引用本文： 彭民浩, 文张. 结直肠癌肝转移的外科治疗进展. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(7): 773-776. doi: 10.7507/1007-9424.20160204 复制
结直肠癌合并肝转移是普通外科的焦点，因为每年全世界范围将近有上百万的新发结直肠癌病例，并且发病率呈现上升趋势[1]。亚洲国家如中国、日本、韩国和新加坡，在过去10年里结直肠癌的发病率以2～4倍的速度增加[2]。西方国家，结直肠癌是排在第3位的多发肿瘤，同时也是老年人群（年龄> 75岁）最常见的恶性肿瘤[3]
约25%的结直肠癌患者在最初诊断时即发现存在肝脏转移灶，另外约25%的患者在疾病进展过程中发生肝转移[4]。Ⅰ期的结直肠癌患者10年的生存率为90%，Ⅳ期患者仅为5%[3]。对于存在肝转移的结直肠癌患者，总治疗策略是：通过多学科协作治疗，使得肝转移病灶争取获得手术切除机会。现有的多学科治疗包括：化疗药物、门静脉栓塞的介入治疗、肿瘤的射频、外科策略和技术的改进，使得20%～30%的结直肠癌肝转移患者获得了外科手术切除，部分患者的5年生存率提高到35%～50% [5]。现就结直肠癌肝转移的外科治疗进展综述如下。
1 肝转移灶可切除性的定义和评估
结直肠癌肝转移灶可切除性的评估除了考虑获得外科R0切缘外，还需要考虑剩余肝脏体积、肿瘤生物学性质、疾病分期以及复发风险。外科医生需要平衡外科手术风险与获得良好的肿瘤治疗预后之间的平衡。目前已有多种技术方法如：保留肝实质肝脏切除、术中射频、门静脉栓塞、Ⅱ期肝切除等，使得我们可以安全切除较大肿瘤负荷的肝转移瘤。因此，结直肠癌肝转移的可切除定义，除了外科技术的可切除评估外，还应包括生物学可切除性（如何获得长期的生存时间）[6]。
结直肠癌肝转移瘤数目≥4个，因其5年生存率低，曾被认为是肝脏外科切除的手术禁忌证。然而，这些有关的临床研究在肿瘤分期、影像学评估、化学药物治疗等方面存在一定缺陷，影响了研究结果的可靠性[7]。多个中心的临床研究结果[8-10]发现，结直肠癌肝转移瘤数目≥4个的患者，经肝转移瘤切除仍可获得较好的5年生存率（23%～51%）。关于肝转移瘤数目的多少是肝脏外科手术的禁忌，目前仍未达成共识[11]。有研究[12]报道，肝转移瘤数目≥8个的患者预后极差，建议将肝转移瘤数目≥8个，作为肝脏外科切除的禁忌证。与此同时，肝转移瘤数目≥4个的患者接受肝转移瘤切除术后复发风险较高，治愈率大约为5%～10% [10]。
关于肝转移瘤切缘目前仍有争议，大多数研究认为无论距离肝转移瘤边界如何，只要获得阴性切缘，就可获得理想的预后。Smith等[6]和Scheele等[12]的临床研究表明，切缘（< 1 cm）是预后不良的独立危险因素，然而，距离肝转移瘤切缘不足1 cm的阴性切缘患者同样可获得较长的生存时间。肝转移瘤进行肝切除的策略，选择解剖型肝切除或非解剖性肝切除，目前仍有争议。Scheele等[12]报道肝转移瘤的非解剖性肝切除与预后不良相关。DeMatteo等[13]报道267例结直肠癌肝转移患者，与接受非解剖性肝切除的患者相比，接受解剖性肝段切除的患者获得更长的生存时间。肝转移瘤的外科手术切除首要目标是获得阴性切缘的R0切除，在患者情况允许的条件下，可进行更大范围的解剖性肝切除[14]。
肝转移瘤可切除的评估过程中，另一重点考虑因素是局限可切除的肝外转移病灶。既往曾认为存在肝外转移是肝转移瘤切除的禁忌证。目前研究[6]认为，合并局限可切除肝外转移病灶的肝转移瘤患者亦可通过切除肝外转移灶，获得较长的生存时间。但是合并肝外转移病灶的肝转移瘤患者接受肝转移瘤切除术后的复发风险高。Elias等[15]对224例结直肠癌无肝外转移病灶患者和84例结直肠癌合并肝外转移病灶患者进行了回顾性对比分析，通过随访证实无肝外转移病灶的患者5年生存率更高（5年生存率35%比28%）；但同时该项临床研究亦提出当肝外转移灶可切除时，肝外转移灶的存在并不是结直肠癌肝转移切除的手术禁忌证。Smith等[6]研究发现，最常见的结直肠癌肝外转移灶-肺部转移灶的切除是安全可行的，纳入该项研究的144例结直肠癌患者通过对肺部转移灶的切除获得了较好的长期生存率（5年生存率为44%，10年生存率为30%）。然而，良好的预后仅限于单个肝转移病灶、无瘤生存期超过1年、年龄小于55岁的患者。因此，对于此类患者需要严格把握手术适应证，方可获得较好的长期疗效。
2 肝脏转移灶切除策略选择（同期或分期）
影响结直肠癌肝转移瘤手术切除的一个关键因素就是无法切除的原发肿瘤。约25%的结直肠癌患者同时合并有肝转移瘤。目前存在3种外科治疗策略：①结直肠癌原发灶和肝转移瘤同期切除；②依次分期切除结直肠癌原发灶及肝转移瘤；③最新的肝转移瘤治疗优先（liver-first）的策略。该策略主要针对原发病灶无临床症状，肝转移瘤需要进行大范围的肝切除。肝转移瘤治疗优先亦同样用于术前需要进行放化疗的结直肠癌患者[16]。有回顾性研究[17-18]比较了上述3种治疗策略的治疗效果，3种治疗策略的患者预后无明显差别，有学者[6]倾向于同期切除结直肠癌和肝转移瘤病灶，以减少术后并发症及缩短住院时间。然而，采用肝转移瘤分期切除策略的患者，由于肝转移瘤的大小及数目，多数需要进行大范围的肝切除以清除肝内转移病灶，因此这些研究在设计方面存在较大的偏倚[17-20]。在治疗结直肠癌肝转移瘤方面，肝脏外科医生的尽早参与，有助于制订全面及合理的治疗策略，获得良好的治疗效果。若患者整体情况允许，目前仍倾向于结直肠癌及肝转移瘤的同期切除治疗策略。对于需要进行扩大的结直肠癌切除手术及大范围的肝切除术清除肝转移瘤的患者，分期进行结直肠癌及肝转移瘤的切除策略或许更为合理。
3 降期化疗（conversion chemotherapy）：疾病分期降期后获得手术切除机会
尽管进行肝转移瘤切除的结直肠癌患者其生存时间可显著延长，但仅有10%～20%的结直肠癌适合进行肝转移瘤的外科切除治疗。随着化学药物治疗的进步，通过肝转移瘤的降期治疗，较多肝转移瘤患者获得了外科手术切除的机会。法国Paul Brousse医院报道[21]，1 104例最初评估无法切除肝转移瘤的患者，通过降期化疗，12.5%的患者获得了肝转移瘤外科手术切除的机会，并获得良好的长期生存（5年生存率为33%，10年生存率为23%）。一些回顾性研究以及前瞻性随机对照研究结果[22-23]提示，通过系统化疗可使得部分无法手术切除的肝转移瘤患者获得手术切除机会，化学治疗使得肝转移瘤成功降期的比率为10%～60%；这些研究还发现，通过降期获得肝转移瘤切除的结肠癌患者可获得与一期进行肝转移瘤切除的结直肠癌患者相似的生存时间。
经肝动脉灌注（HAI）有可能成为结直肠癌患者降期化疗的重要治疗方法。一项Ⅰ期临床试验（HAI的FUDR化疗+依替立康+奥沙立铂）[24]使得49例无法切除的肝转移瘤患者最终均获得肝转移瘤手术切除机会。随后，为了进一步验证这一临床研究结果，该中心设计了一项前瞻性临床Ⅱ期研究[6]，纳入49例肝转移瘤不可切除的结直肠癌患者，这项前瞻性研究再次证实系统性化疗以及HAI化疗的有效性。然而，采用何种最佳的降期化疗使得更多无法切除的结直肠癌肝转移瘤获得外科手术切除机会，需要更多高质量的临床研究进行探索。靶向药物（如贝伐单抗）在结直肠癌降期化疗中的作用尚未确定，需要更多高质量的临床研究进一步探讨。Kemeny等[25]在一项随机临床Ⅱ期研究中探讨HAI应用贝伐单抗联合系统化疗在肝转移灶切除中的效果，该项临床研究最终因为贝伐单抗的胆道毒性而最终终止；该研究结果提示，联合使用靶向药物贝伐单抗并未改善结直肠癌肝转移患者的预后，使用贝伐单抗与未使用贝伐单抗的治疗组相比，4年生存率无明显差别（85%比81%），相反贝伐单抗治疗组胆道并发症增加。2015年美国国家癌症综合网络（NCCN）关于结直肠癌治疗更新内容[26]，不推荐贝伐单抗用于切除术后Ⅳ期疾病的辅助性治疗，除非治疗时可见贝伐单抗治疗反应。
4 获得手术切除机会的其他方法
肝转移瘤获得手术切除机会的其他方法包括门静脉栓塞（PVE）、门静脉结扎（PVL）、联合肝实质离断及门静脉结扎的二期肝切除（ALPPS）、肝切除联合部分肝移植的延期全肝切除手术（RAPID）。针对二叶多发肝转移瘤，采用PVE或PVL进行二期肝转移瘤切除的策略已被证明是安全及可行的[27]。ALPPS在2007年首次应用于临床[28]，其作为快速有效诱导肝脏代偿增生新方法，在治疗肝转移瘤切除的安全性仍有待进一步的研究验证，它通常用于PVE后肝脏增生效果欠佳的病例。ALPPS的具体指征为：健康的剩余肝脏体积（FLR）小于全肝体积20%～30%的病例，或化疗后胆汁淤积病例的FLR小于30%～40%。有文献[29]回顾ALPPS的术后并发症发生率达9.6%，ALPPS治疗结直肠癌肝转移瘤的手术切除率为97.1%。随着患者适应证的严格把握以及相关治疗方法经验的积累，ALPPS术后并发症发生率越来越低。但是，ALPPS的长期治疗效果仍有待更多的临床研究进行一步证实。
随着活体肝脏移植及辅助性肝移植技术的不断推广，越来越多的相关技术被应用到二叶多发肝转移瘤的外科治疗中。Line等[30]最新报道了采用RAPID策略治疗结直肠癌肝转移瘤。作者报道1例二叶多发肝转移瘤的患者，Ⅰ期手术：切除肝左外叶，将肝左外叶的移植物（脑死亡捐献供体）移植至结直肠癌患者的肝左外叶所在解剖位置；Ⅱ期手术：待肝左外叶移植肝脏代偿增生后，将含有肝转移瘤的右半肝切除。但该种治疗方法的安全性及长期疗效需要进一步评估论证。
5 肝转移灶切除术后复发的再次切除
对于肝转移瘤切除术后复发病灶的再次切除并未达成共识。最新NCCN及欧洲肿瘤学会的结直肠癌指南[26, 31]均未对肝转移灶切除术后复发的再次切除提出明确的意见。截至目前，尚未有足够文献证据支持结直肠癌肝转移瘤切除术后复发病灶的切除。Fong等[32]通过一项为期6年的临床研究，探讨结直肠癌肝转移瘤切除术后再次外科切除的相关并发症发生率及生存获益情况。该研究纳入499例结直肠癌接受肝转移瘤切除的患者，其中44例接受肝转移瘤术后复发灶的再次手术探查，25例患者的复发灶可以再次手术切除；住院及30 d内死亡率为0，并发症发生率为28%，与既往研究报道相似（并发症发生率为15%～50%）；复发病灶术后无瘤生存时间为9个月（第1次肝转移瘤切除术后无瘤生存时间为12个月），11例患者的生存时间超过2年，5年生存率为0。该项临床研究证实了结直肠癌肝转移瘤术后复发的再次手术切除的可行性，但长期的预后有待进一步的临床研究。Pinson等[33]报道95例结直肠癌行肝转移瘤切除术后复发病例，其中10例患者接受复发病灶的再次肝切除，手术死亡率为0，但是并发症发生率为60%；随访33个月，无死亡病例；1年及3年无瘤生存率分别为60%及45%；60%的患者行再次肝切除术后平均9个月后出现复发，其中20%的患者行第3次肝切除。2002年法兰克福大学的研究[34]报道，在1985～2001年期间126例结直肠癌行肝转移瘤切除术后复发再切除，平均随访时间为59个月，2例患者围手术期30 d内出现死亡，并发症发生率为28%，中位生存时间为37个月，其中孤立或复发病灶较小的患者预后较好。上述临床研究证实了结直肠癌行肝转移瘤切除术后复发再切除安全可行，严格把握适应证可使部分患者获得长期生存。
6 总结
结直肠癌肝转移瘤的治疗需要多学科协同合作，肝脏外科医生的早期参与，有助于制订针对肝转移瘤的全面及合理的治疗策略。可切除性的准确评估，为保证患者手术安全及获得较好的肿瘤治疗效果提供了基础；肿瘤数目的多少及肝外转移病灶是否作为肝转移瘤切除的禁忌证，仍需要进一步深入探讨。在患者身体状况允许的基础上，建议结直肠癌原发灶和肝转移瘤同期切除。无法同期切除者，可考虑通过降期化疗或非化疗的方法，获得肝转移瘤的外科手术切除机会。在严格把握适应证的基础上，部分肝转移瘤切除术后复发的患者，可通过再次手术切除肝复发灶获得较长的生存时间。
结直肠癌合并肝转移是普通外科的焦点，因为每年全世界范围将近有上百万的新发结直肠癌病例，并且发病率呈现上升趋势[1]。亚洲国家如中国、日本、韩国和新加坡，在过去10年里结直肠癌的发病率以2～4倍的速度增加[2]。西方国家，结直肠癌是排在第3位的多发肿瘤，同时也是老年人群（年龄> 75岁）最常见的恶性肿瘤[3]
约25%的结直肠癌患者在最初诊断时即发现存在肝脏转移灶，另外约25%的患者在疾病进展过程中发生肝转移[4]。Ⅰ期的结直肠癌患者10年的生存率为90%，Ⅳ期患者仅为5%[3]。对于存在肝转移的结直肠癌患者，总治疗策略是：通过多学科协作治疗，使得肝转移病灶争取获得手术切除机会。现有的多学科治疗包括：化疗药物、门静脉栓塞的介入治疗、肿瘤的射频、外科策略和技术的改进，使得20%～30%的结直肠癌肝转移患者获得了外科手术切除，部分患者的5年生存率提高到35%～50% [5]。现就结直肠癌肝转移的外科治疗进展综述如下。
1 肝转移灶可切除性的定义和评估
结直肠癌肝转移灶可切除性的评估除了考虑获得外科R0切缘外，还需要考虑剩余肝脏体积、肿瘤生物学性质、疾病分期以及复发风险。外科医生需要平衡外科手术风险与获得良好的肿瘤治疗预后之间的平衡。目前已有多种技术方法如：保留肝实质肝脏切除、术中射频、门静脉栓塞、Ⅱ期肝切除等，使得我们可以安全切除较大肿瘤负荷的肝转移瘤。因此，结直肠癌肝转移的可切除定义，除了外科技术的可切除评估外，还应包括生物学可切除性（如何获得长期的生存时间）[6]。
结直肠癌肝转移瘤数目≥4个，因其5年生存率低，曾被认为是肝脏外科切除的手术禁忌证。然而，这些有关的临床研究在肿瘤分期、影像学评估、化学药物治疗等方面存在一定缺陷，影响了研究结果的可靠性[7]。多个中心的临床研究结果[8-10]发现，结直肠癌肝转移瘤数目≥4个的患者，经肝转移瘤切除仍可获得较好的5年生存率（23%～51%）。关于肝转移瘤数目的多少是肝脏外科手术的禁忌，目前仍未达成共识[11]。有研究[12]报道，肝转移瘤数目≥8个的患者预后极差，建议将肝转移瘤数目≥8个，作为肝脏外科切除的禁忌证。与此同时，肝转移瘤数目≥4个的患者接受肝转移瘤切除术后复发风险较高，治愈率大约为5%～10% [10]。
关于肝转移瘤切缘目前仍有争议，大多数研究认为无论距离肝转移瘤边界如何，只要获得阴性切缘，就可获得理想的预后。Smith等[6]和Scheele等[12]的临床研究表明，切缘（< 1 cm）是预后不良的独立危险因素，然而，距离肝转移瘤切缘不足1 cm的阴性切缘患者同样可获得较长的生存时间。肝转移瘤进行肝切除的策略，选择解剖型肝切除或非解剖性肝切除，目前仍有争议。Scheele等[12]报道肝转移瘤的非解剖性肝切除与预后不良相关。DeMatteo等[13]报道267例结直肠癌肝转移患者，与接受非解剖性肝切除的患者相比，接受解剖性肝段切除的患者获得更长的生存时间。肝转移瘤的外科手术切除首要目标是获得阴性切缘的R0切除，在患者情况允许的条件下，可进行更大范围的解剖性肝切除[14]。
肝转移瘤可切除的评估过程中，另一重点考虑因素是局限可切除的肝外转移病灶。既往曾认为存在肝外转移是肝转移瘤切除的禁忌证。目前研究[6]认为，合并局限可切除肝外转移病灶的肝转移瘤患者亦可通过切除肝外转移灶，获得较长的生存时间。但是合并肝外转移病灶的肝转移瘤患者接受肝转移瘤切除术后的复发风险高。Elias等[15]对224例结直肠癌无肝外转移病灶患者和84例结直肠癌合并肝外转移病灶患者进行了回顾性对比分析，通过随访证实无肝外转移病灶的患者5年生存率更高（5年生存率35%比28%）；但同时该项临床研究亦提出当肝外转移灶可切除时，肝外转移灶的存在并不是结直肠癌肝转移切除的手术禁忌证。Smith等[6]研究发现，最常见的结直肠癌肝外转移灶-肺部转移灶的切除是安全可行的，纳入该项研究的144例结直肠癌患者通过对肺部转移灶的切除获得了较好的长期生存率（5年生存率为44%，10年生存率为30%）。然而，良好的预后仅限于单个肝转移病灶、无瘤生存期超过1年、年龄小于55岁的患者。因此，对于此类患者需要严格把握手术适应证，方可获得较好的长期疗效。
2 肝脏转移灶切除策略选择（同期或分期）
影响结直肠癌肝转移瘤手术切除的一个关键因素就是无法切除的原发肿瘤。约25%的结直肠癌患者同时合并有肝转移瘤。目前存在3种外科治疗策略：①结直肠癌原发灶和肝转移瘤同期切除；②依次分期切除结直肠癌原发灶及肝转移瘤；③最新的肝转移瘤治疗优先（liver-first）的策略。该策略主要针对原发病灶无临床症状，肝转移瘤需要进行大范围的肝切除。肝转移瘤治疗优先亦同样用于术前需要进行放化疗的结直肠癌患者[16]。有回顾性研究[17-18]比较了上述3种治疗策略的治疗效果，3种治疗策略的患者预后无明显差别，有学者[6]倾向于同期切除结直肠癌和肝转移瘤病灶，以减少术后并发症及缩短住院时间。然而，采用肝转移瘤分期切除策略的患者，由于肝转移瘤的大小及数目，多数需要进行大范围的肝切除以清除肝内转移病灶，因此这些研究在设计方面存在较大的偏倚[17-20]。在治疗结直肠癌肝转移瘤方面，肝脏外科医生的尽早参与，有助于制订全面及合理的治疗策略，获得良好的治疗效果。若患者整体情况允许，目前仍倾向于结直肠癌及肝转移瘤的同期切除治疗策略。对于需要进行扩大的结直肠癌切除手术及大范围的肝切除术清除肝转移瘤的患者，分期进行结直肠癌及肝转移瘤的切除策略或许更为合理。
3 降期化疗（conversion chemotherapy）：疾病分期降期后获得手术切除机会
尽管进行肝转移瘤切除的结直肠癌患者其生存时间可显著延长，但仅有10%～20%的结直肠癌适合进行肝转移瘤的外科切除治疗。随着化学药物治疗的进步，通过肝转移瘤的降期治疗，较多肝转移瘤患者获得了外科手术切除的机会。法国Paul Brousse医院报道[21]，1 104例最初评估无法切除肝转移瘤的患者，通过降期化疗，12.5%的患者获得了肝转移瘤外科手术切除的机会，并获得良好的长期生存（5年生存率为33%，10年生存率为23%）。一些回顾性研究以及前瞻性随机对照研究结果[22-23]提示，通过系统化疗可使得部分无法手术切除的肝转移瘤患者获得手术切除机会，化学治疗使得肝转移瘤成功降期的比率为10%～60%；这些研究还发现，通过降期获得肝转移瘤切除的结肠癌患者可获得与一期进行肝转移瘤切除的结直肠癌患者相似的生存时间。
经肝动脉灌注（HAI）有可能成为结直肠癌患者降期化疗的重要治疗方法。一项Ⅰ期临床试验（HAI的FUDR化疗+依替立康+奥沙立铂）[24]使得49例无法切除的肝转移瘤患者最终均获得肝转移瘤手术切除机会。随后，为了进一步验证这一临床研究结果，该中心设计了一项前瞻性临床Ⅱ期研究[6]，纳入49例肝转移瘤不可切除的结直肠癌患者，这项前瞻性研究再次证实系统性化疗以及HAI化疗的有效性。然而，采用何种最佳的降期化疗使得更多无法切除的结直肠癌肝转移瘤获得外科手术切除机会，需要更多高质量的临床研究进行探索。靶向药物（如贝伐单抗）在结直肠癌降期化疗中的作用尚未确定，需要更多高质量的临床研究进一步探讨。Kemeny等[25]在一项随机临床Ⅱ期研究中探讨HAI应用贝伐单抗联合系统化疗在肝转移灶切除中的效果，该项临床研究最终因为贝伐单抗的胆道毒性而最终终止；该研究结果提示，联合使用靶向药物贝伐单抗并未改善结直肠癌肝转移患者的预后，使用贝伐单抗与未使用贝伐单抗的治疗组相比，4年生存率无明显差别（85%比81%），相反贝伐单抗治疗组胆道并发症增加。2015年美国国家癌症综合网络（NCCN）关于结直肠癌治疗更新内容[26]，不推荐贝伐单抗用于切除术后Ⅳ期疾病的辅助性治疗，除非治疗时可见贝伐单抗治疗反应。
4 获得手术切除机会的其他方法
肝转移瘤获得手术切除机会的其他方法包括门静脉栓塞（PVE）、门静脉结扎（PVL）、联合肝实质离断及门静脉结扎的二期肝切除（ALPPS）、肝切除联合部分肝移植的延期全肝切除手术（RAPID）。针对二叶多发肝转移瘤，采用PVE或PVL进行二期肝转移瘤切除的策略已被证明是安全及可行的[27]。ALPPS在2007年首次应用于临床[28]，其作为快速有效诱导肝脏代偿增生新方法，在治疗肝转移瘤切除的安全性仍有待进一步的研究验证，它通常用于PVE后肝脏增生效果欠佳的病例。ALPPS的具体指征为：健康的剩余肝脏体积（FLR）小于全肝体积20%～30%的病例，或化疗后胆汁淤积病例的FLR小于30%～40%。有文献[29]回顾ALPPS的术后并发症发生率达9.6%，ALPPS治疗结直肠癌肝转移瘤的手术切除率为97.1%。随着患者适应证的严格把握以及相关治疗方法经验的积累，ALPPS术后并发症发生率越来越低。但是，ALPPS的长期治疗效果仍有待更多的临床研究进行一步证实。
随着活体肝脏移植及辅助性肝移植技术的不断推广，越来越多的相关技术被应用到二叶多发肝转移瘤的外科治疗中。Line等[30]最新报道了采用RAPID策略治疗结直肠癌肝转移瘤。作者报道1例二叶多发肝转移瘤的患者，Ⅰ期手术：切除肝左外叶，将肝左外叶的移植物（脑死亡捐献供体）移植至结直肠癌患者的肝左外叶所在解剖位置；Ⅱ期手术：待肝左外叶移植肝脏代偿增生后，将含有肝转移瘤的右半肝切除。但该种治疗方法的安全性及长期疗效需要进一步评估论证。
5 肝转移灶切除术后复发的再次切除
对于肝转移瘤切除术后复发病灶的再次切除并未达成共识。最新NCCN及欧洲肿瘤学会的结直肠癌指南[26, 31]均未对肝转移灶切除术后复发的再次切除提出明确的意见。截至目前，尚未有足够文献证据支持结直肠癌肝转移瘤切除术后复发病灶的切除。Fong等[32]通过一项为期6年的临床研究，探讨结直肠癌肝转移瘤切除术后再次外科切除的相关并发症发生率及生存获益情况。该研究纳入499例结直肠癌接受肝转移瘤切除的患者，其中44例接受肝转移瘤术后复发灶的再次手术探查，25例患者的复发灶可以再次手术切除；住院及30 d内死亡率为0，并发症发生率为28%，与既往研究报道相似（并发症发生率为15%～50%）；复发病灶术后无瘤生存时间为9个月（第1次肝转移瘤切除术后无瘤生存时间为12个月），11例患者的生存时间超过2年，5年生存率为0。该项临床研究证实了结直肠癌肝转移瘤术后复发的再次手术切除的可行性，但长期的预后有待进一步的临床研究。Pinson等[33]报道95例结直肠癌行肝转移瘤切除术后复发病例，其中10例患者接受复发病灶的再次肝切除，手术死亡率为0，但是并发症发生率为60%；随访33个月，无死亡病例；1年及3年无瘤生存率分别为60%及45%；60%的患者行再次肝切除术后平均9个月后出现复发，其中20%的患者行第3次肝切除。2002年法兰克福大学的研究[34]报道，在1985～2001年期间126例结直肠癌行肝转移瘤切除术后复发再切除，平均随访时间为59个月，2例患者围手术期30 d内出现死亡，并发症发生率为28%，中位生存时间为37个月，其中孤立或复发病灶较小的患者预后较好。上述临床研究证实了结直肠癌行肝转移瘤切除术后复发再切除安全可行，严格把握适应证可使部分患者获得长期生存。
6 总结
结直肠癌肝转移瘤的治疗需要多学科协同合作，肝脏外科医生的早期参与，有助于制订针对肝转移瘤的全面及合理的治疗策略。可切除性的准确评估，为保证患者手术安全及获得较好的肿瘤治疗效果提供了基础；肿瘤数目的多少及肝外转移病灶是否作为肝转移瘤切除的禁忌证，仍需要进一步深入探讨。在患者身体状况允许的基础上，建议结直肠癌原发灶和肝转移瘤同期切除。无法同期切除者，可考虑通过降期化疗或非化疗的方法，获得肝转移瘤的外科手术切除机会。在严格把握适应证的基础上，部分肝转移瘤切除术后复发的患者，可通过再次手术切除肝复发灶获得较长的生存时间。