引用本文： 高迎飞, 杜正文, 王玉明, 韩斐, 李雅琼. 超声定位下扩张导管碳化治疗浆细胞性乳腺炎的疗效. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(3): 349-350. doi: 10.7507/1007-9424.20160092 复制
浆细胞性乳腺炎是发生在非哺乳期的自身免疫性炎症，目前临床发病率逐年增高，其治疗主要以手术为主。对于病变范围大、病情迁延、形成区段性脓肿及多发窦道的浆细胞性乳腺炎，因病变较为复杂，临床处理较为困难。2010年5月至2014年6月期间笔者采用超声定位下扩张导管碳化治疗该类患者43例，疗效确切，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例患者均为非哺乳期女性，年龄18～45岁，中位年龄为28岁；43例患者均为单侧乳腺发病，其中1例为妊娠7个月临产患者，3例为未婚未孕患者。所有患者均有3个月以上的慢性发病过程。临床表现：多发脓肿及窦道形成28例，反复发作炎性肿块10例，乳晕区硬结伴豆渣样渗出5例。病变涉及乳头乳晕区或乳头内陷畸形30例（3例未婚未孕患者均有乳头内陷畸形），其余13例患者乳头无畸形（乳头无畸形患者中有5例曾正常哺乳）。超声探查定位时均可见大范围的低回声乳腺扩张导管。术前临床诊断均为浆细胞性乳腺炎。
1.2 手术
所有患者均行超声定位下扩张导管碳化治疗。手术所需器械及物品包括：高频电刀（德国KLS martin公司）、 超声定位系统（Healthcare Autria Gmgh 公司）、钝头探针（2 mm×10 mm，北京康尔恒医疗器械有限公司）、皮下注水器（2.5 mm×25 mm，康基公司）、美蓝注射液及高负压引流瓶（贝朗公司）。在超声定位下用记号笔标记出扩张导管范围及走向。B超标记的导管扩张范围一般比临床体检的范围准确可靠，因皮肤显示的红肿区域并不是病变的全部，显露出来的病变往往只是冰山一角（图 1）。在病灶相对集中的区域以乳头为中心做弧形切口，切口长度一般超过5 cm，以便于皮下分离腺体，清除窦道（图 2）。在乳晕区弧形切开能有较好的美观效果，术后不容易留下让人难以忍受的瘢痕，但切忌为了美观而不顾及病灶的切除，病灶清除的彻底性是切口选择的首要要素。进入窦道后，用探针探查，窦道内被肉芽组织充填者，可用皮下注水器注射美蓝标记窦道；窦道内为浆液性渗出者，直接注射美蓝标记（图 3）。1次标记显然不能完全清除病灶，在处理到标记尽头而B超显示仍有扩张导管病变的时候，需再次定位标记。沿标记方向用高频电刀电凝碳化（图 4），彻底清除窦道内豆渣样分泌物及炎性肉芽组织，尽量保留正常腺体（图 5）。病变窦道虽然复杂多变，但清除窦道后保留腺体组织，相比整块区段切除而言，更能保持较好的乳腺外型。乳头内陷者在切除扩张导管后行乳头外翻（图 6）。最后行局部创腔内高负压引流，必须保证渗出物的有效引流。
图1
示病变的红肿区域与B 超定位下标记的乳腺导管扩张区域，蓝色圈内即为B 超定位下的乳腺导管扩张区域 图 2示切开乳晕区 图 3示在病变窦道内注射美蓝标记的效果 图 4示碳化病变窦道 图 5示术中保留了较多的正常乳腺腺体组织，术后外观效果较为满意 图 6示乳头外翻整形
1.3 结果
本组患者的手术均顺利完成，手术时间为45～90 min，平均55 min；术中出血量为15～45 mL，平均25 mL；术后住院时间为6~15 d，平均9 d；高负压引流管拔出时间为4～12 d，平均6 d。术后经病理学检查均确诊为浆细胞性乳腺炎。所有患者的术后美容效果均满意。术后无乳头坏死、皮瓣缺血、脓肿形成等并发症发生。术后所有患者均获随访1年，有3例患者于术后1年内复发，复发范围较首次病变小，由大范围的乳腺区段发病变成局部小范围发病，给予再次定位窦道切除后治愈。
2 讨论
浆细胞性乳腺炎是乳腺良性疾病中处理起来较为棘手的类型之一，临床上又称为“乳腺导管扩张症” [1]，发病人群主要集中在中青年女性。目前其发病逐年增多，发病后迁延不愈，易形成慢性瘘管及窦道[2]。该病虽是一种良性疾病，预后良好，但难以自愈，手术仍然是当前最彻底的治疗手段[3]。治疗中病灶难于清除干净的问题一直困扰着我们外科医生。丁晓雯等[4]采用中医外治法治疗浆细胞乳腺炎有一定效果。李有怀等[5]应用超区段切除治疗浆细胞性乳腺炎，结果效果确切，然而大范围的腺体区段切除及全乳切除虽然能取得较好的治疗效果，但影响外观。在彻底清除病灶的基础上兼顾乳腺的美观，是笔者采用该术式的目的所在。本组资料结果显示，术后所有患者均无乳头坏死、皮瓣缺血、脓肿形成等并发症发生，且美容效果均满意，仅3例患者复发。
2.1 彻底清除病灶的原则要把握
对于浆细胞性乳腺炎发病中的导管扩张问题，现在认为，乳腺导管的扩张是浆细胞性乳腺炎的发病基础，乳腺导管扩张导致分泌物潴留淤积、脂质外溢，刺激周围乳管组织产生炎性反应[6]。所以在清除病灶过程中，对于病变的扩张导管务必要求清除干净。吉华明等[7]报道，浆细胞性乳腺炎时炎性肿块多位于乳晕后中央区，李瑞等[8]报道肿块多位于乳腺深部。有学者[9]曾经认为，在清除病灶过程中应该将周围的炎性腺体一并切除，以达到最好的治疗效果，但在较大范围病变的手术治疗中，这种方法最终导致的是乳腺的美观缺陷。笔者通过术中观察发现，多数病变只是在扩张的导管内，未向周围广泛延伸，在通过电刀碳化清理完扩张的病变导管后，导管周围的乳腺腺体如果血供良好，则没有必要完全切除，以尽可能地保留正常腺体组织。
2.2 超声定位及窦道探查的灵活应用
在采用术中超声定位后，所有扩张导管均无所遁形。发生浆细胞性乳腺炎时分泌物聚集在乳腺导管且引流不畅，与大导管相通形成瘘管，进而发展成局限性脓肿，局部破溃后形成窦道[10-11]。上晓霞等[12]认为，窦道或瘘管形成时需行单纯乳房切除或区段切除术，但笔者在手术中发现，窦道的走行往往蜿蜒曲折，为保证手术的进行速度及避免直视下漏切病变导管，笔者辅助应用了探针及美蓝行窦道内注射，这样即使在存在出血的视野下笔者也能很好地辨认出扩张的导管及窦道。笔者的步骤是超声定位后切开，以探针探查，然后用注水器注射美蓝染色，需注意控制美蓝剂量，避免整个视野蓝染而影响效果。
2.3 术后必须保证通畅的引流
何春兰等[13]指出，术中创面置管引流是保证术后伤口愈合的关键。对于术中保留了大量血供较好的扩张导管周围腺体者，在术后会有较多的渗出物，呈淡红色血清样。病变范围的大小及止血是否彻底也会影响到引流量的多少，为了避免创腔积液及渗出物所致的创面迁延不愈，有效的引流是必须的。皮下皮肤对合缝合即可，在皮下及腺体间置入高负压引流管，可让腺体组织及皮肤自然贴紧，在保证引流的情况下也有利于美观。
2.4 正确对待复发问题
浆细胞性乳腺炎是一个慢性的发病过程，能够一次性完全解除患者病痛是医者的夙愿。虽然通过超声定位、探针探查、辅助美蓝标记等手段，我们仍不能说完全除净了病灶，仍要给患者树立一个正确的治疗理念，有可能需反复多次的治疗。黄永耀[14]建议伤口愈合后再采用中药调理，张思义等[15]认为慢性期可配合局部外用中药外敷。但经过治疗后再次发病的范围会明显缩小，往往小范围切除就可取得较好的治疗效果。
浆细胞性乳腺炎是发生在非哺乳期的自身免疫性炎症，目前临床发病率逐年增高，其治疗主要以手术为主。对于病变范围大、病情迁延、形成区段性脓肿及多发窦道的浆细胞性乳腺炎，因病变较为复杂，临床处理较为困难。2010年5月至2014年6月期间笔者采用超声定位下扩张导管碳化治疗该类患者43例，疗效确切，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例患者均为非哺乳期女性，年龄18～45岁，中位年龄为28岁；43例患者均为单侧乳腺发病，其中1例为妊娠7个月临产患者，3例为未婚未孕患者。所有患者均有3个月以上的慢性发病过程。临床表现：多发脓肿及窦道形成28例，反复发作炎性肿块10例，乳晕区硬结伴豆渣样渗出5例。病变涉及乳头乳晕区或乳头内陷畸形30例（3例未婚未孕患者均有乳头内陷畸形），其余13例患者乳头无畸形（乳头无畸形患者中有5例曾正常哺乳）。超声探查定位时均可见大范围的低回声乳腺扩张导管。术前临床诊断均为浆细胞性乳腺炎。
1.2 手术
所有患者均行超声定位下扩张导管碳化治疗。手术所需器械及物品包括：高频电刀（德国KLS martin公司）、 超声定位系统（Healthcare Autria Gmgh 公司）、钝头探针（2 mm×10 mm，北京康尔恒医疗器械有限公司）、皮下注水器（2.5 mm×25 mm，康基公司）、美蓝注射液及高负压引流瓶（贝朗公司）。在超声定位下用记号笔标记出扩张导管范围及走向。B超标记的导管扩张范围一般比临床体检的范围准确可靠，因皮肤显示的红肿区域并不是病变的全部，显露出来的病变往往只是冰山一角（图 1）。在病灶相对集中的区域以乳头为中心做弧形切口，切口长度一般超过5 cm，以便于皮下分离腺体，清除窦道（图 2）。在乳晕区弧形切开能有较好的美观效果，术后不容易留下让人难以忍受的瘢痕，但切忌为了美观而不顾及病灶的切除，病灶清除的彻底性是切口选择的首要要素。进入窦道后，用探针探查，窦道内被肉芽组织充填者，可用皮下注水器注射美蓝标记窦道；窦道内为浆液性渗出者，直接注射美蓝标记（图 3）。1次标记显然不能完全清除病灶，在处理到标记尽头而B超显示仍有扩张导管病变的时候，需再次定位标记。沿标记方向用高频电刀电凝碳化（图 4），彻底清除窦道内豆渣样分泌物及炎性肉芽组织，尽量保留正常腺体（图 5）。病变窦道虽然复杂多变，但清除窦道后保留腺体组织，相比整块区段切除而言，更能保持较好的乳腺外型。乳头内陷者在切除扩张导管后行乳头外翻（图 6）。最后行局部创腔内高负压引流，必须保证渗出物的有效引流。
图1
示病变的红肿区域与B 超定位下标记的乳腺导管扩张区域，蓝色圈内即为B 超定位下的乳腺导管扩张区域 图 2示切开乳晕区 图 3示在病变窦道内注射美蓝标记的效果 图 4示碳化病变窦道 图 5示术中保留了较多的正常乳腺腺体组织，术后外观效果较为满意 图 6示乳头外翻整形
1.3 结果
本组患者的手术均顺利完成，手术时间为45～90 min，平均55 min；术中出血量为15～45 mL，平均25 mL；术后住院时间为6~15 d，平均9 d；高负压引流管拔出时间为4～12 d，平均6 d。术后经病理学检查均确诊为浆细胞性乳腺炎。所有患者的术后美容效果均满意。术后无乳头坏死、皮瓣缺血、脓肿形成等并发症发生。术后所有患者均获随访1年，有3例患者于术后1年内复发，复发范围较首次病变小，由大范围的乳腺区段发病变成局部小范围发病，给予再次定位窦道切除后治愈。
2 讨论
浆细胞性乳腺炎是乳腺良性疾病中处理起来较为棘手的类型之一，临床上又称为“乳腺导管扩张症” [1]，发病人群主要集中在中青年女性。目前其发病逐年增多，发病后迁延不愈，易形成慢性瘘管及窦道[2]。该病虽是一种良性疾病，预后良好，但难以自愈，手术仍然是当前最彻底的治疗手段[3]。治疗中病灶难于清除干净的问题一直困扰着我们外科医生。丁晓雯等[4]采用中医外治法治疗浆细胞乳腺炎有一定效果。李有怀等[5]应用超区段切除治疗浆细胞性乳腺炎，结果效果确切，然而大范围的腺体区段切除及全乳切除虽然能取得较好的治疗效果，但影响外观。在彻底清除病灶的基础上兼顾乳腺的美观，是笔者采用该术式的目的所在。本组资料结果显示，术后所有患者均无乳头坏死、皮瓣缺血、脓肿形成等并发症发生，且美容效果均满意，仅3例患者复发。
2.1 彻底清除病灶的原则要把握
对于浆细胞性乳腺炎发病中的导管扩张问题，现在认为，乳腺导管的扩张是浆细胞性乳腺炎的发病基础，乳腺导管扩张导致分泌物潴留淤积、脂质外溢，刺激周围乳管组织产生炎性反应[6]。所以在清除病灶过程中，对于病变的扩张导管务必要求清除干净。吉华明等[7]报道，浆细胞性乳腺炎时炎性肿块多位于乳晕后中央区，李瑞等[8]报道肿块多位于乳腺深部。有学者[9]曾经认为，在清除病灶过程中应该将周围的炎性腺体一并切除，以达到最好的治疗效果，但在较大范围病变的手术治疗中，这种方法最终导致的是乳腺的美观缺陷。笔者通过术中观察发现，多数病变只是在扩张的导管内，未向周围广泛延伸，在通过电刀碳化清理完扩张的病变导管后，导管周围的乳腺腺体如果血供良好，则没有必要完全切除，以尽可能地保留正常腺体组织。
2.2 超声定位及窦道探查的灵活应用
在采用术中超声定位后，所有扩张导管均无所遁形。发生浆细胞性乳腺炎时分泌物聚集在乳腺导管且引流不畅，与大导管相通形成瘘管，进而发展成局限性脓肿，局部破溃后形成窦道[10-11]。上晓霞等[12]认为，窦道或瘘管形成时需行单纯乳房切除或区段切除术，但笔者在手术中发现，窦道的走行往往蜿蜒曲折，为保证手术的进行速度及避免直视下漏切病变导管，笔者辅助应用了探针及美蓝行窦道内注射，这样即使在存在出血的视野下笔者也能很好地辨认出扩张的导管及窦道。笔者的步骤是超声定位后切开，以探针探查，然后用注水器注射美蓝染色，需注意控制美蓝剂量，避免整个视野蓝染而影响效果。
2.3 术后必须保证通畅的引流
何春兰等[13]指出，术中创面置管引流是保证术后伤口愈合的关键。对于术中保留了大量血供较好的扩张导管周围腺体者，在术后会有较多的渗出物，呈淡红色血清样。病变范围的大小及止血是否彻底也会影响到引流量的多少，为了避免创腔积液及渗出物所致的创面迁延不愈，有效的引流是必须的。皮下皮肤对合缝合即可，在皮下及腺体间置入高负压引流管，可让腺体组织及皮肤自然贴紧，在保证引流的情况下也有利于美观。
2.4 正确对待复发问题
浆细胞性乳腺炎是一个慢性的发病过程，能够一次性完全解除患者病痛是医者的夙愿。虽然通过超声定位、探针探查、辅助美蓝标记等手段，我们仍不能说完全除净了病灶，仍要给患者树立一个正确的治疗理念，有可能需反复多次的治疗。黄永耀[14]建议伤口愈合后再采用中药调理，张思义等[15]认为慢性期可配合局部外用中药外敷。但经过治疗后再次发病的范围会明显缩小，往往小范围切除就可取得较好的治疗效果。
