引用本文： 叶林加, 王健, 周俊强. 局部麻醉在腹壁疝修补术中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(5): 607-608. doi: 10.7507/1007-9424.20160164 复制
腹壁疝是腹腔脏器连同腹膜经腹壁薄弱处或孔隙突出而致，以腹股沟疝最多见，其他还有股疝、脐疝、白线疝、切口疝等。手术是目前公认的治愈疝疾病的唯一有效方法，现主要的治疗方式为无张力修补术[1]。既往我院行腹壁疝无张力修补术以全身麻酸醉和硬膜外麻醉为主，麻醉禁忌证多，术中及术后并发症常见。我院于2010年7月至2014年6月期间采用局部麻醉行腹壁疝无张力修补术1 126例，取得良好效果。既往研究多关注局部麻醉在腹股沟疝及股疝中的应用[2-3]，对脐疝、白线疝、切口疝、戳孔疝等少见疝应用局部麻醉进行无张力修补的报道较少，故本研究总结局部麻醉在上述腹壁疝中的技术要点和注意事项，以供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男828例，女298例；年龄20～81岁，（56±12.4）岁。腹股沟疝1 088例，股疝21例，脐疝8例，切口疝4例，白线疝3例，戳孔疝2例。复发腹股沟疝51例，余均为原发疝。合并高血压、冠心病等心血管疾病62例，慢性支气管炎和肺气肿78例，前列腺增生55例，糖尿病23例，肝硬化11例，肾功能不全9例。
1.2 麻醉和手术方法
1.2.1 药物配制
局部麻醉药物的配制以1%利多卡因20 mL+1%罗哌卡因10 mL配制成混合液，并予生理盐水稀释至总量120 mL。
1.2.2 腹股沟疝的局部麻醉方法
①自耻骨结节至内环口的切口做记号线，沿切口予皮下及皮内浸润麻醉，范围要稍大于切皮范围。②自耻骨结节垂直于皮肤向腹股沟管内及腹膜前间隙注射麻醉药物，边退针边注射，注射时注意回抽以免将麻醉药物注入血管。③暴露腹外斜肌腱膜后取适量麻醉药物注入其下方，揉压后使麻醉药物扩散后打开腹外斜肌腱膜。④游离腹外斜肌下间隙后男性患者在精索两侧注射适量麻醉药物后，游离疝囊并在疝环周围注射局部麻醉药物，女性患者直接在疝环周围注射局部麻醉药物。修补一般采用腹膜前间隙修补，使补片达到对耻骨肌孔的全覆盖，防止疝的复发及新发[4]。
1.2.3 股疝的局部麻醉方法
采用局部麻醉药物行局部浸润麻醉，用10 mL空针抽取麻醉药物后从耻骨结节进针，沿耻骨结节至腹股沟韧带中点皮下注射10 mL麻醉药物，皮内注射5 mL，耻骨结节注射5 mL，卵圆窝方向注射10 mL；再从腹股沟韧带中点进针，向卵圆窝方向注射麻醉药物约10 mL。修补采用下入路股疝修补，疝囊还纳后，将网塞从股管内置入，边缘与腹股沟韧带、耻骨梳韧带及陷窝韧带缝合固定[5]。
1.2.4 脐疝的局部麻醉方法
采用局部浸润麻醉，根据包块突出位置偏向，在脐上或脐下选取横弧形切口于切口下方至腹膜前间隙分层局部浸润麻醉。脐疝疝囊与周围组织一般粘连致密，分离困难，麻醉药物浸润效果差，宜实行充分浸润使组织水肿，便于寻找生理间隙。修补方法采用腹膜前间隙修补，注意应游离足够大的腹膜前间隙以便放置和固定补片，减少疝的复发[6]。
1.2.5 白线疝、戳孔疝和小切口疝的局部麻醉方法
对于疝环口直径小于3 cm的上述三种疝我科常采用局部麻醉方法施术，自切口下方至腹膜前间隙逐层行局部浸润麻醉，注意分辨和游离出疝环口。修补方法采用回纳疝内容物、关闭疝囊、充分游离疝环周围腹膜前间隙并置入补片的腹膜前间隙修补法。
1.3 结果
1 126例局部麻醉患者中，3例患者改为全身麻醉，分别为1例巨大复发腹股沟疝，1例合并隐睾腹股沟疝及1例切口疝患者，其余患者均顺利完成手术。手术时间18～145 min，（63±12.4）min；术后住院时间1～6 d，（3.2±1.3）d；麻醉及术中监护费用（236.6±31.2）元。术后发生阴囊水肿积液3例，切口部位疼痛4例，无尿潴留、补片感染、肠瘘等发生。随访5～26个月，（19±4.8）个月，有2例腹股沟疝复发。
2 讨论
无张力疝修补因其更符合人体正常解剖要求、复发率低、并发症少而得到广泛推广[1, 7]。较传统张力疝修补而言，无张力疝修补对肌肉松弛的要求较低，麻醉的主要作用是镇痛，因此局部麻醉完全可以达到这一要求[8]。文献[3, 6-9]报道，局部麻醉避免了全身麻醉和硬膜外麻醉的不良反应，降低了麻醉风险、并发症的发生率和住院费用，是腹壁疝修补术的一种理想选择。本组资料显示，局部麻醉镇痛效果满意，仅3例患者术中改为全身麻醉。术后并发症明显减少，尤其是术后尿潴留的发生率（0）与持续硬膜外麻醉相比明显减少。所有患者术后均能立即下床而无需卧床休息，因此，可以减少肺部、泌尿系统等感染的风险。同时，患者不需要特别的麻醉监护，不需麻醉复苏，麻醉和监护费用明显降低。本组患者中有合并症的患者为238例（21%），术中及术后均无严重的局部麻醉并发症发生，由此可见，局部麻醉的安全性高，可扩大手术适应证，尤其是对并存有心、肺疾患的患者或全身麻醉、硬膜外麻醉有禁忌者。因此我们认为，局部麻醉是择期腹壁疝无张力修补术可优先选择的麻醉方式。
但是局部麻醉只适合疝环口较小的腹壁疝，较大的切口疝、脐疝、白线疝和复发疝因术中需要建议行全身麻醉或硬膜外麻醉。在临床实践中，腹股沟疝、股疝我们一般采用局部麻醉，环口直径小于3 cm的白线疝、脐疝、切口疝和戳孔疝可采用局部麻醉。但对于缺损过大，或位于特殊部位的切口疝（耻骨上、肋缘等）建议采用全身麻醉，以保证良好的手术效果。
为保证良好的麻醉效果，局部麻醉药物的选择也非常重要。我们现选用1%利多卡因20 mL+1%罗哌卡因10 mL配制成混合液，并予生理盐水稀释至总量120 mL。在保证良好麻醉的前提下，使用低浓度的局部麻醉药可降低局部麻醉药毒性反应发生的可能性[10]。利多卡因联合长效局部麻醉药罗哌卡因既可快速起效，又可延长术后镇痛时间，提高患者对镇痛的满意度[11]。局部麻醉既阻滞手术区域的神经主干，又可阻滞其细小分支，效果确切。大体积局部麻醉药局部浸润可以使组织肿胀，有利于组织分层而便于解剖[12]。
应用局部麻醉行腹壁疝修补术，避免了硬膜外麻醉和全身麻醉的不良反应，降低了麻醉风险，患者恢复快，并发症较少，同时减少了住院费用，是疝修补手术中一种安全、有效、简便、经济的麻醉方式，值得借鉴。
腹壁疝是腹腔脏器连同腹膜经腹壁薄弱处或孔隙突出而致，以腹股沟疝最多见，其他还有股疝、脐疝、白线疝、切口疝等。手术是目前公认的治愈疝疾病的唯一有效方法，现主要的治疗方式为无张力修补术[1]。既往我院行腹壁疝无张力修补术以全身麻酸醉和硬膜外麻醉为主，麻醉禁忌证多，术中及术后并发症常见。我院于2010年7月至2014年6月期间采用局部麻醉行腹壁疝无张力修补术1 126例，取得良好效果。既往研究多关注局部麻醉在腹股沟疝及股疝中的应用[2-3]，对脐疝、白线疝、切口疝、戳孔疝等少见疝应用局部麻醉进行无张力修补的报道较少，故本研究总结局部麻醉在上述腹壁疝中的技术要点和注意事项，以供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男828例，女298例；年龄20～81岁，（56±12.4）岁。腹股沟疝1 088例，股疝21例，脐疝8例，切口疝4例，白线疝3例，戳孔疝2例。复发腹股沟疝51例，余均为原发疝。合并高血压、冠心病等心血管疾病62例，慢性支气管炎和肺气肿78例，前列腺增生55例，糖尿病23例，肝硬化11例，肾功能不全9例。
1.2 麻醉和手术方法
1.2.1 药物配制
局部麻醉药物的配制以1%利多卡因20 mL+1%罗哌卡因10 mL配制成混合液，并予生理盐水稀释至总量120 mL。
1.2.2 腹股沟疝的局部麻醉方法
①自耻骨结节至内环口的切口做记号线，沿切口予皮下及皮内浸润麻醉，范围要稍大于切皮范围。②自耻骨结节垂直于皮肤向腹股沟管内及腹膜前间隙注射麻醉药物，边退针边注射，注射时注意回抽以免将麻醉药物注入血管。③暴露腹外斜肌腱膜后取适量麻醉药物注入其下方，揉压后使麻醉药物扩散后打开腹外斜肌腱膜。④游离腹外斜肌下间隙后男性患者在精索两侧注射适量麻醉药物后，游离疝囊并在疝环周围注射局部麻醉药物，女性患者直接在疝环周围注射局部麻醉药物。修补一般采用腹膜前间隙修补，使补片达到对耻骨肌孔的全覆盖，防止疝的复发及新发[4]。
1.2.3 股疝的局部麻醉方法
采用局部麻醉药物行局部浸润麻醉，用10 mL空针抽取麻醉药物后从耻骨结节进针，沿耻骨结节至腹股沟韧带中点皮下注射10 mL麻醉药物，皮内注射5 mL，耻骨结节注射5 mL，卵圆窝方向注射10 mL；再从腹股沟韧带中点进针，向卵圆窝方向注射麻醉药物约10 mL。修补采用下入路股疝修补，疝囊还纳后，将网塞从股管内置入，边缘与腹股沟韧带、耻骨梳韧带及陷窝韧带缝合固定[5]。
1.2.4 脐疝的局部麻醉方法
采用局部浸润麻醉，根据包块突出位置偏向，在脐上或脐下选取横弧形切口于切口下方至腹膜前间隙分层局部浸润麻醉。脐疝疝囊与周围组织一般粘连致密，分离困难，麻醉药物浸润效果差，宜实行充分浸润使组织水肿，便于寻找生理间隙。修补方法采用腹膜前间隙修补，注意应游离足够大的腹膜前间隙以便放置和固定补片，减少疝的复发[6]。
1.2.5 白线疝、戳孔疝和小切口疝的局部麻醉方法
对于疝环口直径小于3 cm的上述三种疝我科常采用局部麻醉方法施术，自切口下方至腹膜前间隙逐层行局部浸润麻醉，注意分辨和游离出疝环口。修补方法采用回纳疝内容物、关闭疝囊、充分游离疝环周围腹膜前间隙并置入补片的腹膜前间隙修补法。
1.3 结果
1 126例局部麻醉患者中，3例患者改为全身麻醉，分别为1例巨大复发腹股沟疝，1例合并隐睾腹股沟疝及1例切口疝患者，其余患者均顺利完成手术。手术时间18～145 min，（63±12.4）min；术后住院时间1～6 d，（3.2±1.3）d；麻醉及术中监护费用（236.6±31.2）元。术后发生阴囊水肿积液3例，切口部位疼痛4例，无尿潴留、补片感染、肠瘘等发生。随访5～26个月，（19±4.8）个月，有2例腹股沟疝复发。
2 讨论
无张力疝修补因其更符合人体正常解剖要求、复发率低、并发症少而得到广泛推广[1, 7]。较传统张力疝修补而言，无张力疝修补对肌肉松弛的要求较低，麻醉的主要作用是镇痛，因此局部麻醉完全可以达到这一要求[8]。文献[3, 6-9]报道，局部麻醉避免了全身麻醉和硬膜外麻醉的不良反应，降低了麻醉风险、并发症的发生率和住院费用，是腹壁疝修补术的一种理想选择。本组资料显示，局部麻醉镇痛效果满意，仅3例患者术中改为全身麻醉。术后并发症明显减少，尤其是术后尿潴留的发生率（0）与持续硬膜外麻醉相比明显减少。所有患者术后均能立即下床而无需卧床休息，因此，可以减少肺部、泌尿系统等感染的风险。同时，患者不需要特别的麻醉监护，不需麻醉复苏，麻醉和监护费用明显降低。本组患者中有合并症的患者为238例（21%），术中及术后均无严重的局部麻醉并发症发生，由此可见，局部麻醉的安全性高，可扩大手术适应证，尤其是对并存有心、肺疾患的患者或全身麻醉、硬膜外麻醉有禁忌者。因此我们认为，局部麻醉是择期腹壁疝无张力修补术可优先选择的麻醉方式。
但是局部麻醉只适合疝环口较小的腹壁疝，较大的切口疝、脐疝、白线疝和复发疝因术中需要建议行全身麻醉或硬膜外麻醉。在临床实践中，腹股沟疝、股疝我们一般采用局部麻醉，环口直径小于3 cm的白线疝、脐疝、切口疝和戳孔疝可采用局部麻醉。但对于缺损过大，或位于特殊部位的切口疝（耻骨上、肋缘等）建议采用全身麻醉，以保证良好的手术效果。
为保证良好的麻醉效果，局部麻醉药物的选择也非常重要。我们现选用1%利多卡因20 mL+1%罗哌卡因10 mL配制成混合液，并予生理盐水稀释至总量120 mL。在保证良好麻醉的前提下，使用低浓度的局部麻醉药可降低局部麻醉药毒性反应发生的可能性[10]。利多卡因联合长效局部麻醉药罗哌卡因既可快速起效，又可延长术后镇痛时间，提高患者对镇痛的满意度[11]。局部麻醉既阻滞手术区域的神经主干，又可阻滞其细小分支，效果确切。大体积局部麻醉药局部浸润可以使组织肿胀，有利于组织分层而便于解剖[12]。
应用局部麻醉行腹壁疝修补术，避免了硬膜外麻醉和全身麻醉的不良反应，降低了麻醉风险，患者恢复快，并发症较少，同时减少了住院费用，是疝修补手术中一种安全、有效、简便、经济的麻醉方式，值得借鉴。