引用本文： 李利发, 张井潇, 陈小波, 周瑜, 张广军, 周何, 李雨, 周彤. 三种不同缝合线对腹壁手术切口愈合质量影响的研究. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(4): 445-449. doi: 10.7507/1007-9424.20160117 复制
近年来，腹部外科技术不断发展，日益增多的腹部疾病得到了外科手术的干预，进而腹壁切口的愈合质量便成为了外科医生和患者共同关注的重要问题[1]。并且对于外科切口部位感染（surgical site infection，SSI）而言，国内外研究者[2-4]均认为它是与术后肺部感染、泌尿道感染、腹腔内感染等同样重要的问题，也是导致患者全身性感染甚至死亡的最主要原因之一。尽管切口缝合技术和材料已有较大的进步，但腹部手术后切口并发症的发生率仍然较高。研究表明，腹部手术后切口裂开的发生率为0.25%～3% [5]，切口感染和切口疝的发生率分别高达16%和26% [5-6]，并且对于危重患者而言，严重的切口并发症不仅阻碍了正常的愈合，而且可能诱导危及生命的临床表现[7-8]。切口愈合情况不仅与患者自身状况、手术技术以及术后护理有关，还与切口缝合材料有密不可分的关系[9-11]，因而研究不同缝合材料对腹部手术切口愈合质量的影响是现实可行的。为此，本研究纳入了笔者所在医院普外科2013年6月至2015年6月期间行开腹手术治疗的341例患者作为研究对象，旨在探讨聚对二氧环己酮Ⅱ缝合线（polydioxanonⅡsuture，PDSⅡ缝合线）、抗菌薇乔线及普通丝线对腹部手术切口愈合质量的影响。
1 资料和方法
1.1 临床资料
川北医学院附属医院普通外科2013年6月至2015年6月期间行开腹手术治疗的患者341例，男172例，女169例；年龄（49.2±12.1）岁（21～79岁）；包括行直肠手术57例、结肠手术50例、小肠手术20例、胃手术108例、肝脏手术41例、胆道手术37例，胰腺手术10例和脾脏手术18例；其中良性疾病149例，恶性疾病192例。采用腹部正中切口165例、腹直肌切口70例及肋缘下切口106例。
1.2 纳入、排除标准
1.2.1 纳入标准
①行择期手术或（和）限期手术患者；②患者及家属对手术知情同意，并签订手术知情同意书的患者。
1.2.2 排除标准
①术前已有弥漫性化疗性腹膜炎患者；②术前腹壁已有明显的感染性伤口患者；③术后因非切口并发症死亡患者。
1.3 研究设计及分组方法
1.3.1 研究设计
采用随机对照的方法研究3种缝合线对手术切口愈合质量的影响，整个试验过程均采用单盲，即受试患者不知道自己使用了何种缝合线，而手术者和资料分析者知道具体的手术方案。
1.3.2 随机分组方法
本研究采用时间表随机分组的方法，凡每月1/4/7/10/11/14/17/21/24/27号收治的患者均纳入PDSⅡ缝合线组（n=109）；每月2/5/8/12/15/18/20/22/25/28号收治的患者均纳入薇桥线组（n=118）；每月3/6/9/13/16/19/23/26/29/30号收治的患者均纳入普通丝线组（n=114）。
1.4 材料
PDSⅡ缝合线、抗菌微桥线以及普通丝线，均为美国强生爱惜康公司生产。
1.5 技术方法
1.5.1 PDSⅡ缝合线组
腹内手术操作完毕后，用PDSⅡ缝合线将腹膜与腹白线或腹膜与腹直肌前后鞘做全层缝合。缝针入处距切口边缘0.5～0.8 cm，针距约1 cm。第1针经切口上端一侧入针，依次穿过腹直肌前鞘、后鞘和腹膜（绕开肌肉），再从另一侧以相反的顺序穿出，然后缝针穿过线环，拉紧缝线对合切口；之后每针（除外最后1针）按上述方法入针和出针后，将缝针从缝线下方绕过，做扣式缝合；最后1针时将缝线的1根剪断，并打6个以上线结。缝合过程中，需用手指探查腹膜缝合处内侧面，防止腹腔内容物被误缝。常规缝合皮肤及皮下组织。
1.5.2 薇乔线组
除外第1针缝合后需打结和最后1针按常规单线打结方法打结外，其余缝合步骤同PDSⅡ缝合线组。
1.5.3 普通丝线组
用普通丝线分层间断缝合腹壁。皮肤及皮下组织缝合方法3组均相同，并且均由同一组医生完成。此外，3组病例术前均使用同样的方法常规备皮，术中也做到了相同水准的供氧和保温，且均在术后第3天以同样的方法进行第1次换药，以后隔日换药，并根据患者具体情况调整换药方案。其他治疗措施视情况而定。
1.6 统计学方法
运用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 研究对象纳入结果
共纳入341例患者，其数据结果均纳入了本次研究的数据分析，无一例患者中途脱落。
2.2 各组患者基线资料的比较
3组患者年龄、性别、病变性质、切口部位、切口长度、体质量指数，血红蛋白及白蛋白含量差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表1
3组患者基线资料比较
2.3 3组患者缝合时间、术后住院时间和排异反应的比较
在缝合时间方面，PDSⅡ缝合线组较薇乔线组和普通丝线组更短，差异具有统计学意义（P < 0.05），且薇乔线组又短于普通丝线组，差异也具有统计学意义（P < 0.05）；而在术后住院时间方面，3组间差异无统计学意义（P > 0.05）；在排异反应方面，PDSⅡ缝合线组和薇乔线组少于普通丝线组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
表2
3组患者的缝合时间、术后住院时间和排异反应比较
2.4 3组间切口并发症的比较
PDSⅡ缝合线组和薇乔线组与普通丝线组相比，出现切口感染、切口裂开的概率更小，差异具有统计学意义（P < 0.05），而PDSⅡ缝合线组与薇乔线组相比，其差异不具有统计学意义（P > 0.05）；在切口脂肪液化和（或）积液方面，3组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
表3
3组间切口并发症的比较（例）
3 讨论
20世纪90年代之前，我国外科医生对缝合材料的了解还相当缺乏，并且对于腹壁切口的全层连续缝合也不认同，甚至片面的认为这种缝合方式只是为了节约时间[12]。并且长期以来，国内外科医生青睐于使用丝线做分层间断缝合，而丝线也以其价格便宜、牢固、成结性好等特点备受外科医生喜爱。但丝线是一种动物蛋白材料，降解过程需通过机体细胞酶的作用，因而会导致缝线周围的炎症反应和变态反应[13]。早期研究[14]发现，与人工合成缝线相比，丝线自身的理化结构使其具有最大的细菌黏附效应，并且丝线缝合的缝线窦道炎发生率可高达7.1%，而可吸收缝线仅为1.3%。国外文献[15]报道，丝线作为一种异物长期存在于切口内，能增加切口周围组织感染的易感性，使得切口感染所需的细菌数量降低10 000倍。此外，丝线不可吸收，作为外来植入物将增加切口感染的风险，细菌定植在丝线上形成生物膜，免疫系统更难攻破，抗生素也很难到达缝线中心发挥抗菌作用[16]。
Ray等[17]在1981年研究发现一种新的单丝纤维合成可吸收缝合线—聚对二氧环己酮纤维（PDSⅡ线）。PDSⅡ线组织反应小、无毒、无致畸作用，并且具有良好的生物相容性，水解作用是其降解吸收的主要方式，在降解的全过程中，未见明显的组织变性、坏死以及异物肉芽肿形成，也不会对周围组织产生不良刺激和异物反应[18]。外科缝合的意义在于维持切口张力，促进组织愈合，当切口愈合达到自身最大强度后，缝合线即失去了存在的意义。反之，若缝合线在切口愈合后依然长期存在，还可能作为一种异物，持续地刺激切口周围组织，增加感染的概率。PDSⅡ线作为一种理想的腹壁缝合线，恰到好处地顺应了这种可提供短期张力，又可被吸收的特性，即使是在切口感染的情况下，PDSⅡ线仍能保持其抗张力强度[12]。Knotio等[19]研究发现，PDSⅡ线植入组织内2周可保持其张力的70%，6周后仍能保持其张力的25%，180 d可被完全吸收。此外，用PDSⅡ线做全层连续缝合还可以消除分层缝合形成的死腔，减轻缝线过多对组织造成的不良刺激，减少切口组织液化、积液甚至感染的机会，对于一些腹膜外脂肪较厚或过于肥胖的患者，作用更加明显[20]。据相关文献[12]报道，应用PDSⅡ线对200例结直肠癌手术患者行连续全层缝合关闭腹壁切口，近期切口感染和切口疝的发生率分别是3.5%和2.9%，缝线窦道形成率为0.5%，无一例切口裂开和内脏脱出。因而，PDSⅡ线是一种较为理想的腹壁切口缝合线。
选择腹壁切口缝合线时，应考虑影响愈合的各种因素，组织特性以及可能发生的并发症[12]。并且理想的缝合线还应具备以下几个条件[21]：①通用性好，易于操作和消毒，不易于细菌的黏附和生长；②能在组织愈合过程中保持适当的张力，且又能水解吸收；③缝合线无毒性、磁性及致癌作用，无过敏反应，对组织不良刺激轻微；④尽可能为单股，若为多股编织，其表明应有光滑的涂层；⑤价格低廉。PDSⅡ线、可吸收薇乔线以及具有涂层的多股编织薇乔线正好具备上述特性，因而能够成为目前较为理想的腹壁切口缝合线。目前，广泛使用的抗菌薇乔线（三氯生涂层Polyglactin 910缝线）是一种表面涂有高纯度三氯生的可吸收缝合线[22]。三氯生是一种光谱杀菌剂，已被广泛使用30余年[23]，对导致外科切口感染的常见细菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等均有良好的抑制作用[24]。已有研究[25]证明，抗菌薇乔线具有良好的抗菌活性，并可有效的预防切口感染。
本次研究也发现：①对于缝合时间而言，PDSⅡ缝合线组为（11.23±1.62）min，短于薇乔线组的（14.04±1.20) min，差异具有统计学意义（P < 0.05），且上述2组的缝合时间均短于普通丝线组的（21.95±1.95）min，差异具有统计学意义（P < 0.05）。②在排异反应、切口感染和切口裂开发生率方面，PDSⅡ缝合线组和薇乔线组均较普通丝线组低，差异均具有统计学意义（P < 0.05），而PDSⅡ缝合线组与薇乔线组相比，差异则不具有统计学意义（P > 0.05）。③在术后住院时间和切口脂肪液化、积液方面，3组间相比差异均无统计学意义（P > 0.05）。因此笔者认为，PDSⅡ缝合线和抗菌薇乔线全筋膜层连续缝合腹壁切口可明显缩短缝合时间，降低术后切口排异反应、切口感染和切口裂开的发生率，有助于患者术后快速康复。
综上所述，PDSⅡ缝合线和抗菌薇乔线是目前较为理想的腹壁切口缝合线。但本次研究的不足之处在于没能全面探讨缝合材料对腹壁深层感染、盆腹腔内感染，甚至器官感染的影响。因此在未来的工作中，我们将会加强这方面问题的研究，从而为临床缝合材料的选择提供更加有力的依据。
近年来，腹部外科技术不断发展，日益增多的腹部疾病得到了外科手术的干预，进而腹壁切口的愈合质量便成为了外科医生和患者共同关注的重要问题[1]。并且对于外科切口部位感染（surgical site infection，SSI）而言，国内外研究者[2-4]均认为它是与术后肺部感染、泌尿道感染、腹腔内感染等同样重要的问题，也是导致患者全身性感染甚至死亡的最主要原因之一。尽管切口缝合技术和材料已有较大的进步，但腹部手术后切口并发症的发生率仍然较高。研究表明，腹部手术后切口裂开的发生率为0.25%～3% [5]，切口感染和切口疝的发生率分别高达16%和26% [5-6]，并且对于危重患者而言，严重的切口并发症不仅阻碍了正常的愈合，而且可能诱导危及生命的临床表现[7-8]。切口愈合情况不仅与患者自身状况、手术技术以及术后护理有关，还与切口缝合材料有密不可分的关系[9-11]，因而研究不同缝合材料对腹部手术切口愈合质量的影响是现实可行的。为此，本研究纳入了笔者所在医院普外科2013年6月至2015年6月期间行开腹手术治疗的341例患者作为研究对象，旨在探讨聚对二氧环己酮Ⅱ缝合线（polydioxanonⅡsuture，PDSⅡ缝合线）、抗菌薇乔线及普通丝线对腹部手术切口愈合质量的影响。
1 资料和方法
1.1 临床资料
川北医学院附属医院普通外科2013年6月至2015年6月期间行开腹手术治疗的患者341例，男172例，女169例；年龄（49.2±12.1）岁（21～79岁）；包括行直肠手术57例、结肠手术50例、小肠手术20例、胃手术108例、肝脏手术41例、胆道手术37例，胰腺手术10例和脾脏手术18例；其中良性疾病149例，恶性疾病192例。采用腹部正中切口165例、腹直肌切口70例及肋缘下切口106例。
1.2 纳入、排除标准
1.2.1 纳入标准
①行择期手术或（和）限期手术患者；②患者及家属对手术知情同意，并签订手术知情同意书的患者。
1.2.2 排除标准
①术前已有弥漫性化疗性腹膜炎患者；②术前腹壁已有明显的感染性伤口患者；③术后因非切口并发症死亡患者。
1.3 研究设计及分组方法
1.3.1 研究设计
采用随机对照的方法研究3种缝合线对手术切口愈合质量的影响，整个试验过程均采用单盲，即受试患者不知道自己使用了何种缝合线，而手术者和资料分析者知道具体的手术方案。
1.3.2 随机分组方法
本研究采用时间表随机分组的方法，凡每月1/4/7/10/11/14/17/21/24/27号收治的患者均纳入PDSⅡ缝合线组（n=109）；每月2/5/8/12/15/18/20/22/25/28号收治的患者均纳入薇桥线组（n=118）；每月3/6/9/13/16/19/23/26/29/30号收治的患者均纳入普通丝线组（n=114）。
1.4 材料
PDSⅡ缝合线、抗菌微桥线以及普通丝线，均为美国强生爱惜康公司生产。
1.5 技术方法
1.5.1 PDSⅡ缝合线组
腹内手术操作完毕后，用PDSⅡ缝合线将腹膜与腹白线或腹膜与腹直肌前后鞘做全层缝合。缝针入处距切口边缘0.5～0.8 cm，针距约1 cm。第1针经切口上端一侧入针，依次穿过腹直肌前鞘、后鞘和腹膜（绕开肌肉），再从另一侧以相反的顺序穿出，然后缝针穿过线环，拉紧缝线对合切口；之后每针（除外最后1针）按上述方法入针和出针后，将缝针从缝线下方绕过，做扣式缝合；最后1针时将缝线的1根剪断，并打6个以上线结。缝合过程中，需用手指探查腹膜缝合处内侧面，防止腹腔内容物被误缝。常规缝合皮肤及皮下组织。
1.5.2 薇乔线组
除外第1针缝合后需打结和最后1针按常规单线打结方法打结外，其余缝合步骤同PDSⅡ缝合线组。
1.5.3 普通丝线组
用普通丝线分层间断缝合腹壁。皮肤及皮下组织缝合方法3组均相同，并且均由同一组医生完成。此外，3组病例术前均使用同样的方法常规备皮，术中也做到了相同水准的供氧和保温，且均在术后第3天以同样的方法进行第1次换药，以后隔日换药，并根据患者具体情况调整换药方案。其他治疗措施视情况而定。
1.6 统计学方法
运用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 研究对象纳入结果
共纳入341例患者，其数据结果均纳入了本次研究的数据分析，无一例患者中途脱落。
2.2 各组患者基线资料的比较
3组患者年龄、性别、病变性质、切口部位、切口长度、体质量指数，血红蛋白及白蛋白含量差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表1
3组患者基线资料比较
2.3 3组患者缝合时间、术后住院时间和排异反应的比较
在缝合时间方面，PDSⅡ缝合线组较薇乔线组和普通丝线组更短，差异具有统计学意义（P < 0.05），且薇乔线组又短于普通丝线组，差异也具有统计学意义（P < 0.05）；而在术后住院时间方面，3组间差异无统计学意义（P > 0.05）；在排异反应方面，PDSⅡ缝合线组和薇乔线组少于普通丝线组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
表2
3组患者的缝合时间、术后住院时间和排异反应比较
2.4 3组间切口并发症的比较
PDSⅡ缝合线组和薇乔线组与普通丝线组相比，出现切口感染、切口裂开的概率更小，差异具有统计学意义（P < 0.05），而PDSⅡ缝合线组与薇乔线组相比，其差异不具有统计学意义（P > 0.05）；在切口脂肪液化和（或）积液方面，3组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
表3
3组间切口并发症的比较（例）
3 讨论
20世纪90年代之前，我国外科医生对缝合材料的了解还相当缺乏，并且对于腹壁切口的全层连续缝合也不认同，甚至片面的认为这种缝合方式只是为了节约时间[12]。并且长期以来，国内外科医生青睐于使用丝线做分层间断缝合，而丝线也以其价格便宜、牢固、成结性好等特点备受外科医生喜爱。但丝线是一种动物蛋白材料，降解过程需通过机体细胞酶的作用，因而会导致缝线周围的炎症反应和变态反应[13]。早期研究[14]发现，与人工合成缝线相比，丝线自身的理化结构使其具有最大的细菌黏附效应，并且丝线缝合的缝线窦道炎发生率可高达7.1%，而可吸收缝线仅为1.3%。国外文献[15]报道，丝线作为一种异物长期存在于切口内，能增加切口周围组织感染的易感性，使得切口感染所需的细菌数量降低10 000倍。此外，丝线不可吸收，作为外来植入物将增加切口感染的风险，细菌定植在丝线上形成生物膜，免疫系统更难攻破，抗生素也很难到达缝线中心发挥抗菌作用[16]。
Ray等[17]在1981年研究发现一种新的单丝纤维合成可吸收缝合线—聚对二氧环己酮纤维（PDSⅡ线）。PDSⅡ线组织反应小、无毒、无致畸作用，并且具有良好的生物相容性，水解作用是其降解吸收的主要方式，在降解的全过程中，未见明显的组织变性、坏死以及异物肉芽肿形成，也不会对周围组织产生不良刺激和异物反应[18]。外科缝合的意义在于维持切口张力，促进组织愈合，当切口愈合达到自身最大强度后，缝合线即失去了存在的意义。反之，若缝合线在切口愈合后依然长期存在，还可能作为一种异物，持续地刺激切口周围组织，增加感染的概率。PDSⅡ线作为一种理想的腹壁缝合线，恰到好处地顺应了这种可提供短期张力，又可被吸收的特性，即使是在切口感染的情况下，PDSⅡ线仍能保持其抗张力强度[12]。Knotio等[19]研究发现，PDSⅡ线植入组织内2周可保持其张力的70%，6周后仍能保持其张力的25%，180 d可被完全吸收。此外，用PDSⅡ线做全层连续缝合还可以消除分层缝合形成的死腔，减轻缝线过多对组织造成的不良刺激，减少切口组织液化、积液甚至感染的机会，对于一些腹膜外脂肪较厚或过于肥胖的患者，作用更加明显[20]。据相关文献[12]报道，应用PDSⅡ线对200例结直肠癌手术患者行连续全层缝合关闭腹壁切口，近期切口感染和切口疝的发生率分别是3.5%和2.9%，缝线窦道形成率为0.5%，无一例切口裂开和内脏脱出。因而，PDSⅡ线是一种较为理想的腹壁切口缝合线。
选择腹壁切口缝合线时，应考虑影响愈合的各种因素，组织特性以及可能发生的并发症[12]。并且理想的缝合线还应具备以下几个条件[21]：①通用性好，易于操作和消毒，不易于细菌的黏附和生长；②能在组织愈合过程中保持适当的张力，且又能水解吸收；③缝合线无毒性、磁性及致癌作用，无过敏反应，对组织不良刺激轻微；④尽可能为单股，若为多股编织，其表明应有光滑的涂层；⑤价格低廉。PDSⅡ线、可吸收薇乔线以及具有涂层的多股编织薇乔线正好具备上述特性，因而能够成为目前较为理想的腹壁切口缝合线。目前，广泛使用的抗菌薇乔线（三氯生涂层Polyglactin 910缝线）是一种表面涂有高纯度三氯生的可吸收缝合线[22]。三氯生是一种光谱杀菌剂，已被广泛使用30余年[23]，对导致外科切口感染的常见细菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等均有良好的抑制作用[24]。已有研究[25]证明，抗菌薇乔线具有良好的抗菌活性，并可有效的预防切口感染。
本次研究也发现：①对于缝合时间而言，PDSⅡ缝合线组为（11.23±1.62）min，短于薇乔线组的（14.04±1.20) min，差异具有统计学意义（P < 0.05），且上述2组的缝合时间均短于普通丝线组的（21.95±1.95）min，差异具有统计学意义（P < 0.05）。②在排异反应、切口感染和切口裂开发生率方面，PDSⅡ缝合线组和薇乔线组均较普通丝线组低，差异均具有统计学意义（P < 0.05），而PDSⅡ缝合线组与薇乔线组相比，差异则不具有统计学意义（P > 0.05）。③在术后住院时间和切口脂肪液化、积液方面，3组间相比差异均无统计学意义（P > 0.05）。因此笔者认为，PDSⅡ缝合线和抗菌薇乔线全筋膜层连续缝合腹壁切口可明显缩短缝合时间，降低术后切口排异反应、切口感染和切口裂开的发生率，有助于患者术后快速康复。
综上所述，PDSⅡ缝合线和抗菌薇乔线是目前较为理想的腹壁切口缝合线。但本次研究的不足之处在于没能全面探讨缝合材料对腹壁深层感染、盆腹腔内感染，甚至器官感染的影响。因此在未来的工作中，我们将会加强这方面问题的研究，从而为临床缝合材料的选择提供更加有力的依据。
