引用本文： 付琦, 袁鹏, 李春雨. 肛周化脓性汗腺炎13例临床分析. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(8): 995-997. doi: 10.7507/1007-9424.20160259 复制
肛周化脓性汗腺炎是一种慢性化脓性疾病，主要发生在大汗腺分布区，男女皆可发病，并没有种族区别，可能与遗传易感性和激素有关[1-2]。但是目前关于肛周化脓性汗腺炎的发病机制仍然没有十分明确。本病一般病程长，病变部位广泛，早期诊断有一定的难度，因此主张尽早治疗。临床上主要以手术治疗为主[3]。本研究总结了我院肛肠外科2013年1月至2015年12月期间收治的13例肛周化脓性汗腺炎患者的临床资料，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
13例肛周化脓性汗腺炎患者均符合诊断标准，主要依靠临床表现确诊。男10例，女3例；年龄15～45岁，平均31.2岁。病程1～4年，平均7个月。吸烟8例，酗酒7例，糖尿病2例。有2例既往有手术治疗史。
1.2 临床特点
本组13例患者病程不一，其中2例病程分别为3年半和4年，慢性病容，伴有贫血、消瘦、低蛋白血症；其余11例均为急性发病，发病时间5～15 d，典型症状为发热、寒战、全身不适等症状，以及肛周大面积红肿、疼痛、溃烂、瘘道形成等局部肛周表现。病变范围广，其中病变波及会阴区4例，阴囊2例，大腿内侧2例。13例病变均为多发，早期皮肤表现为大小不等的炎性索条状痛性硬结、脓疱或疖肿，高出皮肤，流出稠厚、糊状、臭味脓性分泌物，2例病程较长患者表现为多发瘘口，皮肤增厚、变硬，色素沉着，表面凹凸不平，甚至瘢痕形成，但所有患者病变未深入内括约肌，未累及肛管和直肠。2例病程较长者晚期出现贫血、消瘦、并发内分泌和脂肪代谢紊乱等临床表现[4]。9例患者行CT和MRI检查均有相应影像改变。术后病理结果13例均为慢性炎症、大量慢性炎症细胞浸润及肉芽组织，无恶变病例。病原菌主要包括金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等。
1.3 诊断
早期诊断依靠病史、临床表现，参考影像学检查，术后病理诊断结果为确定诊断[5]。
1.4 手术治疗
1.4.1 术前准备
所有患者术前检查血常规、肝、肾功能、血糖、凝血四项、肝炎、梅毒、艾滋病、心电图、胸片、肝胆脾彩超、肛周CT或MRI。术前清洁灌肠，备皮，术晨禁食6 h，术前0.5 h静脉滴注抗生素，肌注止血药物。
1.4.2 手术方法
骶管或双阻滞麻醉，截石位，常规消毒，充分暴露术野，检查病变部位硬结、瘘道走行及瘘口分布情况；以球头探针探入表浅皮下瘘管，用电子手术治疗机短波针刀一一切开瘘管、窦道和小脓肿；切开所有瘘管，切除瘘管两侧纤维组织至正常组织边缘，以免纤维化反应；利用细探针探查所有残余的肉芽，避免残留极微的瘘管；然后用针刀切除瘢痕组织，要尽可能保留健康皮岛，以利愈合；防止复发，刮除肉芽组织，只留瘘管底部，一期手术即可愈合；若有广泛病灶时，可分期手术[5]。双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，行橡胶管对口引流，保留肛门及会阴部功能，干纱块覆盖，胶布固定，术毕。对病变部筋膜组织需要进行病理检查、微生物检查及药敏试验检查。
1.4.3 术后处理
术后定期监测患者生命体征、血常规、肝肾功、离子指标及血糖指标，肠道敏感的头孢类抗生素及奥硝唑静脉滴注7 d。若情况允许，鼓励患者早期进食，否则静脉补充电解质、维生素、蛋白、能量、保肝等支持治疗。糖尿病患者给予胰岛素降糖治疗。每日早晚痔疾洗液坐浴熏洗，促进坏死物质脱落及新生肉芽组织生长。换药时用大量双氧水、碘伏反复冲洗切口，保证各切口引流通畅，再用油纱条填充各切口，肛周局部理疗，保持创口清洁干燥。
1.5 结果
本组患者手术时间35～90 min，(50±6) min；住院时间12～30 d，平均16.3 d，出院后门诊继续换药；伤口愈合时间35～60 d，平均45.6 d。随访半年，1例患者4个月后局部复发再次入院，以同样手术方式治疗后治愈。其余患者均治愈，未复发，无失禁，愈合后肛周切口形成瘢痕，无感染。
2 讨论
化脓性汗腺炎是一种慢性细菌感染性疾病，主要累及大汉腺的皮内和皮下组织，反复发作，范围广泛，表现形式有小脓肿、复杂性窦道、瘘管等。多发生在大汉腺分布区，如腋下、肛门、生殖器、臀部、股部、腹股沟、乳晕、脐部、外耳道等。大汗腺的发育受雄激素的控制，青春期开始分泌，活动的最高峰在性活跃期。本病还多见于肥胖、多汗、有长期吸烟史的中青年男性[6]。
肛周化脓性汗腺炎的病因并不十分清楚，通常认为与以下因素有关：①大汉腺或毛囊阻塞，导致腺体扩张，随后腺体破裂继而发生细菌感染，感染沿皮下组织继续扩展所致[7]；②一些相关疾病，如激素失调导致的相关疾病、胚胎发育不良、糖尿病、局部细菌感染等；③不良卫生习惯、久坐、抽烟、多汗多油体质、局部摩擦刺激等诱发因素。人体大汗腺即顶浆分泌腺有较复杂的腺管，在真皮深度，开口于毛囊或开口于紧靠毛囊的皮肤表面，当全身或局部的汗腺分泌功能障碍或腺管堵塞、水肿感染时，即可引起化脓性汗腺炎。若多数腺体均有严重的感染，即可发生脓肿。自然破溃或手术切开后，可形成多发性瘘道及窦道。部分病例病情发展迅速，炎症可通过肛周相通的导管和淋巴管向周围蔓延，形成广泛性脓肿和蜂窝织炎。
肛周化脓性汗腺炎初期的临床表现为在肛周会阴部、阴囊区皮内或皮下单发或多发，大小不等，与汗腺、毛囊分布一致的炎性索条状痛性硬结、脓疱或疥肿，早期诊断困难。随着病变慢性进展，可破溃，形成瘘管和溃疡，皮肤增厚，色素沉着。因此，化脓性汗腺炎常表现为慢性脓肿伴疼痛、复杂瘘道、瘢痕形成、组织纤维化挛缩[8]。由于慢性炎症反复刺激，偶有恶变为鳞状细胞癌的病例报道[9]。
肛周化脓性汗腺炎的诊断困难，非大汗腺部位的耳后有黑头粉刺常是本病早期诊断的标志，影像学检查也有相应意义，术后病理组织检测结果是其明确诊断的依据。目前，肛周化脓性汗腺炎的诊断仍很困难，误诊率为81%，其中37%误诊为肛瘘，28%误诊为毛囊炎，16%误诊为肛周脓肿[10]。肛周化脓性汗腺炎与肛瘘的主要鉴别点为，肛瘘有明确内口(肛隐窝)，尽管复杂性肛瘘的内口复杂且较难发现，但临床上仍可通过多种方法找到。另外，临床上应与疖、蜂窝织炎、淋巴结炎、皮肤结核等相鉴别。病理组织学检查为慢性炎症。金黄色葡萄球菌、链球菌等为肛周化脓性汗腺炎的主要病原菌[11]。总之，该病检出的菌株复杂且不稳定，常随发病部位的不同而有所变化[12]。在本组病例中发病部位为肛周，可检测到大肠埃希菌的感染。
肛周化脓性汗腺炎非手术治疗无效[6]。手术治疗原则是切开所有瘘管，切除瘘管两侧纤维化组织至正常组织边缘，切除时，既要范围广泛，使瘘管彻底开放并搔刮管壁，避免复发，但同时尽量保留皮岛或真皮小岛，以利于伤口的愈合，减少皮肤缺损。顶端切除及外置术、切缝引流术及其改良术、广泛切除植皮术、切开旷置术、瘘管剔除术、高频电刀切除术为目前的主要手术方式[3]。肛周化脓性汗腺炎因其肛周特殊的解剖结构、易感染等因素，因此更加难治，且复发率高[13]。本组病例患者复发率为0.08%，二次手术后愈合。术后治疗包括尽早经验性应用广谱抗生素，中药坐浴熏洗，局部伤口换药，早期进食，给予患者充足的营养支持等。
终上所述，肛周化脓性汗腺炎的特点为发病率低、误诊率高、病程长、复发率高等，其诊断主要依据为临床表现及病理学检查，治疗以外科手术为主。早期诊断，及时治疗，手术彻底，是治愈肛周化脓性汗腺炎及降低复发的关键。
肛周化脓性汗腺炎是一种慢性化脓性疾病，主要发生在大汗腺分布区，男女皆可发病，并没有种族区别，可能与遗传易感性和激素有关[1-2]。但是目前关于肛周化脓性汗腺炎的发病机制仍然没有十分明确。本病一般病程长，病变部位广泛，早期诊断有一定的难度，因此主张尽早治疗。临床上主要以手术治疗为主[3]。本研究总结了我院肛肠外科2013年1月至2015年12月期间收治的13例肛周化脓性汗腺炎患者的临床资料，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
13例肛周化脓性汗腺炎患者均符合诊断标准，主要依靠临床表现确诊。男10例，女3例；年龄15～45岁，平均31.2岁。病程1～4年，平均7个月。吸烟8例，酗酒7例，糖尿病2例。有2例既往有手术治疗史。
1.2 临床特点
本组13例患者病程不一，其中2例病程分别为3年半和4年，慢性病容，伴有贫血、消瘦、低蛋白血症；其余11例均为急性发病，发病时间5～15 d，典型症状为发热、寒战、全身不适等症状，以及肛周大面积红肿、疼痛、溃烂、瘘道形成等局部肛周表现。病变范围广，其中病变波及会阴区4例，阴囊2例，大腿内侧2例。13例病变均为多发，早期皮肤表现为大小不等的炎性索条状痛性硬结、脓疱或疖肿，高出皮肤，流出稠厚、糊状、臭味脓性分泌物，2例病程较长患者表现为多发瘘口，皮肤增厚、变硬，色素沉着，表面凹凸不平，甚至瘢痕形成，但所有患者病变未深入内括约肌，未累及肛管和直肠。2例病程较长者晚期出现贫血、消瘦、并发内分泌和脂肪代谢紊乱等临床表现[4]。9例患者行CT和MRI检查均有相应影像改变。术后病理结果13例均为慢性炎症、大量慢性炎症细胞浸润及肉芽组织，无恶变病例。病原菌主要包括金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等。
1.3 诊断
早期诊断依靠病史、临床表现，参考影像学检查，术后病理诊断结果为确定诊断[5]。
1.4 手术治疗
1.4.1 术前准备
所有患者术前检查血常规、肝、肾功能、血糖、凝血四项、肝炎、梅毒、艾滋病、心电图、胸片、肝胆脾彩超、肛周CT或MRI。术前清洁灌肠，备皮，术晨禁食6 h，术前0.5 h静脉滴注抗生素，肌注止血药物。
1.4.2 手术方法
骶管或双阻滞麻醉，截石位，常规消毒，充分暴露术野，检查病变部位硬结、瘘道走行及瘘口分布情况；以球头探针探入表浅皮下瘘管，用电子手术治疗机短波针刀一一切开瘘管、窦道和小脓肿；切开所有瘘管，切除瘘管两侧纤维组织至正常组织边缘，以免纤维化反应；利用细探针探查所有残余的肉芽，避免残留极微的瘘管；然后用针刀切除瘢痕组织，要尽可能保留健康皮岛，以利愈合；防止复发，刮除肉芽组织，只留瘘管底部，一期手术即可愈合；若有广泛病灶时，可分期手术[5]。双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，行橡胶管对口引流，保留肛门及会阴部功能，干纱块覆盖，胶布固定，术毕。对病变部筋膜组织需要进行病理检查、微生物检查及药敏试验检查。
1.4.3 术后处理
术后定期监测患者生命体征、血常规、肝肾功、离子指标及血糖指标，肠道敏感的头孢类抗生素及奥硝唑静脉滴注7 d。若情况允许，鼓励患者早期进食，否则静脉补充电解质、维生素、蛋白、能量、保肝等支持治疗。糖尿病患者给予胰岛素降糖治疗。每日早晚痔疾洗液坐浴熏洗，促进坏死物质脱落及新生肉芽组织生长。换药时用大量双氧水、碘伏反复冲洗切口，保证各切口引流通畅，再用油纱条填充各切口，肛周局部理疗，保持创口清洁干燥。
1.5 结果
本组患者手术时间35～90 min，(50±6) min；住院时间12～30 d，平均16.3 d，出院后门诊继续换药；伤口愈合时间35～60 d，平均45.6 d。随访半年，1例患者4个月后局部复发再次入院，以同样手术方式治疗后治愈。其余患者均治愈，未复发，无失禁，愈合后肛周切口形成瘢痕，无感染。
2 讨论
化脓性汗腺炎是一种慢性细菌感染性疾病，主要累及大汉腺的皮内和皮下组织，反复发作，范围广泛，表现形式有小脓肿、复杂性窦道、瘘管等。多发生在大汉腺分布区，如腋下、肛门、生殖器、臀部、股部、腹股沟、乳晕、脐部、外耳道等。大汗腺的发育受雄激素的控制，青春期开始分泌，活动的最高峰在性活跃期。本病还多见于肥胖、多汗、有长期吸烟史的中青年男性[6]。
肛周化脓性汗腺炎的病因并不十分清楚，通常认为与以下因素有关：①大汉腺或毛囊阻塞，导致腺体扩张，随后腺体破裂继而发生细菌感染，感染沿皮下组织继续扩展所致[7]；②一些相关疾病，如激素失调导致的相关疾病、胚胎发育不良、糖尿病、局部细菌感染等；③不良卫生习惯、久坐、抽烟、多汗多油体质、局部摩擦刺激等诱发因素。人体大汗腺即顶浆分泌腺有较复杂的腺管，在真皮深度，开口于毛囊或开口于紧靠毛囊的皮肤表面，当全身或局部的汗腺分泌功能障碍或腺管堵塞、水肿感染时，即可引起化脓性汗腺炎。若多数腺体均有严重的感染，即可发生脓肿。自然破溃或手术切开后，可形成多发性瘘道及窦道。部分病例病情发展迅速，炎症可通过肛周相通的导管和淋巴管向周围蔓延，形成广泛性脓肿和蜂窝织炎。
肛周化脓性汗腺炎初期的临床表现为在肛周会阴部、阴囊区皮内或皮下单发或多发，大小不等，与汗腺、毛囊分布一致的炎性索条状痛性硬结、脓疱或疥肿，早期诊断困难。随着病变慢性进展，可破溃，形成瘘管和溃疡，皮肤增厚，色素沉着。因此，化脓性汗腺炎常表现为慢性脓肿伴疼痛、复杂瘘道、瘢痕形成、组织纤维化挛缩[8]。由于慢性炎症反复刺激，偶有恶变为鳞状细胞癌的病例报道[9]。
肛周化脓性汗腺炎的诊断困难，非大汗腺部位的耳后有黑头粉刺常是本病早期诊断的标志，影像学检查也有相应意义，术后病理组织检测结果是其明确诊断的依据。目前，肛周化脓性汗腺炎的诊断仍很困难，误诊率为81%，其中37%误诊为肛瘘，28%误诊为毛囊炎，16%误诊为肛周脓肿[10]。肛周化脓性汗腺炎与肛瘘的主要鉴别点为，肛瘘有明确内口(肛隐窝)，尽管复杂性肛瘘的内口复杂且较难发现，但临床上仍可通过多种方法找到。另外，临床上应与疖、蜂窝织炎、淋巴结炎、皮肤结核等相鉴别。病理组织学检查为慢性炎症。金黄色葡萄球菌、链球菌等为肛周化脓性汗腺炎的主要病原菌[11]。总之，该病检出的菌株复杂且不稳定，常随发病部位的不同而有所变化[12]。在本组病例中发病部位为肛周，可检测到大肠埃希菌的感染。
肛周化脓性汗腺炎非手术治疗无效[6]。手术治疗原则是切开所有瘘管，切除瘘管两侧纤维化组织至正常组织边缘，切除时，既要范围广泛，使瘘管彻底开放并搔刮管壁，避免复发，但同时尽量保留皮岛或真皮小岛，以利于伤口的愈合，减少皮肤缺损。顶端切除及外置术、切缝引流术及其改良术、广泛切除植皮术、切开旷置术、瘘管剔除术、高频电刀切除术为目前的主要手术方式[3]。肛周化脓性汗腺炎因其肛周特殊的解剖结构、易感染等因素，因此更加难治，且复发率高[13]。本组病例患者复发率为0.08%，二次手术后愈合。术后治疗包括尽早经验性应用广谱抗生素，中药坐浴熏洗，局部伤口换药，早期进食，给予患者充足的营养支持等。
终上所述，肛周化脓性汗腺炎的特点为发病率低、误诊率高、病程长、复发率高等，其诊断主要依据为临床表现及病理学检查，治疗以外科手术为主。早期诊断，及时治疗，手术彻底，是治愈肛周化脓性汗腺炎及降低复发的关键。