引用本文： 王鑫, 孔静. 1例肝外胆管神经内分泌癌病例报道及文献复习. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(5): 612-614. doi: 10.7507/1007-9424.20160166 复制
肝外胆管神经内分泌癌罕见[1-3]，国内外文献仅报道27例[4-30]。现通过介绍中国医科大学附属盛京医院收治的1例肝外胆管神经内分泌癌患者的临床资料及复习以往文献，以提高大家对该病的认识。
1 临床资料
1.1 本组病例资料
患者，男，58岁。以“右上腹间断胀痛伴发热、恶心呕吐为主诉”入院。入院时体检无阳性体征，但5 d后即出现黄疸。实验室检查提示：肝功能异常。MRCP提示：胆总管下端占位并胆管梗阻。三维超声内镜提示：胆总管扩张，胆总管胰腺段低回声肿块，肿块大小为1.6 cm×1.2 cm，胆总管成偏心性狭窄(图 1)。腹部增强CT提示：胆总管胰腺段局部管壁增厚，强化后较均匀强化，相应层面管腔狭窄(图 2)。完善检查后行胰十二指肠切除术，术中见胆总管下端肿块，呈浸润性生长，浸润胰头，术中诊断胆总管下端癌。术后病理检测结果：胆总管末端肿物直径2 cm，切面黄白，质脆，累及胰腺组织。癌细胞大小较一致，排列呈腺样，条索状，部分梭形巢片状排列，可见神经侵犯及坏死，浸润生长(图 3)。免疫组织化学检测结果：CK (+)、Syn (+)、CgA (+)、CD56 (+)、Vimentin (-)、Insulin (-)、Ki-7 (70% +)。病理诊断：胆总管末端神经内分泌癌。术后半年复查腹部CT，见肝内多发低密度结节，增强扫描呈弱强化，腹膜后多发稍大淋巴结。考虑肿瘤多发转移，再1个月后患者因肿瘤广泛转移而死亡。
图1
示三维超声内镜影像图，提示胆总管扩张，胆总管胰腺段低回声肿块，肿块大小为1.6 cm×1.2 cm，胆总管成偏心性狭窄 图 2示腹部增强CT图，提示胆总管胰腺段局部管壁增厚，强化后较均匀强化，相应层面管腔狭窄（箭头） 图 3示病理组织学检测结果（HE×100）
1.2 文献病例资料
查阅国内外文献，共检索到27例病例(表 1)，4例大细胞神经内分泌癌，20例为小细胞神经内分泌癌，3例未分型。本病发病年龄较大，平均发病年龄为64岁。男：女为1.45：1。本病临床表现与一般胆管癌相同，主要表现为黄疸和上腹疼痛不适。治疗以手术治疗为主，部分患者辅以化疗或放疗，术后生存时间1～45个月。
表1
文献病例资料
2 讨论
肝外胆管神经内分泌癌的病因尚不明确，有文献[1]报道，神经内分泌细胞可发现于由胆石症和先天畸形引起的化生组织中，这可能是本病发生的起始原因之一。此外，本病发病率低，其仅占消化道类癌的0.1%～0.2% [2]。
肝外胆管神经内分泌癌分为大细胞神经内分泌癌和小细胞神经内分泌癌[3]，国内外共报道27例[4-30]。国外报道的24例中有4例大细胞神经内分泌癌，19例为小细胞神经内分泌癌，1例未分型。国内报道中2例未分型，1例为小细胞神经内分泌癌。
本病发病年龄较大。文献[4-30]报道的27例患中仅有1例小细胞神经内分泌癌患者和2例未分型患者年龄分别为29、32和36岁，其余患者年龄均超过53岁，平均发病年龄为64岁。文献[4-30]报道的27例患者中中男性比例较多，男：女为1.45：1。
本病临床表现与一般胆管癌相同，主要为黄疸和上腹疼痛不适。文献[4-30]报道的病例都为无功能性神经内分泌癌，这种情况可能和报道病例较少有关，不排除有功能性的肝外胆管神经内分泌癌。本病例术中游离肿物时血压波动较明显，这种情况可能是癌细胞释放血管活性物质入血所致。
本病多可通过影像学检查定位，影像学表现与一般胆管癌相似。本病术前多难定性诊断，定性诊断多依赖于术后病理，但国外文献报道中通过经皮经肝穿刺肿物活检确诊2例[13, 24]，通过内镜超声引导下穿刺活检病理确诊1例[23]，通过ERCP从胆管刮取组织活检确诊1例[15]。病理检查确诊需要免疫组织化学染色。
本病侵袭性较强，确诊时即有40%～50%的患者出现肿瘤扩散[3]。对于治疗方法的选择目前尚有争议，目前多以手术为主，但治疗效果较差，预后存活时间较短，5年生存率极低，多在短时间内发生转移。本组病例即在术后早期出现肝转移。对于术前已确诊、肿瘤范围较大者可先行术前化疗，待肿瘤缩小后再行手术治疗。
总之，肝外胆管神经内分泌癌是一种罕见的胆管恶性肿瘤，以腹痛、黄疸等不典型临床表现常见。术前诊断较为困难，影像学检查可定位但无法定性，目前仅能通过病理及免疫组织化学确诊。治疗以手术为主，但疗效较差，术后生存时间短。
肝外胆管神经内分泌癌罕见[1-3]，国内外文献仅报道27例[4-30]。现通过介绍中国医科大学附属盛京医院收治的1例肝外胆管神经内分泌癌患者的临床资料及复习以往文献，以提高大家对该病的认识。
1 临床资料
1.1 本组病例资料
患者，男，58岁。以“右上腹间断胀痛伴发热、恶心呕吐为主诉”入院。入院时体检无阳性体征，但5 d后即出现黄疸。实验室检查提示：肝功能异常。MRCP提示：胆总管下端占位并胆管梗阻。三维超声内镜提示：胆总管扩张，胆总管胰腺段低回声肿块，肿块大小为1.6 cm×1.2 cm，胆总管成偏心性狭窄(图 1)。腹部增强CT提示：胆总管胰腺段局部管壁增厚，强化后较均匀强化，相应层面管腔狭窄(图 2)。完善检查后行胰十二指肠切除术，术中见胆总管下端肿块，呈浸润性生长，浸润胰头，术中诊断胆总管下端癌。术后病理检测结果：胆总管末端肿物直径2 cm，切面黄白，质脆，累及胰腺组织。癌细胞大小较一致，排列呈腺样，条索状，部分梭形巢片状排列，可见神经侵犯及坏死，浸润生长(图 3)。免疫组织化学检测结果：CK (+)、Syn (+)、CgA (+)、CD56 (+)、Vimentin (-)、Insulin (-)、Ki-7 (70% +)。病理诊断：胆总管末端神经内分泌癌。术后半年复查腹部CT，见肝内多发低密度结节，增强扫描呈弱强化，腹膜后多发稍大淋巴结。考虑肿瘤多发转移，再1个月后患者因肿瘤广泛转移而死亡。
图1
示三维超声内镜影像图，提示胆总管扩张，胆总管胰腺段低回声肿块，肿块大小为1.6 cm×1.2 cm，胆总管成偏心性狭窄 图 2示腹部增强CT图，提示胆总管胰腺段局部管壁增厚，强化后较均匀强化，相应层面管腔狭窄（箭头） 图 3示病理组织学检测结果（HE×100）
1.2 文献病例资料
查阅国内外文献，共检索到27例病例(表 1)，4例大细胞神经内分泌癌，20例为小细胞神经内分泌癌，3例未分型。本病发病年龄较大，平均发病年龄为64岁。男：女为1.45：1。本病临床表现与一般胆管癌相同，主要表现为黄疸和上腹疼痛不适。治疗以手术治疗为主，部分患者辅以化疗或放疗，术后生存时间1～45个月。
表1
文献病例资料
2 讨论
肝外胆管神经内分泌癌的病因尚不明确，有文献[1]报道，神经内分泌细胞可发现于由胆石症和先天畸形引起的化生组织中，这可能是本病发生的起始原因之一。此外，本病发病率低，其仅占消化道类癌的0.1%～0.2% [2]。
肝外胆管神经内分泌癌分为大细胞神经内分泌癌和小细胞神经内分泌癌[3]，国内外共报道27例[4-30]。国外报道的24例中有4例大细胞神经内分泌癌，19例为小细胞神经内分泌癌，1例未分型。国内报道中2例未分型，1例为小细胞神经内分泌癌。
本病发病年龄较大。文献[4-30]报道的27例患中仅有1例小细胞神经内分泌癌患者和2例未分型患者年龄分别为29、32和36岁，其余患者年龄均超过53岁，平均发病年龄为64岁。文献[4-30]报道的27例患者中中男性比例较多，男：女为1.45：1。
本病临床表现与一般胆管癌相同，主要为黄疸和上腹疼痛不适。文献[4-30]报道的病例都为无功能性神经内分泌癌，这种情况可能和报道病例较少有关，不排除有功能性的肝外胆管神经内分泌癌。本病例术中游离肿物时血压波动较明显，这种情况可能是癌细胞释放血管活性物质入血所致。
本病多可通过影像学检查定位，影像学表现与一般胆管癌相似。本病术前多难定性诊断，定性诊断多依赖于术后病理，但国外文献报道中通过经皮经肝穿刺肿物活检确诊2例[13, 24]，通过内镜超声引导下穿刺活检病理确诊1例[23]，通过ERCP从胆管刮取组织活检确诊1例[15]。病理检查确诊需要免疫组织化学染色。
本病侵袭性较强，确诊时即有40%～50%的患者出现肿瘤扩散[3]。对于治疗方法的选择目前尚有争议，目前多以手术为主，但治疗效果较差，预后存活时间较短，5年生存率极低，多在短时间内发生转移。本组病例即在术后早期出现肝转移。对于术前已确诊、肿瘤范围较大者可先行术前化疗，待肿瘤缩小后再行手术治疗。
总之，肝外胆管神经内分泌癌是一种罕见的胆管恶性肿瘤，以腹痛、黄疸等不典型临床表现常见。术前诊断较为困难，影像学检查可定位但无法定性，目前仅能通过病理及免疫组织化学确诊。治疗以手术为主，但疗效较差，术后生存时间短。
