引用本文： 周鸣, 刘溦薇, 顾懿帆, 沈继颖, 孙鹏. 420例经胸乳入路全腔镜下甲状腺手术体会. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(5): 569-572. doi: 10.7507/1007-9424.20160153 复制
经胸乳入路全腔镜甲状腺手术将颈部切口转移至胸壁乳晕旁，做到了颈部彻底无疤痕，切口隐蔽，受到了外科医生的广泛关注。2008年起我院甲状腺专业组开展了该手术，现对2008年9月至2015年9月期间在我院普外科甲状腺专业组实施的420例全腔镜甲状腺手术患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例搜集标准：肿块最大径 < 3 cm，无颈部手术史或者放疗史，实验室检查排除Graves病。排除标准：甲状腺二次手术，术前证实甲状腺恶性肿瘤存在颈侧区淋巴结转移者。我院2008年9月至2015年9月期间共收治符合纳入标准的890例甲状腺疾病患者，对其临床资料进行回顾性分析，根据手术方式分为全腔镜甲状腺手术组（简称“全腔镜组”，n=420）和行传统开放甲状腺手术组（简称“传统组”，n=470），2组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表 1。
表1
2组患者基本资料比较结果
1.2 方法
术中常规行冰冻病理检查，若术中冰冻证实为恶性，肿瘤直径≤1.0 cm时则行患侧腺叶切除术、中央区淋巴结清扫术，肿瘤直径 > 1.0 cm时则行甲状腺全切除术、中央区淋巴结清扫术。
1.2.1 传统组
行传统开放手术，按照常规手术学方法行甲状腺切除手术。
1.2.2 全腔镜组
行全腔镜甲状腺手术，具体措施如下：气管插管，麻醉全身，平仰卧位，肩颈垫高，头稍后仰，两腿分开，肿物、甲状腺轮廓及胸锁关节的位置准确标记。术者站病患两腿中间，其他于外侧站立。先于左侧胸骨旁切1个约10 mm的皮肤切口至深筋膜层。生理盐水500 mL+肾上腺素1 mL，采用皮下注水器，注射部位选择前胸预造空间部位皮下，分离棒潜行分离胸前皮下间隙，形成置管预留空间。置人10 mm Trocar和30°10 mm腔镜，注入CO2至6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。然后在左右乳晕上缘分别切5 mm切口各1个，经皮下疏松结缔组织向甲状腺方向置人5 mm Trocar，用于操作通道。通过直视，电钩将皮下疏松结缔组织分离开。沿颈阔肌深面继续分离至甲状软骨下缘水平，左右至胸锁乳突肌缘。切开颈白线，纵行切开甲状腺外层被膜，显露甲状腺。用超声刀先游离甲状腺峡部，再游离甲状腺患侧叶，顺次暴露甲状腺下动脉、甲状腺中静脉，并依次处理。甲状腺的游离，自下外侧而上处理，术中腔镜下甲状腺拉钩进行牵拉暴露。腺叶切除时需自下而上暴露喉返神经至入喉处。标本袋处理切除物。腔镜下处理中央区淋巴组织同开放手术，提起中央区淋巴组织，用超声刀进行分离，清扫范围上界为舌骨水平，外侧为颈总动脉，下界为胸骨切迹水平。注意保护喉返神经，辨认及保护甲状旁腺及其血供。最后缝合颈白线和颈前肌群，手术创口留一引流管，再经乳晕开口而出。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、术后暂时性喉返神经损伤率、术后暂时性甲状旁腺功能减退率、术后24 h疼痛评分、术后7 d切口美容效果评分。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。疼痛依次递增，临床评定以1～3分为一般疼痛，4～6分为中等疼痛，7～9分为剧烈疼痛。术后7 d切口美容效果评分亦采用视觉模拟评分法，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示不满意，美容效果极差，10分代表非常满意，美容效果极好。满意程度依次递增，临床评定以1～3分为美容效果一般，4～6分为美容效果中等，7～9分为美容效果好。
1.4 统计学方法
采用SAS统计学软件处理数据，计量资料采用t检验、计数资料采用x2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。2组患者的术后暂时性喉返神经损伤率和术后暂时性甲状旁腺功能减退率比较差异亦均无统计学意义（P > 0.05），见表 3。2组患者术后24 h疼痛评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），而患者术后7 d切口美容效果评分全腔镜组明显高于传统组（t=49.14，P < 0.000 1），见表 4。
表2
2组患者手术情况比较（
表3
2组患者手术并发症比较〔例（%）〕
表4
2组患者术后24 h疼痛评分及术后7 d切口美容效果评分比较（分，3 讨论
甲状腺手术是普外科的常见手术。传统的甲状腺手术会在颈部留下6～8 cm的手术疤痕，这给患者，尤其是年轻的女性患者带来很大困扰[1]。1997年Hüscher等[2]完成世界首例腔镜甲状腺手术，获得了较好的手术效果。2002年仇明等[3]报道了国内首例颈部无疤痕的腔镜甲状腺切除术。此后腔镜甲状腺手术在国内开始逐步发展。经胸乳入路全腔镜甲状腺手术切口取在被衣物遮蔽的胸壁，切口仅1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm大小，颈部完全无疤痕，有较好的美容效果[4]。但是由于腔镜甲状腺手术需分离皮下间隙，即建立一个“操作腔”，其是否属于微创手术，一直存在争议[5]。
本研究回顾了2008年9月至2015年9月期间我院的420例行全腔镜甲状腺切除术患者与470例行传统开放手术患者的临床资料，从比较结果中看出，2组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05），即与传统开放手术比较，全腔镜甲状腺切除术并没有延长手术时间和术后住院时间，也没有增加术中的出血量及术后的引流量，结果提示全腔镜甲状腺切除术并未明显增加手术的创伤。全腔镜甲状腺切除术虽然有一个建腔过程，但由于胸前壁浅筋膜深面的独特膜状疏松结构的存在，使得分离胸前壁并不会引起出血，也不会增加术后的引流量。术后对患者采取负压引流和胸壁的加压包扎，使得分离的胸前壁能够迅速贴合，因而并不增加术后引流量及延长术后住院时间[6-7]。甲状腺手术最重要的并发症为术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤造成的甲状旁腺功能减退[8-10]。本研究中，2组患者的术后暂时性喉返神经损伤率及术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05），即与传统手术比较，全腔镜甲状腺切除术并未增加手术并发症的发生率。文献[11-13]也证实，腔镜甲状腺手术并不会增加手术的并发症，是一种较安全的手术。同时本研究中，2组患者术后24 h的疼痛评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），即全腔镜甲状腺切除术虽然需分离胸壁皮下组织，但“建腔”过程并未加重患者的疼痛，术后患者主要叙述颈部疼痛，而胸壁及胸壁切口并未有明显疼痛感；而患者术后7 d切口美容效果评分全腔镜甲状腺切除术明显高于传统手术，差异有统计学意义（P < 0.05），即颈部等暴露体表部位无疤痕，满足了患者的美容要求及保护了患者的疾病隐私权。可见，全腔镜甲状腺切除术并未给患者带来更多的疼痛与创伤，但是满足了患者的美容需求[14-16]。
要充分体现全腔镜甲状腺切除术的价值，有两方面必须注意：第一，腔镜手术患者的选择。腔镜甲状腺手术的适应证至今尚未有严格的标准，但已有学者根据大量临床经验总结了腔镜甲状腺手术的适应证[17-20]：①甲状腺结节最大直径不大于3 cm；②Graves病腺叶容积应小于20 mL；③无甲状腺手术史；④无颈部手术史或者放疗史；⑤早期“低风险”的乳头状癌。除此之外，从美容角度考虑，患者的年龄及美容意愿也是手术方式选择的重要因素。术前与患者充分沟通，有强烈美容意愿且符合适应证者考虑行腔镜手术。第二，对术者的要求，腔镜外科医生必须熟悉解剖知识和熟练掌握传统开放手术，其次必须有丰富的腔镜操作经验。
通过本次研究可以看出，腔镜甲状腺手术作为甲状腺手术的一种新方法，切口位置隐蔽，美容效果好，可作为甲状腺疾病治疗中安全而又有效的术式之一。严格地把握腔镜手术的适应证及术者具有丰富的腔镜手术经验是保证手术成功的前提。随着临床医师对腔镜技术不断掌握和熟练，相关手术器械的不断改进[21-22]，其手术安全性和有效性将不断改善。经腋下腔镜甲状腺手术、单孔腔镜甲状腺手术等也进一步提升其美容效果[23-28]。
经胸乳入路全腔镜甲状腺手术将颈部切口转移至胸壁乳晕旁，做到了颈部彻底无疤痕，切口隐蔽，受到了外科医生的广泛关注。2008年起我院甲状腺专业组开展了该手术，现对2008年9月至2015年9月期间在我院普外科甲状腺专业组实施的420例全腔镜甲状腺手术患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例搜集标准：肿块最大径 < 3 cm，无颈部手术史或者放疗史，实验室检查排除Graves病。排除标准：甲状腺二次手术，术前证实甲状腺恶性肿瘤存在颈侧区淋巴结转移者。我院2008年9月至2015年9月期间共收治符合纳入标准的890例甲状腺疾病患者，对其临床资料进行回顾性分析，根据手术方式分为全腔镜甲状腺手术组（简称“全腔镜组”，n=420）和行传统开放甲状腺手术组（简称“传统组”，n=470），2组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表 1。
表1
2组患者基本资料比较结果
1.2 方法
术中常规行冰冻病理检查，若术中冰冻证实为恶性，肿瘤直径≤1.0 cm时则行患侧腺叶切除术、中央区淋巴结清扫术，肿瘤直径 > 1.0 cm时则行甲状腺全切除术、中央区淋巴结清扫术。
1.2.1 传统组
行传统开放手术，按照常规手术学方法行甲状腺切除手术。
1.2.2 全腔镜组
行全腔镜甲状腺手术，具体措施如下：气管插管，麻醉全身，平仰卧位，肩颈垫高，头稍后仰，两腿分开，肿物、甲状腺轮廓及胸锁关节的位置准确标记。术者站病患两腿中间，其他于外侧站立。先于左侧胸骨旁切1个约10 mm的皮肤切口至深筋膜层。生理盐水500 mL+肾上腺素1 mL，采用皮下注水器，注射部位选择前胸预造空间部位皮下，分离棒潜行分离胸前皮下间隙，形成置管预留空间。置人10 mm Trocar和30°10 mm腔镜，注入CO2至6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。然后在左右乳晕上缘分别切5 mm切口各1个，经皮下疏松结缔组织向甲状腺方向置人5 mm Trocar，用于操作通道。通过直视，电钩将皮下疏松结缔组织分离开。沿颈阔肌深面继续分离至甲状软骨下缘水平，左右至胸锁乳突肌缘。切开颈白线，纵行切开甲状腺外层被膜，显露甲状腺。用超声刀先游离甲状腺峡部，再游离甲状腺患侧叶，顺次暴露甲状腺下动脉、甲状腺中静脉，并依次处理。甲状腺的游离，自下外侧而上处理，术中腔镜下甲状腺拉钩进行牵拉暴露。腺叶切除时需自下而上暴露喉返神经至入喉处。标本袋处理切除物。腔镜下处理中央区淋巴组织同开放手术，提起中央区淋巴组织，用超声刀进行分离，清扫范围上界为舌骨水平，外侧为颈总动脉，下界为胸骨切迹水平。注意保护喉返神经，辨认及保护甲状旁腺及其血供。最后缝合颈白线和颈前肌群，手术创口留一引流管，再经乳晕开口而出。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、术后暂时性喉返神经损伤率、术后暂时性甲状旁腺功能减退率、术后24 h疼痛评分、术后7 d切口美容效果评分。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。疼痛依次递增，临床评定以1～3分为一般疼痛，4～6分为中等疼痛，7～9分为剧烈疼痛。术后7 d切口美容效果评分亦采用视觉模拟评分法，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示不满意，美容效果极差，10分代表非常满意，美容效果极好。满意程度依次递增，临床评定以1～3分为美容效果一般，4～6分为美容效果中等，7～9分为美容效果好。
1.4 统计学方法
采用SAS统计学软件处理数据，计量资料采用t检验、计数资料采用x2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。2组患者的术后暂时性喉返神经损伤率和术后暂时性甲状旁腺功能减退率比较差异亦均无统计学意义（P > 0.05），见表 3。2组患者术后24 h疼痛评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），而患者术后7 d切口美容效果评分全腔镜组明显高于传统组（t=49.14，P < 0.000 1），见表 4。
表2
2组患者手术情况比较（
表3
2组患者手术并发症比较〔例（%）〕
表4
2组患者术后24 h疼痛评分及术后7 d切口美容效果评分比较（分，3 讨论
甲状腺手术是普外科的常见手术。传统的甲状腺手术会在颈部留下6～8 cm的手术疤痕，这给患者，尤其是年轻的女性患者带来很大困扰[1]。1997年Hüscher等[2]完成世界首例腔镜甲状腺手术，获得了较好的手术效果。2002年仇明等[3]报道了国内首例颈部无疤痕的腔镜甲状腺切除术。此后腔镜甲状腺手术在国内开始逐步发展。经胸乳入路全腔镜甲状腺手术切口取在被衣物遮蔽的胸壁，切口仅1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm大小，颈部完全无疤痕，有较好的美容效果[4]。但是由于腔镜甲状腺手术需分离皮下间隙，即建立一个“操作腔”，其是否属于微创手术，一直存在争议[5]。
本研究回顾了2008年9月至2015年9月期间我院的420例行全腔镜甲状腺切除术患者与470例行传统开放手术患者的临床资料，从比较结果中看出，2组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05），即与传统开放手术比较，全腔镜甲状腺切除术并没有延长手术时间和术后住院时间，也没有增加术中的出血量及术后的引流量，结果提示全腔镜甲状腺切除术并未明显增加手术的创伤。全腔镜甲状腺切除术虽然有一个建腔过程，但由于胸前壁浅筋膜深面的独特膜状疏松结构的存在，使得分离胸前壁并不会引起出血，也不会增加术后的引流量。术后对患者采取负压引流和胸壁的加压包扎，使得分离的胸前壁能够迅速贴合，因而并不增加术后引流量及延长术后住院时间[6-7]。甲状腺手术最重要的并发症为术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤造成的甲状旁腺功能减退[8-10]。本研究中，2组患者的术后暂时性喉返神经损伤率及术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05），即与传统手术比较，全腔镜甲状腺切除术并未增加手术并发症的发生率。文献[11-13]也证实，腔镜甲状腺手术并不会增加手术的并发症，是一种较安全的手术。同时本研究中，2组患者术后24 h的疼痛评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），即全腔镜甲状腺切除术虽然需分离胸壁皮下组织，但“建腔”过程并未加重患者的疼痛，术后患者主要叙述颈部疼痛，而胸壁及胸壁切口并未有明显疼痛感；而患者术后7 d切口美容效果评分全腔镜甲状腺切除术明显高于传统手术，差异有统计学意义（P < 0.05），即颈部等暴露体表部位无疤痕，满足了患者的美容要求及保护了患者的疾病隐私权。可见，全腔镜甲状腺切除术并未给患者带来更多的疼痛与创伤，但是满足了患者的美容需求[14-16]。
要充分体现全腔镜甲状腺切除术的价值，有两方面必须注意：第一，腔镜手术患者的选择。腔镜甲状腺手术的适应证至今尚未有严格的标准，但已有学者根据大量临床经验总结了腔镜甲状腺手术的适应证[17-20]：①甲状腺结节最大直径不大于3 cm；②Graves病腺叶容积应小于20 mL；③无甲状腺手术史；④无颈部手术史或者放疗史；⑤早期“低风险”的乳头状癌。除此之外，从美容角度考虑，患者的年龄及美容意愿也是手术方式选择的重要因素。术前与患者充分沟通，有强烈美容意愿且符合适应证者考虑行腔镜手术。第二，对术者的要求，腔镜外科医生必须熟悉解剖知识和熟练掌握传统开放手术，其次必须有丰富的腔镜操作经验。
通过本次研究可以看出，腔镜甲状腺手术作为甲状腺手术的一种新方法，切口位置隐蔽，美容效果好，可作为甲状腺疾病治疗中安全而又有效的术式之一。严格地把握腔镜手术的适应证及术者具有丰富的腔镜手术经验是保证手术成功的前提。随着临床医师对腔镜技术不断掌握和熟练，相关手术器械的不断改进[21-22]，其手术安全性和有效性将不断改善。经腋下腔镜甲状腺手术、单孔腔镜甲状腺手术等也进一步提升其美容效果[23-28]。
