引用本文： 陈士德, 李向国, 汪晓峰, 余再斌. 自固定补片在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中的临床应用. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(3): 315-318. doi: 10.7507/1007-9424.20160084 复制
腹股沟疝为成人多发病，目前手术仍是治愈腹股沟疝唯一有效的手段。腹腔镜腹股沟疝修补术因具有术后疼痛轻、术后恢复快等优点[1-2]，目前已被国内外疝外科专家所接受，并得到长足的发展。其中腹腔镜完全腹膜外修补术（total extraperitoneal prosthesis，TEP）因不进入腹腔，不会导致肠梗阻和肠粘连，为更多疝外科医生所接受[3-5]，并逐渐成为首选手术方式。以往手术疝修补术多采用普通聚丙烯平片，但其需要固定，术后疼痛较重，并曾有术后长期疼痛的报道[6-8]。若使用免钉合技术，将聚丙烯平片平铺在腹膜外间隙，依靠腹压将平片挤压在腹膜与肌肉之间，能使补片不产生移位或折叠，但活动时很难避免补片不产生移位或折叠。笔者所在医院科室自2012年开始使用自固定补片（聚丙烯和聚乳酸复合补片），其聚乳酸挂钩能自动嵌入肌肉内，自动固定，不会产生移位或折叠。为观察自固定补片的安全性及有效性，笔者回顾性比较了接受自固定补片和聚丙烯平片的腹股沟疝患者的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集2012年6月至2015年3月期间于笔者所在医院科室接受治疗并获访的单侧腹股沟疝患者142例，全部患者行免球囊扩张器免钉合器经腹腔镜TEP。其中使用聚丙烯平片82例（聚丙烯平片组），使用自固定补片60例（自固定补片组），2组患者的年龄、性别、疝分型及疝环直径比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
2组患者的临床资料对比
1.2 手术
1.2.1 术前准备
2组患者的术前准备相同，均为同一组手术医师施行手术，同时完善相关检查，排除手术禁忌证。术前备皮，做好手术标记。
1.2.2 手术步骤
全身麻醉，患者取头低脚高位，患侧抬高约30°。取平脐轮旁（位于患侧）横形切口约2.0 cm长，切开皮肤及皮下组织，打开腹直肌前鞘，在腹直肌内侧边缘将肌肉组织向外侧牵拉，找到腹直肌后鞘（注意勿切开腹直肌后鞘），沿腹直肌后鞘向耻骨联合方向插入10 mm Trocar及腹腔镜，直抵耻骨联合，建立气腹，压力维持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。不使用球囊扩张器，使用腹腔镜左右钝性分离腹膜外间隙，分别在脐耻连线中上1/3及中下1/3交点处穿刺5 mm Trocar。直视下继续分离腹膜外间隙（Retzius间隙和Brogros间隙），保证足够的空间可容纳补片，继续分离疝囊。如疝囊较大或粘连难以分离，可切开疝囊，并缝合腹膜裂孔。分离过程中注意保护输精管、耻骨梳韧带、髂外血管、疼痛三角、危险三角等重要结构。完全分离后，以耻骨肌孔为中心，展开10 cm×15 cm聚丙烯平片，缓慢放气，使补片贴在腹膜外间隙中，注意防止补片移位、折叠。若为自固定补片，首先将其折叠成烟卷样（注意标识好补片中心位置，同时注意聚乳酸挂钩向外），经10 mm Trocar进入，将标识好的补片中心位置放置在耻骨肌孔中心，展开补片，可见补片的聚乳酸挂钩自动嵌入肌肉组织内，不会出现移位及折叠。2种补片的边缘均要求超过中线。根据术中情况，必要时可经Retzius间隙放置负压吸引器引流。
1.2.3 术后处理
术后2组患者均常规给予腹股沟区沙袋加压6 h，术后6 h进食流质饮食并可以下床活动，术后24 h恢复正常饮食。
1.3 观察指标
详细记录手术时间、术中出血量、术后疼痛评分（采用VAS评分，评分时点包括术后12、24、48及72 h）、术后住院时间及并发症（切口感染、阴囊水肿、血清肿、膀胱损伤、腹壁下血管损伤、尿潴留及肠瘘）发生情况。采用门诊、电话、微信等随访方式对患者进行随访，了解复发情况。本组所有患者均获访，随访时间为3～36个月，中位数为19个月。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比表示，统计方法采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 手术情况
2组患者均顺利完成手术，无中转开腹。2组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后各时点（术后12、24、48及72 h）的VAS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。补片费用自固定补片较贵，每片为6 900元，而聚丙烯平片为1 480元。
表2
2组患者的疗效指标比较
2.2 术后并发症及复发情况
2组患者的总并发症、阴囊水肿、腹股沟区血清肿、膀胱损伤、腹壁下血管损伤及尿潴留发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。2组患者均未发生切口感染和肠瘘，随访期间均未复发。
3 讨论
成人腹股沟疝是普外科的常见病和多发病，手术是其最有效的治疗手段[9-10]，而手术的目的主要是避免复发和降低并发症的发生率[11-13]。20世纪90年代以后，腹股沟疝手术治疗技术迅速发展。Lichtenstein等[14]提出的无张力修补术极大地降低了疝复发率。随着腹腔镜技术的应用，微创理念逐步深入人心。1991年，Toy等[15]首先采用腹腔内网片置入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM），1992年Dion等[16]采用经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），1993年McKernan等[17]首先施行了TEP。腹腔镜疝修补术因具有恢复快、复发率低、腹壁不留瘢痕等优点[10, 18]，在国内外发展迅速。但是腹腔镜腹股沟疝修补术虽然极大地降低了术后复发率，但是仍未能完全避免复发，并且以往腹腔镜腹股沟疝修补术采用钉合或缝合补片技术，不可避免有损伤神经或血管的可能。此外，由于补片自身的挛缩特性，导致术后较多的患者产生慢性疼痛。随着研究开展，免钉合技术得到逐步发展[19-21]，其不但同样达到治疗目的，还能降低疝复发率。但是人们仍在探讨不固定补片是否会出现补片移位、折叠等问题，进而导致疝复发或术后慢性疼痛的产生[22-23]。自固定补片的出现，理论上能够有效地解决这一问题。自固定补片由聚丙烯平片及聚乳酸挂钩复合形成，平片能很好地平铺在腹膜外间隙中，达到修补目的，而聚乳酸挂钩可以嵌入到肌肉组织内，使其固定而不产生移位及折叠，避免了缝合固定可能出现的神经或血管损伤。半年后组织与聚丙烯网格嵌入固定，聚乳酸挂钩自行吸收。Kingsnorth等[24]研究发现，自固定补片较缝合固定补片可以明显减少术后疼痛的发生；Chastan [25]也认为，自固定补片可以有效减少术后疼痛的发生，同时降低疝复发率。
本组资料结果表明，自固定补片组和聚丙烯平片组患者的手术时间、术中出血量、术后各时点VAS评分、术后住院时间、术后总并发症发生率及各类并发症（包括切口感染、阴囊水肿、血清肿、膀胱损伤、腹壁下血管损伤及尿潴留）发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），且2组患者随访期间均未复发。考虑可能原因有：① 2组病例数较少，无法作为普遍定律，可能导致自固定补片的优势未得到体现。② 从最长的腹腔镜TEP学习曲线200例[3]来看，目前笔者所在医院科室累计开展腹腔镜TEP达500多例，腹腔镜TEP技术已成熟。虽然早期曾有1例术后复发，但是其后无一例复发，说明笔者所在医院科室腹腔镜TEP技术已成熟，因此几乎无术后复发。③ 笔者所在医院科室采用免钉合技术行腹腔镜TEP，聚丙烯平片未缝合固定，已极大减少了术后疼痛发生的可能；且已有研究[19-21]表明，免钉合技术在腹腔镜TEP的广泛应用是安全有效的，能有效减少术后疼痛的发生。国外已有研究[24-26]表明，使用自固定补片较应用缝合固定技术可以明显降低术后疼痛的发生率，达到很好的治疗效果。笔者所在医院科室使用聚丙烯平片时同时使用免钉合技术，术后疼痛发生率较低，同时2组病例数较少，因此2组相比术后疼痛的差异无统计学意义。④ 笔者在应用自固定补片的过程中发现，其对于Ⅱ、Ⅲ型腹股沟疝的效果更佳。对于腹股沟疝环缺损直径大于3 cm以上的病例使用聚丙烯平片后，一般要求术后使用疝气带，根据病情决定使用1个周或更长时间，以防止补片移位。而自固定补片无需使用疝气带，所以自固定补片更有优势。然而，两种补片对于腹股沟疝环缺损直径大于3 cm以上病例的临床应用效果仍需要大量数据验证，这一方面的对比研究目前笔者所在医院科室正在逐步进行。
综上所述，笔者认为，自固定补片及聚丙烯平片在腹腔镜TEP中的临床应用效果均较好，均能有效治疗腹股沟疝。虽然目前尚缺乏有力证据表明自固定补片较聚丙烯平片更优，但是笔者仍然认为，自固定补片较聚丙烯平片能够有效减少腹股沟疝复发的概率。然而，由于腹腔镜TEP后的复发率较低，若比较两种补片的效果，需要大量病例进行研究，所以需要多中心合作研究。同时因为目前我国基层经济问题，自固定补片费用较聚丙烯平片高出多达5 000元，对于多数农村患者来说费用较高，可能阻碍了其广泛应用。随着技术进步及材料费用的逐渐下降，自固定补片可能是未来补片发展的趋势。
腹股沟疝为成人多发病，目前手术仍是治愈腹股沟疝唯一有效的手段。腹腔镜腹股沟疝修补术因具有术后疼痛轻、术后恢复快等优点[1-2]，目前已被国内外疝外科专家所接受，并得到长足的发展。其中腹腔镜完全腹膜外修补术（total extraperitoneal prosthesis，TEP）因不进入腹腔，不会导致肠梗阻和肠粘连，为更多疝外科医生所接受[3-5]，并逐渐成为首选手术方式。以往手术疝修补术多采用普通聚丙烯平片，但其需要固定，术后疼痛较重，并曾有术后长期疼痛的报道[6-8]。若使用免钉合技术，将聚丙烯平片平铺在腹膜外间隙，依靠腹压将平片挤压在腹膜与肌肉之间，能使补片不产生移位或折叠，但活动时很难避免补片不产生移位或折叠。笔者所在医院科室自2012年开始使用自固定补片（聚丙烯和聚乳酸复合补片），其聚乳酸挂钩能自动嵌入肌肉内，自动固定，不会产生移位或折叠。为观察自固定补片的安全性及有效性，笔者回顾性比较了接受自固定补片和聚丙烯平片的腹股沟疝患者的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集2012年6月至2015年3月期间于笔者所在医院科室接受治疗并获访的单侧腹股沟疝患者142例，全部患者行免球囊扩张器免钉合器经腹腔镜TEP。其中使用聚丙烯平片82例（聚丙烯平片组），使用自固定补片60例（自固定补片组），2组患者的年龄、性别、疝分型及疝环直径比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
2组患者的临床资料对比
1.2 手术
1.2.1 术前准备
2组患者的术前准备相同，均为同一组手术医师施行手术，同时完善相关检查，排除手术禁忌证。术前备皮，做好手术标记。
1.2.2 手术步骤
全身麻醉，患者取头低脚高位，患侧抬高约30°。取平脐轮旁（位于患侧）横形切口约2.0 cm长，切开皮肤及皮下组织，打开腹直肌前鞘，在腹直肌内侧边缘将肌肉组织向外侧牵拉，找到腹直肌后鞘（注意勿切开腹直肌后鞘），沿腹直肌后鞘向耻骨联合方向插入10 mm Trocar及腹腔镜，直抵耻骨联合，建立气腹，压力维持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。不使用球囊扩张器，使用腹腔镜左右钝性分离腹膜外间隙，分别在脐耻连线中上1/3及中下1/3交点处穿刺5 mm Trocar。直视下继续分离腹膜外间隙（Retzius间隙和Brogros间隙），保证足够的空间可容纳补片，继续分离疝囊。如疝囊较大或粘连难以分离，可切开疝囊，并缝合腹膜裂孔。分离过程中注意保护输精管、耻骨梳韧带、髂外血管、疼痛三角、危险三角等重要结构。完全分离后，以耻骨肌孔为中心，展开10 cm×15 cm聚丙烯平片，缓慢放气，使补片贴在腹膜外间隙中，注意防止补片移位、折叠。若为自固定补片，首先将其折叠成烟卷样（注意标识好补片中心位置，同时注意聚乳酸挂钩向外），经10 mm Trocar进入，将标识好的补片中心位置放置在耻骨肌孔中心，展开补片，可见补片的聚乳酸挂钩自动嵌入肌肉组织内，不会出现移位及折叠。2种补片的边缘均要求超过中线。根据术中情况，必要时可经Retzius间隙放置负压吸引器引流。
1.2.3 术后处理
术后2组患者均常规给予腹股沟区沙袋加压6 h，术后6 h进食流质饮食并可以下床活动，术后24 h恢复正常饮食。
1.3 观察指标
详细记录手术时间、术中出血量、术后疼痛评分（采用VAS评分，评分时点包括术后12、24、48及72 h）、术后住院时间及并发症（切口感染、阴囊水肿、血清肿、膀胱损伤、腹壁下血管损伤、尿潴留及肠瘘）发生情况。采用门诊、电话、微信等随访方式对患者进行随访，了解复发情况。本组所有患者均获访，随访时间为3～36个月，中位数为19个月。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比表示，统计方法采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 手术情况
2组患者均顺利完成手术，无中转开腹。2组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后各时点（术后12、24、48及72 h）的VAS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。补片费用自固定补片较贵，每片为6 900元，而聚丙烯平片为1 480元。
表2
2组患者的疗效指标比较
2.2 术后并发症及复发情况
2组患者的总并发症、阴囊水肿、腹股沟区血清肿、膀胱损伤、腹壁下血管损伤及尿潴留发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。2组患者均未发生切口感染和肠瘘，随访期间均未复发。
3 讨论
成人腹股沟疝是普外科的常见病和多发病，手术是其最有效的治疗手段[9-10]，而手术的目的主要是避免复发和降低并发症的发生率[11-13]。20世纪90年代以后，腹股沟疝手术治疗技术迅速发展。Lichtenstein等[14]提出的无张力修补术极大地降低了疝复发率。随着腹腔镜技术的应用，微创理念逐步深入人心。1991年，Toy等[15]首先采用腹腔内网片置入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM），1992年Dion等[16]采用经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），1993年McKernan等[17]首先施行了TEP。腹腔镜疝修补术因具有恢复快、复发率低、腹壁不留瘢痕等优点[10, 18]，在国内外发展迅速。但是腹腔镜腹股沟疝修补术虽然极大地降低了术后复发率，但是仍未能完全避免复发，并且以往腹腔镜腹股沟疝修补术采用钉合或缝合补片技术，不可避免有损伤神经或血管的可能。此外，由于补片自身的挛缩特性，导致术后较多的患者产生慢性疼痛。随着研究开展，免钉合技术得到逐步发展[19-21]，其不但同样达到治疗目的，还能降低疝复发率。但是人们仍在探讨不固定补片是否会出现补片移位、折叠等问题，进而导致疝复发或术后慢性疼痛的产生[22-23]。自固定补片的出现，理论上能够有效地解决这一问题。自固定补片由聚丙烯平片及聚乳酸挂钩复合形成，平片能很好地平铺在腹膜外间隙中，达到修补目的，而聚乳酸挂钩可以嵌入到肌肉组织内，使其固定而不产生移位及折叠，避免了缝合固定可能出现的神经或血管损伤。半年后组织与聚丙烯网格嵌入固定，聚乳酸挂钩自行吸收。Kingsnorth等[24]研究发现，自固定补片较缝合固定补片可以明显减少术后疼痛的发生；Chastan [25]也认为，自固定补片可以有效减少术后疼痛的发生，同时降低疝复发率。
本组资料结果表明，自固定补片组和聚丙烯平片组患者的手术时间、术中出血量、术后各时点VAS评分、术后住院时间、术后总并发症发生率及各类并发症（包括切口感染、阴囊水肿、血清肿、膀胱损伤、腹壁下血管损伤及尿潴留）发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），且2组患者随访期间均未复发。考虑可能原因有：① 2组病例数较少，无法作为普遍定律，可能导致自固定补片的优势未得到体现。② 从最长的腹腔镜TEP学习曲线200例[3]来看，目前笔者所在医院科室累计开展腹腔镜TEP达500多例，腹腔镜TEP技术已成熟。虽然早期曾有1例术后复发，但是其后无一例复发，说明笔者所在医院科室腹腔镜TEP技术已成熟，因此几乎无术后复发。③ 笔者所在医院科室采用免钉合技术行腹腔镜TEP，聚丙烯平片未缝合固定，已极大减少了术后疼痛发生的可能；且已有研究[19-21]表明，免钉合技术在腹腔镜TEP的广泛应用是安全有效的，能有效减少术后疼痛的发生。国外已有研究[24-26]表明，使用自固定补片较应用缝合固定技术可以明显降低术后疼痛的发生率，达到很好的治疗效果。笔者所在医院科室使用聚丙烯平片时同时使用免钉合技术，术后疼痛发生率较低，同时2组病例数较少，因此2组相比术后疼痛的差异无统计学意义。④ 笔者在应用自固定补片的过程中发现，其对于Ⅱ、Ⅲ型腹股沟疝的效果更佳。对于腹股沟疝环缺损直径大于3 cm以上的病例使用聚丙烯平片后，一般要求术后使用疝气带，根据病情决定使用1个周或更长时间，以防止补片移位。而自固定补片无需使用疝气带，所以自固定补片更有优势。然而，两种补片对于腹股沟疝环缺损直径大于3 cm以上病例的临床应用效果仍需要大量数据验证，这一方面的对比研究目前笔者所在医院科室正在逐步进行。
综上所述，笔者认为，自固定补片及聚丙烯平片在腹腔镜TEP中的临床应用效果均较好，均能有效治疗腹股沟疝。虽然目前尚缺乏有力证据表明自固定补片较聚丙烯平片更优，但是笔者仍然认为，自固定补片较聚丙烯平片能够有效减少腹股沟疝复发的概率。然而，由于腹腔镜TEP后的复发率较低，若比较两种补片的效果，需要大量病例进行研究，所以需要多中心合作研究。同时因为目前我国基层经济问题，自固定补片费用较聚丙烯平片高出多达5 000元，对于多数农村患者来说费用较高，可能阻碍了其广泛应用。随着技术进步及材料费用的逐渐下降，自固定补片可能是未来补片发展的趋势。
