引用本文： 华向东, 尚海, 何忠野, 郝志强, 马作红, 傅熙博. 槐耳颗粒联合经导管肝动脉化疗栓塞在原发性肝癌伴微血管侵犯根治术后的疗效分析. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(8): 982-986. doi: 10.7507/1007-9424.20160256 复制
根治性手术是治疗原发性肝细胞癌（简称肝癌）的有效手段之一，但是手术后复发率仍较高，术后生存率一直没有明显的提高。大量证据[1-3]表明，肝癌的微血管侵犯是肝癌切除术后复发的独立危险因素之一，同时又是降低肝癌手术后患者生存率的重要原因之一。因此，对于肝癌伴微血管侵犯者在根治性术后需要进行综合性治疗。有研究[4]表明，槐耳颗粒辅助治疗可以降低肝癌根治术后的复发率，延长患者生存时间。本研究拟对我院的肝癌伴微血管侵犯者在根治性术后采用槐耳颗粒联合经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗的患者进行回顾性分析，探讨其对伴微血管侵犯的肝癌根治手术后预后的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象的选择
所有患者均达到根治性肝癌切除手术的要求[5]，完整切除肿瘤，切缘无肿瘤残存；门静脉主干及左右支、肝总管及左右肝管、肝静脉和下腔静脉都未发现癌栓；同时未发现肝门淋巴结及肝脏以外存在肿瘤转移。全组患者均在手术后1～2个月接受了TACE治疗。均未接受索拉非尼治疗（患者谢绝该项治疗、经济原因无法承担该项治疗、口服多吉美后出现并发症而无法耐受继续治疗）。
1.2 病理评估
对肝癌微血管侵犯进行病理评估，对于标本按照“7点”基准线取材方法进行病理取材，依照1：1比例在完整的肝癌组织与癌旁组织交接处多点（3、6、9、12点位置）取材，在肝癌无出血区及坏死区取材，在癌旁组织取材进行对比，标本取材大小为1.5 cm×1.0 cm×0.2 cm。对组织切片进行HE染色，显微镜下观察，脉管内出现瘤栓可以诊断为微血管侵犯[6]。按照国内对肝癌伴微血管侵犯的定义[7]指示，进一步进行免疫组织化学检测，包括CD34、SMA/h-calde-smon、弹力纤维、D2-40等检测，明确瘤栓所在位置，其中CD34（+）代表血管内皮细胞瘤栓，SMA/h-caldesmon（+）代表动脉平滑肌细胞瘤栓，弹力纤维（+）代表微小血管壁弹力纤维组织瘤栓，D2-40（+）为淋巴管内皮瘤栓[8]，在以上脉管内发现瘤栓均定义为微血管侵犯。进一步按照微血管侵犯在肿瘤标本中分布范围以及数量情况进行分析，当微血管侵犯数目≤5个且位于近癌旁1 cm内时定义为M1（低风险），而当微血管侵犯数目 > 5个且位于远离癌组织1 cm以外范围时定义为M2（高风险）。
1.3 一般资料
搜集了辽宁省肿瘤医院2010年6月至2013年6月期间施行了肝癌根治手术患者45例，经病理证实为肝癌伴微血管侵犯，其中M1者34例，M2者11例。全组患者均获得了肝癌根治性手术切除治疗。男31例，女14例。年龄28～72岁，平均55岁。肝功能评级均为Child A级，吲哚氰氯15 min滞留率均 < 10%，乙型肝炎病毒HBV-DNA > 1×104 copies/mL者给予抗病毒治疗，当乙型肝炎病毒HBV-DNA < 1×103 copies/mL时进行手术。根据手术后的治疗方式将患者分为槐耳颗粒+TACE治疗组（20例）和单纯TACE治疗组（25例），2组患者手术前的一般资料见表 1。
表1
2组患者术前一般资料比较
1.4 治疗方法
全组患者在根治性手术后1～2个月肝功能恢复后给予TACE治疗。具体方法是，局麻下应用Seldinger技术进行肝动脉造影，明确有无动静脉瘘，如果发现存在动静脉瘘先给予栓塞，再进行TACE治疗。在超选择动脉插管后，将导管插入肿瘤供血动脉灌注化疗药物及栓塞剂。化疗药物为：表阿霉素40 mg、顺铂80～100 mg、平阳霉素8 mg。碘油采用110 ℃热碘油灌注，根据肿瘤大小计算用量，完全灌注依据是碘油完全填塞肿瘤内肝血窦，出现静脉显影以及造影剂返流。再根据具体情况决定是否应用明胶海绵栓塞[9]。治疗组患者在手术后恢复进食时给予槐耳颗粒20 g，3次/d，冲服，1个月为1个疗程，服用3～6个疗程。单纯TACE治疗组患者给予安慰剂口服。
1.5 指标观察
对所有患者进行随访，3个月复查1次，检测患者CD4+/CD8+比值、IL-2水平以及肝脏薄层增强CT扫描，计算1、3年肿瘤复发率及3年生存率。
1.6 统计学方法
应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计数资料进行χ2检验；计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 细胞免疫功能变化
术前，2组的CD4+/CD8+比值和IL-2水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后3个月、6个月及12个月时，槐耳颗粒+TACE治疗组的CD4+/CD8+比值和IL-2水平均明显高于单纯TACE治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
表2
2组患者CD4+/CD8+比值和IL-2水平比较（2.2 2组患者的1年和3年复发率比较
随访3年（无失访病例），在20例槐耳颗粒+TACE治疗组病例中，1年时复发病例为3例，3年时复发病例为9例。在25例单纯TACE治疗组病例中，1年时复发病例为12例，3年时复发病例为20例。槐耳颗粒+TACE治疗组复发率分别为15%和45%，分别明显低于单纯TACE治疗组的1年复发率（48%）及3年复发率（80%），差异均有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 2组患者的3年生存率比较
2组患者的3年生存率，槐耳颗粒+TACE治疗组在手术后3年中死亡4例，术后累积生存率为75%，单纯TACE治疗组在手术后3年中死亡8例，术后累积生存率为68%。生存曲线分析，随时间延长2组患者的生存率均下降，槐耳颗粒+TACE治疗组生存率略高于单纯TACE治疗组，但2组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见图 1。
图1
2组生存曲线比较
3 讨论
随着技术的进步，肝癌手术切除率和肝脏手术围手术期的安全性得到明显提高，但是仍然困扰着肝脏外科医生的是肝癌手术后的复发率仍然较高，手术后患者的生存率并没有随着技术进步得以突破性提升。
近年来，在肝癌治疗领域，国内外学者进行了深入、繁杂的研究和讨论，发现微血管侵犯是肝癌根治性切除及肝移植术后的独立预后危险因素。最近一项回顾性研究[10]表明，微血管侵犯是影响单发小肝癌患者手术切除后无进展生存期的重要因素。微血管侵犯预示了肝癌具有侵袭性的生物学特性，大大增加了根治性手术后肿瘤复发、转移的危险度，因此，此类病例在手术后需要进行介入、免疫或靶向等综合治疗。
在综合治疗中，索拉非尼有成为肝癌伴微血管侵犯的手术后一线治疗药物的趋势[11]。但是，由于肝癌具有非常复杂的分子变异和分子机制，同时包括了诸多信号传导通路，如RAS/RAF/MEK/ERK、PI3K/AKT/mTOR、VEGF、C-Met、HDACs等，需要若干靶点和关键径路的分子靶向药物进行联合和连续作用[12]。另外，索拉非尼具有一定药物副反应，造成一部分患者不能耐受[13]。加之，该药物治疗费用昂贵，结合当前中国国情，索拉非尼还不能在肝癌病例中常规使用，致使患者应用索拉非尼的临床获益不可持续。因而，需要更有效的药物来进行肝癌伴微血管侵犯根治术后的辅助治疗。
槐耳颗粒是由槐耳菌质中提取的一种中成药物，具有包括多糖蛋白在内的多种活性有效成分，自从应用于临床后，对于肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等疾病具有独特疗效。有研究[14]表明，槐耳颗粒可以通过增强免疫、抑制血管生成、促进肿瘤细胞凋亡等多重作用在肝癌治疗中起到积极作用。槐耳颗粒联合TACE，可以明显提高肝癌治疗的总有效率，通过促进肝癌瘤体坏死，提高患者免疫水平，进而改善患者生存质量，提高生存率，并且不良反应较小[15]。本研究选择槐耳颗粒+TACE作为肝癌伴微血管侵犯的根治性切除术后的辅助治疗方案，并对其临床疗效进行评估。
由于微血管侵犯是肝癌手术后高复发率的重要原因之一，一般认为肝癌手术后复发率可高达40%～60%，在手术后2年为高复发期[16]。本研究中，单纯TACE治疗组1年、3年复发率分别为48%和80%，与文献报道相似。本研究结果发现，肝癌伴微血管侵犯病例实施了R0手术后，给予槐耳颗粒+TACE辅助治疗的患者，同术后单纯TACE治疗相比较，槐耳颗粒+TACE辅助治疗组1年、3年复发率均明显低于单纯TACE治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果提示槐耳颗粒对于降低微血管侵犯性肝癌手术后复发具有积极意义。
槐耳颗粒通过提高机体T细胞免疫功能抑制肝癌复发。有研究[16]认为，应用槐耳颗粒后，患者的CD4+/CD8+比值升高。高慧婕等[17]的基础研究发现，槐耳颗粒可以通过提高免疫抑制小鼠的胸腺和脾指数，升高其巨噬细胞吞噬百分率和吞噬指数，并促进小鼠外周血淋巴细胞转化，从而显著增强实验小鼠的免疫功能，该研究进一步说明了槐耳颗粒提高免疫功能的作用机制。另外，最近的一项研究[18]证明，槐耳颗粒可以通过调控调节性T细胞，达到调节机体免疫的作用，从而影响肝移植术后肿瘤的复发。在本研究中，通过检测患者CD4+/CD8+比值和IL-2水平变化发现，槐耳颗粒+TACE辅助治疗组在手术后免疫水平明显高于单纯TACE治疗组。结果提示，对肝癌伴微血管侵犯病例，在实施了根治性手术后，给予槐耳颗粒治疗可以有效提高患者的免疫水平，对肝癌伴微血管侵犯手术后的辅助治疗起到了积极的作用。
槐耳颗粒对于肝癌的治疗具有复杂的分子机制，但是无论通过何种作用机制，本研究证实了槐耳颗粒联合TACE治疗在R0手术后的肝癌伴微血管侵犯病例中的综合治疗具有有效性，槐耳颗粒+TACE治疗有效降低了肝癌伴微血管侵犯患者的术后复发率，且免疫水平明显提高。但遗憾的是，在本研究中未能发现肝癌根治术后应用槐耳颗粒+TACE治疗可以明显提高患者的3年生存率。虽然本研究中槐耳颗粒+TACE辅助治疗组的3年生存率（75%）略高于单纯TACE治疗组（68%），但是通过生存曲线分析发现，两者差异并无统计学意义（P > 0.05）。分析其原因可能是，本研究样本数量不足，未能得出有效的统计值；还可能因为研究设计的原因，在本研究中，未能考虑肿瘤复发后再次手术等后继治疗手段的作用、肿瘤的分化程度等因素对于生存率的影响。当然，肝癌特别是伴有微血管侵犯的病例，具有非常复杂的病理分子机制，以及多信号传导通路途径。因此，对于其有效的综合治疗方案，还需要在今后的研究中不断探索。
根治性手术是治疗原发性肝细胞癌（简称肝癌）的有效手段之一，但是手术后复发率仍较高，术后生存率一直没有明显的提高。大量证据[1-3]表明，肝癌的微血管侵犯是肝癌切除术后复发的独立危险因素之一，同时又是降低肝癌手术后患者生存率的重要原因之一。因此，对于肝癌伴微血管侵犯者在根治性术后需要进行综合性治疗。有研究[4]表明，槐耳颗粒辅助治疗可以降低肝癌根治术后的复发率，延长患者生存时间。本研究拟对我院的肝癌伴微血管侵犯者在根治性术后采用槐耳颗粒联合经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗的患者进行回顾性分析，探讨其对伴微血管侵犯的肝癌根治手术后预后的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象的选择
所有患者均达到根治性肝癌切除手术的要求[5]，完整切除肿瘤，切缘无肿瘤残存；门静脉主干及左右支、肝总管及左右肝管、肝静脉和下腔静脉都未发现癌栓；同时未发现肝门淋巴结及肝脏以外存在肿瘤转移。全组患者均在手术后1～2个月接受了TACE治疗。均未接受索拉非尼治疗（患者谢绝该项治疗、经济原因无法承担该项治疗、口服多吉美后出现并发症而无法耐受继续治疗）。
1.2 病理评估
对肝癌微血管侵犯进行病理评估，对于标本按照“7点”基准线取材方法进行病理取材，依照1：1比例在完整的肝癌组织与癌旁组织交接处多点（3、6、9、12点位置）取材，在肝癌无出血区及坏死区取材，在癌旁组织取材进行对比，标本取材大小为1.5 cm×1.0 cm×0.2 cm。对组织切片进行HE染色，显微镜下观察，脉管内出现瘤栓可以诊断为微血管侵犯[6]。按照国内对肝癌伴微血管侵犯的定义[7]指示，进一步进行免疫组织化学检测，包括CD34、SMA/h-calde-smon、弹力纤维、D2-40等检测，明确瘤栓所在位置，其中CD34（+）代表血管内皮细胞瘤栓，SMA/h-caldesmon（+）代表动脉平滑肌细胞瘤栓，弹力纤维（+）代表微小血管壁弹力纤维组织瘤栓，D2-40（+）为淋巴管内皮瘤栓[8]，在以上脉管内发现瘤栓均定义为微血管侵犯。进一步按照微血管侵犯在肿瘤标本中分布范围以及数量情况进行分析，当微血管侵犯数目≤5个且位于近癌旁1 cm内时定义为M1（低风险），而当微血管侵犯数目 > 5个且位于远离癌组织1 cm以外范围时定义为M2（高风险）。
1.3 一般资料
搜集了辽宁省肿瘤医院2010年6月至2013年6月期间施行了肝癌根治手术患者45例，经病理证实为肝癌伴微血管侵犯，其中M1者34例，M2者11例。全组患者均获得了肝癌根治性手术切除治疗。男31例，女14例。年龄28～72岁，平均55岁。肝功能评级均为Child A级，吲哚氰氯15 min滞留率均 < 10%，乙型肝炎病毒HBV-DNA > 1×104 copies/mL者给予抗病毒治疗，当乙型肝炎病毒HBV-DNA < 1×103 copies/mL时进行手术。根据手术后的治疗方式将患者分为槐耳颗粒+TACE治疗组（20例）和单纯TACE治疗组（25例），2组患者手术前的一般资料见表 1。
表1
2组患者术前一般资料比较
1.4 治疗方法
全组患者在根治性手术后1～2个月肝功能恢复后给予TACE治疗。具体方法是，局麻下应用Seldinger技术进行肝动脉造影，明确有无动静脉瘘，如果发现存在动静脉瘘先给予栓塞，再进行TACE治疗。在超选择动脉插管后，将导管插入肿瘤供血动脉灌注化疗药物及栓塞剂。化疗药物为：表阿霉素40 mg、顺铂80～100 mg、平阳霉素8 mg。碘油采用110 ℃热碘油灌注，根据肿瘤大小计算用量，完全灌注依据是碘油完全填塞肿瘤内肝血窦，出现静脉显影以及造影剂返流。再根据具体情况决定是否应用明胶海绵栓塞[9]。治疗组患者在手术后恢复进食时给予槐耳颗粒20 g，3次/d，冲服，1个月为1个疗程，服用3～6个疗程。单纯TACE治疗组患者给予安慰剂口服。
1.5 指标观察
对所有患者进行随访，3个月复查1次，检测患者CD4+/CD8+比值、IL-2水平以及肝脏薄层增强CT扫描，计算1、3年肿瘤复发率及3年生存率。
1.6 统计学方法
应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计数资料进行χ2检验；计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 细胞免疫功能变化
术前，2组的CD4+/CD8+比值和IL-2水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后3个月、6个月及12个月时，槐耳颗粒+TACE治疗组的CD4+/CD8+比值和IL-2水平均明显高于单纯TACE治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。
表2
2组患者CD4+/CD8+比值和IL-2水平比较（2.2 2组患者的1年和3年复发率比较
随访3年（无失访病例），在20例槐耳颗粒+TACE治疗组病例中，1年时复发病例为3例，3年时复发病例为9例。在25例单纯TACE治疗组病例中，1年时复发病例为12例，3年时复发病例为20例。槐耳颗粒+TACE治疗组复发率分别为15%和45%，分别明显低于单纯TACE治疗组的1年复发率（48%）及3年复发率（80%），差异均有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 2组患者的3年生存率比较
2组患者的3年生存率，槐耳颗粒+TACE治疗组在手术后3年中死亡4例，术后累积生存率为75%，单纯TACE治疗组在手术后3年中死亡8例，术后累积生存率为68%。生存曲线分析，随时间延长2组患者的生存率均下降，槐耳颗粒+TACE治疗组生存率略高于单纯TACE治疗组，但2组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见图 1。
图1
2组生存曲线比较
3 讨论
随着技术的进步，肝癌手术切除率和肝脏手术围手术期的安全性得到明显提高，但是仍然困扰着肝脏外科医生的是肝癌手术后的复发率仍然较高，手术后患者的生存率并没有随着技术进步得以突破性提升。
近年来，在肝癌治疗领域，国内外学者进行了深入、繁杂的研究和讨论，发现微血管侵犯是肝癌根治性切除及肝移植术后的独立预后危险因素。最近一项回顾性研究[10]表明，微血管侵犯是影响单发小肝癌患者手术切除后无进展生存期的重要因素。微血管侵犯预示了肝癌具有侵袭性的生物学特性，大大增加了根治性手术后肿瘤复发、转移的危险度，因此，此类病例在手术后需要进行介入、免疫或靶向等综合治疗。
在综合治疗中，索拉非尼有成为肝癌伴微血管侵犯的手术后一线治疗药物的趋势[11]。但是，由于肝癌具有非常复杂的分子变异和分子机制，同时包括了诸多信号传导通路，如RAS/RAF/MEK/ERK、PI3K/AKT/mTOR、VEGF、C-Met、HDACs等，需要若干靶点和关键径路的分子靶向药物进行联合和连续作用[12]。另外，索拉非尼具有一定药物副反应，造成一部分患者不能耐受[13]。加之，该药物治疗费用昂贵，结合当前中国国情，索拉非尼还不能在肝癌病例中常规使用，致使患者应用索拉非尼的临床获益不可持续。因而，需要更有效的药物来进行肝癌伴微血管侵犯根治术后的辅助治疗。
槐耳颗粒是由槐耳菌质中提取的一种中成药物，具有包括多糖蛋白在内的多种活性有效成分，自从应用于临床后，对于肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等疾病具有独特疗效。有研究[14]表明，槐耳颗粒可以通过增强免疫、抑制血管生成、促进肿瘤细胞凋亡等多重作用在肝癌治疗中起到积极作用。槐耳颗粒联合TACE，可以明显提高肝癌治疗的总有效率，通过促进肝癌瘤体坏死，提高患者免疫水平，进而改善患者生存质量，提高生存率，并且不良反应较小[15]。本研究选择槐耳颗粒+TACE作为肝癌伴微血管侵犯的根治性切除术后的辅助治疗方案，并对其临床疗效进行评估。
由于微血管侵犯是肝癌手术后高复发率的重要原因之一，一般认为肝癌手术后复发率可高达40%～60%，在手术后2年为高复发期[16]。本研究中，单纯TACE治疗组1年、3年复发率分别为48%和80%，与文献报道相似。本研究结果发现，肝癌伴微血管侵犯病例实施了R0手术后，给予槐耳颗粒+TACE辅助治疗的患者，同术后单纯TACE治疗相比较，槐耳颗粒+TACE辅助治疗组1年、3年复发率均明显低于单纯TACE治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果提示槐耳颗粒对于降低微血管侵犯性肝癌手术后复发具有积极意义。
槐耳颗粒通过提高机体T细胞免疫功能抑制肝癌复发。有研究[16]认为，应用槐耳颗粒后，患者的CD4+/CD8+比值升高。高慧婕等[17]的基础研究发现，槐耳颗粒可以通过提高免疫抑制小鼠的胸腺和脾指数，升高其巨噬细胞吞噬百分率和吞噬指数，并促进小鼠外周血淋巴细胞转化，从而显著增强实验小鼠的免疫功能，该研究进一步说明了槐耳颗粒提高免疫功能的作用机制。另外，最近的一项研究[18]证明，槐耳颗粒可以通过调控调节性T细胞，达到调节机体免疫的作用，从而影响肝移植术后肿瘤的复发。在本研究中，通过检测患者CD4+/CD8+比值和IL-2水平变化发现，槐耳颗粒+TACE辅助治疗组在手术后免疫水平明显高于单纯TACE治疗组。结果提示，对肝癌伴微血管侵犯病例，在实施了根治性手术后，给予槐耳颗粒治疗可以有效提高患者的免疫水平，对肝癌伴微血管侵犯手术后的辅助治疗起到了积极的作用。
槐耳颗粒对于肝癌的治疗具有复杂的分子机制，但是无论通过何种作用机制，本研究证实了槐耳颗粒联合TACE治疗在R0手术后的肝癌伴微血管侵犯病例中的综合治疗具有有效性，槐耳颗粒+TACE治疗有效降低了肝癌伴微血管侵犯患者的术后复发率，且免疫水平明显提高。但遗憾的是，在本研究中未能发现肝癌根治术后应用槐耳颗粒+TACE治疗可以明显提高患者的3年生存率。虽然本研究中槐耳颗粒+TACE辅助治疗组的3年生存率（75%）略高于单纯TACE治疗组（68%），但是通过生存曲线分析发现，两者差异并无统计学意义（P > 0.05）。分析其原因可能是，本研究样本数量不足，未能得出有效的统计值；还可能因为研究设计的原因，在本研究中，未能考虑肿瘤复发后再次手术等后继治疗手段的作用、肿瘤的分化程度等因素对于生存率的影响。当然，肝癌特别是伴有微血管侵犯的病例，具有非常复杂的病理分子机制，以及多信号传导通路途径。因此，对于其有效的综合治疗方案，还需要在今后的研究中不断探索。
