引用本文： 陈勇, 郑宝军. MRI 检查在直肠癌术前评估应用中的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(6): 767-771. doi: 10.7507/1007-9424.20160201 复制
结直肠癌是世界上第三大癌症死亡原因[1]。值得关注的是，直肠癌比同期结肠癌的局部复发率更高、预后更差。术前对直肠癌患者进行准确而完善地评估有助于临床上治疗方案的制定。近年来，MRI检查的作用扩大到评估新辅助治疗的效果、确定手术方式等方面。不少研究[2-3]表明，虽然环周切缘（CRM）以及肠壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）目前还不是TNM分期的一部分，但是其应该也成为术前评估报告中的一部分，因为二者同样与直肠癌的治疗和预后密切相关。MRI新序列的应用，如弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、高分辨率成像等，为直肠癌术前评估提供了更多、更准确的数据支持[4]。笔者现就MRI检查评估直肠癌的术前分期、CRM及EMVI的研究进展进行综述。
1 术前分期
1.1 T分期
MRI检查评估直肠癌的术前分期主要集中在T分期和N分期上。在多数情况下，T1期和T2期直肠癌的治疗方案相同，不需要额外的术前放化疗。但在MRI图像上区别T1期和T2期是很困难的，因为即使是高分辨率的MRI也很难区分直肠黏膜下层和固有肌层[5]。然而T3期，也就是肿瘤超出固有肌层，在MRI图像上的显示效果较好，可以与T1期和T2期相区别。T4期即为肿瘤侵犯到腹膜脏层、邻近器官或是肛提肌，在MRI图像上更容易区分。在T2WI图像上可以清楚地显示直肠壁的三层结构，黏膜层和黏膜下层表现为相对高信号，肌层表现为中间的相对低信号，肠周脂肪表现为高信号。当评估肿瘤是T1期或是T2期时，必须清楚地看到中间薄的低信号线是完整的。如果肿瘤突破直肠壁中间的低信号线，那么可以认为肿瘤至少是T3期了，需要进行术前放化疗[3, 6]。T3期的肿瘤可以进一步细分为T3a期（浸润到肌层外的深度小于5 mm）和T3b期（浸润到肌层外的深度大于5 mm），已经证实MRI检查是可以区分这些微小差别的，而且T3b期患者的5年生存率比T3a期患者低得多（54%比85%） [7]。肿瘤侵犯到腹膜反折（T4a期）通常需要进行术前新辅助放化疗；肿瘤一旦侵犯到盆腔侧壁（T4b期）不仅需要进行术前新辅助治疗，还需要改变手术方式[8]。国内杨记华等[9]的研究表明，MRI检查评估直肠癌T分期的准确率达到74.4%～97.7%；陆志华等[10]用T2WI联合DWI评估直肠癌T分期的总准确率达76.1%；戴峥等[11]用高分辨率磁共振成像（HR-MRI）检查诊断直肠癌T分期的准确率达84.3%。DePrisco [12]认为，MRI检查可以很好地评估直肠癌患者的局部分期，包括新辅助治疗后的再分期。随着MRI检查分辨率的提高及新序列的出现，MRI检查对直肠癌T分期的评估准确率必然会有所提高。
1.2 N分期
MRI优越的软组织分辨能力有利于其对局部淋巴结的识别，但是最初辨别淋巴结的良恶性主要是基于直径大小，这就限制了MRI检查的敏感性和特异性。国内外文献[13-16]中常用的判断转移淋巴结的标准直径大小为5 mm，特别是直肠系膜内的淋巴结，这使得MRI检查判断淋巴结是否为转移淋巴结的敏感性只有68%，特异性只有78%，因很多最终被病理组织学检查判断为转移淋巴结的直径小于5 mm [3, 6]。Brown等[17]的研究表明，无法单靠淋巴结直径大小来判断是否为转移淋巴结，因为有15%的转移淋巴结的直径小于5 mm。综合淋巴结直径、淋巴结的轮廓不规则以及信号不均匀判断是否为转移淋巴结可以提高评估的准确率。Yamada等[18]的研究表明，以淋巴结直径≥4 mm、边缘不规则及低信号来综合评估淋巴结转移的准确率为94%～96%，特异度为96%～100%。因此，淋巴结的轮廓和信号强度是评估转移淋巴结的最重要的特征。DWI可以敏感检测到活体组织及瘤体内水分子的布朗运动，对传统的T2WI起到了很好的辅助作用，提高了对小的淋巴结判断的灵敏性。Mir等[19]的研究表明，经DWI发现了很多T2WI没有发现的转移淋巴结（161枚比114枚），提高了对小的转移淋巴结的识别能力。然而，DWI还是无法区分淋巴结良性增生和转移淋巴结。近年来，静脉注射淋巴结特异性对比剂如超小超顺磁性氧化铁（ultrasmall superparamagnetic particiles of iron oxide，USPIO）颗粒，来观察直肠系膜内淋巴结的强化情况，有助于区分良恶性淋巴结。静脉注射USPIO颗粒24 h后，在良性淋巴结中，颗粒被巨噬细胞吞噬，由于磁化效应，导致其T2WI信号减低；而肿瘤细胞能够阻止纳米颗粒被吞噬，导致转移淋巴结的信号相对增强[20]。Lahaye等[21]提出了更具体的判断转移淋巴结的标准，他认为最精确实用的是观察淋巴结高信号区域的百分比，如果超过30%则高度怀疑为转移淋巴结。Koh等[22]的研究显示，使用USPIO颗粒提高了判断转移淋巴结的特异性，但是敏感性却没有改变。但是由于USPIO的价格昂贵，而且需要在MRI检查前至少24 h静脉注射，管理上较为困难，因此在我国暂未在临床上使用。钆磷维司（gadofosveset）是一种钆对比剂，能够可逆地结合血管内的白蛋白，使血管内信号增强。Lambregts等[23-24]使用钆磷维司作为MRI的对比剂以评估转移淋巴结，获得了很好的效果。上述研究[23-24]表明，钆磷维司作为特异淋巴结对比剂可能会显著提高MRI检查评估N分期的特异性，但该研究的样本量较小，仍然需要进一步规模较大的研究以发现更好的淋巴结对比剂。
1.3 MRI检查评估术前分期的不足
目前仍存在一些问题有待进一步地研究。其一，对于尚未侵及直肠外壁的直肠癌（T1期或T2期），肠壁可能会出现炎症反应，往往会导致过度分期。其二，对于T3a期和T3b期的区分既是难点也是重点，区分两者的临床意义很大，因为T3b期的患者需要术前放化疗，所以需要仔细地区分二者。其三，对于转移淋巴结的辨别一直是难点，直至当今（2016年），仍然没有一个确切的判断标准，特别是对微小转移淋巴结的判断。但是随着MRI检查分辨率的提高以及特异淋巴结对比剂的出现，相信转移淋巴结的检出率会大大提高。
2 CRM
2.1 CRM的定义
CRM由Quirke等[25]在1986年提出，其研究结果表明，CRM受肿瘤浸润者的局部复发率为85%，阴性者的复发率为3%。CRM是一个病理名词，系指手术切除的标本表面，相当于直肠无腹膜覆盖的部分。CRM阳性的定义为：肿瘤、局部转移淋巴结或直肠系膜内残存的癌结节到直肠系膜筋膜的距 离 ＜1 mm，反之则为CRM阴性[26]。直肠固有筋膜（MRF）即代表全直肠系膜切除术（TME）中的CRM。MRF指包绕直肠系膜的腹膜外骨盆筋膜的脏层，在MRI图像上表现为线样低信号结构，包绕肠周脂肪。CRM受肿瘤浸润是预测直肠癌局部复发的一个最有力的独立的危险因素。因此，CRM是否有癌浸润对于直肠癌患者的术前评估尤为重要[27]。
2.2 CRM的MRI评估
Nagtegaal等[28]的研究已经证实，病理CRM癌浸润与高的局部复发率和短的无瘤生存时间均显著相关。事实上研究[29-30]表明，用MRI检查评估CRM状态是完全可行的，MRI检查预测CRM阳性的特异度达到92%，阴性预测率达94%。如果将标准由1 mm改为5 mm来判断CRM是否有癌浸润，则MRI检查的总体预测率反而会降低。Peeters等[31]建议用肿瘤、局部转移淋巴结或直肠系膜内残存的癌结节到直肠系膜筋膜的距离 ＜2 mm作为CRM阳性的标准，因为＜2 mm者的局部复发率高于≥2 mm者（16%比6%）。国内丛冠宁等[32]的研究表明，用1 mm作为界限，MRI检查与病理学检查对CRM的评估具有很好的一致性（κ=0.731，P=0.000）。最近一项研究[33]表明，分别将肿瘤、局部转移淋巴结或直肠系膜内残存的癌结节至邻近MRF的评估距离以1、2及5 mm作为临界值后，3组的CRM阳性率并没有发生改变，但是1 mm是预测阴性切缘的安全距离；使用大于1 mm的标准可能导致不必要的新辅助治疗。值得注意的是，评估CRM不一定就是测量肿瘤浸润最深处至邻近MRF的距离。这种特殊情况在腹膜反折区的肿瘤中多见，如直肠前壁的肿瘤位于腹膜反折以上为T3期，位于腹膜反折以下为T2期，在这种情况下，应该是评估T2期肿瘤边缘至MRF的距离。此外，CRM这个概念并不适合上段或是前壁有腹膜覆盖的直肠部分[2]。在中位直肠癌中，前方腹膜反折水平上方的直肠有浆膜（腹膜）覆盖，因此前壁肿瘤的外侵并不适合使用CRM的概念。低位直肠的直肠系膜逐渐变薄，在直肠肛管交界处，直肠固有肌层的纵行部分延续为肛门内括约肌，肛门内括约肌外侧为肛门外括约肌，这与中段直肠的区别还是较大的。因而低位直肠癌的T分期是决定CRM是否阳性的关键因素。如果手术切除的范围不能包括肿瘤T分期所对应的层次，则CRM阳性就不可避免[34]。
2.3 MRI检查评估CRM的意义与不足
直肠癌治疗的主要目标就是达到CRM阴性，一个受肿瘤累及的切缘不可能经过二次手术处理干净，这就是直肠癌术前评估CRM的很重要的原因[35]。 传统观点认为，切除的标本有淋巴结转移预示着局部复发率增加。另有观点认为：当TME手术切除肿瘤的同时，切除肿瘤的血管供应及淋巴引流，并且保持CRM阴性，则淋巴结的转移情况并不会显著影响局部复发率[36-37]。可见CRM是否受肿瘤浸润在直肠癌患者的预后当中起着举足轻重的作用。术前MRI检查评估CRM的意义主要在于进行外科决策。如果CRM阳性，则患者必须接受术前新辅助放化疗，通过降期或使肿瘤缩小以达到CRM阴性后再进行手术治疗，从而降低TME后的局部复发率。虽然，关于CRM的研究已经进行了很多年，但是在瘦的患者中，由于直肠周围的脂肪较少，MRI图像上的对比效果不是很明显，直肠系膜筋膜显示得不是很好，因而CRM的评估受到了限制。再者MRI检查对于低位直肠和直肠前壁的肿瘤评估的误差较大，这可能跟毗邻脏器在图像上的干扰有关。此外，MRI检查评估CRM时很容易忽略掉直肠系膜筋膜周边的小的癌结节以及转移淋巴结，这也是导致很多假阴性结果产生的原因，使得很多CRM阳性的直肠癌患者没有在术前先进行新辅助治疗。因而MRI检查在术前评估CRM是否受癌浸润上的局限仍然需要我们进一步的研究克服。
3 EMVI
3.1 EMVI的定义
EMVI被定义为直肠固有肌层之外的血管内出现肿瘤细胞。组织学上定义，有EMVI的肿瘤至少是T3期以上。EMVI有别于黏膜下层和固有肌层内（T1期或T2期）的血管侵犯，即肠壁内血管侵犯（intramural vascular invasion，IMVI） [38-39]。EMVI的存在与否对于手术预后及治疗方案的制定具有非常重要的意义。组织学EMVI已经被证实是一个独立的预测直肠癌局部复发、远处复发及低总体生存率的指标[40]。
3.2 EMVI的MRI评估
目前的研究[41]表明，MRI检查可以在手术前识别EMVI。MRI检查识别EMVI根据的是血管内出现肿瘤信号并呈波形扩展。MERCURY研究小组[42-43]的研究表明，MRI检查在直肠癌局部分期的评估上有效。该研究强调的最重要的分期特征中包括EMVI，其被认为是一个差的预后特征。Smith等[44]提出了MRI检查评估直肠癌EMVI的评分系统。0分：肿瘤呈非结节状浸润到肌层，肿瘤周围无血管侵犯；1分：肿瘤呈结节状浸润到肌层或存在极小的肠壁外血管、 但不在肿瘤周边；2分：肿瘤周边存在肠壁外血管，但是血管大小正常而且血管内没有明确的肿瘤信号；3分：肿瘤周边血管内出现了中等强度的信号，但是血管的轮廓及直径只是略有改变；4分：肿瘤周边血管内出现肿瘤信号，血管轮廓明显不规则或血管呈结节性扩张。如果得0～2分，记为EMVI阴性；如果得3～4分，记为EMVI阳性。其研究[44]结果提示，MRI检查评估EMVI的敏感度为62%，特异度为88%。而Sohn等[45]报道称，MRI检查评估EMVI的敏感度仅为28.2%，特异度为94%，与Smith等[44]的研究结果差异较大。Sohn等[45]和Smith等[44]的研究均用病理脉管侵犯作为参考标准来计算MRI评估EMVI的效果。事实上脉管侵犯不完全等同于血管侵犯，脉管包括血管和淋巴管，常规HE染色中，区别淋巴管和血管是非常困难的。小静脉和淋巴管都是薄壁细小管腔，在没有弹性组织染色的情况下是难以区分它们的[46]。也就是说，Sohn等[45]的研究中多数的脉管侵犯可能是由淋巴管侵犯导致的，所以以MRI评估EMVI显示出相对低的敏感度。因此，用病理脉管侵犯作为MRI评估的参照标准是不合理的。而Smith等[44]提出的评分标准是基于病理学和解剖学认识，既直观又符合逻辑。此外，MRI检查还能提供额外的分期信息，可以描述那些不一定能够被病理所发现的血管侵犯。尽管如此，EMVI还没有成为常规辅助化疗考虑的风险因素[47]。Hunter等[48]的研究表明，经MRI检查评估存在EMVI是直肠癌预后差的特征之一，而且其增加了同步转移的风险。Bugg等[49]的研究也显示，MRI评估EMVI阳性的直肠癌患者在1年内转移复发的风险显著增高。Sohn等[45]的研究表明，直径大于3 mm的EMVI比直径小于3 mm的EMVI的转移风险更高；MRI评估的EMVI阳性是预测直肠癌同步转移的一个独立危险因素。因此术前MRI评估EMVI对于患者治疗方案的选择是十分重要的。
3.3 MRI检查评估EMVI的不足
之前的研究[44-45]判断MRI检查评估EMVI准确性的参考标准严格意义上来说是不恰当的，不应该以病理脉管侵犯作为参考标准，而应该以病理血管侵犯作为“金标准”，因而MRI评估EMVI的准确性还需要进一步的研究证实。此外，对于直径小于3 mm的EMVI，目前的MRI检查还难以识别，这也有待于MRI检查分辨率的提高，以更进一步地服务于临床。
综上所述，MRI检查中关于直肠癌术前评估的项目在逐渐增多，已经不仅仅局限于术前分期，新增了如CRM、EMVI等影响直肠癌预后的更重要的因素。随着MRI检查分辨率的提高及新序列的出现，相信MRI检查会在直肠癌术前评估上起到更大的作用，为临床治疗提供更广的思路，从而有利于为直肠癌患者制定最恰当的治疗方案。
结直肠癌是世界上第三大癌症死亡原因[1]。值得关注的是，直肠癌比同期结肠癌的局部复发率更高、预后更差。术前对直肠癌患者进行准确而完善地评估有助于临床上治疗方案的制定。近年来，MRI检查的作用扩大到评估新辅助治疗的效果、确定手术方式等方面。不少研究[2-3]表明，虽然环周切缘（CRM）以及肠壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）目前还不是TNM分期的一部分，但是其应该也成为术前评估报告中的一部分，因为二者同样与直肠癌的治疗和预后密切相关。MRI新序列的应用，如弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、高分辨率成像等，为直肠癌术前评估提供了更多、更准确的数据支持[4]。笔者现就MRI检查评估直肠癌的术前分期、CRM及EMVI的研究进展进行综述。
1 术前分期
1.1 T分期
MRI检查评估直肠癌的术前分期主要集中在T分期和N分期上。在多数情况下，T1期和T2期直肠癌的治疗方案相同，不需要额外的术前放化疗。但在MRI图像上区别T1期和T2期是很困难的，因为即使是高分辨率的MRI也很难区分直肠黏膜下层和固有肌层[5]。然而T3期，也就是肿瘤超出固有肌层，在MRI图像上的显示效果较好，可以与T1期和T2期相区别。T4期即为肿瘤侵犯到腹膜脏层、邻近器官或是肛提肌，在MRI图像上更容易区分。在T2WI图像上可以清楚地显示直肠壁的三层结构，黏膜层和黏膜下层表现为相对高信号，肌层表现为中间的相对低信号，肠周脂肪表现为高信号。当评估肿瘤是T1期或是T2期时，必须清楚地看到中间薄的低信号线是完整的。如果肿瘤突破直肠壁中间的低信号线，那么可以认为肿瘤至少是T3期了，需要进行术前放化疗[3, 6]。T3期的肿瘤可以进一步细分为T3a期（浸润到肌层外的深度小于5 mm）和T3b期（浸润到肌层外的深度大于5 mm），已经证实MRI检查是可以区分这些微小差别的，而且T3b期患者的5年生存率比T3a期患者低得多（54%比85%） [7]。肿瘤侵犯到腹膜反折（T4a期）通常需要进行术前新辅助放化疗；肿瘤一旦侵犯到盆腔侧壁（T4b期）不仅需要进行术前新辅助治疗，还需要改变手术方式[8]。国内杨记华等[9]的研究表明，MRI检查评估直肠癌T分期的准确率达到74.4%～97.7%；陆志华等[10]用T2WI联合DWI评估直肠癌T分期的总准确率达76.1%；戴峥等[11]用高分辨率磁共振成像（HR-MRI）检查诊断直肠癌T分期的准确率达84.3%。DePrisco [12]认为，MRI检查可以很好地评估直肠癌患者的局部分期，包括新辅助治疗后的再分期。随着MRI检查分辨率的提高及新序列的出现，MRI检查对直肠癌T分期的评估准确率必然会有所提高。
1.2 N分期
MRI优越的软组织分辨能力有利于其对局部淋巴结的识别，但是最初辨别淋巴结的良恶性主要是基于直径大小，这就限制了MRI检查的敏感性和特异性。国内外文献[13-16]中常用的判断转移淋巴结的标准直径大小为5 mm，特别是直肠系膜内的淋巴结，这使得MRI检查判断淋巴结是否为转移淋巴结的敏感性只有68%，特异性只有78%，因很多最终被病理组织学检查判断为转移淋巴结的直径小于5 mm [3, 6]。Brown等[17]的研究表明，无法单靠淋巴结直径大小来判断是否为转移淋巴结，因为有15%的转移淋巴结的直径小于5 mm。综合淋巴结直径、淋巴结的轮廓不规则以及信号不均匀判断是否为转移淋巴结可以提高评估的准确率。Yamada等[18]的研究表明，以淋巴结直径≥4 mm、边缘不规则及低信号来综合评估淋巴结转移的准确率为94%～96%，特异度为96%～100%。因此，淋巴结的轮廓和信号强度是评估转移淋巴结的最重要的特征。DWI可以敏感检测到活体组织及瘤体内水分子的布朗运动，对传统的T2WI起到了很好的辅助作用，提高了对小的淋巴结判断的灵敏性。Mir等[19]的研究表明，经DWI发现了很多T2WI没有发现的转移淋巴结（161枚比114枚），提高了对小的转移淋巴结的识别能力。然而，DWI还是无法区分淋巴结良性增生和转移淋巴结。近年来，静脉注射淋巴结特异性对比剂如超小超顺磁性氧化铁（ultrasmall superparamagnetic particiles of iron oxide，USPIO）颗粒，来观察直肠系膜内淋巴结的强化情况，有助于区分良恶性淋巴结。静脉注射USPIO颗粒24 h后，在良性淋巴结中，颗粒被巨噬细胞吞噬，由于磁化效应，导致其T2WI信号减低；而肿瘤细胞能够阻止纳米颗粒被吞噬，导致转移淋巴结的信号相对增强[20]。Lahaye等[21]提出了更具体的判断转移淋巴结的标准，他认为最精确实用的是观察淋巴结高信号区域的百分比，如果超过30%则高度怀疑为转移淋巴结。Koh等[22]的研究显示，使用USPIO颗粒提高了判断转移淋巴结的特异性，但是敏感性却没有改变。但是由于USPIO的价格昂贵，而且需要在MRI检查前至少24 h静脉注射，管理上较为困难，因此在我国暂未在临床上使用。钆磷维司（gadofosveset）是一种钆对比剂，能够可逆地结合血管内的白蛋白，使血管内信号增强。Lambregts等[23-24]使用钆磷维司作为MRI的对比剂以评估转移淋巴结，获得了很好的效果。上述研究[23-24]表明，钆磷维司作为特异淋巴结对比剂可能会显著提高MRI检查评估N分期的特异性，但该研究的样本量较小，仍然需要进一步规模较大的研究以发现更好的淋巴结对比剂。
1.3 MRI检查评估术前分期的不足
目前仍存在一些问题有待进一步地研究。其一，对于尚未侵及直肠外壁的直肠癌（T1期或T2期），肠壁可能会出现炎症反应，往往会导致过度分期。其二，对于T3a期和T3b期的区分既是难点也是重点，区分两者的临床意义很大，因为T3b期的患者需要术前放化疗，所以需要仔细地区分二者。其三，对于转移淋巴结的辨别一直是难点，直至当今（2016年），仍然没有一个确切的判断标准，特别是对微小转移淋巴结的判断。但是随着MRI检查分辨率的提高以及特异淋巴结对比剂的出现，相信转移淋巴结的检出率会大大提高。
2 CRM
2.1 CRM的定义
CRM由Quirke等[25]在1986年提出，其研究结果表明，CRM受肿瘤浸润者的局部复发率为85%，阴性者的复发率为3%。CRM是一个病理名词，系指手术切除的标本表面，相当于直肠无腹膜覆盖的部分。CRM阳性的定义为：肿瘤、局部转移淋巴结或直肠系膜内残存的癌结节到直肠系膜筋膜的距 离 ＜1 mm，反之则为CRM阴性[26]。直肠固有筋膜（MRF）即代表全直肠系膜切除术（TME）中的CRM。MRF指包绕直肠系膜的腹膜外骨盆筋膜的脏层，在MRI图像上表现为线样低信号结构，包绕肠周脂肪。CRM受肿瘤浸润是预测直肠癌局部复发的一个最有力的独立的危险因素。因此，CRM是否有癌浸润对于直肠癌患者的术前评估尤为重要[27]。
2.2 CRM的MRI评估
Nagtegaal等[28]的研究已经证实，病理CRM癌浸润与高的局部复发率和短的无瘤生存时间均显著相关。事实上研究[29-30]表明，用MRI检查评估CRM状态是完全可行的，MRI检查预测CRM阳性的特异度达到92%，阴性预测率达94%。如果将标准由1 mm改为5 mm来判断CRM是否有癌浸润，则MRI检查的总体预测率反而会降低。Peeters等[31]建议用肿瘤、局部转移淋巴结或直肠系膜内残存的癌结节到直肠系膜筋膜的距离 ＜2 mm作为CRM阳性的标准，因为＜2 mm者的局部复发率高于≥2 mm者（16%比6%）。国内丛冠宁等[32]的研究表明，用1 mm作为界限，MRI检查与病理学检查对CRM的评估具有很好的一致性（κ=0.731，P=0.000）。最近一项研究[33]表明，分别将肿瘤、局部转移淋巴结或直肠系膜内残存的癌结节至邻近MRF的评估距离以1、2及5 mm作为临界值后，3组的CRM阳性率并没有发生改变，但是1 mm是预测阴性切缘的安全距离；使用大于1 mm的标准可能导致不必要的新辅助治疗。值得注意的是，评估CRM不一定就是测量肿瘤浸润最深处至邻近MRF的距离。这种特殊情况在腹膜反折区的肿瘤中多见，如直肠前壁的肿瘤位于腹膜反折以上为T3期，位于腹膜反折以下为T2期，在这种情况下，应该是评估T2期肿瘤边缘至MRF的距离。此外，CRM这个概念并不适合上段或是前壁有腹膜覆盖的直肠部分[2]。在中位直肠癌中，前方腹膜反折水平上方的直肠有浆膜（腹膜）覆盖，因此前壁肿瘤的外侵并不适合使用CRM的概念。低位直肠的直肠系膜逐渐变薄，在直肠肛管交界处，直肠固有肌层的纵行部分延续为肛门内括约肌，肛门内括约肌外侧为肛门外括约肌，这与中段直肠的区别还是较大的。因而低位直肠癌的T分期是决定CRM是否阳性的关键因素。如果手术切除的范围不能包括肿瘤T分期所对应的层次，则CRM阳性就不可避免[34]。
2.3 MRI检查评估CRM的意义与不足
直肠癌治疗的主要目标就是达到CRM阴性，一个受肿瘤累及的切缘不可能经过二次手术处理干净，这就是直肠癌术前评估CRM的很重要的原因[35]。 传统观点认为，切除的标本有淋巴结转移预示着局部复发率增加。另有观点认为：当TME手术切除肿瘤的同时，切除肿瘤的血管供应及淋巴引流，并且保持CRM阴性，则淋巴结的转移情况并不会显著影响局部复发率[36-37]。可见CRM是否受肿瘤浸润在直肠癌患者的预后当中起着举足轻重的作用。术前MRI检查评估CRM的意义主要在于进行外科决策。如果CRM阳性，则患者必须接受术前新辅助放化疗，通过降期或使肿瘤缩小以达到CRM阴性后再进行手术治疗，从而降低TME后的局部复发率。虽然，关于CRM的研究已经进行了很多年，但是在瘦的患者中，由于直肠周围的脂肪较少，MRI图像上的对比效果不是很明显，直肠系膜筋膜显示得不是很好，因而CRM的评估受到了限制。再者MRI检查对于低位直肠和直肠前壁的肿瘤评估的误差较大，这可能跟毗邻脏器在图像上的干扰有关。此外，MRI检查评估CRM时很容易忽略掉直肠系膜筋膜周边的小的癌结节以及转移淋巴结，这也是导致很多假阴性结果产生的原因，使得很多CRM阳性的直肠癌患者没有在术前先进行新辅助治疗。因而MRI检查在术前评估CRM是否受癌浸润上的局限仍然需要我们进一步的研究克服。
3 EMVI
3.1 EMVI的定义
EMVI被定义为直肠固有肌层之外的血管内出现肿瘤细胞。组织学上定义，有EMVI的肿瘤至少是T3期以上。EMVI有别于黏膜下层和固有肌层内（T1期或T2期）的血管侵犯，即肠壁内血管侵犯（intramural vascular invasion，IMVI） [38-39]。EMVI的存在与否对于手术预后及治疗方案的制定具有非常重要的意义。组织学EMVI已经被证实是一个独立的预测直肠癌局部复发、远处复发及低总体生存率的指标[40]。
3.2 EMVI的MRI评估
目前的研究[41]表明，MRI检查可以在手术前识别EMVI。MRI检查识别EMVI根据的是血管内出现肿瘤信号并呈波形扩展。MERCURY研究小组[42-43]的研究表明，MRI检查在直肠癌局部分期的评估上有效。该研究强调的最重要的分期特征中包括EMVI，其被认为是一个差的预后特征。Smith等[44]提出了MRI检查评估直肠癌EMVI的评分系统。0分：肿瘤呈非结节状浸润到肌层，肿瘤周围无血管侵犯；1分：肿瘤呈结节状浸润到肌层或存在极小的肠壁外血管、 但不在肿瘤周边；2分：肿瘤周边存在肠壁外血管，但是血管大小正常而且血管内没有明确的肿瘤信号；3分：肿瘤周边血管内出现了中等强度的信号，但是血管的轮廓及直径只是略有改变；4分：肿瘤周边血管内出现肿瘤信号，血管轮廓明显不规则或血管呈结节性扩张。如果得0～2分，记为EMVI阴性；如果得3～4分，记为EMVI阳性。其研究[44]结果提示，MRI检查评估EMVI的敏感度为62%，特异度为88%。而Sohn等[45]报道称，MRI检查评估EMVI的敏感度仅为28.2%，特异度为94%，与Smith等[44]的研究结果差异较大。Sohn等[45]和Smith等[44]的研究均用病理脉管侵犯作为参考标准来计算MRI评估EMVI的效果。事实上脉管侵犯不完全等同于血管侵犯，脉管包括血管和淋巴管，常规HE染色中，区别淋巴管和血管是非常困难的。小静脉和淋巴管都是薄壁细小管腔，在没有弹性组织染色的情况下是难以区分它们的[46]。也就是说，Sohn等[45]的研究中多数的脉管侵犯可能是由淋巴管侵犯导致的，所以以MRI评估EMVI显示出相对低的敏感度。因此，用病理脉管侵犯作为MRI评估的参照标准是不合理的。而Smith等[44]提出的评分标准是基于病理学和解剖学认识，既直观又符合逻辑。此外，MRI检查还能提供额外的分期信息，可以描述那些不一定能够被病理所发现的血管侵犯。尽管如此，EMVI还没有成为常规辅助化疗考虑的风险因素[47]。Hunter等[48]的研究表明，经MRI检查评估存在EMVI是直肠癌预后差的特征之一，而且其增加了同步转移的风险。Bugg等[49]的研究也显示，MRI评估EMVI阳性的直肠癌患者在1年内转移复发的风险显著增高。Sohn等[45]的研究表明，直径大于3 mm的EMVI比直径小于3 mm的EMVI的转移风险更高；MRI评估的EMVI阳性是预测直肠癌同步转移的一个独立危险因素。因此术前MRI评估EMVI对于患者治疗方案的选择是十分重要的。
3.3 MRI检查评估EMVI的不足
之前的研究[44-45]判断MRI检查评估EMVI准确性的参考标准严格意义上来说是不恰当的，不应该以病理脉管侵犯作为参考标准，而应该以病理血管侵犯作为“金标准”，因而MRI评估EMVI的准确性还需要进一步的研究证实。此外，对于直径小于3 mm的EMVI，目前的MRI检查还难以识别，这也有待于MRI检查分辨率的提高，以更进一步地服务于临床。
综上所述，MRI检查中关于直肠癌术前评估的项目在逐渐增多，已经不仅仅局限于术前分期，新增了如CRM、EMVI等影响直肠癌预后的更重要的因素。随着MRI检查分辨率的提高及新序列的出现，相信MRI检查会在直肠癌术前评估上起到更大的作用，为临床治疗提供更广的思路，从而有利于为直肠癌患者制定最恰当的治疗方案。