引用本文： 张玮, 林海, 韩玮, 程坤, 耿诚, 芮建锐, 陈启龙. 年龄对胰十二指肠切除术影响性分析. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(7): 843-846. doi: 10.7507/1007-9424.20160218 复制
目前，很多国家已进入人口老龄化，我国老龄化人口亦逐年增长，而胰头癌和壶腹周围恶性肿瘤在60～80岁的人群中具有极高的发病率，胰十二指肠切除术可能仍是其唯一有效的治疗方式[1-3]。胰十二指肠切除术这种涉及多器官切除的手术是否适应于老年患者以及关于年龄对胰十二指肠切除术安全性的影响少有研究，且仍有争议[2, 4-5]。笔者回顾性分析了行胰十二指肠切除术的不同年龄段患者的临床资料，旨在探讨年龄是否是胰十二指肠切除术安全性的影响因素。
1 资料与方法
1.1 研究对象
新疆医科大学第一附属医院2011年2月至2015年2月期间施行胰十二指肠切除术病例共233例，根据纳入及排除标准，共筛选出195例患者。因无年龄与外科手术相关的文献研究，本研究为反映随年龄增长对术后各种并发症影响是否呈增长趋势，将70岁以下患者按每10岁分组，70岁以上则按每5岁分组，共分为年龄≥80组、75岁≤年龄< 80岁组、70岁≤年龄< 75岁组、60岁≤年龄< 70岁组、50岁≤年龄< 60岁组和年龄< 50岁组。
1.2 纳入及排除标准
①纳入标准：接受胰十二指肠切除术治疗的患者。②排除标准：病历资料不全的患者；术中联合切除其他脏器者；术中改行姑息手术者。
1.3 分析指标
1.3.1 胰十二指肠切除术前及术中指标
包括性别、麻醉美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级、伴随疾病、高血压、糖尿病、冠心病、腹部手术史、吸烟史、饮酒史、白蛋白、血红蛋白、总胆红素、凝血时间、手术时间、失血量及输血量。
1.3.2 胰十二指肠切除术后观察指标
包括术后住院时间、围手术期死亡、再手术、重返ICU、腹腔感染、肺部感染、深静脉血栓、心衰、呼吸衰竭、胆瘘、切口感染、胰瘘、术后出血及胃排空延迟[6-8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料采用多组卡方检验；计量资料采用方差分析，组间两两比较采用LSD法。整体比较检验水准为0.05，卡方检验两两比较检验水准为0.003。
2 结果
2.1 术前及术中数据分析结果
本研究纳入的195例接受胰十二指肠切除术患者中，性别（P=0.500）、腹部手术史（P=0.090）、吸烟史（P=0.309）、饮酒史（P=0.191）、血红蛋白（P=0.187）、白蛋白（P=0.064）、总胆红素（P=0.297）、凝血时间（P=0.954）、手术时间（P=0.808）、失血量（P=0.409）及输血量（P=0.334）各年龄组间的差异均无统计学意义；然而在ASA分级（P < 0.001）、高血压（P < 0.001）、冠心病（P=0.001）和糖尿病（P=0.002）这些术前伴随疾病各年龄组间的差异具有统计学意义，组间两两比较仅在年龄≥80组与年龄< 50岁组2组间比较其差异有统计学意义（P < 0.003），提示伴随疾病随患者年龄的升高呈逐渐升高趋势。详见表 1。
表1
各年龄段胰十二指肠切除术患者术前及术中观察指标比较
2.2 术后观察数据分析结果
术后心衰（P=0.001）及呼吸衰竭（P=0.037）各年龄组间的差异有统计学意义，可能因年龄较高的患者术前存在较多伴随疾病，导致术后心衰、呼吸衰竭等并发症明显升高。术后住院时间（P=0.014）、重返ICU（P=0.036）和胃排空延迟C级各年龄组间的差异有统计学意义，提示老年患者在术后恢复时间可能较低龄患者延长，以及对各种并发症耐受力较差。再次手术（P=0.209）、围手术期死亡（P=0.125）、腹腔感染（P=0.311）、肺部感染（P=0.351）、胰瘘（P=0.058）、术后出血（P=0.786）和切口感染（P=0.213）各年龄组间的差异均无统计学意义。详见表 2。
表2
各年龄段胰十二指肠切除术患者术后观察指标比较
3 讨论
随着人口老龄化趋势以及癌症发病率的升高，老年患者行手术治疗日益成为临床医学必须面对的新问题。因此，探讨老龄患者手术适应证、手术特点与技巧及其注意事项，对于延长老年患者的生命具有重要的现实意义[9-11]。
3.1 重视术前评估和处理
合理的术前评估和处理可为手术成功及术后顺利康复奠定基础。术前处理包括术前营养不良及贫血的纠正、术前肠道准备、合并基础疾病（如高血压病、糖尿病、肺部感染、心律失常等）的治疗。术前尽可能获得准确的病理诊断，以免术中因活检及等待冷冻病理学检查而延长手术时间。
3.2 精致的手术操作
老年患者行胰十二指肠切除术更需注意以下几点：①手术要精准，必须由有熟练胰十二指肠切除术经验的专业团队实施。因老年患者血管脆性高，术中止血要彻底，尤其要注意胰腺断端、钩突与肠系膜上静脉右侧缘离断处及胃空肠吻合口。②术中尽量减少出血，丢失的血液应在术中及时补充。③本组研究中ASA风险亦随年龄呈明显升高，对于老年患者应尽可能缩短手术时间，术前应确诊以避免术中多次穿刺活检及术中等待冷冻病理检查的结果而延长术时，另外采用吻合器及切割闭合器进行胃空肠吻合可节省部分手术时间。④胰肠吻合技术是手术重中之重，其吻合质量是术后顺利康复的重要保证，吻合技术的缺陷常导致胰瘘等并发症发生。
3.3 防治术后并发症
胰十二指肠切除术后并发症主要有胰瘘、出血、腹腔感染、胃瘫等。胰瘘的防治重在术中的吻合技术，术后应予禁食、胃肠减压、使用生长抑制素5～7 d。本组患者术后发生胰瘘、出血、胃排空延迟等手术相关并发症均无明显升高。腹腔感染的防治主要进行有效的引流，术前及术后预防性应用抗生素，并密切监测引流液淀粉酶、血白细胞、炎症反应因子等指标。术后严格控制补液速度，避免老年患者继发心衰，以及定期翻身叩背等，避免肺部感染、呼吸衰竭等与年龄相关的术后并发症发生。本研究中胰瘘（P=0.058）、出血（P=0.786）、腹腔感染（P=0.311）等手术相关并发症在各年龄组的发生率差异无统计学意义，然而胃排空延迟C级（P=0.006）在各年龄组间比较差异有统计学意义：年龄≥80岁组与年龄< 50岁组的差异有统计学意义（P=0.002），即胃排空延迟在老年患者的发生率呈逐渐升高趋势。因术中需切除部分胃，离断胃血管及神经，而老年患者胃蠕动功能较差，术后易发生胃排空延迟且恢复时间较长，是老年患者胰十二指肠切除术后常见的严重并发症之一[10, 12-13]。尤其对于老年患者，术后胃排空延迟导致营养状况差，所以术中应行空肠造瘘，术后及早建立肠内营养。
3.4 高龄不是胰十二指肠切除术的禁忌证
由于胰十二指肠切除术切除范围涉及胃、十二指肠、胰腺、胆囊、胆管、空肠等多个器官，甚至可能牵涉到肠系膜上静脉和门静脉，其术后并发症和死亡率分别为20%～40%和0～5%。因此，高龄患者施行胰十二指肠切除术仍存有争议[14-16]。本研究结果显示，术后仅心衰和呼吸衰竭随年龄升高而有升高的趋势，可能与年龄较大的患者术前合并较多的心肺伴随疾病相关。由于年龄较大的患者存在较多的伴随疾病，对于呼吸衰竭这类并发症可能明显高于低龄患者，主要由于年龄较大患者心肺功能不全，导致术后气管插管拔除时间被动延迟，后者又使肺部感染的机会增加，术后呼吸衰竭发生率较低龄患者偏高[17-20]。然而，在胰瘘、术后出血等手术相关并发症，年龄较大的患者并未出现较高的发生率，也没有表现出随年龄增大而导致住院时间延长或死亡率增加的表现，这与早期的一些研究[21-23]呈相同的结果。国内作者[22]亦有同样的报道，认为年龄并不是评估胰十二指肠切除术的指标，老年患者经评估无手术绝对禁忌，仍可通过胰十二指肠切除术获益。
总之，随着全社会老龄化的到来，我们将不得不面对年龄对胰十二指肠切除手术影响的问题[23-24]。如仅仅因年龄高的患者行胰十二指肠切除术风险高而将年龄作为该手术的禁忌证，则可能使越来越多的患者失去手术治疗的机会，失去延长生命的机会[25]。只要经过严格筛选病例，结合个体化综合分析，充分术前评估无手术绝对禁忌，以及精细的术前、术中及术后处理，老年患者仍可获得较好的手术效果，年龄并不是评估能否耐受胰十二指肠切除术的因素。
目前，很多国家已进入人口老龄化，我国老龄化人口亦逐年增长，而胰头癌和壶腹周围恶性肿瘤在60～80岁的人群中具有极高的发病率，胰十二指肠切除术可能仍是其唯一有效的治疗方式[1-3]。胰十二指肠切除术这种涉及多器官切除的手术是否适应于老年患者以及关于年龄对胰十二指肠切除术安全性的影响少有研究，且仍有争议[2, 4-5]。笔者回顾性分析了行胰十二指肠切除术的不同年龄段患者的临床资料，旨在探讨年龄是否是胰十二指肠切除术安全性的影响因素。
1 资料与方法
1.1 研究对象
新疆医科大学第一附属医院2011年2月至2015年2月期间施行胰十二指肠切除术病例共233例，根据纳入及排除标准，共筛选出195例患者。因无年龄与外科手术相关的文献研究，本研究为反映随年龄增长对术后各种并发症影响是否呈增长趋势，将70岁以下患者按每10岁分组，70岁以上则按每5岁分组，共分为年龄≥80组、75岁≤年龄< 80岁组、70岁≤年龄< 75岁组、60岁≤年龄< 70岁组、50岁≤年龄< 60岁组和年龄< 50岁组。
1.2 纳入及排除标准
①纳入标准：接受胰十二指肠切除术治疗的患者。②排除标准：病历资料不全的患者；术中联合切除其他脏器者；术中改行姑息手术者。
1.3 分析指标
1.3.1 胰十二指肠切除术前及术中指标
包括性别、麻醉美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级、伴随疾病、高血压、糖尿病、冠心病、腹部手术史、吸烟史、饮酒史、白蛋白、血红蛋白、总胆红素、凝血时间、手术时间、失血量及输血量。
1.3.2 胰十二指肠切除术后观察指标
包括术后住院时间、围手术期死亡、再手术、重返ICU、腹腔感染、肺部感染、深静脉血栓、心衰、呼吸衰竭、胆瘘、切口感染、胰瘘、术后出血及胃排空延迟[6-8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料采用多组卡方检验；计量资料采用方差分析，组间两两比较采用LSD法。整体比较检验水准为0.05，卡方检验两两比较检验水准为0.003。
2 结果
2.1 术前及术中数据分析结果
本研究纳入的195例接受胰十二指肠切除术患者中，性别（P=0.500）、腹部手术史（P=0.090）、吸烟史（P=0.309）、饮酒史（P=0.191）、血红蛋白（P=0.187）、白蛋白（P=0.064）、总胆红素（P=0.297）、凝血时间（P=0.954）、手术时间（P=0.808）、失血量（P=0.409）及输血量（P=0.334）各年龄组间的差异均无统计学意义；然而在ASA分级（P < 0.001）、高血压（P < 0.001）、冠心病（P=0.001）和糖尿病（P=0.002）这些术前伴随疾病各年龄组间的差异具有统计学意义，组间两两比较仅在年龄≥80组与年龄< 50岁组2组间比较其差异有统计学意义（P < 0.003），提示伴随疾病随患者年龄的升高呈逐渐升高趋势。详见表 1。
表1
各年龄段胰十二指肠切除术患者术前及术中观察指标比较
2.2 术后观察数据分析结果
术后心衰（P=0.001）及呼吸衰竭（P=0.037）各年龄组间的差异有统计学意义，可能因年龄较高的患者术前存在较多伴随疾病，导致术后心衰、呼吸衰竭等并发症明显升高。术后住院时间（P=0.014）、重返ICU（P=0.036）和胃排空延迟C级各年龄组间的差异有统计学意义，提示老年患者在术后恢复时间可能较低龄患者延长，以及对各种并发症耐受力较差。再次手术（P=0.209）、围手术期死亡（P=0.125）、腹腔感染（P=0.311）、肺部感染（P=0.351）、胰瘘（P=0.058）、术后出血（P=0.786）和切口感染（P=0.213）各年龄组间的差异均无统计学意义。详见表 2。
表2
各年龄段胰十二指肠切除术患者术后观察指标比较
3 讨论
随着人口老龄化趋势以及癌症发病率的升高，老年患者行手术治疗日益成为临床医学必须面对的新问题。因此，探讨老龄患者手术适应证、手术特点与技巧及其注意事项，对于延长老年患者的生命具有重要的现实意义[9-11]。
3.1 重视术前评估和处理
合理的术前评估和处理可为手术成功及术后顺利康复奠定基础。术前处理包括术前营养不良及贫血的纠正、术前肠道准备、合并基础疾病（如高血压病、糖尿病、肺部感染、心律失常等）的治疗。术前尽可能获得准确的病理诊断，以免术中因活检及等待冷冻病理学检查而延长手术时间。
3.2 精致的手术操作
老年患者行胰十二指肠切除术更需注意以下几点：①手术要精准，必须由有熟练胰十二指肠切除术经验的专业团队实施。因老年患者血管脆性高，术中止血要彻底，尤其要注意胰腺断端、钩突与肠系膜上静脉右侧缘离断处及胃空肠吻合口。②术中尽量减少出血，丢失的血液应在术中及时补充。③本组研究中ASA风险亦随年龄呈明显升高，对于老年患者应尽可能缩短手术时间，术前应确诊以避免术中多次穿刺活检及术中等待冷冻病理检查的结果而延长术时，另外采用吻合器及切割闭合器进行胃空肠吻合可节省部分手术时间。④胰肠吻合技术是手术重中之重，其吻合质量是术后顺利康复的重要保证，吻合技术的缺陷常导致胰瘘等并发症发生。
3.3 防治术后并发症
胰十二指肠切除术后并发症主要有胰瘘、出血、腹腔感染、胃瘫等。胰瘘的防治重在术中的吻合技术，术后应予禁食、胃肠减压、使用生长抑制素5～7 d。本组患者术后发生胰瘘、出血、胃排空延迟等手术相关并发症均无明显升高。腹腔感染的防治主要进行有效的引流，术前及术后预防性应用抗生素，并密切监测引流液淀粉酶、血白细胞、炎症反应因子等指标。术后严格控制补液速度，避免老年患者继发心衰，以及定期翻身叩背等，避免肺部感染、呼吸衰竭等与年龄相关的术后并发症发生。本研究中胰瘘（P=0.058）、出血（P=0.786）、腹腔感染（P=0.311）等手术相关并发症在各年龄组的发生率差异无统计学意义，然而胃排空延迟C级（P=0.006）在各年龄组间比较差异有统计学意义：年龄≥80岁组与年龄< 50岁组的差异有统计学意义（P=0.002），即胃排空延迟在老年患者的发生率呈逐渐升高趋势。因术中需切除部分胃，离断胃血管及神经，而老年患者胃蠕动功能较差，术后易发生胃排空延迟且恢复时间较长，是老年患者胰十二指肠切除术后常见的严重并发症之一[10, 12-13]。尤其对于老年患者，术后胃排空延迟导致营养状况差，所以术中应行空肠造瘘，术后及早建立肠内营养。
3.4 高龄不是胰十二指肠切除术的禁忌证
由于胰十二指肠切除术切除范围涉及胃、十二指肠、胰腺、胆囊、胆管、空肠等多个器官，甚至可能牵涉到肠系膜上静脉和门静脉，其术后并发症和死亡率分别为20%～40%和0～5%。因此，高龄患者施行胰十二指肠切除术仍存有争议[14-16]。本研究结果显示，术后仅心衰和呼吸衰竭随年龄升高而有升高的趋势，可能与年龄较大的患者术前合并较多的心肺伴随疾病相关。由于年龄较大的患者存在较多的伴随疾病，对于呼吸衰竭这类并发症可能明显高于低龄患者，主要由于年龄较大患者心肺功能不全，导致术后气管插管拔除时间被动延迟，后者又使肺部感染的机会增加，术后呼吸衰竭发生率较低龄患者偏高[17-20]。然而，在胰瘘、术后出血等手术相关并发症，年龄较大的患者并未出现较高的发生率，也没有表现出随年龄增大而导致住院时间延长或死亡率增加的表现，这与早期的一些研究[21-23]呈相同的结果。国内作者[22]亦有同样的报道，认为年龄并不是评估胰十二指肠切除术的指标，老年患者经评估无手术绝对禁忌，仍可通过胰十二指肠切除术获益。
总之，随着全社会老龄化的到来，我们将不得不面对年龄对胰十二指肠切除手术影响的问题[23-24]。如仅仅因年龄高的患者行胰十二指肠切除术风险高而将年龄作为该手术的禁忌证，则可能使越来越多的患者失去手术治疗的机会，失去延长生命的机会[25]。只要经过严格筛选病例，结合个体化综合分析，充分术前评估无手术绝对禁忌，以及精细的术前、术中及术后处理，老年患者仍可获得较好的手术效果，年龄并不是评估能否耐受胰十二指肠切除术的因素。
