引用本文： 谢军, 戈伟, 余德才, 王轶, 曹亚娟, 谢敏, 张明, 丁义涛. 门静脉高压症患者出血风险的影像学评分. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(2): 232-237. doi: 10.7507/1007-9424.201602023 复制
门静脉高压症是由于门静脉血流阻力增加以及肝硬化引起的。门静脉高压症的并发症包括静脉曲张出血、腹水、门静脉的脑病等，食管胃底静脉曲张出血是影响其预后的一个主要因素，因此鉴别高危出血患者很重要[1]。肝静脉压力梯度是最好的预测门静脉高压症患者出血的指标，然而，其测量是一种有创操作，无法在临床上广泛应用[2]；此外，药理治疗后反复检测肝静脉压力梯度的临床应用体系尚未建立[3]。一些内镜和成像方法评估门静脉血液动力学和静脉曲张出血的风险也在临床上使用[4-7]，但这些技术有可能是对肝静脉压力梯度在临床实践中的补充与完善，目前使用有限，还需要进一步的研究来证实低可变性及其技术的有效性。本研究旨在通过对影像学指标进行分析，探讨门静脉高压症患者出血的影像学风险因素。
1 资料与方法
1.1 病例选择
回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院 2008 年 6 月至 2014 年 6 月期间收治的所有乙型肝炎导致的门静脉高压症患者的临床资料。筛除了肝细胞癌患者、伴有门静脉血栓患者及自身免疫性肝炎、胰腺炎、血液疾病等原因导致的门静脉高压症患者。共选取了 98 例门静脉高压症患者，其中男 55 例，女 43 例；年龄 22～76 岁，平均 51.6 岁。根据患者是否出血分为出血组（57 例）和非出血组（41 例）。本研究通过了南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会的审核。
1.2 分析指标
1.2.1 临床指标 包括年龄、血清总胆红素、凝血酶原时间、血清白蛋白、血清肌酐、血清钠、血红蛋白、血白细胞计数、血小板计数及肝功能 Child-Pugh 分级。
1.2.2 放射学相关指标 包括门静脉直径、肠系膜上静脉直径、肠系膜下静脉直径、脾静脉直径、附脐静脉直径、冠状静脉直径、脾肾分流直径、胃后静脉直径、胃短静脉直径、奇静脉直径、食管曲张静脉分级和脾脏体积。由两个专业医生测量并取其中的平均值。脾脏体积是通过测量脾纵向直径、横向直径（通过脾门）和脾脏的厚度。CT 上的厚度通过层数乘以层数来计算，见图 1。
图1
示脾脏体积测量示意图 选择面积最大的层面，测量脾脏纵向直径（A）、横向直径（B）和厚度。脾脏体积=A×B×厚度[8]
1.3 食管静脉曲张评分
食管静脉曲张评分：1 分，在食管内壁可见一条直径小于 5 mm的曲张静脉；2 分，食管内壁多条直径小于 5 mm 的曲张静脉；3 分，有一条曲张静脉≥5 mm，或者曲张静脉超过食管壁的半个周长以上[8]。
1.4 统计学方法
采用 SAS 12.0 软件对数据进行分析。采用卡方检验或 Fisher 确切概率法、单向方差分析和t 检验。logistic 多元回归模型分析出血相关的独立因素，当单因素分析变量P<0.20 时进入 logistic 多元回归模型分析。结果表示为 95% 可信区间。所有检测都是双侧的。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 肝硬变门静脉高压症患者的临床特征和放射学指标与出血的关系
2.1.1 临床指标与出血的关系 结果见表 1。从表 1 可见，非出血组的血清总胆红素和血红蛋白明显高于出血组（P=0.023、P=0.000），肝功能也明显好于出血组（P=0.039）。出血组和未出血组患者的年龄、凝血酶原时间、血清白蛋白、血清肌酐、血清钠、血白细胞计数、血小板计数比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表1
出血组和非出血组间临床指标比较
2.1.2 放射学指标与出血的关系 结果见表 2。从表 2 可见，门静脉高压患者出血与胃后静脉直径（P=0.028 3）及食管曲张静脉分级（P=0.022 1）有关，与门静脉直径、肠系膜上静脉直径、肠系膜下静脉直径、脾静脉直径、附脐静脉直径、冠状静脉直径、脾肾分流直径、胃短静脉直径、奇静脉直径及脾脏体积均无关（P>0.05）。
表2
出血组和非出血组的影像学指标比较
2.2 多因素分析放射性指标和模型构建
将影响出血的单因素分析结果中P<0.20 的指标纳入 logistic 回归分析，肠系膜下静脉直径（P= 0.052 8）、胃后静脉直径（P=0.028 3）、胃短静脉直径（P=0.115 9）及食管曲张静脉分级（P=0.022 1）被纳入，点估计分别为 0.332、0.339、0.308 和 0.341，P 值分别为 0.015 8、0.025 9、0.023 1、0.014 8，见表 3。
表3
logistic 回归分析预测模型
预测模型构建成立后，根据肠系膜下静脉直径、胃后静脉直径、胃短静脉直径和食管曲张静脉分级进行评分的标准见表 4。评分 6、7、8、9、10 分的肝硬化门静脉高压症患者的出血率分别为 20%（3/15）、45%（13/29）、69%（24/35）、88%（15/17）、100% （2/2），结果提示，评分越高者，出血风险越大。
表4
影像学指标的评分标准
2.3 模型验证
我们选择了鼓楼医院 2014 年 7～12 月期间的门静脉高压症患者 26 例对该模型进行了验证。结果显示，评分 6、7、8、9、10 分的患者出血率分别为 60%（3/5）、44%（4/9）、80%（4/5）、80%（4/5）、100%（2/2）。绘制了该模型预测门静脉高压症出血风险的受试者工作特征（ROC）曲线（图 2），得出 ROC 曲线下面积（AUC）为 0.884 9。
图2
预测模型预测门静脉高压症出血风险的 ROC 曲线图
3 讨论
门静脉高压症在大多数情况下可以通过临床特征、影像和内镜检查结果而诊断，然而，评估其出血风险却需要更准确的指标。有文献[9-12]报道，内镜和放射学检查能够预测评估静脉曲张出血的风险；还有文献[13]报道，实验室检查及 B 超检查（血小板计数及 B 超下脾脏大小的测量）可以作为一种手段来预测门静脉高压症患者的出血。北意大利内镜中心[14]报道，利用 Child-Pugh 分级以及内镜下的静脉曲张红色征来预测门静脉高压的出血风险。到目前为止，这些均没有应用于临床实践或者是药物治疗后的反应评价。
超声内镜现在也被用作门静脉高压症的评估。一系列的研究表明，超声内镜在静脉曲张的诊断上有优势，可以更加准确地检测静脉曲张的大小。Escorsell 等[15]使用超声内镜测量静脉曲张（列半径和体积）结合压力并评估药物对门静脉血液动力学的影响；Miller 等[16]也发现，食管静脉曲张出血的患者与不出血患者在食管静脉曲张的总横截面积上比较差异有统计学意义（P<0.018）。超声内镜可以提供关于静脉曲张的形态学评估重要的信息，但是关于超声内镜单独观察静脉曲张还是结合门静脉压力测量在预后模型中行精确的风险分层和预测出血风险尚不清楚。
本研究提出了一个放射评分模型，从有限的数据初步观察，该模型可以较准确地预测门静脉高压症患者出血危险的分级，但是目前其临床使用有限；多因素分析结果发现，肠系膜下静脉直径、食管曲张静脉分级、胃后静脉直径及胃短静脉直径与门静脉高压症患者的出血有关（P<0.05），即胃短静脉直径越小，评分越高，其出血率越高；肠系膜下静脉直径和胃后静脉直径越大，评分越高，出血率越高；食管曲张静脉分级越高，评分越高，出血率就越高。
为了更好地评估出血风险，我们建立了一个包括上述 4 个指标的预测模型且根据这些静脉直径进行评分，分数为 4～10 分，结果发现，随着放射评分模型评分值的增加，出血风险增加，结果提示，这种放射评分模型可能是门静脉高压出血的一个有价值的指示。
放射学检查在门静脉高压症中的价值已被广泛研究。在 20 世纪 90 年代后期，研究人员[17]发现，CT 可以证明浅和深静脉曲张，评估肝外门静脉系统的开放，发现其他并发症包括腹水、脂肪肝、血色沉着病、肝细胞性肝癌。最近，放射学的研究集中在食管静脉曲张的评估和预测静脉曲张治疗后的复发。Alempijevic 等[18]进行了一项研究，通过检查肝脏的 CT 表现对肝硬化患者食管静脉曲张进行分级，结果发现，肝脏 CT 有助于食管静脉曲张的检测和分级，静脉曲张直径 3 mm 时可能是一个适当且具有临床意义的筛选阈值。Zhu 等[19]发现，多排探头 CT 在预测评价食管静脉曲张出血的风险方面是有用的。有研究[20-21]通过使用多平面重建多层螺旋 CT 图像，评估门体静脉的血流动力学变化与内镜治疗食管静脉曲张后患者的预后关系，结果表明，多平面重建多层螺旋 CT 门体静脉成像可以准确预测内镜治疗后食管静脉曲张的复发。然而，关于预测门静脉高压出血的放射学模型并没有研究。
本研究通过建立包含肠系膜下静脉直径、食管静脉曲张分级、胃后静脉直径、胃短静脉直径的模型，并参照模型进行评分，进而预测门静脉高压的出血率。我们选择了 26 例门静脉高压患者对该模型进行了验证，在一定程度上与我们建立的模型得出的结果是较吻合的。尽管如此，由于本研究回顾性研究且病例数有限，该模型需进一步深入的研究，结果需要进一步验证。我们的团队将设计一个前瞻性研究来验证此模型。我们希望该模型不仅可以预测出血风险，还能指导治疗。对于出血风险高的门静脉高压症患者，我们可以给予预防性治疗，以避免出血。
总之，本项研究建立了一个包括肠系膜下静脉直径、食管曲张静脉分级、胃后静脉直径及胃短静脉直径的影像学预测模型，根据这些指标进行评分，随着评分的增加其出血率会相应增加，该影像学评分模型可能成为预测门静脉高压患者出血的新指标，但需要进一步扩大样本量及多中心的随机对照研究结果来证实。
门静脉高压症是由于门静脉血流阻力增加以及肝硬化引起的。门静脉高压症的并发症包括静脉曲张出血、腹水、门静脉的脑病等，食管胃底静脉曲张出血是影响其预后的一个主要因素，因此鉴别高危出血患者很重要[1]。肝静脉压力梯度是最好的预测门静脉高压症患者出血的指标，然而，其测量是一种有创操作，无法在临床上广泛应用[2]；此外，药理治疗后反复检测肝静脉压力梯度的临床应用体系尚未建立[3]。一些内镜和成像方法评估门静脉血液动力学和静脉曲张出血的风险也在临床上使用[4-7]，但这些技术有可能是对肝静脉压力梯度在临床实践中的补充与完善，目前使用有限，还需要进一步的研究来证实低可变性及其技术的有效性。本研究旨在通过对影像学指标进行分析，探讨门静脉高压症患者出血的影像学风险因素。
1 资料与方法
1.1 病例选择
回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院 2008 年 6 月至 2014 年 6 月期间收治的所有乙型肝炎导致的门静脉高压症患者的临床资料。筛除了肝细胞癌患者、伴有门静脉血栓患者及自身免疫性肝炎、胰腺炎、血液疾病等原因导致的门静脉高压症患者。共选取了 98 例门静脉高压症患者，其中男 55 例，女 43 例；年龄 22～76 岁，平均 51.6 岁。根据患者是否出血分为出血组（57 例）和非出血组（41 例）。本研究通过了南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会的审核。
1.2 分析指标
1.2.1 临床指标 包括年龄、血清总胆红素、凝血酶原时间、血清白蛋白、血清肌酐、血清钠、血红蛋白、血白细胞计数、血小板计数及肝功能 Child-Pugh 分级。
1.2.2 放射学相关指标 包括门静脉直径、肠系膜上静脉直径、肠系膜下静脉直径、脾静脉直径、附脐静脉直径、冠状静脉直径、脾肾分流直径、胃后静脉直径、胃短静脉直径、奇静脉直径、食管曲张静脉分级和脾脏体积。由两个专业医生测量并取其中的平均值。脾脏体积是通过测量脾纵向直径、横向直径（通过脾门）和脾脏的厚度。CT 上的厚度通过层数乘以层数来计算，见图 1。
图1
示脾脏体积测量示意图 选择面积最大的层面，测量脾脏纵向直径（A）、横向直径（B）和厚度。脾脏体积=A×B×厚度[8]
1.3 食管静脉曲张评分
食管静脉曲张评分：1 分，在食管内壁可见一条直径小于 5 mm的曲张静脉；2 分，食管内壁多条直径小于 5 mm 的曲张静脉；3 分，有一条曲张静脉≥5 mm，或者曲张静脉超过食管壁的半个周长以上[8]。
1.4 统计学方法
采用 SAS 12.0 软件对数据进行分析。采用卡方检验或 Fisher 确切概率法、单向方差分析和t 检验。logistic 多元回归模型分析出血相关的独立因素，当单因素分析变量P<0.20 时进入 logistic 多元回归模型分析。结果表示为 95% 可信区间。所有检测都是双侧的。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 肝硬变门静脉高压症患者的临床特征和放射学指标与出血的关系
2.1.1 临床指标与出血的关系 结果见表 1。从表 1 可见，非出血组的血清总胆红素和血红蛋白明显高于出血组（P=0.023、P=0.000），肝功能也明显好于出血组（P=0.039）。出血组和未出血组患者的年龄、凝血酶原时间、血清白蛋白、血清肌酐、血清钠、血白细胞计数、血小板计数比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表1
出血组和非出血组间临床指标比较
2.1.2 放射学指标与出血的关系 结果见表 2。从表 2 可见，门静脉高压患者出血与胃后静脉直径（P=0.028 3）及食管曲张静脉分级（P=0.022 1）有关，与门静脉直径、肠系膜上静脉直径、肠系膜下静脉直径、脾静脉直径、附脐静脉直径、冠状静脉直径、脾肾分流直径、胃短静脉直径、奇静脉直径及脾脏体积均无关（P>0.05）。
表2
出血组和非出血组的影像学指标比较
2.2 多因素分析放射性指标和模型构建
将影响出血的单因素分析结果中P<0.20 的指标纳入 logistic 回归分析，肠系膜下静脉直径（P= 0.052 8）、胃后静脉直径（P=0.028 3）、胃短静脉直径（P=0.115 9）及食管曲张静脉分级（P=0.022 1）被纳入，点估计分别为 0.332、0.339、0.308 和 0.341，P 值分别为 0.015 8、0.025 9、0.023 1、0.014 8，见表 3。
表3
logistic 回归分析预测模型
预测模型构建成立后，根据肠系膜下静脉直径、胃后静脉直径、胃短静脉直径和食管曲张静脉分级进行评分的标准见表 4。评分 6、7、8、9、10 分的肝硬化门静脉高压症患者的出血率分别为 20%（3/15）、45%（13/29）、69%（24/35）、88%（15/17）、100% （2/2），结果提示，评分越高者，出血风险越大。
表4
影像学指标的评分标准
2.3 模型验证
我们选择了鼓楼医院 2014 年 7～12 月期间的门静脉高压症患者 26 例对该模型进行了验证。结果显示，评分 6、7、8、9、10 分的患者出血率分别为 60%（3/5）、44%（4/9）、80%（4/5）、80%（4/5）、100%（2/2）。绘制了该模型预测门静脉高压症出血风险的受试者工作特征（ROC）曲线（图 2），得出 ROC 曲线下面积（AUC）为 0.884 9。
图2
预测模型预测门静脉高压症出血风险的 ROC 曲线图
3 讨论
门静脉高压症在大多数情况下可以通过临床特征、影像和内镜检查结果而诊断，然而，评估其出血风险却需要更准确的指标。有文献[9-12]报道，内镜和放射学检查能够预测评估静脉曲张出血的风险；还有文献[13]报道，实验室检查及 B 超检查（血小板计数及 B 超下脾脏大小的测量）可以作为一种手段来预测门静脉高压症患者的出血。北意大利内镜中心[14]报道，利用 Child-Pugh 分级以及内镜下的静脉曲张红色征来预测门静脉高压的出血风险。到目前为止，这些均没有应用于临床实践或者是药物治疗后的反应评价。
超声内镜现在也被用作门静脉高压症的评估。一系列的研究表明，超声内镜在静脉曲张的诊断上有优势，可以更加准确地检测静脉曲张的大小。Escorsell 等[15]使用超声内镜测量静脉曲张（列半径和体积）结合压力并评估药物对门静脉血液动力学的影响；Miller 等[16]也发现，食管静脉曲张出血的患者与不出血患者在食管静脉曲张的总横截面积上比较差异有统计学意义（P<0.018）。超声内镜可以提供关于静脉曲张的形态学评估重要的信息，但是关于超声内镜单独观察静脉曲张还是结合门静脉压力测量在预后模型中行精确的风险分层和预测出血风险尚不清楚。
本研究提出了一个放射评分模型，从有限的数据初步观察，该模型可以较准确地预测门静脉高压症患者出血危险的分级，但是目前其临床使用有限；多因素分析结果发现，肠系膜下静脉直径、食管曲张静脉分级、胃后静脉直径及胃短静脉直径与门静脉高压症患者的出血有关（P<0.05），即胃短静脉直径越小，评分越高，其出血率越高；肠系膜下静脉直径和胃后静脉直径越大，评分越高，出血率越高；食管曲张静脉分级越高，评分越高，出血率就越高。
为了更好地评估出血风险，我们建立了一个包括上述 4 个指标的预测模型且根据这些静脉直径进行评分，分数为 4～10 分，结果发现，随着放射评分模型评分值的增加，出血风险增加，结果提示，这种放射评分模型可能是门静脉高压出血的一个有价值的指示。
放射学检查在门静脉高压症中的价值已被广泛研究。在 20 世纪 90 年代后期，研究人员[17]发现，CT 可以证明浅和深静脉曲张，评估肝外门静脉系统的开放，发现其他并发症包括腹水、脂肪肝、血色沉着病、肝细胞性肝癌。最近，放射学的研究集中在食管静脉曲张的评估和预测静脉曲张治疗后的复发。Alempijevic 等[18]进行了一项研究，通过检查肝脏的 CT 表现对肝硬化患者食管静脉曲张进行分级，结果发现，肝脏 CT 有助于食管静脉曲张的检测和分级，静脉曲张直径 3 mm 时可能是一个适当且具有临床意义的筛选阈值。Zhu 等[19]发现，多排探头 CT 在预测评价食管静脉曲张出血的风险方面是有用的。有研究[20-21]通过使用多平面重建多层螺旋 CT 图像，评估门体静脉的血流动力学变化与内镜治疗食管静脉曲张后患者的预后关系，结果表明，多平面重建多层螺旋 CT 门体静脉成像可以准确预测内镜治疗后食管静脉曲张的复发。然而，关于预测门静脉高压出血的放射学模型并没有研究。
本研究通过建立包含肠系膜下静脉直径、食管静脉曲张分级、胃后静脉直径、胃短静脉直径的模型，并参照模型进行评分，进而预测门静脉高压的出血率。我们选择了 26 例门静脉高压患者对该模型进行了验证，在一定程度上与我们建立的模型得出的结果是较吻合的。尽管如此，由于本研究回顾性研究且病例数有限，该模型需进一步深入的研究，结果需要进一步验证。我们的团队将设计一个前瞻性研究来验证此模型。我们希望该模型不仅可以预测出血风险，还能指导治疗。对于出血风险高的门静脉高压症患者，我们可以给予预防性治疗，以避免出血。
总之，本项研究建立了一个包括肠系膜下静脉直径、食管曲张静脉分级、胃后静脉直径及胃短静脉直径的影像学预测模型，根据这些指标进行评分，随着评分的增加其出血率会相应增加，该影像学评分模型可能成为预测门静脉高压患者出血的新指标，但需要进一步扩大样本量及多中心的随机对照研究结果来证实。
