目的 研究麻醉方式、手术范围、超声刀应用、喉上神经外支（EBSLN）显露等手术操作方式对EBSLN损伤的影响，探讨开放性甲状腺手术后EBSLN损伤的危险因素和预防方法。方法 回顾性分析2009年1月至2012年6月期间于笔者所在医院普外科行开放性甲状腺手术的985例患者的临床资料，分析EBSLN损伤的影响因素。结果 985例患者术后发生EBSLN损伤26例（2.6%），未发生EBSLN损伤959例（97.4%）。logistic回归分析结果显示，手术范围及显露EBSLN均与EBSLN损伤有关（P<0.050），行扩大性手术（OR=4.536，P=0.004）及未显露EBSLN者（OR=0.126，P=0.044）的EBSLN损伤率较高；而EBSLN损伤与年龄（OR=1.108，P=0.823）、性别（OR=0.604，P=0.260）、肿块性质（OR=1.871，P=0.186）、麻醉方式（OR=0.659，P=0.372）及超声刀应用（OR=0.473，P=0.248）均无关。结论 在开放性甲状腺手术中，手术范围以及EBSLN暴露均是EBSLN损伤的独立影响因素，术中显露并注意保护EBSLN，对避免EBSLN损伤具有重要意义。
引用本文： 秦坚, 徐晓波, 周致圆, 何柳, 刘文勇. 甲状腺手术操作方式和喉上神经外支损伤的关系. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(6): 702-705. doi: 10.7507/1007-9424.20160186 复制
喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，可引起环甲肌瘫痪，导致声带松弛、声调降低、易疲劳等症状，影响患者日常生活质量[1]。EBSLN损伤一旦出现，目前尚无有效的治疗方法，药物、理疗及手术治疗的效果均欠理想。现回顾性分析2009年1月至2012年6月期间于笔者所在医院普外科行开放性甲状腺手术的985例患者的临床资料，探讨手术操作方式对术后EBSLN损伤的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入标准及排除标准
纳入标准：行甲状腺初次手术且为开放手术，术前没有饮水呛咳、音调降低，间接喉镜或纤维喉镜检查示无声带活动异常。排除标准：因插管导致环勺关节脱位者。
1.2 临床资料
EBSLN损伤的诊断标准[2-3]：术后音调降低、易疲劳，行间接喉镜或纤维喉镜检查示声门呈斜形、声带纵形拉力消失及出现皱纹。本组共纳入行开放性甲状腺手术的患者985例，其中男218例（22.1%），女767例（77.9%）；年龄：12～85岁、 （50.8±9.6）岁，其中<45岁者255例（25.9%），≥45岁者730例（74.1%）；术后病理学确诊为良性病变819例（83.1%），恶性病变166例（16.9%）。
1.3 手术
所有患者均采取颈部开放入路术式，行气管插管、静吸复合麻醉724例（73.5%），行颈丛阻滞麻醉261例（26.5%）；使用超声刀196例（19.9%），未使用超声刀789例（80.1%）；显露EBSLN 221例（22.4%），未显露EBSLN 764例（77.6%）；根据文献[4]将甲状腺腺叶切除、甲状腺近全切除、全切除及行颈淋巴结清扫术者归类为甲状腺扩大性切除，将甲状腺部分切除及次全切除归类为甲状腺保守性切除。本组行扩大性手术354例（35.9%），行保守性手术631例（64.1%）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，探讨麻醉方式、手术范围、超声刀应用及EBSLN显露的手术操作方式对EBSLN损伤的影响。单因素因素分析采用χ2检验，多因素分析采用非条件logistic回归分析。检验水准α=0.050。
2 结果
术后1～3 d发生EBSLN损伤26例（2.6%），均为单侧，无患者出现双侧EBSLN损伤；未发生EBSLN 损伤959例（97.4%）。
2.1 EBSLN损伤的单因素分析结果
单因素分析结果显示，肿块良恶性、手术范围及术中是否显露EBSLN均与EBSLN损伤有关（P<0.050）， 肿块为恶性、扩大性手术以及术中未显露EBSLN者的EBSLN损伤率较高；而患者的性别、年龄、麻醉方式和超声刀使用均不是EBSLN损伤的影响因素 （P>0.050），见表 1。
表1
EBSLN损伤的单因素分析结果 (例(%))
2.2 EBSLN损伤的多因素分析结果
将患者性别、年龄、肿块良恶性、手术范围、麻醉方式、超声刀使用情况及术中是否显露EBSLN均纳入多因素分析模型。logistic回归分析（向前法）结果显示，手术范围及显露EBSLN均与EBSLN损伤有关 （P<0.050），行扩大性手术及未显露EBSLN者的EBSLN 损伤率较高；而EBSLN损伤与年龄、性别、肿块性质、麻醉方式及超声刀应用均无关（P>0.050），见表 2。
表2
EBSLN 损伤的多因素分析结果
3 讨论
喉上神经分为内支和外支，内支是感觉纤维，直径较粗，位置相对于手术区域高，行程短，手术时发生损伤较少[5]。外支是运动纤维，直径较细，在甲状腺上动脉的背侧下行，与血管关系紧密，并从动脉深面转向内侧，在胸骨甲状肌的止点深面斜行，到达环甲肌，支配其的运动，维持声带的张力[6-7]。因外支在解剖上与甲状腺上动脉关系紧密，且距上极极近，故在结扎上极时较容易发生该神经的损伤，可引起同侧环甲肌瘫痪，表现为声带松弛、声调降低、说话费力以及易疲劳，严重影响患者的生活质量，而又缺乏有效的治疗手段[5, 8-9]。EBSLN损伤率存在较大差异，范围在0.3%～58% [6, 10-15]，除个别报道为58% [10]外，多数文献[6, 11-15]报道其损伤率在18%以下。本组患者行开放性甲状腺手术后的EBSLN损伤率为2.6%。
3.1 颈丛麻醉对EBSLN损伤的影响
第1例甲状腺手术是在颈丛麻醉下进行的[16]。颈丛麻醉的优势是患者处于清醒状态，能够配合发声，有助于鉴别是否存在神经损伤；其缺点是麻醉效果不能保证，效果欠佳时疼痛不适明显，患者容易呛咳、颈部扭动，严重时影响手术进行，而且手术全程处于清醒状态下，对患者的心理影响很大。全身麻醉可以减少患者的心理恐惧感，能够给术者提供良好的手术条件，广泛应用于各类手术，其中包括甲状腺手术，但颈丛麻醉仍然是一个安全的选择[17-20]。Spanknebel等[17]为期16年的前瞻性研究结果显示，1 025例甲状腺肿瘤患者在颈丛麻醉下接受了甲状腺手术，术后神经损伤共30例（2.9%），提示颈丛麻醉是安全有效的。本组logistic回归结果显示，甲状腺手术中采用颈丛麻醉或是全麻者的EBSLN损伤率无明显差异。
3.2 超声刀应用对EBSLN损伤的影响
超声刀的工作原理是通过高频超声震荡，使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合，目前已广泛应用于甲状腺手术中。运用超声刀的手术操作，可以达到边切割组织边止血的效果，使手术步骤更加方便，达到减少创伤和出血、缩短手术时间的目的[21]。但是超声刀因自身工作原理的关系，切割组织时会产生热损伤效应，导致喉上神经损伤，应当引起术者重视。Maeda等[22]报道，在距神经3 mm以内使用超声刀可能会引起神经损伤，因此建议距神经5 mm以上使用超声刀。李小军等[23]认为，低温操作、注意操作距离、术中神经监测以及提高手术技能均有助于减少超声刀带来的热损伤。本组logistic回归结果显示，开放性甲状腺手术中是否使用超声刀对术后EBSLN损伤无明显影响。
3.3 手术范围对EBSLN损伤的影响
目前普遍认为，甲状腺侧叶全切除及淋巴结清扫直接涉及喉神经走行的危险区，神经损伤的可能性明显增加，甲状腺手术切除范围越大喉神经损伤率越高。Thomusch等[24]通过对5 195例甲状腺手术患者的研究发现，双侧甲状腺次全切除、单侧腺叶切除加对侧次全切除及甲状腺全切除患者永久性喉神经损伤率分别为0.8%、1.4%和2.3%，喉神经损伤率随着手术范围的扩大而递增。本组行保守性手术患者的EBSLN损伤率为1.1%，行扩大性手术患者的EBSLN损伤率为5.4%。logistic回归结果显示，行扩大性手术患者的EBSLN损伤率较高。
3.4 EBSLN显露对EBSLN损伤的影响
对于甲状腺手术中是否需要常规显露喉上神经目前尚有争议[25]，有学者[26]认为术中无需常规显露EBSLN，通过术中精细化解剖操作，避免盲目止血、钳夹及大块结扎，紧靠甲状腺上极血管骨骼化游离后，分支钳夹切断甲状腺上极血管，可避免神经损伤。梁兴忠等[27]将50例甲状腺手术患者分为神经暴露组和未暴露组进行研究，结果显示，2组患者的喉上神经损伤率分别为11.5%和12.5%，差异无统计学意义，认为神经暴露与喉上神经损伤无关。然而，因为EBSLN的解剖变异较多，直径仅（1.0±0.1） mm， 且与甲状腺上动脉关系密切，当甲状腺肿物巨大或手术粘连等原因导致甲状腺上缘抬高时，即使在处理甲状腺上极时精细化操作，仍有误伤EBSLN的风险[28]。因此有学者[29]建议甲状腺手术中常规显露喉上神经以降低神经损伤率。杨瑞民[30]对43例甲状腺手术患者施行手术时，术中显露喉上神经，全部患者术后均未出现神经受损表现，效果满意。Hurtado-Lopez等[31]通过对显露EBSLN与不显露EBSLN的病例进行对照研究后认为，甲状腺手术中寻找和显露EBSLN是避免损伤的有效方法，其损伤率明显低于不显露EBSLN组。Naraynsingh等[32]也认为，对于复杂的甲状腺手术，暴露喉上神经有助于降低喉上神经损伤风险。此外，近年来神经监测技术发展迅速，多项研究[2, 33-36]结果显示，术中使用神经监测技术追踪喉神经能有效提高神经的显露和识别率，降低损伤风险，改善患者术后的生活质量。本组单因素分析结果及logistic回归分析结果均显示，显露EBSLN有助于减少EBSLN损伤的发生。
3.5 肿瘤良恶性质对EBSLN损伤的影响
本组单因素分析结果显示，EBSLN损伤与肿块的良恶性有关，而多因素分析结果显示，肿块良恶性对EBSLN损伤的影响无统计学意义。考虑原因可能是，扩大性手术是EBSLN损伤的独立影响因素，而恶性肿块患者多数选择此类大范围手术方式，产生了协同作用，多因素统计分析时排除了该混杂因素影响，因此导致良恶性不是EBSLN损伤的独立影响因素。这有待于进一步探索。
综上所述，在甲状腺手术中，手术范围以及显露EBSLN均是EBSLN损伤的影响因素，因此，在施行开放性甲状腺手术时，根据肿块良恶性选择合适的手术范围，术中显露并注意保护EBSLN，对避免EBSLN损伤具有重要意义。
喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，可引起环甲肌瘫痪，导致声带松弛、声调降低、易疲劳等症状，影响患者日常生活质量[1]。EBSLN损伤一旦出现，目前尚无有效的治疗方法，药物、理疗及手术治疗的效果均欠理想。现回顾性分析2009年1月至2012年6月期间于笔者所在医院普外科行开放性甲状腺手术的985例患者的临床资料，探讨手术操作方式对术后EBSLN损伤的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入标准及排除标准
纳入标准：行甲状腺初次手术且为开放手术，术前没有饮水呛咳、音调降低，间接喉镜或纤维喉镜检查示无声带活动异常。排除标准：因插管导致环勺关节脱位者。
1.2 临床资料
EBSLN损伤的诊断标准[2-3]：术后音调降低、易疲劳，行间接喉镜或纤维喉镜检查示声门呈斜形、声带纵形拉力消失及出现皱纹。本组共纳入行开放性甲状腺手术的患者985例，其中男218例（22.1%），女767例（77.9%）；年龄：12～85岁、 （50.8±9.6）岁，其中<45岁者255例（25.9%），≥45岁者730例（74.1%）；术后病理学确诊为良性病变819例（83.1%），恶性病变166例（16.9%）。
1.3 手术
所有患者均采取颈部开放入路术式，行气管插管、静吸复合麻醉724例（73.5%），行颈丛阻滞麻醉261例（26.5%）；使用超声刀196例（19.9%），未使用超声刀789例（80.1%）；显露EBSLN 221例（22.4%），未显露EBSLN 764例（77.6%）；根据文献[4]将甲状腺腺叶切除、甲状腺近全切除、全切除及行颈淋巴结清扫术者归类为甲状腺扩大性切除，将甲状腺部分切除及次全切除归类为甲状腺保守性切除。本组行扩大性手术354例（35.9%），行保守性手术631例（64.1%）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，探讨麻醉方式、手术范围、超声刀应用及EBSLN显露的手术操作方式对EBSLN损伤的影响。单因素因素分析采用χ2检验，多因素分析采用非条件logistic回归分析。检验水准α=0.050。
2 结果
术后1～3 d发生EBSLN损伤26例（2.6%），均为单侧，无患者出现双侧EBSLN损伤；未发生EBSLN 损伤959例（97.4%）。
2.1 EBSLN损伤的单因素分析结果
单因素分析结果显示，肿块良恶性、手术范围及术中是否显露EBSLN均与EBSLN损伤有关（P<0.050）， 肿块为恶性、扩大性手术以及术中未显露EBSLN者的EBSLN损伤率较高；而患者的性别、年龄、麻醉方式和超声刀使用均不是EBSLN损伤的影响因素 （P>0.050），见表 1。
表1
EBSLN损伤的单因素分析结果 (例(%))
2.2 EBSLN损伤的多因素分析结果
将患者性别、年龄、肿块良恶性、手术范围、麻醉方式、超声刀使用情况及术中是否显露EBSLN均纳入多因素分析模型。logistic回归分析（向前法）结果显示，手术范围及显露EBSLN均与EBSLN损伤有关 （P<0.050），行扩大性手术及未显露EBSLN者的EBSLN 损伤率较高；而EBSLN损伤与年龄、性别、肿块性质、麻醉方式及超声刀应用均无关（P>0.050），见表 2。
表2
EBSLN 损伤的多因素分析结果
3 讨论
喉上神经分为内支和外支，内支是感觉纤维，直径较粗，位置相对于手术区域高，行程短，手术时发生损伤较少[5]。外支是运动纤维，直径较细，在甲状腺上动脉的背侧下行，与血管关系紧密，并从动脉深面转向内侧，在胸骨甲状肌的止点深面斜行，到达环甲肌，支配其的运动，维持声带的张力[6-7]。因外支在解剖上与甲状腺上动脉关系紧密，且距上极极近，故在结扎上极时较容易发生该神经的损伤，可引起同侧环甲肌瘫痪，表现为声带松弛、声调降低、说话费力以及易疲劳，严重影响患者的生活质量，而又缺乏有效的治疗手段[5, 8-9]。EBSLN损伤率存在较大差异，范围在0.3%～58% [6, 10-15]，除个别报道为58% [10]外，多数文献[6, 11-15]报道其损伤率在18%以下。本组患者行开放性甲状腺手术后的EBSLN损伤率为2.6%。
3.1 颈丛麻醉对EBSLN损伤的影响
第1例甲状腺手术是在颈丛麻醉下进行的[16]。颈丛麻醉的优势是患者处于清醒状态，能够配合发声，有助于鉴别是否存在神经损伤；其缺点是麻醉效果不能保证，效果欠佳时疼痛不适明显，患者容易呛咳、颈部扭动，严重时影响手术进行，而且手术全程处于清醒状态下，对患者的心理影响很大。全身麻醉可以减少患者的心理恐惧感，能够给术者提供良好的手术条件，广泛应用于各类手术，其中包括甲状腺手术，但颈丛麻醉仍然是一个安全的选择[17-20]。Spanknebel等[17]为期16年的前瞻性研究结果显示，1 025例甲状腺肿瘤患者在颈丛麻醉下接受了甲状腺手术，术后神经损伤共30例（2.9%），提示颈丛麻醉是安全有效的。本组logistic回归结果显示，甲状腺手术中采用颈丛麻醉或是全麻者的EBSLN损伤率无明显差异。
3.2 超声刀应用对EBSLN损伤的影响
超声刀的工作原理是通过高频超声震荡，使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合，目前已广泛应用于甲状腺手术中。运用超声刀的手术操作，可以达到边切割组织边止血的效果，使手术步骤更加方便，达到减少创伤和出血、缩短手术时间的目的[21]。但是超声刀因自身工作原理的关系，切割组织时会产生热损伤效应，导致喉上神经损伤，应当引起术者重视。Maeda等[22]报道，在距神经3 mm以内使用超声刀可能会引起神经损伤，因此建议距神经5 mm以上使用超声刀。李小军等[23]认为，低温操作、注意操作距离、术中神经监测以及提高手术技能均有助于减少超声刀带来的热损伤。本组logistic回归结果显示，开放性甲状腺手术中是否使用超声刀对术后EBSLN损伤无明显影响。
3.3 手术范围对EBSLN损伤的影响
目前普遍认为，甲状腺侧叶全切除及淋巴结清扫直接涉及喉神经走行的危险区，神经损伤的可能性明显增加，甲状腺手术切除范围越大喉神经损伤率越高。Thomusch等[24]通过对5 195例甲状腺手术患者的研究发现，双侧甲状腺次全切除、单侧腺叶切除加对侧次全切除及甲状腺全切除患者永久性喉神经损伤率分别为0.8%、1.4%和2.3%，喉神经损伤率随着手术范围的扩大而递增。本组行保守性手术患者的EBSLN损伤率为1.1%，行扩大性手术患者的EBSLN损伤率为5.4%。logistic回归结果显示，行扩大性手术患者的EBSLN损伤率较高。
3.4 EBSLN显露对EBSLN损伤的影响
对于甲状腺手术中是否需要常规显露喉上神经目前尚有争议[25]，有学者[26]认为术中无需常规显露EBSLN，通过术中精细化解剖操作，避免盲目止血、钳夹及大块结扎，紧靠甲状腺上极血管骨骼化游离后，分支钳夹切断甲状腺上极血管，可避免神经损伤。梁兴忠等[27]将50例甲状腺手术患者分为神经暴露组和未暴露组进行研究，结果显示，2组患者的喉上神经损伤率分别为11.5%和12.5%，差异无统计学意义，认为神经暴露与喉上神经损伤无关。然而，因为EBSLN的解剖变异较多，直径仅（1.0±0.1） mm， 且与甲状腺上动脉关系密切，当甲状腺肿物巨大或手术粘连等原因导致甲状腺上缘抬高时，即使在处理甲状腺上极时精细化操作，仍有误伤EBSLN的风险[28]。因此有学者[29]建议甲状腺手术中常规显露喉上神经以降低神经损伤率。杨瑞民[30]对43例甲状腺手术患者施行手术时，术中显露喉上神经，全部患者术后均未出现神经受损表现，效果满意。Hurtado-Lopez等[31]通过对显露EBSLN与不显露EBSLN的病例进行对照研究后认为，甲状腺手术中寻找和显露EBSLN是避免损伤的有效方法，其损伤率明显低于不显露EBSLN组。Naraynsingh等[32]也认为，对于复杂的甲状腺手术，暴露喉上神经有助于降低喉上神经损伤风险。此外，近年来神经监测技术发展迅速，多项研究[2, 33-36]结果显示，术中使用神经监测技术追踪喉神经能有效提高神经的显露和识别率，降低损伤风险，改善患者术后的生活质量。本组单因素分析结果及logistic回归分析结果均显示，显露EBSLN有助于减少EBSLN损伤的发生。
3.5 肿瘤良恶性质对EBSLN损伤的影响
本组单因素分析结果显示，EBSLN损伤与肿块的良恶性有关，而多因素分析结果显示，肿块良恶性对EBSLN损伤的影响无统计学意义。考虑原因可能是，扩大性手术是EBSLN损伤的独立影响因素，而恶性肿块患者多数选择此类大范围手术方式，产生了协同作用，多因素统计分析时排除了该混杂因素影响，因此导致良恶性不是EBSLN损伤的独立影响因素。这有待于进一步探索。
综上所述，在甲状腺手术中，手术范围以及显露EBSLN均是EBSLN损伤的影响因素，因此，在施行开放性甲状腺手术时，根据肿块良恶性选择合适的手术范围，术中显露并注意保护EBSLN，对避免EBSLN损伤具有重要意义。
