引用本文： 刘扬, 路明. 吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗Ⅲ度混合痔后肛管直肠压力的对比研究. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(6): 687-690. doi: 10.7507/1007-9424.20160183 复制
痔是肛肠科的常见病，人群中有症状的痔的发病率为4.4% [1]，既往有“十人九痔”一说。Ⅰ~Ⅱ度痔多以轻度出血为主，临床症状较轻，多行保守治疗，Ⅲ度痔多于齿状线上、下形成一体的静脉曲张团块，保守治疗多无效，临床上多行手术治疗[2-3]。临床多采用外剥内扎术（MMH）治疗混合痔，该术式虽安全有效，但其术后疼痛剧烈、术后住院时间长及可能产生肛门狭窄等并发症，并对肛门的生理功能产生一定影响。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）具有手术时间短、术后疼痛轻、术后恢复快等优点[4-6]。为比较MMH和PPH治疗Ⅲ度混合痔的疗效，笔者前瞻性收集了2014年3月至2015年3月期间新疆医科大学第一附属医院收治的112例Ⅲ度混合痔病例，给予PPH与MMH处理，比较两种术式的疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：①所有患者均符合2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组等[7]制定的诊断标准，术前均行电子结肠镜检查排除其他结直肠疾病；②由两位及以上高级职称医生作出诊断；③年龄在30～60岁之间；④能遵循医嘱者；⑤能接受复诊及随访者。排除标准：①有痔手术治疗及注射治疗史者；②有直肠恶性肿瘤者；③有严重合并症者（如门静脉高压症、严重心脑血管疾病、肺功能障碍、糖尿病及血液病患者）；④生活不能自理者；⑤自 身免疫缺陷病毒抗体阳性者；⑥不同意参加本研究者。本研究符合赫尔辛基宣言及地方法规，经过笔者所在医院伦理委员会批准，所有患者均签署手术知情同意书，手术均由同一组医生进行操作，试验过程中由专人负责复诊和随访以最大程度地避免失访。
1.2 临床资料
前瞻性收集112例Ⅲ度混合痔患者，术前告知患者可选择的手术方式（PPH和MMH）、相应手术费用、手术并发症等，根据患者意愿分为2组，其中60例行PPH，52例行MMH。2组患者的性别、年龄、疾病症状及病程比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性，见表1。
表1
2组患者的临床特征比较
1.3 手术
1.3.1 PPH
术前清晨清洁灌肠，患者取右侧卧位，给予骶管麻醉或连续硬膜外麻醉后行PPH，环形切除脱垂的直肠黏膜并上提下移的肛垫，使其恢复正常的解剖生理结构。观察吻合部位有无出血，出血处用3-0可吸收缝合线“8”字缝合。具体手术方法见文献[8]。术后用生物止血膜裹凡士林纱布填塞肛门，外用塔形纱布加压包扎。
1.3.2 MMH
术前清晨清洁灌肠，患者取右侧卧位，给予骶管麻醉或连续硬膜外麻醉后行传统的MMH，将内痔套扎，外痔给予剥离处理。具体手术方法详见文献[9]。术后用生物止血膜裹凡士林纱布填塞肛门，外用塔形纱布加压包扎。
1.3.3 术中及术后处理
2组患者均于手术当天及术后第1天使用同类二代头孢抗生素预防感染，术后尿潴留者给予常规导尿和留置导尿管处理，便后给予复方角菜酸酯栓纳肛以保护直肠黏膜。
1.4 随访
术后对所有病例进行前瞻性随访，于术后6个月对所有患者进行直肠肛门测压（图1和图2），具体操作详见文献[10-12]，测压指标包括直肠肛门抑制反射情况、直肠静息压、肛管静息压、肛管最大收缩压和术后肛管高压带长度。
图1
示肛门直肠测压仪
图2
示肛门直肠测压
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
2 结果
所有病例均按术前患者意愿实施手术，未附加其他术式。本组患者的依从性好，随访过程中未出现失访及意外死亡患者，均于术后6个月进行肛管直肠测压。PPH组患者的直肠肛门抑制反射阳性率、肛管静息压及肛管高压带长度均高于MMH组（P＜0.05），但2组患者的直肠静息压和肛管最大收缩压比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2
术后6个月时2组患者的肛管直肠测压比较
3 讨论
痔是最常见的直肠肛管疾病，病情到一定程度时需手术治疗。根据对痔认识理念的不同，其手术方式也不尽相同。各种术式利弊兼存，国内外学 者[13-14]一致认为，术后肛门直肠的生理功能恢复情况可作为评价各种术式术后疗效的重要指标。因此，直肠肛门测压逐步成为诊断肛肠疾病、研究直肠肛门生理功能和评价肛肠手术疗效及安全性的重要手段之一。直肠肛门测压是直肠肛门功能检查的重要组成部分，它能够客观地检测不同状态下直肠和肛管腔内的压力变化，从而获取肛门括约肌收缩情况、直肠的感觉功能、直肠顺应性、直肠肛门反射、排便协调性等方面的信息，可以得知直肠压力是否上升不足、直肠肛门反射是否异常等。有学者[15-16]认为，该检查已成为直肠肛门功能检查、 疾病诊断与治疗的必备检查之一。直肠肛门测压和盆底肌电图有助于明确病因[17]。另外，直肠肛门测压不仅可以对直肠肛门手术后肛门括约肌的功能进行评价，评估肛门失禁程度及分析失禁的原因，还可以了解有无直肠肛门的动力障碍、有无矛盾性收缩、直肠压力上升是否不足、肛门直肠反射是否异常等。
国内外直肠肛门测压系统检测的指标较多，在笔者的研究中主要检测以下4个指标[18]。①直肠肛门抑制反射，又称为内括约肌松弛反射。肠内容物或人工气囊扩张使直肠反射性地引起肛管压力下降。正常情况下，直肠充盈后可引起肛管内括约肌松弛，肛管压力下降并持续一段时间。直肠肛门抑制反射能反映肛门的自制生理功能。②直肠静息压是指静息状态下所测得的直肠内压力，是反映直肠顺应性的重要指标，在人体静息时对维持肛门自制起着重要作用。③肛管静息压是静息状态下肛门内括约肌和肛门外括约肌共同作用下所测得的肛管内压力，主要由肛门内括约肌的收缩力产生，约占静息压的80%。在静息状态下肛管静息压由直肠向肛缘递增，肛管内压力明显高于直肠内的压力，从而形成一个压力屏障，在人体静息状态下对维持肛门自制起重要作用。④肛管最大收缩压主要因肛管横纹肌的收缩张力（肛门外括约肌及耻骨直肠肌）形成，用于判断肛门外括约肌及耻骨直肠肌的收缩功能，与肛管静息压相结合可用于判断肛门括约肌的整体功能。肛管最大收缩压在维持肛管自制功能上起重要作用，是应激状态下肛门自制的决定因素。⑤肛管高压带长度代表了肛门内括约肌和肛门外括约肌的分布范围，也可反映括约肌的功能情况，在出口梗阻性便秘和肛门失禁的发病机制中起着重要作用。
临床上，Ⅲ度混合痔的治疗目的是通过手术切除痔核，尽可能地减轻患者临床症状和避免损伤精细控便能力。传统的MMH虽效果确切，但其并发症依然存在且较难避免[19-20]。PPH基于肛垫的下移学说，环形切除2 cm左右的痔上黏膜，并上提肛垫组织，在恢复其正常的生理解剖结构的同时阻断了痔上动脉对痔的血液供应[2, 21]，使痔核萎缩。本研究中112例Ⅲ度混合痔患者依据自己的意愿，接受了PPH或MMH，并于术后6个月接受了直肠肛门测压检查。结果显示，PPH组患者术后6个月的直肠肛门抑制反射阳性率、肛管静息压及肛管高压带长度均高于MMH组，说明PPH对肛垫的保护能力更强、对肛门括约肌的损伤更小、术后肛门生理功能恢复更好。PPH组和MMH组的直肠静息压和肛管最大收缩压对比差异无统计学意义，说明2组患者术后直肠的存储及排空功能，以及肛管的自持和排便功能差异不大。
PPH和传统的MMH均是治疗Ⅲ度混合痔的有效术式，且本研究结果表明，PPH在肛门生理功能保护方面更值得肯定，但其远期疗效尚不明确，有待进一步长时间的随访及大宗样本的临床试验验证。
痔是肛肠科的常见病，人群中有症状的痔的发病率为4.4% [1]，既往有“十人九痔”一说。Ⅰ~Ⅱ度痔多以轻度出血为主，临床症状较轻，多行保守治疗，Ⅲ度痔多于齿状线上、下形成一体的静脉曲张团块，保守治疗多无效，临床上多行手术治疗[2-3]。临床多采用外剥内扎术（MMH）治疗混合痔，该术式虽安全有效，但其术后疼痛剧烈、术后住院时间长及可能产生肛门狭窄等并发症，并对肛门的生理功能产生一定影响。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）具有手术时间短、术后疼痛轻、术后恢复快等优点[4-6]。为比较MMH和PPH治疗Ⅲ度混合痔的疗效，笔者前瞻性收集了2014年3月至2015年3月期间新疆医科大学第一附属医院收治的112例Ⅲ度混合痔病例，给予PPH与MMH处理，比较两种术式的疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
纳入标准：①所有患者均符合2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组等[7]制定的诊断标准，术前均行电子结肠镜检查排除其他结直肠疾病；②由两位及以上高级职称医生作出诊断；③年龄在30～60岁之间；④能遵循医嘱者；⑤能接受复诊及随访者。排除标准：①有痔手术治疗及注射治疗史者；②有直肠恶性肿瘤者；③有严重合并症者（如门静脉高压症、严重心脑血管疾病、肺功能障碍、糖尿病及血液病患者）；④生活不能自理者；⑤自 身免疫缺陷病毒抗体阳性者；⑥不同意参加本研究者。本研究符合赫尔辛基宣言及地方法规，经过笔者所在医院伦理委员会批准，所有患者均签署手术知情同意书，手术均由同一组医生进行操作，试验过程中由专人负责复诊和随访以最大程度地避免失访。
1.2 临床资料
前瞻性收集112例Ⅲ度混合痔患者，术前告知患者可选择的手术方式（PPH和MMH）、相应手术费用、手术并发症等，根据患者意愿分为2组，其中60例行PPH，52例行MMH。2组患者的性别、年龄、疾病症状及病程比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性，见表1。
表1
2组患者的临床特征比较
1.3 手术
1.3.1 PPH
术前清晨清洁灌肠，患者取右侧卧位，给予骶管麻醉或连续硬膜外麻醉后行PPH，环形切除脱垂的直肠黏膜并上提下移的肛垫，使其恢复正常的解剖生理结构。观察吻合部位有无出血，出血处用3-0可吸收缝合线“8”字缝合。具体手术方法见文献[8]。术后用生物止血膜裹凡士林纱布填塞肛门，外用塔形纱布加压包扎。
1.3.2 MMH
术前清晨清洁灌肠，患者取右侧卧位，给予骶管麻醉或连续硬膜外麻醉后行传统的MMH，将内痔套扎，外痔给予剥离处理。具体手术方法详见文献[9]。术后用生物止血膜裹凡士林纱布填塞肛门，外用塔形纱布加压包扎。
1.3.3 术中及术后处理
2组患者均于手术当天及术后第1天使用同类二代头孢抗生素预防感染，术后尿潴留者给予常规导尿和留置导尿管处理，便后给予复方角菜酸酯栓纳肛以保护直肠黏膜。
1.4 随访
术后对所有病例进行前瞻性随访，于术后6个月对所有患者进行直肠肛门测压（图1和图2），具体操作详见文献[10-12]，测压指标包括直肠肛门抑制反射情况、直肠静息压、肛管静息压、肛管最大收缩压和术后肛管高压带长度。
图1
示肛门直肠测压仪
图2
示肛门直肠测压
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
2 结果
所有病例均按术前患者意愿实施手术，未附加其他术式。本组患者的依从性好，随访过程中未出现失访及意外死亡患者，均于术后6个月进行肛管直肠测压。PPH组患者的直肠肛门抑制反射阳性率、肛管静息压及肛管高压带长度均高于MMH组（P＜0.05），但2组患者的直肠静息压和肛管最大收缩压比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2
术后6个月时2组患者的肛管直肠测压比较
3 讨论
痔是最常见的直肠肛管疾病，病情到一定程度时需手术治疗。根据对痔认识理念的不同，其手术方式也不尽相同。各种术式利弊兼存，国内外学 者[13-14]一致认为，术后肛门直肠的生理功能恢复情况可作为评价各种术式术后疗效的重要指标。因此，直肠肛门测压逐步成为诊断肛肠疾病、研究直肠肛门生理功能和评价肛肠手术疗效及安全性的重要手段之一。直肠肛门测压是直肠肛门功能检查的重要组成部分，它能够客观地检测不同状态下直肠和肛管腔内的压力变化，从而获取肛门括约肌收缩情况、直肠的感觉功能、直肠顺应性、直肠肛门反射、排便协调性等方面的信息，可以得知直肠压力是否上升不足、直肠肛门反射是否异常等。有学者[15-16]认为，该检查已成为直肠肛门功能检查、 疾病诊断与治疗的必备检查之一。直肠肛门测压和盆底肌电图有助于明确病因[17]。另外，直肠肛门测压不仅可以对直肠肛门手术后肛门括约肌的功能进行评价，评估肛门失禁程度及分析失禁的原因，还可以了解有无直肠肛门的动力障碍、有无矛盾性收缩、直肠压力上升是否不足、肛门直肠反射是否异常等。
国内外直肠肛门测压系统检测的指标较多，在笔者的研究中主要检测以下4个指标[18]。①直肠肛门抑制反射，又称为内括约肌松弛反射。肠内容物或人工气囊扩张使直肠反射性地引起肛管压力下降。正常情况下，直肠充盈后可引起肛管内括约肌松弛，肛管压力下降并持续一段时间。直肠肛门抑制反射能反映肛门的自制生理功能。②直肠静息压是指静息状态下所测得的直肠内压力，是反映直肠顺应性的重要指标，在人体静息时对维持肛门自制起着重要作用。③肛管静息压是静息状态下肛门内括约肌和肛门外括约肌共同作用下所测得的肛管内压力，主要由肛门内括约肌的收缩力产生，约占静息压的80%。在静息状态下肛管静息压由直肠向肛缘递增，肛管内压力明显高于直肠内的压力，从而形成一个压力屏障，在人体静息状态下对维持肛门自制起重要作用。④肛管最大收缩压主要因肛管横纹肌的收缩张力（肛门外括约肌及耻骨直肠肌）形成，用于判断肛门外括约肌及耻骨直肠肌的收缩功能，与肛管静息压相结合可用于判断肛门括约肌的整体功能。肛管最大收缩压在维持肛管自制功能上起重要作用，是应激状态下肛门自制的决定因素。⑤肛管高压带长度代表了肛门内括约肌和肛门外括约肌的分布范围，也可反映括约肌的功能情况，在出口梗阻性便秘和肛门失禁的发病机制中起着重要作用。
临床上，Ⅲ度混合痔的治疗目的是通过手术切除痔核，尽可能地减轻患者临床症状和避免损伤精细控便能力。传统的MMH虽效果确切，但其并发症依然存在且较难避免[19-20]。PPH基于肛垫的下移学说，环形切除2 cm左右的痔上黏膜，并上提肛垫组织，在恢复其正常的生理解剖结构的同时阻断了痔上动脉对痔的血液供应[2, 21]，使痔核萎缩。本研究中112例Ⅲ度混合痔患者依据自己的意愿，接受了PPH或MMH，并于术后6个月接受了直肠肛门测压检查。结果显示，PPH组患者术后6个月的直肠肛门抑制反射阳性率、肛管静息压及肛管高压带长度均高于MMH组，说明PPH对肛垫的保护能力更强、对肛门括约肌的损伤更小、术后肛门生理功能恢复更好。PPH组和MMH组的直肠静息压和肛管最大收缩压对比差异无统计学意义，说明2组患者术后直肠的存储及排空功能，以及肛管的自持和排便功能差异不大。
PPH和传统的MMH均是治疗Ⅲ度混合痔的有效术式，且本研究结果表明，PPH在肛门生理功能保护方面更值得肯定，但其远期疗效尚不明确，有待进一步长时间的随访及大宗样本的临床试验验证。
