引用本文： 彭兵, 王明俊. 腹腔镜胰十二指肠切除术的历史与现状. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(4): 385-387. doi: 10.7507/1007-9424.20160103 复制
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）一直被视为普外科难度最大的手术。随着外科技术的进步，在各大医疗中心胰十二指肠切除术后死亡率已经降至6.0%以下[1-3]，然而术后并发症仍然高达32.5%～62.0% [4-6]。微创手术与传统的开腹手术相比具有明显的优势，如术后住院时间短、并发症少、痛苦小，并兼具美容效果等；微创手术已经能够代替大多数传统开腹手术，甚至成为治疗的金标准，如腹腔镜胆囊切除术及针对免疫性血小板减少性紫癜（ITP）的腹腔镜脾脏切除术。腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）则更是具有挑战性的手术，由于腹腔镜手术固有的局限性（触觉缺乏、2D视野、腹腔镜器械人体工效学局限、缝合难度大、手术时间长等），加上手术本身的复杂性（腹膜后器官切除、切除部位毗邻重要血管、消化道重建），使得LPD起步较晚，发展一度受限。不可否认，微创外科的快速发展给患者带来了福音。但时至今日，在全球范围内LPD的开展多限于大的教学医院，并且其疗效还有所争议。因此，在提倡微创手术的今天，有必要对LPD做一总结归纳，供临床工作者参考，使患者受益。
1 LPD的开端
1994年Gagner等[7]为一慢性胰腺炎患者实施了全球首列LPD，手术历时10 h，术后患者出现空肠袢溃疡及胃排空障碍，术后胃肠减压持续20 d。虽然LPD在技术上可行，但并未降低术后并发症，甚至延长了住院时间。因而在此后的相当长一段时间内，关于LPD只有零星的个案报道。虽然第1例LPD疗效不尽如人意，但这一大胆的尝试是普外科手术的重要转折点之一，为今后LPD的快速发展开辟了道路。
2 LPD的初期发展
1997年Gagner等[8]进行了LPD的系列病例报道，回顾性分析了10例LPD（包括4例胰腺癌），其中有4例中转开腹，平均手术时间为8.5 h，术后平均住院时间为22.3 d；3例出现术后并发症，包括胃排空障碍、脾脏出血和胰瘘。在此后14年（1997～2011年）的时间里，LPD发展相对缓慢，全球范围内共有14篇英文文献报道了341例LPD。这一时期，最具有代表性的是来自印度、意大利和美国的3项大样本（病例数> 50例）研究。Palanivelu等[9]报道了75例完全LPD，平均手术时间为357 min，平均出血量为75 mL，无一例中转开腹，术后并发症发生率为26.7%，1例死亡；术者采用了端侧双层的胰肠吻合方式，术后出现5例胰瘘。随后Kendrick等[10]报道了65例LPD（包括31例胰腺癌），手术时间为368 min，出血量为240 mL，3例中转开腹，术后并发症发生率为41.9%，1例死亡；术者采用了导管对黏膜双层胰肠吻合方式，术后出现11例胰瘘。Giulianotti等[11]报道了两大中心（意大利和美国）共计60例机器人辅助的PD（包括27例胰腺癌），手术时间为421 min，出血量为394 mL，11例中转开腹，1例死亡；处理胰管术者分别采用了胰胃吻合或胰管生物胶注射方式，术后出现19例胰瘘。当LPD这一极具挑战性的手术在全球悄然兴起的时候，我国的LPD技术还处于萌芽阶段，卢榜裕团队首次在国际刊物上报道了5例LPD，平均手术时间528 min，平均失血量为770 mL，术后出现1例胰瘘、1例应激性溃疡出血，1例因手术反复胰腺炎伴肺炎及应激性溃疡出血于二次手术时死亡[12]。虽然LPD在技术上可行，但这一时期，LPD被认为是难度极大、风险极高的手术，术者需要有丰富的开腹PD经验及扎实的腔镜基础，在腔镜下能熟练地进行缝合，并且对病例的筛选也有严格的指征。
3 LPD的快速发展
2012年Asbun等[13]进行大样本的LPD与OPD的比较，指出LPD能减少术中出血量、降低输血率、缩短住院时间及ICU监护时间，但LPD相对于OPD耗时长；可喜的是LPD并没有增加术后并发症发生率，并且LPD在淋巴清扫范围及R0切除率方面与OPD相当。此后，LPD在全球范围内快速发展起来，2012～2015年短短4年之间，在国际期刊上已经有来自各大医疗中心的40余篇关于LPD的报道。另一项大样本研究由Kim等[14]报道，该团队回顾性分析了100例保留幽门的LPD（LPPPD），平均手术时间为7.9 h，平均住院时间为14 d，术后并发症发生率为25%（包括6例B级胰瘘）；随着手术经验的积累，手术时间、住院时间及并发症均有下降趋势，12例恶性肿瘤均达到R0切除，淋巴结清扫范围与开腹相当。这一时期，LPD手术在国内大型医疗机构也逐渐开展起来，Lai等[15]、Zhan等[16]和Lei等[17]分别报道了20例、16例和11例微创PD（包括机器人辅助、全腔镜下及手辅助的PD），其结果显示：微创PD由具有丰富经验的腔镜手术医生开展是可行而安全的，但针对恶性肿瘤患者其远期疗效仍需要大样本研究证实。笔者所在医疗中心紧跟时代步伐，于2010年10月开展了第1例LPD，至2013年10月3年时间内共完成31例LPD，包括6例手助PD、15例完全腹腔镜下PD及10例LPPPD，中位手术时间515 min，中位出血量260 mL，3例中转开腹，术后出现3例严重并发症（Clavien C >Ⅲ），手术死亡率为0 [18]。在进行肿瘤切除时，胰头勾突部分的处理无疑是LPD中难度最大的操作，也被称作LPD中的危险区域。胰腺勾突紧贴门静脉侧壁，二者之间有数支小静脉交通，若手术中操作不当极易损伤小血管，小血管回缩后腔镜下处理困难，导致出血较多，遮挡视野、影响手术进程。根据笔者的经验，认为胰腺勾突的处理应放在手术切除部分的最后进行，将离断的十二指肠空肠近端经细末根部后间隙向右侧牵拉，将离断的胃窦、十二指肠球部、降部、胆总管和胰头翻向右侧，显露肠系膜上静脉及门静脉；牵拉时稍增加张力，直视下用能量系统（超声刀或Ligasure）由下往上逐渐离断，遇有较大血管时肽夹夹闭后离断，门静脉撕破及时予以缝合。消化道的重建特别是胰肠吻合是LPD的另一个难点，关于胰肠吻合方式，各中心报道各异，笔者所在医疗中心31例LPD均采用经典的黏膜对导管双层吻合，术后出现8例胰瘘（7例B级、1例C级），随着对吻合技术的熟练掌握，胰瘘发生率出现下降趋势。
4 联合血管切除的LPD
如果把LPD比作是攀登普外科手术的珠穆朗玛峰，那么联合血管切除的LPD则是摘取珠穆朗玛上的一颗明珠。曾经，侵犯门静脉或肠系膜上静脉的恶性肿瘤被认为是不可切除的肿瘤、是手术的禁忌；随着外科手术技术的不断进步，侵犯血管的恶性肿瘤得到R0切除成为可能。已有不少联合血管切除重建的OPD的报道指出，联合血管切除的PD安全可靠，疗效优于姑息治疗，疗效相当于不需要联合血管切除的PD [19-20]。但关于腹腔镜下联合血管的PD的报道屈指可数。Kendrick等[21]首次报道了11例联合血管切除的LPD，中位手术时间为413 min，中位出血量500 mL，术后30 d无一例死亡；来自于同一中心的研究[22]比较了腔镜和开腹的联合血管的PD，研究结果证明了腔镜下行联合血管的PD是安全可靠的，其术后并发症发生率、死亡率和肿瘤学疗效与传统开腹手术相当。虽然研究结果可喜，但笔者认为若无丰富的开腹PD经验及腔镜基础，在未到达LPD学习曲线前，尝试联合血管切除的LPD需谨慎。
5 LPD应用于胰头导管内腺癌
位于胰头的胰腺导管内腺癌（PDA）被称为癌中之王，是PD的主要适应证。考虑到肿瘤学安全性，外科医生在选择患者实施LPD时，更加倾向于非PDA患者。Croome等[23]人纳入322例胰腺导管腺癌患者，比较了108例LPD和214例OPD的疗效，指出LPD对胰腺导管腺癌患者不仅是安全可靠的，并且能缩短住院时间、快速恢复及缩短术后辅助治疗的时间，并且长期生存优于开腹手术。但最近的一项大样本研究[24]得出相反的结论，指出LPD并不是缩短术后开始辅助治疗时间的原因。在笔者所在的医疗中心的报道[18]中，31例LPD中包括了5例PDA，术后最短生存时间8个月，最长时间大于30个月。因此，LPD对PDA的疗效是否优于OPD还尚无一致结论，还需要全球多中心大样本的报道来证实。
6 LPD的学习曲线
掌握LPD无疑需要较长的学习周期，学习曲线能够很好地评价外科医生对新技术的掌握情况。除外PD，关于腹腔镜手术学习曲线已有许多报道[25-27]。Speicher等[28]和Kuroki等[29]分别纳入56例和30例LPD，分析了其学习曲线，指出随着学期曲线的完成，手术时间及术中出血量随之减少。但这两项研究采用的统计学方法较为简单，并没考虑手术成败对学习曲线的影响，因此尚不能全面地反应LPD的学习曲线。最近，笔者所在医疗中心用累积差异求和及危险因素调整的累积差异求和全面地分析了LPD的学习曲线，指出LPD学习曲线包括初期、技术胜任期及挑战期；要达到技术上胜任，至少需要进行40例LPD训练；学习曲线达成后，手术时间及术中出血量随之缩短和减少，ICU监护需求减少、能够清扫更多的淋巴结、处理困难病例时能得心应手[30]。不可否认，单中心的研究结果不足以广泛推广；尤其对于年轻外科医生，要掌握LPD，还需要进行大量的模拟训练、分步训练，从简单操作逐步过渡到具有挑战性的LPD。
7 存在的问题及展望
基于目前研究结果，LPD从技术上说是安全可行的，但是否优于开腹手术，特别是针对恶性肿瘤的根治性仍存在争议[24, 31]。但腹腔镜相比传统开腹手术有不可替代的优势：放大的视野利于术野暴露，腔镜下能清晰地裸化血管、探查胰腺上缘及腹膜后组织，在清扫淋巴结和结缔组织时有时更胜开腹手术；但腔镜下缝合技术要求颇高，不能旋转的腔镜器械头更是增加了缝合难度，这对术者提出了更高的要求。另外，在刚开始开展LPD的单位，笔者认为在选择病例上尽量倾向于十二指肠壶腹部及胆总管下端肿瘤；胰头肿瘤有时与门静脉粘连紧密，即便是经验丰富的腔镜医生有时处理起来也颇为困难。
虽然LPD短期效果尚令人满意；但针对LPD技术尚缺乏成本效应分析及患者生存质量分析，恶性肿瘤患者长期生存率也缺乏多中心大样本报道。笔者认为，随着外科技术的发展及腔镜器械的革新，LPD具有很大的发展空间，有条件的单位应鼓励开展LPD。
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）一直被视为普外科难度最大的手术。随着外科技术的进步，在各大医疗中心胰十二指肠切除术后死亡率已经降至6.0%以下[1-3]，然而术后并发症仍然高达32.5%～62.0% [4-6]。微创手术与传统的开腹手术相比具有明显的优势，如术后住院时间短、并发症少、痛苦小，并兼具美容效果等；微创手术已经能够代替大多数传统开腹手术，甚至成为治疗的金标准，如腹腔镜胆囊切除术及针对免疫性血小板减少性紫癜（ITP）的腹腔镜脾脏切除术。腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）则更是具有挑战性的手术，由于腹腔镜手术固有的局限性（触觉缺乏、2D视野、腹腔镜器械人体工效学局限、缝合难度大、手术时间长等），加上手术本身的复杂性（腹膜后器官切除、切除部位毗邻重要血管、消化道重建），使得LPD起步较晚，发展一度受限。不可否认，微创外科的快速发展给患者带来了福音。但时至今日，在全球范围内LPD的开展多限于大的教学医院，并且其疗效还有所争议。因此，在提倡微创手术的今天，有必要对LPD做一总结归纳，供临床工作者参考，使患者受益。
1 LPD的开端
1994年Gagner等[7]为一慢性胰腺炎患者实施了全球首列LPD，手术历时10 h，术后患者出现空肠袢溃疡及胃排空障碍，术后胃肠减压持续20 d。虽然LPD在技术上可行，但并未降低术后并发症，甚至延长了住院时间。因而在此后的相当长一段时间内，关于LPD只有零星的个案报道。虽然第1例LPD疗效不尽如人意，但这一大胆的尝试是普外科手术的重要转折点之一，为今后LPD的快速发展开辟了道路。
2 LPD的初期发展
1997年Gagner等[8]进行了LPD的系列病例报道，回顾性分析了10例LPD（包括4例胰腺癌），其中有4例中转开腹，平均手术时间为8.5 h，术后平均住院时间为22.3 d；3例出现术后并发症，包括胃排空障碍、脾脏出血和胰瘘。在此后14年（1997～2011年）的时间里，LPD发展相对缓慢，全球范围内共有14篇英文文献报道了341例LPD。这一时期，最具有代表性的是来自印度、意大利和美国的3项大样本（病例数> 50例）研究。Palanivelu等[9]报道了75例完全LPD，平均手术时间为357 min，平均出血量为75 mL，无一例中转开腹，术后并发症发生率为26.7%，1例死亡；术者采用了端侧双层的胰肠吻合方式，术后出现5例胰瘘。随后Kendrick等[10]报道了65例LPD（包括31例胰腺癌），手术时间为368 min，出血量为240 mL，3例中转开腹，术后并发症发生率为41.9%，1例死亡；术者采用了导管对黏膜双层胰肠吻合方式，术后出现11例胰瘘。Giulianotti等[11]报道了两大中心（意大利和美国）共计60例机器人辅助的PD（包括27例胰腺癌），手术时间为421 min，出血量为394 mL，11例中转开腹，1例死亡；处理胰管术者分别采用了胰胃吻合或胰管生物胶注射方式，术后出现19例胰瘘。当LPD这一极具挑战性的手术在全球悄然兴起的时候，我国的LPD技术还处于萌芽阶段，卢榜裕团队首次在国际刊物上报道了5例LPD，平均手术时间528 min，平均失血量为770 mL，术后出现1例胰瘘、1例应激性溃疡出血，1例因手术反复胰腺炎伴肺炎及应激性溃疡出血于二次手术时死亡[12]。虽然LPD在技术上可行，但这一时期，LPD被认为是难度极大、风险极高的手术，术者需要有丰富的开腹PD经验及扎实的腔镜基础，在腔镜下能熟练地进行缝合，并且对病例的筛选也有严格的指征。
3 LPD的快速发展
2012年Asbun等[13]进行大样本的LPD与OPD的比较，指出LPD能减少术中出血量、降低输血率、缩短住院时间及ICU监护时间，但LPD相对于OPD耗时长；可喜的是LPD并没有增加术后并发症发生率，并且LPD在淋巴清扫范围及R0切除率方面与OPD相当。此后，LPD在全球范围内快速发展起来，2012～2015年短短4年之间，在国际期刊上已经有来自各大医疗中心的40余篇关于LPD的报道。另一项大样本研究由Kim等[14]报道，该团队回顾性分析了100例保留幽门的LPD（LPPPD），平均手术时间为7.9 h，平均住院时间为14 d，术后并发症发生率为25%（包括6例B级胰瘘）；随着手术经验的积累，手术时间、住院时间及并发症均有下降趋势，12例恶性肿瘤均达到R0切除，淋巴结清扫范围与开腹相当。这一时期，LPD手术在国内大型医疗机构也逐渐开展起来，Lai等[15]、Zhan等[16]和Lei等[17]分别报道了20例、16例和11例微创PD（包括机器人辅助、全腔镜下及手辅助的PD），其结果显示：微创PD由具有丰富经验的腔镜手术医生开展是可行而安全的，但针对恶性肿瘤患者其远期疗效仍需要大样本研究证实。笔者所在医疗中心紧跟时代步伐，于2010年10月开展了第1例LPD，至2013年10月3年时间内共完成31例LPD，包括6例手助PD、15例完全腹腔镜下PD及10例LPPPD，中位手术时间515 min，中位出血量260 mL，3例中转开腹，术后出现3例严重并发症（Clavien C >Ⅲ），手术死亡率为0 [18]。在进行肿瘤切除时，胰头勾突部分的处理无疑是LPD中难度最大的操作，也被称作LPD中的危险区域。胰腺勾突紧贴门静脉侧壁，二者之间有数支小静脉交通，若手术中操作不当极易损伤小血管，小血管回缩后腔镜下处理困难，导致出血较多，遮挡视野、影响手术进程。根据笔者的经验，认为胰腺勾突的处理应放在手术切除部分的最后进行，将离断的十二指肠空肠近端经细末根部后间隙向右侧牵拉，将离断的胃窦、十二指肠球部、降部、胆总管和胰头翻向右侧，显露肠系膜上静脉及门静脉；牵拉时稍增加张力，直视下用能量系统（超声刀或Ligasure）由下往上逐渐离断，遇有较大血管时肽夹夹闭后离断，门静脉撕破及时予以缝合。消化道的重建特别是胰肠吻合是LPD的另一个难点，关于胰肠吻合方式，各中心报道各异，笔者所在医疗中心31例LPD均采用经典的黏膜对导管双层吻合，术后出现8例胰瘘（7例B级、1例C级），随着对吻合技术的熟练掌握，胰瘘发生率出现下降趋势。
4 联合血管切除的LPD
如果把LPD比作是攀登普外科手术的珠穆朗玛峰，那么联合血管切除的LPD则是摘取珠穆朗玛上的一颗明珠。曾经，侵犯门静脉或肠系膜上静脉的恶性肿瘤被认为是不可切除的肿瘤、是手术的禁忌；随着外科手术技术的不断进步，侵犯血管的恶性肿瘤得到R0切除成为可能。已有不少联合血管切除重建的OPD的报道指出，联合血管切除的PD安全可靠，疗效优于姑息治疗，疗效相当于不需要联合血管切除的PD [19-20]。但关于腹腔镜下联合血管的PD的报道屈指可数。Kendrick等[21]首次报道了11例联合血管切除的LPD，中位手术时间为413 min，中位出血量500 mL，术后30 d无一例死亡；来自于同一中心的研究[22]比较了腔镜和开腹的联合血管的PD，研究结果证明了腔镜下行联合血管的PD是安全可靠的，其术后并发症发生率、死亡率和肿瘤学疗效与传统开腹手术相当。虽然研究结果可喜，但笔者认为若无丰富的开腹PD经验及腔镜基础，在未到达LPD学习曲线前，尝试联合血管切除的LPD需谨慎。
5 LPD应用于胰头导管内腺癌
位于胰头的胰腺导管内腺癌（PDA）被称为癌中之王，是PD的主要适应证。考虑到肿瘤学安全性，外科医生在选择患者实施LPD时，更加倾向于非PDA患者。Croome等[23]人纳入322例胰腺导管腺癌患者，比较了108例LPD和214例OPD的疗效，指出LPD对胰腺导管腺癌患者不仅是安全可靠的，并且能缩短住院时间、快速恢复及缩短术后辅助治疗的时间，并且长期生存优于开腹手术。但最近的一项大样本研究[24]得出相反的结论，指出LPD并不是缩短术后开始辅助治疗时间的原因。在笔者所在的医疗中心的报道[18]中，31例LPD中包括了5例PDA，术后最短生存时间8个月，最长时间大于30个月。因此，LPD对PDA的疗效是否优于OPD还尚无一致结论，还需要全球多中心大样本的报道来证实。
6 LPD的学习曲线
掌握LPD无疑需要较长的学习周期，学习曲线能够很好地评价外科医生对新技术的掌握情况。除外PD，关于腹腔镜手术学习曲线已有许多报道[25-27]。Speicher等[28]和Kuroki等[29]分别纳入56例和30例LPD，分析了其学习曲线，指出随着学期曲线的完成，手术时间及术中出血量随之减少。但这两项研究采用的统计学方法较为简单，并没考虑手术成败对学习曲线的影响，因此尚不能全面地反应LPD的学习曲线。最近，笔者所在医疗中心用累积差异求和及危险因素调整的累积差异求和全面地分析了LPD的学习曲线，指出LPD学习曲线包括初期、技术胜任期及挑战期；要达到技术上胜任，至少需要进行40例LPD训练；学习曲线达成后，手术时间及术中出血量随之缩短和减少，ICU监护需求减少、能够清扫更多的淋巴结、处理困难病例时能得心应手[30]。不可否认，单中心的研究结果不足以广泛推广；尤其对于年轻外科医生，要掌握LPD，还需要进行大量的模拟训练、分步训练，从简单操作逐步过渡到具有挑战性的LPD。
7 存在的问题及展望
基于目前研究结果，LPD从技术上说是安全可行的，但是否优于开腹手术，特别是针对恶性肿瘤的根治性仍存在争议[24, 31]。但腹腔镜相比传统开腹手术有不可替代的优势：放大的视野利于术野暴露，腔镜下能清晰地裸化血管、探查胰腺上缘及腹膜后组织，在清扫淋巴结和结缔组织时有时更胜开腹手术；但腔镜下缝合技术要求颇高，不能旋转的腔镜器械头更是增加了缝合难度，这对术者提出了更高的要求。另外，在刚开始开展LPD的单位，笔者认为在选择病例上尽量倾向于十二指肠壶腹部及胆总管下端肿瘤；胰头肿瘤有时与门静脉粘连紧密，即便是经验丰富的腔镜医生有时处理起来也颇为困难。
虽然LPD短期效果尚令人满意；但针对LPD技术尚缺乏成本效应分析及患者生存质量分析，恶性肿瘤患者长期生存率也缺乏多中心大样本报道。笔者认为，随着外科技术的发展及腔镜器械的革新，LPD具有很大的发展空间，有条件的单位应鼓励开展LPD。