引用本文： 姚京, 费阳, 田文. 全腔镜下胸乳入路和传统颈前开放入路行甲状腺全切除术对甲状腺乳头状癌术后甲状旁腺功能的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(9): 1097-1100. doi: 10.7507/1007-9424.20160280 复制
甲状旁腺损伤是甲状腺癌行甲状腺全切除术中的重要并发症之一，表现为术后血清钙和血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平降低，患者可以出现口周麻木、手脚抽搐等症状，严重病例还可能出现喉肌或膈肌痉挛，引起窒息而致死亡。甲状旁腺损伤原因主要包括误切除、包膜损伤、滋养血管损伤等，这些损伤都会影响到甲状旁腺的功能，特别是在甲状腺癌行甲状腺全切除手术中更容易出现，几乎全部的甲状旁腺都有可能因为探查和分离而遭到损伤。笔者回顾性分析了2014年6月至2015年12月期间解放军总医院第一附属医院普外科收治的124例甲状腺乳头状癌患者术前和术后1 d的血清全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）和血清钙水平资料，比较全腔镜下胸乳入路和传统颈前开放入路两种手术入路方式对甲状腺全切除术后甲状旁腺功能的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
颈前开放入路组纳入标准：①初次手术；②多发癌结节；③对侧腺体存在结节；④肿瘤侵犯被膜或周围组织；⑤术前超声检查提示有淋巴结转移。排除标准：单侧腺体内癌结节直径小于1 cm、仅需行单侧腺叶切除+峡部切除术者。全腔镜下胸乳入路组入组标准：①初次手术；②肿瘤直径小于2 cm；③对侧腺体内存在结节；④术前检查提示无侧颈区淋巴结转移；⑤患者有强烈的美容愿望。排除标准：①术前检查怀疑腺体外组织受侵犯；②单侧腺体内癌结节直径小于1 cm、仅需行单侧腺叶切除+峡部切除术者。
1.2 临床资料
根据纳入及排除标准，最终48例进入全腔镜下胸乳入路组，76例进入颈前开放入路组，共计124例。所有患者术前穿刺活检病理学结果均提示甲状腺乳头状癌，根据2012年版我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》 [1]中关于甲状腺全/近全切除手术适应证的要求，124例患者均行甲状腺全切除+中央区（第Ⅵ区）淋巴结清扫术，并且均由同一组医生施行手术。2组患者的临床特征见表 1。
表1
2组患者的临床特征
1.3 手术及术后处理
所有患者均采用全身静吸复合麻醉，全腔镜下胸乳入路组患者取双侧环乳晕+胸前切口，颈前开放入路组患者取颈前横行切口。术后第1天开始口服碳酸钙和维生素D3制剂，并根据临床表现（手脚麻木、肌肉抽搐等）及血清钙水平调整用药量或额外经静脉补充葡萄糖酸钙制剂。
1.4 检测指标
于术前和术后1 d采用电化学反光法检测血清iPTH水平（正常值范围为15～65 pg/mL），采用日立7600全自动生化分析仪测定血清钙水平（正常值范围为2.00～2.50 mmol/L）。术前所有患者的血清iPTH和血清钙水平均在正常范围内。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）或中位数（M）表示，统计方法采用成组Z检验或秩和检验；计数资料的统计方法采用成组χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
所有患者均顺利完成手术。术前2组的血清iPTH水平和血清钙水平比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。术后1 d时，2组的血清iPTH水平和血清iPTH水平低下比例比较差异均有统计学意义，全腔镜下胸乳入路组的血清iPTH水平较低，且血清iPTH水平低下比例较高（P < 0.05）；术后1 d时2组患者的血清钙水平均在正常范围内，且2组血清钙水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。术后全腔镜下胸乳入路组有23例出现口周或手足麻木症状，颈前开放入路组有21例出现口周或手足麻木症状，2组口周及手足麻木症状发生率比较差异有统计学意义（P < 0.05），全腔镜下胸乳入路组较高。所有患者术后均给予口服或静脉补充钙剂治疗，于术后3个月复查血清iPTH和血清钙水平均在正常范围内。术后所有患者均获访，随访率为100%，随访时间3～21个月，平均14.3个月。随访期间无一例出现永久性甲状旁腺功能低下。
表2
2组患者术前和术后1 d的血清iPTH和血清钙水平
3 讨论
甲状旁腺是人体内最后一个被发现的重要器官[2]，主要分泌PTH，调节血钙水平。人群中有80%存在4枚甲状旁腺，呈对称性分布，位于甲状腺上下极背侧或外侧真假被膜之间的疏松结缔组织内，其滋养血管与甲状腺的滋养血管基本相同，只是更为纤细。甲状腺上动脉供应上甲状旁腺的血运，甲状腺下动脉供应下甲状旁腺的血运，之间还有交通支连接。甲状旁腺的颜色与周围脂肪或淋巴组织近似，呈黄色或红棕色，质地偏软，多为椭圆形，长约3～8 mm，宽约2～4 mm，厚度约0.5～2.0 mm [3]。甲状旁腺的这些解剖学特点决定其在手术中辨识困难、容易造成损伤[4]，导致出现术后甲状旁腺功能低下。以下情况容易导致甲状旁腺损伤：①对甲状腺周围的解剖结构不熟悉；②手术中能量器械的选择和使用不正确；③接受甲状腺全切除术的患者；④对于误切除的甲状旁腺未能及时行自体移植。
甲状旁腺损伤是甲状腺全切除手术中最常见也是最重要的并发症之一，文献[5]报道，甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下的发生率分别为14%～60%和4%～11%，临床可表现为口周及手脚麻木、肌肉抽搐等症状，严重者可出现喉肌痉挛，甚至导致死亡。血清PTH和血清钙水平变化可以反映甲状腺手术后甲状旁腺功能的变化[6]。如何避免甲状旁腺损伤一直是甲状腺外科医生努力的方向，除了要熟知甲状腺及甲状旁腺的解剖结构、避免大块钳夹结扎破坏滋养血管外，还应合理选择手术器械并正确使用。在游离甲状旁腺时，功率过大的手术器械的热辐射可能会对腺体本身造成伤害，对于误切除的甲状旁腺在冰冻病理学检查证实确为甲状旁腺组织后应立刻行自体移植术。
本次笔者共收集了124例甲状腺乳头状癌患者，并根据2012年版我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》 [1]中关于甲状腺全/近全切除手术适应证的要求，全部行甲状腺全切除术+中央区（第Ⅵ区）淋巴结清扫术，手术由同一组医生施行，手术入路包括全腔镜下胸乳入路和传统颈前开放入路两种。手术后1 d检测2组患者的血清iPTH水平和血清钙水平，并常规口服或静脉补充钙剂治疗。结果显示：术后1 d时，2组的血清iPTH水平和血清iPTH水平低下比例比较差异均有统计学意义，全腔镜下胸乳入路组的血清iPTH水平较低，且血清iPTH水平低下比例较高，而2组血清钙水平的差异无统计学意义，提示全腔镜下胸乳入路手术方式较传统颈前开放入路手术术后更容易出现甲状旁腺功能减低。
考虑到主刀医生年甲状腺手术量均在100台次以上，对甲状腺和甲状旁腺的解剖结构已经熟知，暂不考虑是由于对解剖结构的不熟悉而导致的甲状旁腺损伤。由此笔者将重点转移到了术中所使用的能量器械上。传统颈前开放入路手术时，在发现并游离甲状旁腺时可以完全不使用任何能量器械，仅通过使用丝线、分离钳和组织剪完成游离、结扎和切断滋养血管的操作，最大限度减少了对甲状旁腺的骚扰，且游离操作可以在助手辅助下完成。相比较而言，全腔镜下胸乳入路由于腔镜系统的特殊放大效果，虽然可以比较容易地辨识甲状旁腺，但手术操作本身只能由主刀医生一人来完成。主刀医生一只手提起甲状腺，另一只手操作超声刀或电钩游离甲状旁腺，助手只能使用专用拉钩将带状肌拉开以帮助显露甲状腺及周围组织，游离较困难时还可以使用mini-lap来帮助游离甲状旁腺。即便如此，游离、结扎和切断滋养血管的操作仍是由超声刀或电钩来完成的。超声刀是目前临床腔镜甲状腺手术中应用得最多的分离止血器械，其通过超声刀头的高频率机械震荡，使组织内的水分子汽化，蛋白质氢键断裂，随后细胞崩解，以达到切割和凝血的作用。虽然超声刀具有安全及高效的优点，减少了分离、钳夹、切断等操作[7-10]，既缩短了手术时间，又避免了体内残留大量线结而导致的线头排异反应[11]。但不能忽视的问题是，超声刀头在工作时的温度仍然很高，虽然有报道[12]其温度低于85 ℃，热传播距离小于0.5 μm，但笔者曾在术中手指被超声刀刀头烫伤，足见其温度之高。这种热辐射不可避免地会对甲状旁腺组织造成损伤，且甲状旁腺多与周围组织粘连紧密，分离时必须紧贴甲状旁腺组织，否则容易出现甲状旁腺损伤而导致出现术后功能低下，特别是对那些选择了甲状腺全切除术的患者。对于已经出现甲状旁腺功能减退的患者，学者[13]建议常规口服或静脉滴注碳酸钙制剂，也可加服维生素D3以促进钙的吸收，同时术后检测血清钙及iPTH水平以时时了解甲状旁腺功能情况。绝大多数患者术后的低钙血症是暂时性的，约70%～94%的患者iPTH水平可在术后1周内恢复至正常水平，仅有0～9%的患者可能出现永久性甲状旁腺功能低下[14-16]。
全腔镜下胸乳入路是对甲状腺手术入路方式的有效补充，其将原本裸露在颈部的手术切口移到了能被衣服遮盖的身体隐蔽部位，特别是对那些有强烈美容需求的患者来说是最理想的手术入路选择。为了减少甲状旁腺的损伤，笔者建议，主刀医生除了要熟知甲状腺及甲状旁腺的解剖结构外，在游离甲状旁腺时还可以适当降低超声刀或电刀的功率，尽量避免或减少能量器械直接接触甲状旁腺组织，且术后常规检测血清iPTH水平和血清钙水平，并给予补充钙剂治疗，以减少甲状旁腺功能减退的发生。
甲状旁腺损伤是甲状腺癌行甲状腺全切除术中的重要并发症之一，表现为术后血清钙和血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平降低，患者可以出现口周麻木、手脚抽搐等症状，严重病例还可能出现喉肌或膈肌痉挛，引起窒息而致死亡。甲状旁腺损伤原因主要包括误切除、包膜损伤、滋养血管损伤等，这些损伤都会影响到甲状旁腺的功能，特别是在甲状腺癌行甲状腺全切除手术中更容易出现，几乎全部的甲状旁腺都有可能因为探查和分离而遭到损伤。笔者回顾性分析了2014年6月至2015年12月期间解放军总医院第一附属医院普外科收治的124例甲状腺乳头状癌患者术前和术后1 d的血清全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）和血清钙水平资料，比较全腔镜下胸乳入路和传统颈前开放入路两种手术入路方式对甲状腺全切除术后甲状旁腺功能的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
颈前开放入路组纳入标准：①初次手术；②多发癌结节；③对侧腺体存在结节；④肿瘤侵犯被膜或周围组织；⑤术前超声检查提示有淋巴结转移。排除标准：单侧腺体内癌结节直径小于1 cm、仅需行单侧腺叶切除+峡部切除术者。全腔镜下胸乳入路组入组标准：①初次手术；②肿瘤直径小于2 cm；③对侧腺体内存在结节；④术前检查提示无侧颈区淋巴结转移；⑤患者有强烈的美容愿望。排除标准：①术前检查怀疑腺体外组织受侵犯；②单侧腺体内癌结节直径小于1 cm、仅需行单侧腺叶切除+峡部切除术者。
1.2 临床资料
根据纳入及排除标准，最终48例进入全腔镜下胸乳入路组，76例进入颈前开放入路组，共计124例。所有患者术前穿刺活检病理学结果均提示甲状腺乳头状癌，根据2012年版我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》 [1]中关于甲状腺全/近全切除手术适应证的要求，124例患者均行甲状腺全切除+中央区（第Ⅵ区）淋巴结清扫术，并且均由同一组医生施行手术。2组患者的临床特征见表 1。
表1
2组患者的临床特征
1.3 手术及术后处理
所有患者均采用全身静吸复合麻醉，全腔镜下胸乳入路组患者取双侧环乳晕+胸前切口，颈前开放入路组患者取颈前横行切口。术后第1天开始口服碳酸钙和维生素D3制剂，并根据临床表现（手脚麻木、肌肉抽搐等）及血清钙水平调整用药量或额外经静脉补充葡萄糖酸钙制剂。
1.4 检测指标
于术前和术后1 d采用电化学反光法检测血清iPTH水平（正常值范围为15～65 pg/mL），采用日立7600全自动生化分析仪测定血清钙水平（正常值范围为2.00～2.50 mmol/L）。术前所有患者的血清iPTH和血清钙水平均在正常范围内。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）或中位数（M）表示，统计方法采用成组Z检验或秩和检验；计数资料的统计方法采用成组χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
所有患者均顺利完成手术。术前2组的血清iPTH水平和血清钙水平比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。术后1 d时，2组的血清iPTH水平和血清iPTH水平低下比例比较差异均有统计学意义，全腔镜下胸乳入路组的血清iPTH水平较低，且血清iPTH水平低下比例较高（P < 0.05）；术后1 d时2组患者的血清钙水平均在正常范围内，且2组血清钙水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。术后全腔镜下胸乳入路组有23例出现口周或手足麻木症状，颈前开放入路组有21例出现口周或手足麻木症状，2组口周及手足麻木症状发生率比较差异有统计学意义（P < 0.05），全腔镜下胸乳入路组较高。所有患者术后均给予口服或静脉补充钙剂治疗，于术后3个月复查血清iPTH和血清钙水平均在正常范围内。术后所有患者均获访，随访率为100%，随访时间3～21个月，平均14.3个月。随访期间无一例出现永久性甲状旁腺功能低下。
表2
2组患者术前和术后1 d的血清iPTH和血清钙水平
3 讨论
甲状旁腺是人体内最后一个被发现的重要器官[2]，主要分泌PTH，调节血钙水平。人群中有80%存在4枚甲状旁腺，呈对称性分布，位于甲状腺上下极背侧或外侧真假被膜之间的疏松结缔组织内，其滋养血管与甲状腺的滋养血管基本相同，只是更为纤细。甲状腺上动脉供应上甲状旁腺的血运，甲状腺下动脉供应下甲状旁腺的血运，之间还有交通支连接。甲状旁腺的颜色与周围脂肪或淋巴组织近似，呈黄色或红棕色，质地偏软，多为椭圆形，长约3～8 mm，宽约2～4 mm，厚度约0.5～2.0 mm [3]。甲状旁腺的这些解剖学特点决定其在手术中辨识困难、容易造成损伤[4]，导致出现术后甲状旁腺功能低下。以下情况容易导致甲状旁腺损伤：①对甲状腺周围的解剖结构不熟悉；②手术中能量器械的选择和使用不正确；③接受甲状腺全切除术的患者；④对于误切除的甲状旁腺未能及时行自体移植。
甲状旁腺损伤是甲状腺全切除手术中最常见也是最重要的并发症之一，文献[5]报道，甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下的发生率分别为14%～60%和4%～11%，临床可表现为口周及手脚麻木、肌肉抽搐等症状，严重者可出现喉肌痉挛，甚至导致死亡。血清PTH和血清钙水平变化可以反映甲状腺手术后甲状旁腺功能的变化[6]。如何避免甲状旁腺损伤一直是甲状腺外科医生努力的方向，除了要熟知甲状腺及甲状旁腺的解剖结构、避免大块钳夹结扎破坏滋养血管外，还应合理选择手术器械并正确使用。在游离甲状旁腺时，功率过大的手术器械的热辐射可能会对腺体本身造成伤害，对于误切除的甲状旁腺在冰冻病理学检查证实确为甲状旁腺组织后应立刻行自体移植术。
本次笔者共收集了124例甲状腺乳头状癌患者，并根据2012年版我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》 [1]中关于甲状腺全/近全切除手术适应证的要求，全部行甲状腺全切除术+中央区（第Ⅵ区）淋巴结清扫术，手术由同一组医生施行，手术入路包括全腔镜下胸乳入路和传统颈前开放入路两种。手术后1 d检测2组患者的血清iPTH水平和血清钙水平，并常规口服或静脉补充钙剂治疗。结果显示：术后1 d时，2组的血清iPTH水平和血清iPTH水平低下比例比较差异均有统计学意义，全腔镜下胸乳入路组的血清iPTH水平较低，且血清iPTH水平低下比例较高，而2组血清钙水平的差异无统计学意义，提示全腔镜下胸乳入路手术方式较传统颈前开放入路手术术后更容易出现甲状旁腺功能减低。
考虑到主刀医生年甲状腺手术量均在100台次以上，对甲状腺和甲状旁腺的解剖结构已经熟知，暂不考虑是由于对解剖结构的不熟悉而导致的甲状旁腺损伤。由此笔者将重点转移到了术中所使用的能量器械上。传统颈前开放入路手术时，在发现并游离甲状旁腺时可以完全不使用任何能量器械，仅通过使用丝线、分离钳和组织剪完成游离、结扎和切断滋养血管的操作，最大限度减少了对甲状旁腺的骚扰，且游离操作可以在助手辅助下完成。相比较而言，全腔镜下胸乳入路由于腔镜系统的特殊放大效果，虽然可以比较容易地辨识甲状旁腺，但手术操作本身只能由主刀医生一人来完成。主刀医生一只手提起甲状腺，另一只手操作超声刀或电钩游离甲状旁腺，助手只能使用专用拉钩将带状肌拉开以帮助显露甲状腺及周围组织，游离较困难时还可以使用mini-lap来帮助游离甲状旁腺。即便如此，游离、结扎和切断滋养血管的操作仍是由超声刀或电钩来完成的。超声刀是目前临床腔镜甲状腺手术中应用得最多的分离止血器械，其通过超声刀头的高频率机械震荡，使组织内的水分子汽化，蛋白质氢键断裂，随后细胞崩解，以达到切割和凝血的作用。虽然超声刀具有安全及高效的优点，减少了分离、钳夹、切断等操作[7-10]，既缩短了手术时间，又避免了体内残留大量线结而导致的线头排异反应[11]。但不能忽视的问题是，超声刀头在工作时的温度仍然很高，虽然有报道[12]其温度低于85 ℃，热传播距离小于0.5 μm，但笔者曾在术中手指被超声刀刀头烫伤，足见其温度之高。这种热辐射不可避免地会对甲状旁腺组织造成损伤，且甲状旁腺多与周围组织粘连紧密，分离时必须紧贴甲状旁腺组织，否则容易出现甲状旁腺损伤而导致出现术后功能低下，特别是对那些选择了甲状腺全切除术的患者。对于已经出现甲状旁腺功能减退的患者，学者[13]建议常规口服或静脉滴注碳酸钙制剂，也可加服维生素D3以促进钙的吸收，同时术后检测血清钙及iPTH水平以时时了解甲状旁腺功能情况。绝大多数患者术后的低钙血症是暂时性的，约70%～94%的患者iPTH水平可在术后1周内恢复至正常水平，仅有0～9%的患者可能出现永久性甲状旁腺功能低下[14-16]。
全腔镜下胸乳入路是对甲状腺手术入路方式的有效补充，其将原本裸露在颈部的手术切口移到了能被衣服遮盖的身体隐蔽部位，特别是对那些有强烈美容需求的患者来说是最理想的手术入路选择。为了减少甲状旁腺的损伤，笔者建议，主刀医生除了要熟知甲状腺及甲状旁腺的解剖结构外，在游离甲状旁腺时还可以适当降低超声刀或电刀的功率，尽量避免或减少能量器械直接接触甲状旁腺组织，且术后常规检测血清iPTH水平和血清钙水平，并给予补充钙剂治疗，以减少甲状旁腺功能减退的发生。
