引用本文： 刘一人, 谷涌泉, 崔世军, 郭连瑞, 齐立行, 佟铸, 齐一侠, 郭建明, 高喜翔, 杨盛家, 孟良, 张健, 汪忠镐. 锁骨下动脉-颈内动脉人工血管通路辅助颈内动脉支架置入术治疗复杂颈总动脉闭塞的效果. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(6): 747-749. doi: 10.7507/1007-9424.20160196 复制
颈动脉闭塞常由动脉粥样硬化、心源性栓子及动脉夹层引起，动脉粥样硬化引起的慢性颈动脉闭塞的治疗一直存在争议。目前单侧颈动脉闭塞的治疗主要有血管内的介入治疗和开放的旁路移植术。介入治疗适用于导丝容易通过的高位颈内动脉闭塞性病变；旁路移植术适用于颈总动脉及低位的颈内动脉闭塞性病变。那么高位的复杂的颈内动脉硬化性闭塞病变如何治疗呢？目前国内少有报道。笔者所在医疗组于2015年10月收治了1例该类患者，施行了同侧锁骨下动脉-颈内动脉人工血管通路辅助颈内动脉支架置入术，现总结其可行性和疗效，报道如下。
1 病例资料
患者，男，70岁，因“间断头痛、头晕9年，加重6个月”入院。查体：血压165/104 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa)。行CT血管成像（CTA）显示（图 1）：左侧颈总动脉起始部闭塞，其近端至分叉部未见明确显示，左侧颈内动脉血流较对侧纤细。术前诊断：左侧颈总动脉闭塞，高血压2级、极高危。由于患者系颈总动脉慢性闭塞，单纯介入治疗的成功概率不大，且考虑到左侧颈内动脉纤细，笔者所在医疗组经术前讨论后决定在行左侧锁骨下动脉-颈内动脉人工血管旁路移植术的同时行经人工血管的左侧颈内动脉支架成形术。患者行全麻后，安置经颅多普勒超声（TCD）系统，常规消毒铺巾，取左侧锁骨上窝及左胸锁乳突肌内侧缘切口，长8 cm，分别显露左侧锁骨下动脉和左侧颈总动脉。探查左侧锁骨下动脉质软有弹性且内膜光滑，用直径为6 mm的带支撑环的戈尔人工血管行人工血管-左侧锁骨下动脉端侧吻合；探查左侧颈总动脉及颈内动脉质硬且颈内动脉内膜不光滑，且左侧颈内动脉病变内膜延伸至距离入颅2 cm处，同法行人工血管-左侧颈内动脉端侧吻合（图 2）。搭桥成功后行血管TCD显示血流恢复不佳，遂行颈动脉造影（图 3），提示吻合口以远颈内动脉重度狭窄。考虑颈内动脉内膜条件差，笔者所在医疗组在介入下通过人工血管通路在颈内动脉置入7-30支架（波科，Wallstent） 1枚，再造影见颈内动脉血流通畅（图 4）。通过左侧锁骨下动脉-颈内动脉人工血管行颈内动脉支架置入术后，患侧颈内动脉的血流恢复通畅（图 4）。行TCD提示左侧颈内动脉的频谱形态及血管搏动指数较术前改善。本例患者的手术时间为125 min，术中出血量为10 mL。在把收缩压控制在150 mm Hg以内的情况下，术后没有过度灌注综合征[1]的发生。术后无吻合口出血，无舌下神经、面神经、喉上神经及喉返神经损伤，无切口感染等并发症发生。术后6 d患者康复出院，出院后随访7个月，未再发生头晕及头痛。
图1
术前CTA 检查示左侧颈总动脉闭塞
图2
示左侧锁骨下动脉-颈内动脉搭桥
图3
搭桥后颈动脉造影显示颈内动脉血流不畅
图4
颈动脉造影显示支架置入后颈内动脉血流通畅
2 讨论
我国是脑卒中的高发病率国家之一，尤其是北方地区[2]。慢性颈动脉闭塞是缺血性脑卒中的重要原因，此类患者常存在颅内灌注不足，部分患者可出现认知功能障碍，且具有再次脑卒中的风险；同时由于同侧颈动脉闭塞后，代偿血管的血流负担增加，部分患者还可以观察到颅内动脉瘤的形成。在缺血性脑卒中的病因中，颈动脉闭塞因素占据一定比例。进一步研究表明，患者发生脑卒中的风险与脑血流储备状况有关，在脑血流储备正常的患者中，年脑卒中率为3%～5% [3]；而在脑血流储备下降的患者中，年脑卒中率可达20% [4]，这主要与颅内血流的低灌注有关[5]。脑血流储备下降的患者往往因侧支循环较差导致脑血流不足，从而引起相应的症状，宜行血管再开通治疗[6-8]。这在González等[9]的研究中得到了进一步地支持。此外，Burke等[10]通过研究后认为，积极治疗可改善症状性颈动脉闭塞患者的预后。综上所述，本例症状性颈动脉闭塞患者有必要采取积极干预。
近年来，由于微创技术的迅速发展，介入下血管腔内开通闭塞颈动脉由于具有创伤小、手术并发症发生率低及安全性高的优点，从而受到人们的关注[11-12]。其适应证主要包括：症状性颈动脉闭塞、影像学上的颅内低灌注及闭塞血管的近端存在残端的情况。但血管内球囊扩张支架置入开通术存在局限性，再通成功率并不高，且颈动脉闭塞的时间、范围及长度对介入治疗是否成功有一定的影响。Lin等[13]开展了对慢性颈动脉闭塞患者行血管内再通术效果的研究，发现其技术成功率为65%。本例患者由于闭塞时间较久、闭塞病变较长且闭塞近端无明显残端，故未考虑介入治疗。
颈动脉内膜剥脱术是预防及治疗缺血性脑卒中最为有效的手段之一，是治疗颈动脉狭窄及闭塞的金标准[14-16]，在把握手术指征的情况下，也适用于治疗颈动脉狭窄高龄患者[17]。颈动脉内膜切除的优点是可以迅速增加供血区的脑血流量，尽快缓解症状，缺点是手术难度大和并发症多。本例患者颈内动脉内膜病损位置接近颅底入口，不适合颈内动脉内膜剥脱术。故笔者选择了同侧锁骨下动脉-颈内动脉搭桥术，且术中发现颈内动脉纤细、内膜条件差，搭桥成功后为了安全起见行颈动脉造影，发现血流通畅不理想。笔者认为这主要是长期颈内动脉闭塞、动脉直径变细及内膜条件差引起的。遂在人工血管作为通路的情况下，在颈内动脉置入支架。复查造影发现成功恢复了颈内动脉的血流。
本例是动脉粥样硬化引起的颈动脉慢性闭塞，故单纯的介入治疗难以开通，并且本例的闭塞位置高、动脉内膜条件差，故单纯的内膜剥脱及搭桥的难度极大。在综合考虑本例的特点之后，笔者所在医疗组尝试性地将介入与开放手术结合起来，即通过同侧锁骨下动脉-颈内动脉人工血管旁路术成功建立血管通路后，行颈内动脉支架置入术，成功地恢复了患侧颈内动脉的血流。随着血管疾病发病率的上升以及疾病复杂性的增加，该类疾病患者会逐渐增多，笔者所在医疗组为治疗该类疾病提供了新的思路，国内少有报道，但其长期效果仍待进一步研究。
颈动脉闭塞常由动脉粥样硬化、心源性栓子及动脉夹层引起，动脉粥样硬化引起的慢性颈动脉闭塞的治疗一直存在争议。目前单侧颈动脉闭塞的治疗主要有血管内的介入治疗和开放的旁路移植术。介入治疗适用于导丝容易通过的高位颈内动脉闭塞性病变；旁路移植术适用于颈总动脉及低位的颈内动脉闭塞性病变。那么高位的复杂的颈内动脉硬化性闭塞病变如何治疗呢？目前国内少有报道。笔者所在医疗组于2015年10月收治了1例该类患者，施行了同侧锁骨下动脉-颈内动脉人工血管通路辅助颈内动脉支架置入术，现总结其可行性和疗效，报道如下。
1 病例资料
患者，男，70岁，因“间断头痛、头晕9年，加重6个月”入院。查体：血压165/104 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa)。行CT血管成像（CTA）显示（图 1）：左侧颈总动脉起始部闭塞，其近端至分叉部未见明确显示，左侧颈内动脉血流较对侧纤细。术前诊断：左侧颈总动脉闭塞，高血压2级、极高危。由于患者系颈总动脉慢性闭塞，单纯介入治疗的成功概率不大，且考虑到左侧颈内动脉纤细，笔者所在医疗组经术前讨论后决定在行左侧锁骨下动脉-颈内动脉人工血管旁路移植术的同时行经人工血管的左侧颈内动脉支架成形术。患者行全麻后，安置经颅多普勒超声（TCD）系统，常规消毒铺巾，取左侧锁骨上窝及左胸锁乳突肌内侧缘切口，长8 cm，分别显露左侧锁骨下动脉和左侧颈总动脉。探查左侧锁骨下动脉质软有弹性且内膜光滑，用直径为6 mm的带支撑环的戈尔人工血管行人工血管-左侧锁骨下动脉端侧吻合；探查左侧颈总动脉及颈内动脉质硬且颈内动脉内膜不光滑，且左侧颈内动脉病变内膜延伸至距离入颅2 cm处，同法行人工血管-左侧颈内动脉端侧吻合（图 2）。搭桥成功后行血管TCD显示血流恢复不佳，遂行颈动脉造影（图 3），提示吻合口以远颈内动脉重度狭窄。考虑颈内动脉内膜条件差，笔者所在医疗组在介入下通过人工血管通路在颈内动脉置入7-30支架（波科，Wallstent） 1枚，再造影见颈内动脉血流通畅（图 4）。通过左侧锁骨下动脉-颈内动脉人工血管行颈内动脉支架置入术后，患侧颈内动脉的血流恢复通畅（图 4）。行TCD提示左侧颈内动脉的频谱形态及血管搏动指数较术前改善。本例患者的手术时间为125 min，术中出血量为10 mL。在把收缩压控制在150 mm Hg以内的情况下，术后没有过度灌注综合征[1]的发生。术后无吻合口出血，无舌下神经、面神经、喉上神经及喉返神经损伤，无切口感染等并发症发生。术后6 d患者康复出院，出院后随访7个月，未再发生头晕及头痛。
图1
术前CTA 检查示左侧颈总动脉闭塞
图2
示左侧锁骨下动脉-颈内动脉搭桥
图3
搭桥后颈动脉造影显示颈内动脉血流不畅
图4
颈动脉造影显示支架置入后颈内动脉血流通畅
2 讨论
我国是脑卒中的高发病率国家之一，尤其是北方地区[2]。慢性颈动脉闭塞是缺血性脑卒中的重要原因，此类患者常存在颅内灌注不足，部分患者可出现认知功能障碍，且具有再次脑卒中的风险；同时由于同侧颈动脉闭塞后，代偿血管的血流负担增加，部分患者还可以观察到颅内动脉瘤的形成。在缺血性脑卒中的病因中，颈动脉闭塞因素占据一定比例。进一步研究表明，患者发生脑卒中的风险与脑血流储备状况有关，在脑血流储备正常的患者中，年脑卒中率为3%～5% [3]；而在脑血流储备下降的患者中，年脑卒中率可达20% [4]，这主要与颅内血流的低灌注有关[5]。脑血流储备下降的患者往往因侧支循环较差导致脑血流不足，从而引起相应的症状，宜行血管再开通治疗[6-8]。这在González等[9]的研究中得到了进一步地支持。此外，Burke等[10]通过研究后认为，积极治疗可改善症状性颈动脉闭塞患者的预后。综上所述，本例症状性颈动脉闭塞患者有必要采取积极干预。
近年来，由于微创技术的迅速发展，介入下血管腔内开通闭塞颈动脉由于具有创伤小、手术并发症发生率低及安全性高的优点，从而受到人们的关注[11-12]。其适应证主要包括：症状性颈动脉闭塞、影像学上的颅内低灌注及闭塞血管的近端存在残端的情况。但血管内球囊扩张支架置入开通术存在局限性，再通成功率并不高，且颈动脉闭塞的时间、范围及长度对介入治疗是否成功有一定的影响。Lin等[13]开展了对慢性颈动脉闭塞患者行血管内再通术效果的研究，发现其技术成功率为65%。本例患者由于闭塞时间较久、闭塞病变较长且闭塞近端无明显残端，故未考虑介入治疗。
颈动脉内膜剥脱术是预防及治疗缺血性脑卒中最为有效的手段之一，是治疗颈动脉狭窄及闭塞的金标准[14-16]，在把握手术指征的情况下，也适用于治疗颈动脉狭窄高龄患者[17]。颈动脉内膜切除的优点是可以迅速增加供血区的脑血流量，尽快缓解症状，缺点是手术难度大和并发症多。本例患者颈内动脉内膜病损位置接近颅底入口，不适合颈内动脉内膜剥脱术。故笔者选择了同侧锁骨下动脉-颈内动脉搭桥术，且术中发现颈内动脉纤细、内膜条件差，搭桥成功后为了安全起见行颈动脉造影，发现血流通畅不理想。笔者认为这主要是长期颈内动脉闭塞、动脉直径变细及内膜条件差引起的。遂在人工血管作为通路的情况下，在颈内动脉置入支架。复查造影发现成功恢复了颈内动脉的血流。
本例是动脉粥样硬化引起的颈动脉慢性闭塞，故单纯的介入治疗难以开通，并且本例的闭塞位置高、动脉内膜条件差，故单纯的内膜剥脱及搭桥的难度极大。在综合考虑本例的特点之后，笔者所在医疗组尝试性地将介入与开放手术结合起来，即通过同侧锁骨下动脉-颈内动脉人工血管旁路术成功建立血管通路后，行颈内动脉支架置入术，成功地恢复了患侧颈内动脉的血流。随着血管疾病发病率的上升以及疾病复杂性的增加，该类疾病患者会逐渐增多，笔者所在医疗组为治疗该类疾病提供了新的思路，国内少有报道，但其长期效果仍待进一步研究。
