引用本文： 向东洲, 卢宗耀, 王康太, 冯力, 张弢. 经脐单手单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝145例体会. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(5): 601-603. doi: 10.7507/1007-9424.20160162 复制
腹股沟斜疝是小儿最常见的外科疾病，系先天性鞘状突未闭所致，其治疗仅行疝囊高位结扎即可。由于腹腔镜技术的可行性及安全性，其在小儿外科中也被使用，腹腔镜下疝囊高位结扎术已成为目前治疗腹股沟疝的首选术式。我们在采用三孔法腹腔镜下疝囊高位结扎术日益熟练的基础上，于2013年10月至2015年9月期间采用经脐单手单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝145例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组145例中男100例，女45例；患儿年龄5个月～12岁，平均年龄3.2岁。均表现为腹股沟区可复性肿块。其中单侧疝80例（右侧52例，左侧28例），双侧疝65例。巨大疝（疝内外环口直径≥2.0 cm，腹股沟包块可降至阴囊底且直径≥6.0 cm者[1]）14例，其中单侧疝6例，双侧疝8例。术前透光实验（-），彩超提示腹股沟区异常回声（腹股沟疝可能）。
1.2 主要器械
30°5 mm腹腔镜、5 mm Trocar一个，疝环穿刺针（硬膜外穿刺针改制）。
1.3 手术方法
患儿气管插管全身麻醉，取平卧位，臀部垫高，手术台呈头低脚高倾斜15°。于脐部正中纵形切口开放式置入5 mm Trocar，置30°5 mm腹腔镜，建立CO2气腹，压力维持在8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹腔镜探查双侧内环口，确认疝内环位置。术者左手扶镜，右手在腹腔镜监视下于患侧疝内环口相应体表投影处切开皮肤1～2 mm（图 1），将疝环穿刺针经此切口刺入腹股沟管内环处（图 2），在腹膜外沿内环口外上部开始，沿内环口的外半周顺腹膜走行，至内环口内下方穿出腹膜（图 3），将双线送入腹腔内拔出穿刺针（图 4）。再将穿刺针由原同一穿刺孔刺入腹腔（图 5），同法行腹膜外潜行穿刺内环口的内半周，至第一针汇合处穿出，并将双线套住（图 6），将单线通过穿刺针送入腹腔，退出穿刺针（图 7），利用双线将单线带出腹腔，挤压阴囊及腹股沟管将疝囊内CO2气体排出，皮下打结剪线（图 8），将腹股沟区皮肤及皮下组织提起，使线结深埋于皮下深层。若有对侧隐匿性疝，一并手术。若为巨大疝，完成疝囊高位结扎后，同一切口穿刺针刺入疝内环处，依上述原理，连同脐内侧襞穿过，每间隔1～2 cm穿进并穿出腹膜形成花瓣状荷包缝合（图 9），体外收紧缝线打结，脐内侧襞覆盖内环口（图 10），整个手术操作均由术者一人完成。
图1
示操作者左手扶镜，右手在腹腔镜监视下于患侧疝内环口相应体表投影处切开皮肤 图 2 示疝环穿刺针刺入腹股沟管内环处 图 3 示穿刺针顺腹膜走行，至内环口下方穿出腹膜 图 4 示双线送入腹腔，拔出穿刺针 图 5 示穿刺针由原同一穿刺孔刺入腹腔 图 6 示腹膜外潜行穿刺内环口的内半周 图 7 示单线通过穿刺针送入腹腔，退出穿刺针至第一针汇合处穿出，并将双线套住 图 8 示皮下打结剪线，结扎疝囊 图 9 示连同脐内侧襞穿过，每间隔1～2 cm形成花瓣状荷包缝合（白箭） 图 10 示体外收紧缝线打结，脐内侧襞覆盖内环口（白箭）
1.4 结果
本组145例患儿均在腹腔镜下单手单孔完成疝内环口高位结扎术，手术均获成功。20例患儿术前诊断单侧腹股沟疝，术中证实对侧存在隐匿性疝，一并行疝囊高位结扎术，手术时间单侧5～8 min（平均6 min），双侧10～15 min（平均12 min），术中无出血、输精管损伤、腹膜后血肿等并发症发生。术后6 h麻醉清醒后可正常饮食，疼痛轻微，无阴囊血肿。随访1～12个月，平均5个月，无精索血肿、医源性隐睾、睾丸萎缩、线结排斥反应、感染等并发症。有2例复发，复发率为1%，其中1例为单侧疝，其腹膜皱褶严重；另1例为巨大单侧疝，其疝内容物反复突出形成瘢痕疝囊。
2 讨论
小儿腹股沟斜疝为先天性疾病，腹股沟管无明显肌肉薄弱，单纯疝囊高位结扎能取得满意疗效[2]，其解剖学基础为先天性鞘状突未闭，并非腹股沟管薄弱[3]。随着微创外科理念的发展，腹腔镜下疝囊高位结扎术凭其优势已成为治疗小儿腹股沟疝的首选术式。与传统开放疝囊高位结扎术相比，腹腔镜下疝囊高位结扎术虽然治疗费用较高，但具有微创、美观，更易为患儿家属接受，且不会破坏腹股沟结构[4-6]，同时可发现和处理对侧疝和隐性疝[7]、手术时间短、术后恢复快、复发率低[8]、并发症少、可以留取影像资料便于交流等诸多优点。腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术的优势越来越明显[9]，深受小儿外科医生青睐和患儿家长的欢迎。尽管如此，如何在保证效果确切的基础上使切口更趋微小、美观，同时又使手术方法成熟且更加简便易行一直是目前小儿外科医生仍在积极探索的课题。
腹腔镜小儿疝囊高位结扎术通常采用三孔或二孔法，需要在脐部或腹壁另外戳孔[10-11]。技术要求相对低，操作简便、易行，且达到真正的高位结扎，符合外科治疗原则，因此迅速被医生及患儿家属所接受。但术中需要助手扶镜和使用操作钳辅助，手术需要助手配合才能完成，增加了人力，并且切口的总长度增加了[12]。随着腹腔镜技术的不断熟练和创新，我们在此基础上进行了一些改进，采用经脐单手单孔一人完成腹腔镜疝囊高位结扎术。仅在脐部做一穿刺孔置入镜头，不另戳孔，不使用操作钳，不需要助手扶镜，在置入Trocar时可由器械护士协助提起腹壁。根据需要，术者可灵活变换镜头方向及调节镜头远近，左右两手配合，一人完成手术操作。操作时，手术者位于患儿右侧，显示器置于术者对侧，左手扶镜，右手在患侧使用穿刺针穿刺，大大节省了人力。
该方法由于不使用操作钳，对腹膜无皱褶或女性腹股沟疝更为适用，而对于巨大疝、复发疝或嵌顿疝，手术操作难度相对增大。由于内环口较大，疝囊水肿，腹膜有大量折叠和增厚，穿刺腹膜路径较长，且由于疝内容物的长期脱出，疝环松弛，有的甚至形成瘢痕疝囊，遇此类情况，对初学者而言，单手单孔操作具有一定的难度，需要手术者熟练的操作技巧。腹腔镜小儿疝囊高位结扎术仍然存在一定的并发症发生率及复发率[13-14]，我们在实际操作中体会如下：①穿刺时尽量将折叠的腹膜展开，避免穿刺较多的组织，可由器械护士牵拉同侧睾丸，使该处腹膜展平，直视下迈过输精管；②确认普理灵线完整绕内环口一周，做到疝囊结扎绝对高位而不遗留小疝囊；③对巨大疝，可行疝囊高位结扎加脐内侧襞覆盖内环口，分散腹腔内压力，降低术后复发率。本组有2例出现复发，笔者认为可能与下列因素有关：疝囊水肿，腹膜皱褶，出现漏针或瘢痕疝囊，虽行脐内侧襞修补，但第1次缝合不严密，遗留腔隙。
目前，腹腔镜疝囊高位结扎术的趋势是单孔。本组手术不刻意去追求在腹腔镜器械上的改变，仅采用经硬膜外穿刺针改进的穿刺针和技术成熟的单孔法进行手术，不仅具备传统腹腔镜手术的优点，而且安全、疗效确切、更加美观、手术时间亦无增加，更加节省人力，优于传统腹腔镜疝囊高位结扎术，远期疗效有待更长时间的随访和大宗病例的治疗效果。笔者认为，对于初学、操作不熟练者，患者腹膜有大量皱褶者，为降低术后复发率，建议术中置入操作钳，效果更满意。
腹股沟斜疝是小儿最常见的外科疾病，系先天性鞘状突未闭所致，其治疗仅行疝囊高位结扎即可。由于腹腔镜技术的可行性及安全性，其在小儿外科中也被使用，腹腔镜下疝囊高位结扎术已成为目前治疗腹股沟疝的首选术式。我们在采用三孔法腹腔镜下疝囊高位结扎术日益熟练的基础上，于2013年10月至2015年9月期间采用经脐单手单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝145例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组145例中男100例，女45例；患儿年龄5个月～12岁，平均年龄3.2岁。均表现为腹股沟区可复性肿块。其中单侧疝80例（右侧52例，左侧28例），双侧疝65例。巨大疝（疝内外环口直径≥2.0 cm，腹股沟包块可降至阴囊底且直径≥6.0 cm者[1]）14例，其中单侧疝6例，双侧疝8例。术前透光实验（-），彩超提示腹股沟区异常回声（腹股沟疝可能）。
1.2 主要器械
30°5 mm腹腔镜、5 mm Trocar一个，疝环穿刺针（硬膜外穿刺针改制）。
1.3 手术方法
患儿气管插管全身麻醉，取平卧位，臀部垫高，手术台呈头低脚高倾斜15°。于脐部正中纵形切口开放式置入5 mm Trocar，置30°5 mm腹腔镜，建立CO2气腹，压力维持在8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹腔镜探查双侧内环口，确认疝内环位置。术者左手扶镜，右手在腹腔镜监视下于患侧疝内环口相应体表投影处切开皮肤1～2 mm（图 1），将疝环穿刺针经此切口刺入腹股沟管内环处（图 2），在腹膜外沿内环口外上部开始，沿内环口的外半周顺腹膜走行，至内环口内下方穿出腹膜（图 3），将双线送入腹腔内拔出穿刺针（图 4）。再将穿刺针由原同一穿刺孔刺入腹腔（图 5），同法行腹膜外潜行穿刺内环口的内半周，至第一针汇合处穿出，并将双线套住（图 6），将单线通过穿刺针送入腹腔，退出穿刺针（图 7），利用双线将单线带出腹腔，挤压阴囊及腹股沟管将疝囊内CO2气体排出，皮下打结剪线（图 8），将腹股沟区皮肤及皮下组织提起，使线结深埋于皮下深层。若有对侧隐匿性疝，一并手术。若为巨大疝，完成疝囊高位结扎后，同一切口穿刺针刺入疝内环处，依上述原理，连同脐内侧襞穿过，每间隔1～2 cm穿进并穿出腹膜形成花瓣状荷包缝合（图 9），体外收紧缝线打结，脐内侧襞覆盖内环口（图 10），整个手术操作均由术者一人完成。
图1
示操作者左手扶镜，右手在腹腔镜监视下于患侧疝内环口相应体表投影处切开皮肤 图 2 示疝环穿刺针刺入腹股沟管内环处 图 3 示穿刺针顺腹膜走行，至内环口下方穿出腹膜 图 4 示双线送入腹腔，拔出穿刺针 图 5 示穿刺针由原同一穿刺孔刺入腹腔 图 6 示腹膜外潜行穿刺内环口的内半周 图 7 示单线通过穿刺针送入腹腔，退出穿刺针至第一针汇合处穿出，并将双线套住 图 8 示皮下打结剪线，结扎疝囊 图 9 示连同脐内侧襞穿过，每间隔1～2 cm形成花瓣状荷包缝合（白箭） 图 10 示体外收紧缝线打结，脐内侧襞覆盖内环口（白箭）
1.4 结果
本组145例患儿均在腹腔镜下单手单孔完成疝内环口高位结扎术，手术均获成功。20例患儿术前诊断单侧腹股沟疝，术中证实对侧存在隐匿性疝，一并行疝囊高位结扎术，手术时间单侧5～8 min（平均6 min），双侧10～15 min（平均12 min），术中无出血、输精管损伤、腹膜后血肿等并发症发生。术后6 h麻醉清醒后可正常饮食，疼痛轻微，无阴囊血肿。随访1～12个月，平均5个月，无精索血肿、医源性隐睾、睾丸萎缩、线结排斥反应、感染等并发症。有2例复发，复发率为1%，其中1例为单侧疝，其腹膜皱褶严重；另1例为巨大单侧疝，其疝内容物反复突出形成瘢痕疝囊。
2 讨论
小儿腹股沟斜疝为先天性疾病，腹股沟管无明显肌肉薄弱，单纯疝囊高位结扎能取得满意疗效[2]，其解剖学基础为先天性鞘状突未闭，并非腹股沟管薄弱[3]。随着微创外科理念的发展，腹腔镜下疝囊高位结扎术凭其优势已成为治疗小儿腹股沟疝的首选术式。与传统开放疝囊高位结扎术相比，腹腔镜下疝囊高位结扎术虽然治疗费用较高，但具有微创、美观，更易为患儿家属接受，且不会破坏腹股沟结构[4-6]，同时可发现和处理对侧疝和隐性疝[7]、手术时间短、术后恢复快、复发率低[8]、并发症少、可以留取影像资料便于交流等诸多优点。腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术的优势越来越明显[9]，深受小儿外科医生青睐和患儿家长的欢迎。尽管如此，如何在保证效果确切的基础上使切口更趋微小、美观，同时又使手术方法成熟且更加简便易行一直是目前小儿外科医生仍在积极探索的课题。
腹腔镜小儿疝囊高位结扎术通常采用三孔或二孔法，需要在脐部或腹壁另外戳孔[10-11]。技术要求相对低，操作简便、易行，且达到真正的高位结扎，符合外科治疗原则，因此迅速被医生及患儿家属所接受。但术中需要助手扶镜和使用操作钳辅助，手术需要助手配合才能完成，增加了人力，并且切口的总长度增加了[12]。随着腹腔镜技术的不断熟练和创新，我们在此基础上进行了一些改进，采用经脐单手单孔一人完成腹腔镜疝囊高位结扎术。仅在脐部做一穿刺孔置入镜头，不另戳孔，不使用操作钳，不需要助手扶镜，在置入Trocar时可由器械护士协助提起腹壁。根据需要，术者可灵活变换镜头方向及调节镜头远近，左右两手配合，一人完成手术操作。操作时，手术者位于患儿右侧，显示器置于术者对侧，左手扶镜，右手在患侧使用穿刺针穿刺，大大节省了人力。
该方法由于不使用操作钳，对腹膜无皱褶或女性腹股沟疝更为适用，而对于巨大疝、复发疝或嵌顿疝，手术操作难度相对增大。由于内环口较大，疝囊水肿，腹膜有大量折叠和增厚，穿刺腹膜路径较长，且由于疝内容物的长期脱出，疝环松弛，有的甚至形成瘢痕疝囊，遇此类情况，对初学者而言，单手单孔操作具有一定的难度，需要手术者熟练的操作技巧。腹腔镜小儿疝囊高位结扎术仍然存在一定的并发症发生率及复发率[13-14]，我们在实际操作中体会如下：①穿刺时尽量将折叠的腹膜展开，避免穿刺较多的组织，可由器械护士牵拉同侧睾丸，使该处腹膜展平，直视下迈过输精管；②确认普理灵线完整绕内环口一周，做到疝囊结扎绝对高位而不遗留小疝囊；③对巨大疝，可行疝囊高位结扎加脐内侧襞覆盖内环口，分散腹腔内压力，降低术后复发率。本组有2例出现复发，笔者认为可能与下列因素有关：疝囊水肿，腹膜皱褶，出现漏针或瘢痕疝囊，虽行脐内侧襞修补，但第1次缝合不严密，遗留腔隙。
目前，腹腔镜疝囊高位结扎术的趋势是单孔。本组手术不刻意去追求在腹腔镜器械上的改变，仅采用经硬膜外穿刺针改进的穿刺针和技术成熟的单孔法进行手术，不仅具备传统腹腔镜手术的优点，而且安全、疗效确切、更加美观、手术时间亦无增加，更加节省人力，优于传统腹腔镜疝囊高位结扎术，远期疗效有待更长时间的随访和大宗病例的治疗效果。笔者认为，对于初学、操作不熟练者，患者腹膜有大量皱褶者，为降低术后复发率，建议术中置入操作钳，效果更满意。
