引用本文： 李良, 杨仁保, 江鸣, 张军. 结直肠漏评分系统在左半结直肠癌切除术后吻合口漏预测中的应用价值. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(11): 1370-1374. doi: 10.7507/1007-9424.20160350 复制
吻合口漏是结直肠癌切除术后的常见并发症，尤其是在左半结肠癌、直肠癌切除术后发生率更高。尽管有研究[1-2]表明，吻合口漏并不增加结直肠癌术后局部复发与远处转移的风险，但是一旦发生，处理十分困难，较一般的并发症治疗过程长、耗费大，给患者造成生理上和心理上极大的痛苦。迄今为止的文献[3-4]报道，吻合口漏与多种因素有关，如年龄、性别、血红蛋白水平、术中出血量、是否合并肠梗阻等，但是这些因素均被证实为吻合口漏发生的非独立危险因素。因此在日常的临床工作中，我们迫切需要一种能预测个体患者术后发生吻合口漏的指标。近年来，Dekker等[5]建立了一个针对左半结直肠癌切除术后吻合口漏发生风险的结直肠漏评分（colon leakage score，CLS） 系统，能较为准确地预测术后吻合口漏的发生风险。本研究旨在探讨CLS系统在左半结直肠癌术后吻合口漏发生的预测价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月1日至2014年12月1日期间收治的左半结直肠癌切除并Ⅰ期吻合的患者310例，其中行左半结肠切除术者42例，乙状结肠切除术者54例，直肠切除术（Dixon） 者214例，所有病例均有完整的临床资料。其中男171例，女139例。年龄35～83岁，（57±11） 岁。
术前相关病史，合并有糖尿病者27例，合并有腹部手术史者24例，既往有恶性肿瘤病史并手术治疗者6例，合并有高血压、糖尿病、慢性支气管炎等内科基础疾病者49例。相关化验指标，包括术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平。术后标本常规送病理，病理组织学分型：高分化癌55例，中分化癌192例，低分化癌63例。
所有患者术前均有肠镜诊断结果，病理提示为腺癌、黏液腺癌或高级别上皮瘤变，手术指征明确。采用腹腔镜手术或传统开腹手术，术式为根治性左半结肠切除术或直肠癌前切除术，Ⅰ期吻合。对于术前出现不完全性肠梗阻患者行Ⅰ期吻合术式，是考虑到患者一般情况可，梗阻时间较短，并且术前已给予清洁灌肠及肠道准备。为减少主观因素导致的差异，本研究所选取的患者由同一手术团队的外科医生完成，最大程度地减少由医师个体经验等主观因素造成的影响。
1.2 术后吻合口漏的诊断标准
引流管引流出肠内容物；肠道造影显示造影剂外泄或CT可见吻合口周围肠壁不连续，周围有积气；再次手术探查到漏口。具备以上其中之一者即可诊断为术后吻合口漏[6-7]。
1.3 研究方法及评分系统的选择
通过对比吻合口漏患者和未发生吻合口漏患者的CLS得分，对可能影响吻合口漏发生的因素进行单因素分析，以确定吻合口漏发生的危险因素。
CLS预测系统共包括11项指标[5, 8]，具体指标及每项指标的评分见表 1。
表1
CLS系统的评分情况（分）
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，分类资料变量分析采用χ2检验。应用受试者工作特征（receiver operating curve，ROC）曲线来评价CLS系统对吻合口漏发生的预测价值。检验水准α= 0.05。
2 结果
本组310例行结直肠癌根治术并Ⅰ期吻合的患者中有14例（4.5%） 患者发生了吻合口漏，其中1例为阴道直肠瘘。吻合口漏分别出现在术后4～6 d 10例，8～11 d 3例，22 d 1例。13例患者行二次造口术获得治愈，1例因感染性休克伴发呼吸功能衰竭死亡。
2.1 CLS评分及诊断价值
发生吻合口漏患者的CLS评分为8～28分，（14.21±5.76） 分，未发生吻合口漏患者的CLS评分为1～17分，（4.43±3.36） 分，发生吻合口漏患者的CLS评分明显高于未发生吻合口漏患者（t=9.474，P= 0.000）。ROC曲线 （图 1） 分析得出CLS评分系统预测左半结直肠癌术后吻合口漏的灵敏度为92.9%，特异度为88.6%，AUC为0.957 （95% CI 0.924～0.991），最佳诊断值为10，约登指数为0.867。
图1
CLS系统预测患者术后吻合口漏的ROC曲线
2.2 影响左半结直肠癌切除术后吻合口漏的临床病理因素分析
对CLS系统所涉及的相关因素以及其他可能影响术后吻合口漏的相关因素进行单因素分析，结果显示，吻合口漏的发生率与患者的年龄、术前血红蛋白水平、肠梗阻状态及失血量（总失血量）有关（P＜ 0.05），而与患者的性别、术前白蛋白水平、ASA评分、不良嗜好、分化程度、吻合口距肛缘距离、肿瘤大小、手术方式、是否合并糖尿病、手术时间及有无附加手术无关（P＞0.05）。需要指出的是，吻合口距离肛缘距离在≤5 cm、5～10 cm和＞10 cm时的吻合口漏发生率虽然结果无统计学意义，但仍显示出低位直肠癌吻合口漏发生率随吻合口距离肛缘距离越近呈现出增高趋势。见表 2。
表2
310例结直肠癌切除术后吻合口漏发生的相关因素分析结果
3 讨论
吻合口漏是结直肠癌切除术后的常见并发症之一，并可导致死亡。有文献[9-11]报道，结直肠癌切除术后吻合口漏发生率为2.1%～9.2%。本研究中，左侧结直肠癌切除术后吻合口漏发生率为4.5%，略低于国外同类研究，其原因可能为国内外的吻合口漏的诊断标准不同，一些早期吻合口漏由于漏口较小，症状轻，常可自行愈合而未予诊断。
本研究还对可能影响术后吻合口漏的相关因素进行了分析，结果显示，患者的年龄、术前血红蛋白水平、肠梗阻状态及总失血量与术后吻合口漏发生有关，与多数大样本的临床统计资料[12-15]基本一致。而在性别、不良生活习惯、基础疾病病史及吻合口距肛缘距离与同类研究[16-17]结果相异。所有患者围手术期均积极处理相关危险因素，如戒烟、纠正贫血、静脉营养、术中输血、控制血糖、血压等，结果显示，不同的手术方式（开腹与腔镜）并不是造成术后吻合口漏发生的危险因素，这与Kawada等[18]的研究结果相似。Katsuno等[19]研究结果证实了总体上腹腔镜手术方式并未增加吻合口漏的发生率，而在男性患者中腹腔镜手术后会明显增加术后吻合口漏的发生。吻合口位置是影响术后吻合口漏的重要因素，是目前唯一被文献[4, 10, 12, 20-21]持续报道的造成术后吻合口漏的独立危险因素。本研究中，吻合口距肛缘距离≤5 cm者术后吻合口漏的发生率为10.5%，虽然明显高于吻合口距肛缘距离5～10 cm和＞10 cm者的3.2%和3.1%，但是结果比较差异无统计学意义（P=0.054），考虑其原因与样本量有关。早期Rullier等[22]报道吻合口距肛缘距离5 cm以下和以上的吻合口漏发生率分别为19.1%和5%。近期Gong等[17]报道吻合口距肛缘距离4 cm以下者发生吻合口漏的风险是4 cm以上者的28倍。
近年来，结直肠癌的综合治疗越来越受到人们重视，特别是新辅助放化疗的应用使结直肠癌患者局部复发与远处转移率明显降低。然而遗憾的是，由于本研究所纳入患者均未行新辅助放化疗治疗，因而不能得出新辅助放化疗是否为吻合口漏发生的相关危险因素。传统的观点认为，术前放化疗在杀伤肿瘤细胞的同时也引起了正常组织细胞DNA损伤，部分细胞坏死，术后组织愈合能力明显减弱。Yamano等[23]的研究表明，新辅助化疗的患者营养不良的比例明显增加，从而进一步增加吻合口漏的发生风险。然而，Wang等[24]研究表明，局部进展期直肠癌术前进行50.6/41.8 Gy的放疗可获得较大的收益，并有较低的毒性反应。Hu等[25]的系统评价表明，新辅助治疗并不明显增加结直肠患者术后吻合口漏的发生率。
目前，关于吻合口漏的危险因素报道文献较多，临床尚无单一的指标预测术后吻合口漏的发生风险，迫切需求一种客观的、准确的评分系统来指导临床医生做出行Ⅰ期吻合还是行保护性造口术的决定。Dekker等[5]制定的CLS系统是在总结了近20年内64篇关于左半结直肠癌切除术后吻合口漏的研究报道，通过logistic回归模型得出了11项临床因素作为评价指标；随后该预测系统对139例左半结直肠癌手术患者进行验证，验证结果显示，CLS系统预测左半结直肠癌术后吻合口漏的最佳诊断值为11，AUC为0.95。本研究中，CLS系统预测吻合口漏的AUC为0.957 （95% CI为0.924～0.991）。当CLS为10分时所对应的约登指数最大，为0.867，结果提示，本研究人群确立的CLS的诊断截点为10分较为合适，所对应的灵敏度为92.9%，特异度为88.6%，与Dekker等[5]的结果相似。结果提示，CLS系统预测左半结直肠切除术后吻合口漏的准确性较高。
通过预测吻合口漏的发生风险，可以提前对术后吻合口漏发生风险较高的患者采取相关的预防措施，如预防性造口、术中正确放置引流管、积极进行吻合口加强缝合、术后预防性应用生长抑素等药物；对于预测术后吻合口漏发生风险较低的患者可以早期拔出引流管、早期给予肠内营养，以利于术后恢复。然而，CLS系统仍存在许多不足。首先，缺少关于术前营养状况的评估，包括是否存在贫血、低蛋白血症，是否输血治疗，术前低营养状态可影响吻合口的愈合及腹盆腔的炎症反应。其次，缺少术前基础疾病的评估，包括是否合并肺部感染、高血压、糖尿病等。最后，关于失血量的计算，为术前出血与术中出血的总和，其中术前出血量评估较困难，只能根据每日便血的次数及便血量，粪便颜色做出大致判断；术中失血量应包括术后自肛门排出的存血，部分患者术后3 d内可排出量较多的血便。
总之，CLS系统对左半结直肠切除术后吻合口漏还是有较好的临床价值，术前可对CLS系统及各个可能导致吻合口漏的危险因素进行综合评判，积极完善术前准备，纠正贫血、营养不良、调节血压血糖，戒烟、提高肺活量，肠道准备充分。本研究为回顾性研究，下一步工作可以继续开展大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究来验证CLS系统的临床应用价值。
吻合口漏是结直肠癌切除术后的常见并发症，尤其是在左半结肠癌、直肠癌切除术后发生率更高。尽管有研究[1-2]表明，吻合口漏并不增加结直肠癌术后局部复发与远处转移的风险，但是一旦发生，处理十分困难，较一般的并发症治疗过程长、耗费大，给患者造成生理上和心理上极大的痛苦。迄今为止的文献[3-4]报道，吻合口漏与多种因素有关，如年龄、性别、血红蛋白水平、术中出血量、是否合并肠梗阻等，但是这些因素均被证实为吻合口漏发生的非独立危险因素。因此在日常的临床工作中，我们迫切需要一种能预测个体患者术后发生吻合口漏的指标。近年来，Dekker等[5]建立了一个针对左半结直肠癌切除术后吻合口漏发生风险的结直肠漏评分（colon leakage score，CLS） 系统，能较为准确地预测术后吻合口漏的发生风险。本研究旨在探讨CLS系统在左半结直肠癌术后吻合口漏发生的预测价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月1日至2014年12月1日期间收治的左半结直肠癌切除并Ⅰ期吻合的患者310例，其中行左半结肠切除术者42例，乙状结肠切除术者54例，直肠切除术（Dixon） 者214例，所有病例均有完整的临床资料。其中男171例，女139例。年龄35～83岁，（57±11） 岁。
术前相关病史，合并有糖尿病者27例，合并有腹部手术史者24例，既往有恶性肿瘤病史并手术治疗者6例，合并有高血压、糖尿病、慢性支气管炎等内科基础疾病者49例。相关化验指标，包括术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平。术后标本常规送病理，病理组织学分型：高分化癌55例，中分化癌192例，低分化癌63例。
所有患者术前均有肠镜诊断结果，病理提示为腺癌、黏液腺癌或高级别上皮瘤变，手术指征明确。采用腹腔镜手术或传统开腹手术，术式为根治性左半结肠切除术或直肠癌前切除术，Ⅰ期吻合。对于术前出现不完全性肠梗阻患者行Ⅰ期吻合术式，是考虑到患者一般情况可，梗阻时间较短，并且术前已给予清洁灌肠及肠道准备。为减少主观因素导致的差异，本研究所选取的患者由同一手术团队的外科医生完成，最大程度地减少由医师个体经验等主观因素造成的影响。
1.2 术后吻合口漏的诊断标准
引流管引流出肠内容物；肠道造影显示造影剂外泄或CT可见吻合口周围肠壁不连续，周围有积气；再次手术探查到漏口。具备以上其中之一者即可诊断为术后吻合口漏[6-7]。
1.3 研究方法及评分系统的选择
通过对比吻合口漏患者和未发生吻合口漏患者的CLS得分，对可能影响吻合口漏发生的因素进行单因素分析，以确定吻合口漏发生的危险因素。
CLS预测系统共包括11项指标[5, 8]，具体指标及每项指标的评分见表 1。
表1
CLS系统的评分情况（分）
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，分类资料变量分析采用χ2检验。应用受试者工作特征（receiver operating curve，ROC）曲线来评价CLS系统对吻合口漏发生的预测价值。检验水准α= 0.05。
2 结果
本组310例行结直肠癌根治术并Ⅰ期吻合的患者中有14例（4.5%） 患者发生了吻合口漏，其中1例为阴道直肠瘘。吻合口漏分别出现在术后4～6 d 10例，8～11 d 3例，22 d 1例。13例患者行二次造口术获得治愈，1例因感染性休克伴发呼吸功能衰竭死亡。
2.1 CLS评分及诊断价值
发生吻合口漏患者的CLS评分为8～28分，（14.21±5.76） 分，未发生吻合口漏患者的CLS评分为1～17分，（4.43±3.36） 分，发生吻合口漏患者的CLS评分明显高于未发生吻合口漏患者（t=9.474，P= 0.000）。ROC曲线 （图 1） 分析得出CLS评分系统预测左半结直肠癌术后吻合口漏的灵敏度为92.9%，特异度为88.6%，AUC为0.957 （95% CI 0.924～0.991），最佳诊断值为10，约登指数为0.867。
图1
CLS系统预测患者术后吻合口漏的ROC曲线
2.2 影响左半结直肠癌切除术后吻合口漏的临床病理因素分析
对CLS系统所涉及的相关因素以及其他可能影响术后吻合口漏的相关因素进行单因素分析，结果显示，吻合口漏的发生率与患者的年龄、术前血红蛋白水平、肠梗阻状态及失血量（总失血量）有关（P＜ 0.05），而与患者的性别、术前白蛋白水平、ASA评分、不良嗜好、分化程度、吻合口距肛缘距离、肿瘤大小、手术方式、是否合并糖尿病、手术时间及有无附加手术无关（P＞0.05）。需要指出的是，吻合口距离肛缘距离在≤5 cm、5～10 cm和＞10 cm时的吻合口漏发生率虽然结果无统计学意义，但仍显示出低位直肠癌吻合口漏发生率随吻合口距离肛缘距离越近呈现出增高趋势。见表 2。
表2
310例结直肠癌切除术后吻合口漏发生的相关因素分析结果
3 讨论
吻合口漏是结直肠癌切除术后的常见并发症之一，并可导致死亡。有文献[9-11]报道，结直肠癌切除术后吻合口漏发生率为2.1%～9.2%。本研究中，左侧结直肠癌切除术后吻合口漏发生率为4.5%，略低于国外同类研究，其原因可能为国内外的吻合口漏的诊断标准不同，一些早期吻合口漏由于漏口较小，症状轻，常可自行愈合而未予诊断。
本研究还对可能影响术后吻合口漏的相关因素进行了分析，结果显示，患者的年龄、术前血红蛋白水平、肠梗阻状态及总失血量与术后吻合口漏发生有关，与多数大样本的临床统计资料[12-15]基本一致。而在性别、不良生活习惯、基础疾病病史及吻合口距肛缘距离与同类研究[16-17]结果相异。所有患者围手术期均积极处理相关危险因素，如戒烟、纠正贫血、静脉营养、术中输血、控制血糖、血压等，结果显示，不同的手术方式（开腹与腔镜）并不是造成术后吻合口漏发生的危险因素，这与Kawada等[18]的研究结果相似。Katsuno等[19]研究结果证实了总体上腹腔镜手术方式并未增加吻合口漏的发生率，而在男性患者中腹腔镜手术后会明显增加术后吻合口漏的发生。吻合口位置是影响术后吻合口漏的重要因素，是目前唯一被文献[4, 10, 12, 20-21]持续报道的造成术后吻合口漏的独立危险因素。本研究中，吻合口距肛缘距离≤5 cm者术后吻合口漏的发生率为10.5%，虽然明显高于吻合口距肛缘距离5～10 cm和＞10 cm者的3.2%和3.1%，但是结果比较差异无统计学意义（P=0.054），考虑其原因与样本量有关。早期Rullier等[22]报道吻合口距肛缘距离5 cm以下和以上的吻合口漏发生率分别为19.1%和5%。近期Gong等[17]报道吻合口距肛缘距离4 cm以下者发生吻合口漏的风险是4 cm以上者的28倍。
近年来，结直肠癌的综合治疗越来越受到人们重视，特别是新辅助放化疗的应用使结直肠癌患者局部复发与远处转移率明显降低。然而遗憾的是，由于本研究所纳入患者均未行新辅助放化疗治疗，因而不能得出新辅助放化疗是否为吻合口漏发生的相关危险因素。传统的观点认为，术前放化疗在杀伤肿瘤细胞的同时也引起了正常组织细胞DNA损伤，部分细胞坏死，术后组织愈合能力明显减弱。Yamano等[23]的研究表明，新辅助化疗的患者营养不良的比例明显增加，从而进一步增加吻合口漏的发生风险。然而，Wang等[24]研究表明，局部进展期直肠癌术前进行50.6/41.8 Gy的放疗可获得较大的收益，并有较低的毒性反应。Hu等[25]的系统评价表明，新辅助治疗并不明显增加结直肠患者术后吻合口漏的发生率。
目前，关于吻合口漏的危险因素报道文献较多，临床尚无单一的指标预测术后吻合口漏的发生风险，迫切需求一种客观的、准确的评分系统来指导临床医生做出行Ⅰ期吻合还是行保护性造口术的决定。Dekker等[5]制定的CLS系统是在总结了近20年内64篇关于左半结直肠癌切除术后吻合口漏的研究报道，通过logistic回归模型得出了11项临床因素作为评价指标；随后该预测系统对139例左半结直肠癌手术患者进行验证，验证结果显示，CLS系统预测左半结直肠癌术后吻合口漏的最佳诊断值为11，AUC为0.95。本研究中，CLS系统预测吻合口漏的AUC为0.957 （95% CI为0.924～0.991）。当CLS为10分时所对应的约登指数最大，为0.867，结果提示，本研究人群确立的CLS的诊断截点为10分较为合适，所对应的灵敏度为92.9%，特异度为88.6%，与Dekker等[5]的结果相似。结果提示，CLS系统预测左半结直肠切除术后吻合口漏的准确性较高。
通过预测吻合口漏的发生风险，可以提前对术后吻合口漏发生风险较高的患者采取相关的预防措施，如预防性造口、术中正确放置引流管、积极进行吻合口加强缝合、术后预防性应用生长抑素等药物；对于预测术后吻合口漏发生风险较低的患者可以早期拔出引流管、早期给予肠内营养，以利于术后恢复。然而，CLS系统仍存在许多不足。首先，缺少关于术前营养状况的评估，包括是否存在贫血、低蛋白血症，是否输血治疗，术前低营养状态可影响吻合口的愈合及腹盆腔的炎症反应。其次，缺少术前基础疾病的评估，包括是否合并肺部感染、高血压、糖尿病等。最后，关于失血量的计算，为术前出血与术中出血的总和，其中术前出血量评估较困难，只能根据每日便血的次数及便血量，粪便颜色做出大致判断；术中失血量应包括术后自肛门排出的存血，部分患者术后3 d内可排出量较多的血便。
总之，CLS系统对左半结直肠切除术后吻合口漏还是有较好的临床价值，术前可对CLS系统及各个可能导致吻合口漏的危险因素进行综合评判，积极完善术前准备，纠正贫血、营养不良、调节血压血糖，戒烟、提高肺活量，肠道准备充分。本研究为回顾性研究，下一步工作可以继续开展大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究来验证CLS系统的临床应用价值。
