引用本文： 夏龙, 胡文秀, 欧阳晓晖. 肠外营养与肠内营养结合治疗重症急性胰腺炎的体会（附200例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(4): 439-444. doi: 10.7507/1007-9424.20160116 复制
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）为一种常见的急腹症，其病情凶险，在治疗理念上虽经几度变迁，但时至今日病死率仍然较高，成为治疗上的难点，困扰着广大医务工作者[1-2]。SAP患者病程早期呈现出高代谢高消耗的特点，短时间内便可导致明显的蛋白质-脂肪组织消耗，表现为体质量下降、营养不良，随之而来的是机体免疫功能下降和多器官功能障碍（MODS）[3]。因此，SAP患者的营养支持治疗对于其预后和转归是一个极为重要的因素[4]。目前，由于肠内营养支持途径更符合人体消化道的生理过程，因此肠内营养被建议在SAP患者的营养支持方面应作为首选[5-6]。肠外营养虽然不利于肠道屏障功能，但其独特的优势也不应被完全忽视[7]。因此笔者认为，针对SAP患者的营养支持策略应当是原则性与个体化相互之间的配合与补充，而不仅仅是简单的强调早期肠内营养的使用。近年来，笔者所在医院科室一直坚持肠外营养与肠内营养有效结合的治疗理念，认为优化的营养支持策略可以显著改善SAP患者的临床预后。为此笔者选取了2005年1月至2014年12月10年期间笔者所在医院科室收治的200例SAP患者作为研究对象，对其不同的营养支持模式及其治疗效果进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象
选取2005年1月至2014年12月期间在笔者所在医院肝胆胰外科住院治疗的SAP患者200例作为研究对象，其中男87例，女113例；年龄（50.5±12.1）岁（20～88岁）；APACHEⅡ评分为（12.21±2.77）分。纳入研究的病例均符合中华外科学会胰腺组制定的SAP诊断标准[8-10]。排除标准为：①自身免疫性胰腺炎及妊娠性胰腺炎；②已在外院接受手术治疗病情再次复发者；③既往有炎症性肠病、自身免疫系统疾病者。200例患者中88例采用传统的营养支持治疗（传统营养组），其余112例患者采用由早期的肠外营养到中后期逐步结合肠内营养的综合治疗策略（综合营养组）。传统营养组88例患者为2005年1月至2009年12月期间收治的。综合营养组112例患者为2010年1月至2014年12月期间收治的。2组患者的一般临床资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。详见表 1。
表1
2组患者基本资料比较
1.2 治疗情况
1.2.1 传统营养组
该组患者采取的是传统的胰腺炎治疗措施，营养支持常规应用肠外营养（PN）途径[3]。一般根据患者的静息能量消耗与活动程度，结合每一阶段营养治疗的目标而决定。根据患者的实际情况，采用实际能量消耗公式[11-12]估算患者日能量需求（actual energy expenditure，AEE）：AEE=BMR×AF×IF×TF。AF为活动因素（activity factor），完全卧床时为1.1，卧床+活动为1.2，正常活动为1.3。IF为手术创伤（injury factor），根据手术创伤和感染程度不同，系数各异，如中等手术为1.1，败血症为1.3，腹膜炎为1.4等。TF为发热因素（thermal factor），在以正常体温系数为1.0的基础上，体温每升高1℃，系数增加0.1。
1.2.2 综合营养组
该组患者根据其者处于不同的病程而采用不同的营养支持策略，总的趋势是由完全肠外营养（TPN）逐步过渡到肠外（PN）与肠内营养（EN）相结合的综合营养支持模式。该组患者的日能量需求按照AEE公式并结合患者每日病情变化灵活调整。肠内营养自小剂量、低浓度开始，逐步递增, 输注内容物的温度及速度的把控对于患者的耐受性而言极为重要。具体措施如下：①第1阶段（发病入院～3 d）。完全肠外营养（TPN）+人血白蛋白强化+抗感染治疗，即患者入院后48～72 h、内环境稳定后开始。②第2阶段（入院后4～7 d或10 d）。肠外营养+肠内营养+抗感染治疗，在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后开始。PN逐渐减量，EN量逐日增加。③第3阶段（入院后7～10 d及以后）。肠内营养为主+肠外营养为辅。随着胃肠道对EN顺应性提高，EN逐渐替代PN，直至全肠内营养（TEN）。这一时期的能量需求总量应参考AEE计算公式。能量给予的趋向是：降低非蛋白热量与氮的比率，可降至418～523 KJ（100 kcal）：1 g N, 增加使用支链氨基酸强化的氨基酸来直接提供组织合成的能量[13-14]。
1.3 观察分析指标
观察入院时2组患者的一般状况和APACHEⅡ评分。分析2组患者在不同营养支持模式下入院时、入院后第2、5、7、10、14及30天的APACHEⅡ评分，C反应蛋白（CRP）和血清白蛋白水平，患者平均住院时间及住院费用，以及治愈率、并发症发生率和死亡率。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。结果中计量指标用均数±标准差（
2 结果
2.1 APACHEⅡ评分
传统营养组患者入院及时及入院后第2天及第5天的APACHEⅡ评分与综合营养组患者对应时间点的评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），而在入院后第7天、10天、14天及30天，综合营养组患者的APACHEⅡ评分与传统营养组患者在对应时间点评分相比明显降低，差异均具有统计学意义（P < 0.05）。详见表 2。
表2
2组患者入院时及住院期间APACHEⅡ评分、CRP及血清白蛋白水平比较（2.2 CRP水平
传统营养组患者入院时及入院后第2天和第5天的CRP水平与综合营养组患者对应时间点的比较差异无统计学意义（P > 0.05），而在入院后第7天、10天、14天及30天综合营养组患者CRP水平与传统营养组患者对应时间点相比明显降低，差异均具有统计学意义（P < 0.05），详见表 2。
2.3 血清白蛋白水平
传统营养组患者入院时及入院后第2天及第5天的血清白蛋白水平与综合营养组患者对应时间点比较差异无统计学意义（P > 0.05）。而在入院后第7天、10天、14天及30天，综合营养组患者白蛋白水平与传统营养组患者对应时间点相比明显升高，差异均具有统计学意义（P < 0.05），详见表 2。
2.4 并发症发生率
传统营养组患者的多器官功能衰竭（MODS）、腹腔出血、假性囊肿及胰周感染的发生率均显著高于综合营养组（P < 0.05）；急性肾功能衰竭（ARF）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、胰瘘和肠瘘的发生率2组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），详见表 3。
表3
2组患者并发症发生率的比较〔例（%）〕
2.5 预后情况比较
2.5.1 手术率
传统营养组与综合营养组手术率比较差异无统计学意义（χ2=0.956，P=0.328），见表 4。
表4
2组患者的预后情况比较
2.5.2 病死率
传统营养组的病死率高于综合营养组（χ2=9.868，P=0.002），见表 4。
2.5.3 治愈率
传统营养组的治愈率低于综合营养组（χ2=18.656，P=0.000），见表 4。
2.5.4 平均住院时间
传统营养组的平均住院时间长于综合营养组（P < 0.05），见表 4。
2.5.5 住院费用
传统营养组的住院费用高于综合营养组（P < 0.05），见表 4。
3 讨论
SAP其胰腺本身处于明显水肿的同时往往伴随有局部并发症及全身系统性功能障碍甚至器官衰竭，起病急骤，来势凶险，因此对于SAP患者的治疗具有很大的挑战性。SAP患者的营养支持治疗对于其预后转归是一个极为重要的因素，优化的营养支持策略可显著改善临床预后[15]。SAP的治疗依据其病程一般可分为3个阶段，在不同的阶段我们应因地制宜地给予不同的治疗策略[11]。
3.1 SAP早期
SAP早期即发病48 h以内，患者剧烈腹痛伴随有血液循环动力不稳定、低血容量性休克。治疗上最重要的是抗休克、预防组织发生低灌注损害[4]。故在此阶段可加用人体白蛋白强化治疗，以期迅速提高血浆白蛋白水平和胶体渗透压，减轻组织水肿，改善微循环，平稳渡过危重期。近年来，人们逐渐认识到SAP早期发生大量的液体渗出，胰腺位置深在，属腹膜后器官，而腹膜后间隙与腹膜腔一样，是一个能够滞留大量液体的潜在腔隙，当循环液体停留在这个广阔的间隙时，称为“第三间隙”液体潴留或液体隔离，临床上最突出的例子就是SAP时的腹膜后水肿积液，此种积液意味着循环液体丢失，因为它不再参与机体的体液循环，这种隐蔽性丧失，从患者的临床表现与体征上很难做出准确估计[12]。但随着我们认识的不断深入，对SAP早期抗休克治疗的重视，早期死于休克的患者已很少。此阶段患者主要以静脉输注葡萄糖类溶液来供能，可起到减少组织蛋白分解的作用[16]。在此阶段尚处病程早期、机体处于高分解高代谢状态，起始时热氮比约为627～752 kJ（150～180 kcal）:1 g N，着重于供能而非提供合成原料。目前学术界关于SAP患者早期的治疗措施和营养支持方面，多数学者认为应尽早尽可能地实施肠内营养，这在控制胰周感染、死亡率，器官衰竭、高血糖症、脓毒性并发症方面均具有优势[17-18]。虽然肠内营养支持途径更符合人体消化道生理，有荟萃分析[19]显示：肠内营养在控制感染并发症、保护胃肠道黏膜屏障、临床支持效果、安全性、可行性及费用方面均优于肠外营养，被认为是SAP患者营养支持方面的首选。但是SAP患者约80%的晚期死亡患者均与细菌感染有关，故预防感染与抗生素使用也是治疗中的关键事件，并且从患者感染的动态观察中发现感染的细菌主要是大肠埃希菌，考虑来自结肠内细菌外移所致[20]。结合文献及过往经验，我们认为这一时期的患者，应在积极抗休克及营养支持的基础上尽早使用最有效的预防性抗菌药物如亚胺培南或第3代头孢菌素，以期尽量减少肠道细菌外移，避免其在随后移居至坏死组织中造成感染[21-22]。此外，SAP的并发症发生率为30%～50%，主要与胃排空延迟有关，其机理较为复杂、涉及诸多因素，它们共同作用导致小肠极易出现机械性肠梗阻，出现局部血管痉挛，最终导致致命性小肠坏死[23]。虽然这样的例子在临床上并不多见，但理应引起我们的高度重视。
对于SAP患者的营养支持而言，传统的治疗观念是应使“胰腺休息”，早期的动物实验业已证实，“胰腺休息”确能减少胰液及碳酸氢盐的分泌，利于疾病的恢复。然而关于对SAP进行营养支持途径及其时机选择方面一直存在争议[24-25]。以往的研究[26-27]认为：SAP患者避开胃、十二指肠而将营养物质直接注入空肠不但能很好耐受，而且不存在显著加重胰腺损害的危险，因此对于SAP患者，应尽早尽可能从肠外营养过渡到肠内营养，早期肠内营养有利于维持肠道微生态环境稳定，在保护肠黏膜屏障、纠正患者低蛋白血症、改善患者营养状况、预防感染及降低死亡率方面均优于肠外营养或晚期肠内营养。但是不少的临床和动物实验均提示[28-30]在空肠给予肠内营养时亦刺激胰腺的外分泌功能，既然空肠内营养难免有营养物质的十二指肠-胃反流而不影响急性胰腺炎的病情，那为何经胃营养就不可以考虑呢?。诸多Meta分析[28-29, 31]认为：经鼻胃管和鼻空肠营养二者在死亡率、气管误吸率、腹痛加重、腹泻和营养平衡方面均无显著性差异。其中Petrov等[32]就指出：长期以来，鼻空肠放置肠内营养管被认为是给予SAP患者肠内营养的标准途径，作者观察分析了大量的SAP患者，发现经胃管的肠内营养也是安全的并且具有良好的耐受性。胆囊收缩素作为最重要的促胰分泌激素，多次的动物实验[30, 33]已经证明其血清水平依然会受到空肠进食的影响。在SAP患者的治疗过程中，由于常规胃肠减压时常将胆汁与胰液引出体外，使胰腺腺泡细胞处于高刺激状态，术后经空肠早期给予肠内营养的刺激，无论通过神经途径还是体液途径势必都会影响胰腺分泌，并不能使胰腺得到“休息”[34]。因此，这些研究结果都颠覆了我们以往“胰腺休息”的传统观念。既然如此，那么鼻胃与鼻空肠相比，其操作简单方便，更安全、具有更好的耐受性，它理应成为SAP患者肠内营养的常规途径。就肠内营养给予的时机而言，过去多数学者认为SAP的早期肠内营养合适的时机是发病72 h以后或患者排气后，而当前似乎有越来越早的倾向。有研究[35]认为，SAP患者无论是否存在肠麻痹，发病后24～48 h即可给予肠内营养，患者是可以耐受而且是安全的。更有荟萃分析[36]认为，发病24 h内的肠内营养与24～72 h内的肠内营养在减少患者病死率方面有显著差异，提倡24 h内入院就给予肠内营养。喂养不足对于SAP患者而言是致命的，将影响患者的白蛋白水平，影响消化功能的恢复。早期肠内营养策略对于SAP患者而言无疑是需要面对风险考验，暂且不论患者对早期肠内营养的耐受性如何。有临床研究[19, 37]证明，即使在早期治疗中为患者提供足够的营养与能量，仍难以达到SAP患者的能量需求。Spain等[38]全面分析了一个营养支持方案实现的效果后认为，当为患者注入营养液量达到既定标准的90%而患者又能保持良好的耐受性，最早应该是入院后的第3天，绝非越早越好。
3.2 SAP中期
SAP中期即发病后72 h～10 d左右，这一时期的治疗重点应放在对重要器官的支持与维护，预防感染及其他并发症的发生。在此期间全身代谢支持甚为重要，首先应给予完全肠外营养（TPN）。此期患者能量需求总量大致为基础代谢率（BMR）。随着体内蛋白质消耗和组织修复需要的增加，氮摄入量增加，热氮比相对缩小，约为418～627 kJ（100～150 kcal）:1 g N。非蛋白质供能占总能量的80%～685%，由葡萄糖和脂肪乳剂构成，两者比例一般以（1.5～2）:1为宜；蛋白质氨基酸约占总能量的15%～20%。脂肪乳剂作为非蛋白质能源之一，其能量密度高，能在禁食状态下提供必需脂肪酸等优点而有利于代谢过程[14]。但当高脂血症成为急性胰腺炎的病因时，仍须慎用。临床经验表明，TPN并不改变SAP及其并发症的病程，但能有效提供能源底物以减轻机体消耗，保持一定的防御能力。同时，待患者生命体征平稳后，遵循循序渐进的原则考虑给予患者肠内营养支持，以维护胃肠道屏障，并在前期抗感染的基础上，持续使用有效抗生素1～2周，防止肠源性细菌移位导致的感染[39]。
3.3 SAP后期
SAP后期即发病后10 d至患者康复期间。对于病情复杂者，这将是个痛苦而漫长的过程。据全国性的调查资料显示[40-41]，SAP患者的平均住院时间为60 d左右，这期间治疗的重点是针对并发症的处理。对于中晚期患者，一旦出现胰腺坏死感染，并发症及病死率将明显增加，胰腺坏死如无感染，病情稳定者，不主张手术；但坏死组织出现感染时，患者情况恶化，出现寒战高热，白细胞计数显著增高，经超声或CT引导下穿刺，细菌学检查阳性者，都建议尽快手术，进行坏死组织清除术或脓肿引流术[42]。因此，长时间的营养支持显得格外重要，因此应以肠内营养为主，适时辅助肠外营养[43]。
由于胰腺本身在消化过程中的重要作用以及SAP的复杂性与特殊性，使得其营养支持在患者中的应用存在较大争议。认识到急性胰腺炎患者代谢需求的改变和提高，是处理好肠外营养与肠内营养的一个关键所在。SAP本身对患者所致的创伤及应激反应，使患者增加了对营养物质的需求，并伴随有外周胰岛素抵抗，优先显著提高能量水平和克服胰岛素抵抗是积极改善临床预后的中心环节。SAP的营养支持需要一套完善连贯合理的营养治疗策略，无论是肠外营养还是肠内营养，都是以帮助患者度过生命危险期，防治并发症，促进患者康复，并最终恢复经口正常饮食为目的。任何事物均具有两面性，科学技术的应用同样是一把双刃剑，需要在实践中不断地探索与思考来权衡利弊。因此，临床上对于SAP患者，单纯追求早期肠内营养，可能会顾此失彼，增加胰腺并发症的风险。而SAP发病1周左右考虑应用肠内营养支持可能对疾病的恢复更有帮助，不能一味的强调早期肠内营养的优势而忽略其对胰腺的影响。避免过早的肠内营养，真正的使胰腺得到“休息”，可能更有利病患的恢复。肠内营养与肠外营养作为营养支持的手段，不应作为单独的孤立因素来进行探讨和比较，尤其对于SAP这样危重复杂的患者而言，肠外营养与肠内营养的治疗应该具有结合点，探讨肠内营养合适的应用时机，而不是一味强调早期肠内营养，将对患者的康复大有裨益[3, 11]。
综上所述，对于SAP患者的营养支持策略，我们首先应该评估患者的机体代谢情况，然后适宜地将肠外营养与肠内营养有机结合起来为患者提供营养支持，通过这样的治疗模式不仅缩短患者的住院病程、减轻经济负担，而且可降低并发症发生率与死亡率。
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）为一种常见的急腹症，其病情凶险，在治疗理念上虽经几度变迁，但时至今日病死率仍然较高，成为治疗上的难点，困扰着广大医务工作者[1-2]。SAP患者病程早期呈现出高代谢高消耗的特点，短时间内便可导致明显的蛋白质-脂肪组织消耗，表现为体质量下降、营养不良，随之而来的是机体免疫功能下降和多器官功能障碍（MODS）[3]。因此，SAP患者的营养支持治疗对于其预后和转归是一个极为重要的因素[4]。目前，由于肠内营养支持途径更符合人体消化道的生理过程，因此肠内营养被建议在SAP患者的营养支持方面应作为首选[5-6]。肠外营养虽然不利于肠道屏障功能，但其独特的优势也不应被完全忽视[7]。因此笔者认为，针对SAP患者的营养支持策略应当是原则性与个体化相互之间的配合与补充，而不仅仅是简单的强调早期肠内营养的使用。近年来，笔者所在医院科室一直坚持肠外营养与肠内营养有效结合的治疗理念，认为优化的营养支持策略可以显著改善SAP患者的临床预后。为此笔者选取了2005年1月至2014年12月10年期间笔者所在医院科室收治的200例SAP患者作为研究对象，对其不同的营养支持模式及其治疗效果进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象
选取2005年1月至2014年12月期间在笔者所在医院肝胆胰外科住院治疗的SAP患者200例作为研究对象，其中男87例，女113例；年龄（50.5±12.1）岁（20～88岁）；APACHEⅡ评分为（12.21±2.77）分。纳入研究的病例均符合中华外科学会胰腺组制定的SAP诊断标准[8-10]。排除标准为：①自身免疫性胰腺炎及妊娠性胰腺炎；②已在外院接受手术治疗病情再次复发者；③既往有炎症性肠病、自身免疫系统疾病者。200例患者中88例采用传统的营养支持治疗（传统营养组），其余112例患者采用由早期的肠外营养到中后期逐步结合肠内营养的综合治疗策略（综合营养组）。传统营养组88例患者为2005年1月至2009年12月期间收治的。综合营养组112例患者为2010年1月至2014年12月期间收治的。2组患者的一般临床资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。详见表 1。
表1
2组患者基本资料比较
1.2 治疗情况
1.2.1 传统营养组
该组患者采取的是传统的胰腺炎治疗措施，营养支持常规应用肠外营养（PN）途径[3]。一般根据患者的静息能量消耗与活动程度，结合每一阶段营养治疗的目标而决定。根据患者的实际情况，采用实际能量消耗公式[11-12]估算患者日能量需求（actual energy expenditure，AEE）：AEE=BMR×AF×IF×TF。AF为活动因素（activity factor），完全卧床时为1.1，卧床+活动为1.2，正常活动为1.3。IF为手术创伤（injury factor），根据手术创伤和感染程度不同，系数各异，如中等手术为1.1，败血症为1.3，腹膜炎为1.4等。TF为发热因素（thermal factor），在以正常体温系数为1.0的基础上，体温每升高1℃，系数增加0.1。
1.2.2 综合营养组
该组患者根据其者处于不同的病程而采用不同的营养支持策略，总的趋势是由完全肠外营养（TPN）逐步过渡到肠外（PN）与肠内营养（EN）相结合的综合营养支持模式。该组患者的日能量需求按照AEE公式并结合患者每日病情变化灵活调整。肠内营养自小剂量、低浓度开始，逐步递增, 输注内容物的温度及速度的把控对于患者的耐受性而言极为重要。具体措施如下：①第1阶段（发病入院～3 d）。完全肠外营养（TPN）+人血白蛋白强化+抗感染治疗，即患者入院后48～72 h、内环境稳定后开始。②第2阶段（入院后4～7 d或10 d）。肠外营养+肠内营养+抗感染治疗，在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后开始。PN逐渐减量，EN量逐日增加。③第3阶段（入院后7～10 d及以后）。肠内营养为主+肠外营养为辅。随着胃肠道对EN顺应性提高，EN逐渐替代PN，直至全肠内营养（TEN）。这一时期的能量需求总量应参考AEE计算公式。能量给予的趋向是：降低非蛋白热量与氮的比率，可降至418～523 KJ（100 kcal）：1 g N, 增加使用支链氨基酸强化的氨基酸来直接提供组织合成的能量[13-14]。
1.3 观察分析指标
观察入院时2组患者的一般状况和APACHEⅡ评分。分析2组患者在不同营养支持模式下入院时、入院后第2、5、7、10、14及30天的APACHEⅡ评分，C反应蛋白（CRP）和血清白蛋白水平，患者平均住院时间及住院费用，以及治愈率、并发症发生率和死亡率。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。结果中计量指标用均数±标准差（
2 结果
2.1 APACHEⅡ评分
传统营养组患者入院及时及入院后第2天及第5天的APACHEⅡ评分与综合营养组患者对应时间点的评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），而在入院后第7天、10天、14天及30天，综合营养组患者的APACHEⅡ评分与传统营养组患者在对应时间点评分相比明显降低，差异均具有统计学意义（P < 0.05）。详见表 2。
表2
2组患者入院时及住院期间APACHEⅡ评分、CRP及血清白蛋白水平比较（2.2 CRP水平
传统营养组患者入院时及入院后第2天和第5天的CRP水平与综合营养组患者对应时间点的比较差异无统计学意义（P > 0.05），而在入院后第7天、10天、14天及30天综合营养组患者CRP水平与传统营养组患者对应时间点相比明显降低，差异均具有统计学意义（P < 0.05），详见表 2。
2.3 血清白蛋白水平
传统营养组患者入院时及入院后第2天及第5天的血清白蛋白水平与综合营养组患者对应时间点比较差异无统计学意义（P > 0.05）。而在入院后第7天、10天、14天及30天，综合营养组患者白蛋白水平与传统营养组患者对应时间点相比明显升高，差异均具有统计学意义（P < 0.05），详见表 2。
2.4 并发症发生率
传统营养组患者的多器官功能衰竭（MODS）、腹腔出血、假性囊肿及胰周感染的发生率均显著高于综合营养组（P < 0.05）；急性肾功能衰竭（ARF）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、胰瘘和肠瘘的发生率2组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），详见表 3。
表3
2组患者并发症发生率的比较〔例（%）〕
2.5 预后情况比较
2.5.1 手术率
传统营养组与综合营养组手术率比较差异无统计学意义（χ2=0.956，P=0.328），见表 4。
表4
2组患者的预后情况比较
2.5.2 病死率
传统营养组的病死率高于综合营养组（χ2=9.868，P=0.002），见表 4。
2.5.3 治愈率
传统营养组的治愈率低于综合营养组（χ2=18.656，P=0.000），见表 4。
2.5.4 平均住院时间
传统营养组的平均住院时间长于综合营养组（P < 0.05），见表 4。
2.5.5 住院费用
传统营养组的住院费用高于综合营养组（P < 0.05），见表 4。
3 讨论
SAP其胰腺本身处于明显水肿的同时往往伴随有局部并发症及全身系统性功能障碍甚至器官衰竭，起病急骤，来势凶险，因此对于SAP患者的治疗具有很大的挑战性。SAP患者的营养支持治疗对于其预后转归是一个极为重要的因素，优化的营养支持策略可显著改善临床预后[15]。SAP的治疗依据其病程一般可分为3个阶段，在不同的阶段我们应因地制宜地给予不同的治疗策略[11]。
3.1 SAP早期
SAP早期即发病48 h以内，患者剧烈腹痛伴随有血液循环动力不稳定、低血容量性休克。治疗上最重要的是抗休克、预防组织发生低灌注损害[4]。故在此阶段可加用人体白蛋白强化治疗，以期迅速提高血浆白蛋白水平和胶体渗透压，减轻组织水肿，改善微循环，平稳渡过危重期。近年来，人们逐渐认识到SAP早期发生大量的液体渗出，胰腺位置深在，属腹膜后器官，而腹膜后间隙与腹膜腔一样，是一个能够滞留大量液体的潜在腔隙，当循环液体停留在这个广阔的间隙时，称为“第三间隙”液体潴留或液体隔离，临床上最突出的例子就是SAP时的腹膜后水肿积液，此种积液意味着循环液体丢失，因为它不再参与机体的体液循环，这种隐蔽性丧失，从患者的临床表现与体征上很难做出准确估计[12]。但随着我们认识的不断深入，对SAP早期抗休克治疗的重视，早期死于休克的患者已很少。此阶段患者主要以静脉输注葡萄糖类溶液来供能，可起到减少组织蛋白分解的作用[16]。在此阶段尚处病程早期、机体处于高分解高代谢状态，起始时热氮比约为627～752 kJ（150～180 kcal）:1 g N，着重于供能而非提供合成原料。目前学术界关于SAP患者早期的治疗措施和营养支持方面，多数学者认为应尽早尽可能地实施肠内营养，这在控制胰周感染、死亡率，器官衰竭、高血糖症、脓毒性并发症方面均具有优势[17-18]。虽然肠内营养支持途径更符合人体消化道生理，有荟萃分析[19]显示：肠内营养在控制感染并发症、保护胃肠道黏膜屏障、临床支持效果、安全性、可行性及费用方面均优于肠外营养，被认为是SAP患者营养支持方面的首选。但是SAP患者约80%的晚期死亡患者均与细菌感染有关，故预防感染与抗生素使用也是治疗中的关键事件，并且从患者感染的动态观察中发现感染的细菌主要是大肠埃希菌，考虑来自结肠内细菌外移所致[20]。结合文献及过往经验，我们认为这一时期的患者，应在积极抗休克及营养支持的基础上尽早使用最有效的预防性抗菌药物如亚胺培南或第3代头孢菌素，以期尽量减少肠道细菌外移，避免其在随后移居至坏死组织中造成感染[21-22]。此外，SAP的并发症发生率为30%～50%，主要与胃排空延迟有关，其机理较为复杂、涉及诸多因素，它们共同作用导致小肠极易出现机械性肠梗阻，出现局部血管痉挛，最终导致致命性小肠坏死[23]。虽然这样的例子在临床上并不多见，但理应引起我们的高度重视。
对于SAP患者的营养支持而言，传统的治疗观念是应使“胰腺休息”，早期的动物实验业已证实，“胰腺休息”确能减少胰液及碳酸氢盐的分泌，利于疾病的恢复。然而关于对SAP进行营养支持途径及其时机选择方面一直存在争议[24-25]。以往的研究[26-27]认为：SAP患者避开胃、十二指肠而将营养物质直接注入空肠不但能很好耐受，而且不存在显著加重胰腺损害的危险，因此对于SAP患者，应尽早尽可能从肠外营养过渡到肠内营养，早期肠内营养有利于维持肠道微生态环境稳定，在保护肠黏膜屏障、纠正患者低蛋白血症、改善患者营养状况、预防感染及降低死亡率方面均优于肠外营养或晚期肠内营养。但是不少的临床和动物实验均提示[28-30]在空肠给予肠内营养时亦刺激胰腺的外分泌功能，既然空肠内营养难免有营养物质的十二指肠-胃反流而不影响急性胰腺炎的病情，那为何经胃营养就不可以考虑呢?。诸多Meta分析[28-29, 31]认为：经鼻胃管和鼻空肠营养二者在死亡率、气管误吸率、腹痛加重、腹泻和营养平衡方面均无显著性差异。其中Petrov等[32]就指出：长期以来，鼻空肠放置肠内营养管被认为是给予SAP患者肠内营养的标准途径，作者观察分析了大量的SAP患者，发现经胃管的肠内营养也是安全的并且具有良好的耐受性。胆囊收缩素作为最重要的促胰分泌激素，多次的动物实验[30, 33]已经证明其血清水平依然会受到空肠进食的影响。在SAP患者的治疗过程中，由于常规胃肠减压时常将胆汁与胰液引出体外，使胰腺腺泡细胞处于高刺激状态，术后经空肠早期给予肠内营养的刺激，无论通过神经途径还是体液途径势必都会影响胰腺分泌，并不能使胰腺得到“休息”[34]。因此，这些研究结果都颠覆了我们以往“胰腺休息”的传统观念。既然如此，那么鼻胃与鼻空肠相比，其操作简单方便，更安全、具有更好的耐受性，它理应成为SAP患者肠内营养的常规途径。就肠内营养给予的时机而言，过去多数学者认为SAP的早期肠内营养合适的时机是发病72 h以后或患者排气后，而当前似乎有越来越早的倾向。有研究[35]认为，SAP患者无论是否存在肠麻痹，发病后24～48 h即可给予肠内营养，患者是可以耐受而且是安全的。更有荟萃分析[36]认为，发病24 h内的肠内营养与24～72 h内的肠内营养在减少患者病死率方面有显著差异，提倡24 h内入院就给予肠内营养。喂养不足对于SAP患者而言是致命的，将影响患者的白蛋白水平，影响消化功能的恢复。早期肠内营养策略对于SAP患者而言无疑是需要面对风险考验，暂且不论患者对早期肠内营养的耐受性如何。有临床研究[19, 37]证明，即使在早期治疗中为患者提供足够的营养与能量，仍难以达到SAP患者的能量需求。Spain等[38]全面分析了一个营养支持方案实现的效果后认为，当为患者注入营养液量达到既定标准的90%而患者又能保持良好的耐受性，最早应该是入院后的第3天，绝非越早越好。
3.2 SAP中期
SAP中期即发病后72 h～10 d左右，这一时期的治疗重点应放在对重要器官的支持与维护，预防感染及其他并发症的发生。在此期间全身代谢支持甚为重要，首先应给予完全肠外营养（TPN）。此期患者能量需求总量大致为基础代谢率（BMR）。随着体内蛋白质消耗和组织修复需要的增加，氮摄入量增加，热氮比相对缩小，约为418～627 kJ（100～150 kcal）:1 g N。非蛋白质供能占总能量的80%～685%，由葡萄糖和脂肪乳剂构成，两者比例一般以（1.5～2）:1为宜；蛋白质氨基酸约占总能量的15%～20%。脂肪乳剂作为非蛋白质能源之一，其能量密度高，能在禁食状态下提供必需脂肪酸等优点而有利于代谢过程[14]。但当高脂血症成为急性胰腺炎的病因时，仍须慎用。临床经验表明，TPN并不改变SAP及其并发症的病程，但能有效提供能源底物以减轻机体消耗，保持一定的防御能力。同时，待患者生命体征平稳后，遵循循序渐进的原则考虑给予患者肠内营养支持，以维护胃肠道屏障，并在前期抗感染的基础上，持续使用有效抗生素1～2周，防止肠源性细菌移位导致的感染[39]。
3.3 SAP后期
SAP后期即发病后10 d至患者康复期间。对于病情复杂者，这将是个痛苦而漫长的过程。据全国性的调查资料显示[40-41]，SAP患者的平均住院时间为60 d左右，这期间治疗的重点是针对并发症的处理。对于中晚期患者，一旦出现胰腺坏死感染，并发症及病死率将明显增加，胰腺坏死如无感染，病情稳定者，不主张手术；但坏死组织出现感染时，患者情况恶化，出现寒战高热，白细胞计数显著增高，经超声或CT引导下穿刺，细菌学检查阳性者，都建议尽快手术，进行坏死组织清除术或脓肿引流术[42]。因此，长时间的营养支持显得格外重要，因此应以肠内营养为主，适时辅助肠外营养[43]。
由于胰腺本身在消化过程中的重要作用以及SAP的复杂性与特殊性，使得其营养支持在患者中的应用存在较大争议。认识到急性胰腺炎患者代谢需求的改变和提高，是处理好肠外营养与肠内营养的一个关键所在。SAP本身对患者所致的创伤及应激反应，使患者增加了对营养物质的需求，并伴随有外周胰岛素抵抗，优先显著提高能量水平和克服胰岛素抵抗是积极改善临床预后的中心环节。SAP的营养支持需要一套完善连贯合理的营养治疗策略，无论是肠外营养还是肠内营养，都是以帮助患者度过生命危险期，防治并发症，促进患者康复，并最终恢复经口正常饮食为目的。任何事物均具有两面性，科学技术的应用同样是一把双刃剑，需要在实践中不断地探索与思考来权衡利弊。因此，临床上对于SAP患者，单纯追求早期肠内营养，可能会顾此失彼，增加胰腺并发症的风险。而SAP发病1周左右考虑应用肠内营养支持可能对疾病的恢复更有帮助，不能一味的强调早期肠内营养的优势而忽略其对胰腺的影响。避免过早的肠内营养，真正的使胰腺得到“休息”，可能更有利病患的恢复。肠内营养与肠外营养作为营养支持的手段，不应作为单独的孤立因素来进行探讨和比较，尤其对于SAP这样危重复杂的患者而言，肠外营养与肠内营养的治疗应该具有结合点，探讨肠内营养合适的应用时机，而不是一味强调早期肠内营养，将对患者的康复大有裨益[3, 11]。
综上所述，对于SAP患者的营养支持策略，我们首先应该评估患者的机体代谢情况，然后适宜地将肠外营养与肠内营养有机结合起来为患者提供营养支持，通过这样的治疗模式不仅缩短患者的住院病程、减轻经济负担，而且可降低并发症发生率与死亡率。
