引用本文： 张广权, 李乐, 陈华, 白雪巍, 王刚, 孔瑞, 谭宏涛, 孙备. 慢性胰头肿块型胰腺炎合并胰管结石的外科治疗疗效比较. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(6): 658-662. doi: 10.7507/1007-9424.20160177 复制
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由各种原因导致的胰腺实质和胰管发生进行性、不可逆的慢性炎症[1]。CP发病率较低，但约有90%的CP患者合并胰管结石（pancreatic ductal stones，PDS） [2-3]，引起胰管梗阻、压力增高，出现反复发作的上腹痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失，诱发胰腺癌等严重后果[2]。单纯PDS患者常出现上腹疼痛等症状，临床表现相对单一，可通过饮食调整、药物治疗等手段缓解症状，如内科治疗不能缓解，多采取Partington术治疗[4-5]。而慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS患者常出现顽固性疼痛、梗阻性黄疸、消化道梗阻甚至上消化道出血等症状，临床表现趋于复杂，内科治疗往往难以奏效，最终需外科手术干预[6-7]。外科治疗CP的目的有3个[8-9]：①缓解疼痛、解除压迫症状；②尽可能保留更多的胰腺内、外分泌功能，改善生活质量；③获取病理。现对笔者所在医院2004年1月至2011年1月期间收治的、并经病理学检查确诊的19例慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其外科治疗方式的选择及疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：①因慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS行Beger或Frey术的患者；②术后病理学结果证实肿块性质为炎性肿块。排除标准：①年龄>75岁者；②身体状况差、不能行手术治疗者；③行急诊手术者；④因无胰头肿块，术前影像学检查示良恶性不定，术中超声、病理学检查怀疑恶性可能而行其他手术者。
1.2 临床资料
本组19例患者均行2项以上的影像学检查，明确诊断为慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS，且所有病例均排除胰头癌可能。19例患者中，男12例，女7例，男女比为1.71 : 1.00；年龄26～68岁、 （46.6±5.8）岁；病程1～16年、 （7.5±2.3） 年。所有患者的肿块均位于胰头部，直径1.6～4.2 cm、 （3.5±1.2） cm；实性肿块9例，囊性肿块5例，囊实性肿块5例。PDS数量为3～16个/例、 （8.8±3.7） 个/例；直径0.9～1.8 cm、（1.4±0.3） cm；结石位于胰头部9例，位于胰颈部6例，位于胰体部7例，位于胰尾部6例。临床表现：间歇性上腹痛19例，黄疸4例，腹泻5例；合并糖尿病5例；既往有胆道疾病病史10例，有饮酒史8例，病因不明的特发性者1例。9例行Beger术（Beger组），10例行Frey术 （Frey组）。
1.3 确诊标准
确诊标准包括[10]：①1种及1种以上影像学检查显示CP特征性形态学改变；②组织病理学检查显示CP特征性改变；③典型上腹部疼痛或用其他疾病不能解释的上腹疼痛、伴或不伴体质量减轻；④血清或尿胰酶水平异常，胰腺外分泌试验阳性；⑤胰腺外分泌功能异常。①或②任何一项，或者①或②疑似表现加③、④和⑤中任何2项即可以确诊；①或②任何一项疑似表现考虑为可疑患者。
1.4 手术
手术指征包括[11-13]：①顽固性腹痛，阿片类药物依赖或用量逐渐加大，严重影响正常生活；②胰管狭窄、合并PDS伴胰管梗阻；③因胰头肿块压迫或炎性反应导致的梗阻而引起的表现，包括胃肠道梗阻、梗阻性黄疸、胰管扩张及上消化道出血。手术方式包括Beger术及Frey术。
1.5 随访
通过门诊复诊及电话询问的方式进行随访，随访时间截至2016年1月1日。门诊复诊方式包括每6个月行腹部彩色多普勒超声检查、腹部CT及静脉采血（检测空腹血糖水平、肿瘤标志物水平如CA19-9等）。于第5年对患者进行评估，评估内容包括疼痛缓解情况，胰腺内、外分泌功能情况等。
1.6 统计学方法
采用SPSS 14.0统计软件进行分析。计数资料的统计分析方法采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料的统计分析方法采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的可比性分析
Beger组和Frey组患者的年龄、性别构成、病程、致病因素、临床表现（腹痛、黄疸及腹泻）、肿块直径、肿块性质、PDS数量、PDS直径及合并糖尿病情况比较差异均无统计学意义（p＞0.05），具有可比性（表 1），且2组患者的手术均由同一组医生施行。
表1
2 组患者的临床资料比较
2.2 围手术期情况和近期疗效
Beger组患者的手术时间、术中失血量、总并发症发生率、3种并发症发生率（包括B级胰瘘、腹腔感染及胃排空障碍）、总住院时间及住院费用均长于（高于）Frey组，差异均有统计学意义（P<0.05），但2组的胆汁漏发生率比较差异无统计学意义（p＞0.05），见表 2。术后2组均无围手术期死亡，无C级胰瘘发生，腹痛及黄疸全部缓解，黄疸患者术后胆红素全部降至正常。术后9～13 d发生B级胰瘘4例（Beger组3例，Frey组1例），2例通过充分引流后好转，另2例（Beger组）继发腹腔感染及胃排空障碍；术后11 d和12 d分别发生腹腔感染1例（Beger组），给予充分腹腔冲洗引流及静脉应用抗生素后好转；术后14 d发生胃排空障碍2例（Beger组），2例均经针灸及肠内营养支持后好转；术后12 d发生胆汁漏1例（Beger组），经充分引流后痊愈。
表2
2 组患者的围手术期情况及近期疗效比较
2.3 远期疗效
术后18例获访（Frey组有1例失访），随访率为94.7%。随访时间5～12年、 （8.6±2.5） 年。2组患者术后的5年疼痛缓解比例均为7/9，2组比较差异无统计学意义（p＞0.05）。随访期间，术后第2、3年分别新发糖尿病1例（Beger组和Frey组各1例），术后第3、5年分别新发脂肪泻1例（Beger组和Frey组各1例），2组新发糖尿病及脂肪泻比例比较差异均无统计学意义（p＞0.05）。新发胰腺内、外分泌功能不全患者，通过皮下注射胰岛素或口服胰酶制剂后均得到缓解。随访期间无死亡病例，无PDS复发和癌变，无因腹痛或新发并发症严重影响生活质量而需再次手术者。
3 讨论
慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS为胰腺癌的高危因素，故一经确诊应及早治疗，目前外科手术仍是其主要的治疗手段[14-16]。外科治疗的主要目的在于去除病因、缓解疼痛、通畅引流、治疗并发症等。针对CP的手术主要分为引流手术、切除手术及切除+引流联合手术三大类，根据不同情况选择合适的治疗方案是治疗CP成功的关键。
1960年，Partington等[17]对Puestow手术加以改进，在胰体处纵行切开主胰管，向左切开至胰尾端1 cm处，向右切开主胰管、副胰管至十二指肠1 cm处，再行胰管、空肠侧侧吻合术，称为Partington术。其适用于胰腺萎缩、不合并有胰头部炎性包块且主胰管扩张直径≥7 mm的患者[18]。Partington术作为单纯引流手术，仅适用于CP合并PDS、胰管扩张的患者，即无胰头肿块的CP患者。Partington术与其他切除手术或切除+引流联合术式的手术适应证不同，故无可比性，因此本组并未纳入行Partington术的患者。
Beger术，亦称保留十二指肠的胰头切除术。此术式在肠系膜上静脉及门静脉前方离断胰颈部，切除从门静脉左侧到十二指肠乳头前的部分胰腺，保留了胆总管和十二指肠壁之间的小部分胰头组织及5～8 mm厚的钩突部，以保障十二指肠血供[19]。胰头肿块作为CP的始动因素[20-21]，影响胰腺内、外分泌功能，亦存在恶变可能，而Beger术能较为彻底地切除胰头组织，明显缓解腹痛，但可能会影响胆总管的血运，增加胆汁漏发生风险。本组有1例行Beger术的患者，术后12 d出现迟发性胆汁漏，通过充分引流后痊愈。因此，在术中除应注意避免胆管损伤外，亦应保护胆总管的血运。Beger术不切开胰管，但需行两个吻合，即胰头及胰颈两个断面与空肠行Roux-en-Y吻合，其手术操作难度较大，因而手术时间长于Frey术，其亦是Beger术总并发症率高于Frey术的原因。Beger术后发生3例B级胰瘘，1例经充分引流后好转，另2例继发腹腔感染及胃排空障碍，出现高热、寒颤、腹痛、恶心呕吐等症状，虽经保守治疗均好转，但却显著延长了患者的住院时间、增加了住院费用，导致Beger组患者的手术时间、总住院时间及住院费用均长于（高于） Frey组。该术式的优点为在保留胆道及胃肠道连续性的同时，切除了胰头部炎性肿块。
Frey等[22]于20世纪80年代提出了Frey术，Frey术在Partington术的基础上进行了改进，即挖除主胰管浅侧水平的胰头部组织，纵行切开胰管，胰腺创面与空肠行Roux-en-Y吻合。此术式不离断胰颈部，相比Beger术操作更容易，但缓解梗阻的作用弱于Beger术，故有学者[23]认为Frey术是一种扩大的引流术式。
胰十二指肠切除术可彻底切除病灶，降低复发率，但该术式较复杂、并发症较多且破坏消化道连续性，而CP为良性疾病，有切除范围过大之嫌，不符合损伤控制理念，除难以鉴别良恶性的病例外，如今已较少使用[24-25]。
本组所有病例均行术中超声并做术中冰冻病理学检查。原因有以下两点：①CP的胰头肿块易发生癌变，而行Beger/Frey术的患者限定于CP。对于术中病理发现癌变的患者，则需采取胰十二指肠切除术，故未纳入；②Frey术仅切除部分胰头组织，术中超声有助于判断肿块大小及范围，以及肿块与血管和胆管的关系，亦有助于明确取到术中胰头部病理组织。
从本组资料结果可以看出，两种术式均安全有效，术后均能明显缓解腹痛，改善患者生活质量，在远期治疗效果方面也有较好效果；但Frey术在围手术期并发症、手术时间、患者住院时间及费用方面均明显优于Beger术。故针对慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS患者，应优先采取Frey术。需要注意的是，CP的病理学改变是不可逆的，手术只能减慢疾病的进展，延缓内外分泌功能不全出现的时间，而无法改善胰腺内外分泌功能[26]。本组两种术式均不能改善胰腺内外分泌功能，故对于糖尿病及脂肪泻的患者，术后仍需应用胰岛素、胰酶制剂等。此外，术后Beger组和Frey组均新发1例糖尿病和1例脂肪泻。总之，虽然Fery术有较好的近期及远期疗效，但CP是一种发病机理复杂、病因多变且临床表现复杂的疾病，患者病情不一，不可能有一种术式适用于所有患者。故应避免一概而论，应根据患者CP的范围、有无合并PDS（结石数量、大小及位置）、是否合并肿块（肿块的部位、大小和性质）、主胰管结构异常狭窄或不规则扩张等情况给予个体化治疗。
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由各种原因导致的胰腺实质和胰管发生进行性、不可逆的慢性炎症[1]。CP发病率较低，但约有90%的CP患者合并胰管结石（pancreatic ductal stones，PDS） [2-3]，引起胰管梗阻、压力增高，出现反复发作的上腹痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失，诱发胰腺癌等严重后果[2]。单纯PDS患者常出现上腹疼痛等症状，临床表现相对单一，可通过饮食调整、药物治疗等手段缓解症状，如内科治疗不能缓解，多采取Partington术治疗[4-5]。而慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS患者常出现顽固性疼痛、梗阻性黄疸、消化道梗阻甚至上消化道出血等症状，临床表现趋于复杂，内科治疗往往难以奏效，最终需外科手术干预[6-7]。外科治疗CP的目的有3个[8-9]：①缓解疼痛、解除压迫症状；②尽可能保留更多的胰腺内、外分泌功能，改善生活质量；③获取病理。现对笔者所在医院2004年1月至2011年1月期间收治的、并经病理学检查确诊的19例慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其外科治疗方式的选择及疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：①因慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS行Beger或Frey术的患者；②术后病理学结果证实肿块性质为炎性肿块。排除标准：①年龄>75岁者；②身体状况差、不能行手术治疗者；③行急诊手术者；④因无胰头肿块，术前影像学检查示良恶性不定，术中超声、病理学检查怀疑恶性可能而行其他手术者。
1.2 临床资料
本组19例患者均行2项以上的影像学检查，明确诊断为慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS，且所有病例均排除胰头癌可能。19例患者中，男12例，女7例，男女比为1.71 : 1.00；年龄26～68岁、 （46.6±5.8）岁；病程1～16年、 （7.5±2.3） 年。所有患者的肿块均位于胰头部，直径1.6～4.2 cm、 （3.5±1.2） cm；实性肿块9例，囊性肿块5例，囊实性肿块5例。PDS数量为3～16个/例、 （8.8±3.7） 个/例；直径0.9～1.8 cm、（1.4±0.3） cm；结石位于胰头部9例，位于胰颈部6例，位于胰体部7例，位于胰尾部6例。临床表现：间歇性上腹痛19例，黄疸4例，腹泻5例；合并糖尿病5例；既往有胆道疾病病史10例，有饮酒史8例，病因不明的特发性者1例。9例行Beger术（Beger组），10例行Frey术 （Frey组）。
1.3 确诊标准
确诊标准包括[10]：①1种及1种以上影像学检查显示CP特征性形态学改变；②组织病理学检查显示CP特征性改变；③典型上腹部疼痛或用其他疾病不能解释的上腹疼痛、伴或不伴体质量减轻；④血清或尿胰酶水平异常，胰腺外分泌试验阳性；⑤胰腺外分泌功能异常。①或②任何一项，或者①或②疑似表现加③、④和⑤中任何2项即可以确诊；①或②任何一项疑似表现考虑为可疑患者。
1.4 手术
手术指征包括[11-13]：①顽固性腹痛，阿片类药物依赖或用量逐渐加大，严重影响正常生活；②胰管狭窄、合并PDS伴胰管梗阻；③因胰头肿块压迫或炎性反应导致的梗阻而引起的表现，包括胃肠道梗阻、梗阻性黄疸、胰管扩张及上消化道出血。手术方式包括Beger术及Frey术。
1.5 随访
通过门诊复诊及电话询问的方式进行随访，随访时间截至2016年1月1日。门诊复诊方式包括每6个月行腹部彩色多普勒超声检查、腹部CT及静脉采血（检测空腹血糖水平、肿瘤标志物水平如CA19-9等）。于第5年对患者进行评估，评估内容包括疼痛缓解情况，胰腺内、外分泌功能情况等。
1.6 统计学方法
采用SPSS 14.0统计软件进行分析。计数资料的统计分析方法采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料的统计分析方法采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的可比性分析
Beger组和Frey组患者的年龄、性别构成、病程、致病因素、临床表现（腹痛、黄疸及腹泻）、肿块直径、肿块性质、PDS数量、PDS直径及合并糖尿病情况比较差异均无统计学意义（p＞0.05），具有可比性（表 1），且2组患者的手术均由同一组医生施行。
表1
2 组患者的临床资料比较
2.2 围手术期情况和近期疗效
Beger组患者的手术时间、术中失血量、总并发症发生率、3种并发症发生率（包括B级胰瘘、腹腔感染及胃排空障碍）、总住院时间及住院费用均长于（高于）Frey组，差异均有统计学意义（P<0.05），但2组的胆汁漏发生率比较差异无统计学意义（p＞0.05），见表 2。术后2组均无围手术期死亡，无C级胰瘘发生，腹痛及黄疸全部缓解，黄疸患者术后胆红素全部降至正常。术后9～13 d发生B级胰瘘4例（Beger组3例，Frey组1例），2例通过充分引流后好转，另2例（Beger组）继发腹腔感染及胃排空障碍；术后11 d和12 d分别发生腹腔感染1例（Beger组），给予充分腹腔冲洗引流及静脉应用抗生素后好转；术后14 d发生胃排空障碍2例（Beger组），2例均经针灸及肠内营养支持后好转；术后12 d发生胆汁漏1例（Beger组），经充分引流后痊愈。
表2
2 组患者的围手术期情况及近期疗效比较
2.3 远期疗效
术后18例获访（Frey组有1例失访），随访率为94.7%。随访时间5～12年、 （8.6±2.5） 年。2组患者术后的5年疼痛缓解比例均为7/9，2组比较差异无统计学意义（p＞0.05）。随访期间，术后第2、3年分别新发糖尿病1例（Beger组和Frey组各1例），术后第3、5年分别新发脂肪泻1例（Beger组和Frey组各1例），2组新发糖尿病及脂肪泻比例比较差异均无统计学意义（p＞0.05）。新发胰腺内、外分泌功能不全患者，通过皮下注射胰岛素或口服胰酶制剂后均得到缓解。随访期间无死亡病例，无PDS复发和癌变，无因腹痛或新发并发症严重影响生活质量而需再次手术者。
3 讨论
慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS为胰腺癌的高危因素，故一经确诊应及早治疗，目前外科手术仍是其主要的治疗手段[14-16]。外科治疗的主要目的在于去除病因、缓解疼痛、通畅引流、治疗并发症等。针对CP的手术主要分为引流手术、切除手术及切除+引流联合手术三大类，根据不同情况选择合适的治疗方案是治疗CP成功的关键。
1960年，Partington等[17]对Puestow手术加以改进，在胰体处纵行切开主胰管，向左切开至胰尾端1 cm处，向右切开主胰管、副胰管至十二指肠1 cm处，再行胰管、空肠侧侧吻合术，称为Partington术。其适用于胰腺萎缩、不合并有胰头部炎性包块且主胰管扩张直径≥7 mm的患者[18]。Partington术作为单纯引流手术，仅适用于CP合并PDS、胰管扩张的患者，即无胰头肿块的CP患者。Partington术与其他切除手术或切除+引流联合术式的手术适应证不同，故无可比性，因此本组并未纳入行Partington术的患者。
Beger术，亦称保留十二指肠的胰头切除术。此术式在肠系膜上静脉及门静脉前方离断胰颈部，切除从门静脉左侧到十二指肠乳头前的部分胰腺，保留了胆总管和十二指肠壁之间的小部分胰头组织及5～8 mm厚的钩突部，以保障十二指肠血供[19]。胰头肿块作为CP的始动因素[20-21]，影响胰腺内、外分泌功能，亦存在恶变可能，而Beger术能较为彻底地切除胰头组织，明显缓解腹痛，但可能会影响胆总管的血运，增加胆汁漏发生风险。本组有1例行Beger术的患者，术后12 d出现迟发性胆汁漏，通过充分引流后痊愈。因此，在术中除应注意避免胆管损伤外，亦应保护胆总管的血运。Beger术不切开胰管，但需行两个吻合，即胰头及胰颈两个断面与空肠行Roux-en-Y吻合，其手术操作难度较大，因而手术时间长于Frey术，其亦是Beger术总并发症率高于Frey术的原因。Beger术后发生3例B级胰瘘，1例经充分引流后好转，另2例继发腹腔感染及胃排空障碍，出现高热、寒颤、腹痛、恶心呕吐等症状，虽经保守治疗均好转，但却显著延长了患者的住院时间、增加了住院费用，导致Beger组患者的手术时间、总住院时间及住院费用均长于（高于） Frey组。该术式的优点为在保留胆道及胃肠道连续性的同时，切除了胰头部炎性肿块。
Frey等[22]于20世纪80年代提出了Frey术，Frey术在Partington术的基础上进行了改进，即挖除主胰管浅侧水平的胰头部组织，纵行切开胰管，胰腺创面与空肠行Roux-en-Y吻合。此术式不离断胰颈部，相比Beger术操作更容易，但缓解梗阻的作用弱于Beger术，故有学者[23]认为Frey术是一种扩大的引流术式。
胰十二指肠切除术可彻底切除病灶，降低复发率，但该术式较复杂、并发症较多且破坏消化道连续性，而CP为良性疾病，有切除范围过大之嫌，不符合损伤控制理念，除难以鉴别良恶性的病例外，如今已较少使用[24-25]。
本组所有病例均行术中超声并做术中冰冻病理学检查。原因有以下两点：①CP的胰头肿块易发生癌变，而行Beger/Frey术的患者限定于CP。对于术中病理发现癌变的患者，则需采取胰十二指肠切除术，故未纳入；②Frey术仅切除部分胰头组织，术中超声有助于判断肿块大小及范围，以及肿块与血管和胆管的关系，亦有助于明确取到术中胰头部病理组织。
从本组资料结果可以看出，两种术式均安全有效，术后均能明显缓解腹痛，改善患者生活质量，在远期治疗效果方面也有较好效果；但Frey术在围手术期并发症、手术时间、患者住院时间及费用方面均明显优于Beger术。故针对慢性胰头肿块型胰腺炎合并PDS患者，应优先采取Frey术。需要注意的是，CP的病理学改变是不可逆的，手术只能减慢疾病的进展，延缓内外分泌功能不全出现的时间，而无法改善胰腺内外分泌功能[26]。本组两种术式均不能改善胰腺内外分泌功能，故对于糖尿病及脂肪泻的患者，术后仍需应用胰岛素、胰酶制剂等。此外，术后Beger组和Frey组均新发1例糖尿病和1例脂肪泻。总之，虽然Fery术有较好的近期及远期疗效，但CP是一种发病机理复杂、病因多变且临床表现复杂的疾病，患者病情不一，不可能有一种术式适用于所有患者。故应避免一概而论，应根据患者CP的范围、有无合并PDS（结石数量、大小及位置）、是否合并肿块（肿块的部位、大小和性质）、主胰管结构异常狭窄或不规则扩张等情况给予个体化治疗。
