引用本文： 王冠, 罗兰云, 邹海波, 骆乐, 向光明, 薛华, 姚豫桐, 黄孝伦. 中晚期肝泡型包虫病36例手术治疗体会. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(11): 1379-1383. doi: 10.7507/1007-9424.20160352 复制
泡型包虫病又称多房棘球蚴病，主要发生于肝脏，少见于肺、脑，罕见于肾脏、脊柱、心脏等部位[1]。由于肝泡型包虫病患者发病早期无明显特异性症状，往往在出现明显的黄疸、营养不良、腹腔积液、下肢水肿等症状时才有意识到大医院就诊。肝泡型包虫病在肝内呈恶性肿瘤般地侵袭性生长，当患者出现以上症状时，疾病分期已处于中晚期，全身情况差，病灶体积大，累及肝内重要血管、胆管系统，向肝外浸润生长侵犯下腔静脉、膈肌、肾、肾上腺等邻近组织器官，并向远处的肝外器官（如肺、脑等）转移。中晚期肝泡型包虫病患者个体差异大，病情严重且复杂，治疗难度高，现将针对我中心的中晚期肝泡型包虫病患者手术治疗的经验进行回顾性总结。
1 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
1.1.1 纳入标准及分期
纳入我中心2014年8月至2016 年3月期间收治的行手术治疗的中晚期肝泡型包虫病患者。根据国内外指南及专家共识[2-4]对肝泡型包虫病患者进行分期，早期：病灶局限于1个肝段；中期：病灶侵犯2个及2个以上肝段；晚期：并发梗阻性黄疸、门静脉高压症、腹腔积液、肺或脑转移，出现消瘦、器官衰竭等。
1.1.2 排除标准
① 肝囊型包虫病及肝混合型（囊型和泡型）包虫病患者；② 早期肝泡型包虫病患者；③ 入院后未接受手术治疗，仅行内科保守治疗后出院的患者；④ 出院后无法进行定期门诊随访的患者。
1.2 一般资料
根据纳入和排除标准，本研究共纳入中晚期肝泡型包虫病患者36例，其中男16例，女20例。男女比例1 : 1.25。藏族31例，汉族5例。患者年龄16～70岁，（42.1±12.6） 岁。腹胀、腹痛24例，消瘦、营养不良21例，黄疸12例，腹腔积液11例，畏寒发热1例，咳嗽伴咳胆汁染色痰1例。中期肝泡型包虫病患者6例，晚期肝泡型包虫病患者30例。根据世界卫生组织包虫病专家组对肝泡型包虫病PNM分型标准[2-3]分型（表 1），P0者1例，P2者7例，P3者20例，P4者8例；N0者12例，N1者24例；M0者27例，M1者9例（其中单纯肺转移5例，肺转移合并后腹膜转移2例，胸壁转移1例，脑转移1例）。术前Child-Pugh分级A级20例，B级13例，C级3例。术前影像学评估及术中探查证实病变累及第一肝门者19例、第二肝门者28例、下腔静脉者20例、膈肌者21例、右肾上腺者3例、腹腔盆腔种植者1例，合并胆管-支气管瘘1例。将36例患者根据手术治疗方式分为根治性手术组（手术切除范围超过病灶边缘1 cm的正常肝组织）、准根治性手术[5]组（无法彻底切除病灶，切除范围小于距病灶边缘1 cm，术后残留紧邻重要血管或肝门部胆管的少量病灶）及姑息性手术组（无法切除病灶，以缓解病情、改善患者一般情况为目的）。3组的临床资料见表 2。
表1
肝泡型包虫病PNM分型
表2
36例中晚期肝泡型包虫病患者的临床资料
1.3 治疗方式
所有患者均于术前检查完善后召集多学科协作诊疗团队进行术前讨论，评估手术风险，合理选择手术时间，并根据每例患者病情特点决定最终治疗方式。遵循损伤控制外科原则，进行必要的围手术期营养支持、术前减黄等治疗，术中注意优化肝门阻断策略以降低缺血再灌注损伤。一般情况良好，残肝储备功能足够，术前评估能达到根治性手术切除的患者，贯彻精准肝切除的理念，必要时联合相关科室行联合脏器切除、人工血管替代、微波消融等治疗，保证切缘范围及病灶根除彻底。无法达到根治性手术切除的患者，术中先移除远离需保留的重要胆管及血管区域的大部分病灶后，再对余下病灶进行精细剥除，力求最大限度降低术后病灶负荷（图 1）。对于无法手术切除或一般情况差而无法耐受手术的患者，行脓腔穿刺引流或胆管穿刺引流，达到控制感染、缓解病灶压迫症状的目的。所有患者在术后肝功能恢复后予长期口服阿苯达唑治疗。
图1
示一行准根治性手术患者术中情况。1A：术中彩超定位后于病灶表面划出预切线；1B：缘预切线切开病灶后，见断面呈乏血供性改变；1C：病灶内脓腔见胆汁染色，考虑病灶与胆管相通；1D：移除病灶大部后，获得良好的手术视野和操作空间 图 2 示一行根治性手术患者的CT结果。2A：术前腹部CT提示肝内多发泡型包虫病灶；2B：行根治性术后4个月时的腹部CT复查未见肝内病灶复发 图 3示一行准根治性手术患者的CT结果。3A：术前颅脑CT提示右侧脑室后角旁泡型包虫病灶转移；3B：行准根治性手术并规范服用阿苯达唑治疗18个月后，颅脑CT复查提示颅内转移病灶体积明显缩小，病灶周围水肿情况减轻
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.050。
2 结果
2.1 手术方式
本组患者中，15例行根治性手术切除，其中1例合并右膈肌部分切除修补，1例合并右膈肌部分切除修补及右胸壁病灶切除，2例合并右膈肌部分切除修补及右下肺部分切除；17例行准根治性手术切除，其中7例第一肝门病灶残留，13例下腔静脉病灶残留，2例残肝内病灶残留，1例颅内病灶残留；4例行姑息性手术治疗，其中2例行后腹膜病灶部分切除+脓腔切开引流术，1例行胆肠吻合术，1例行B超定位下经皮脓腔穿刺引流术。
2.2 术中情况
因姑息性手术组患者总例数较少，未纳入统计学分析。根治性手术组与准根治性手术组患者的手术时间及术中失血量比较差异无统计学意义（t=1.066，P=0.940；t=0.598，P=0.221）。见表 3。
表3
36例中晚期肝泡型包虫病患者的临床资料
2.3 术后并发症发生情况
根治性手术组患者中共有5例（33.3%）出现术后并发症，其中3例出现胸腔积液，1例出现T管拔管后胆汁漏，1例出现肺部感染。准根治性手术组患者中共有6例（35.2%）出现术后并发症，其中5例出现残腔胆汁漏伴腹腔感染；1例出现术后肝功能衰竭，营养不良，自动出院后2 d于当地医院死亡。姑息性手术组患者中1例（25.0%）出现腹腔感染。根治性手术组与准根治性手术组患者术后总并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.014，P=0.602）。按照Clavien-Dindo手术并发症分级标准[6]：准根治性手术组患者中，1例为Ⅲa级，4例为Ⅲd级，1例为Ⅴ级；根治性手术组患者中，4例为Ⅱ级，1例为Ⅲa级。
2.4 术后随访情况
除1例于自动出院后2 d死亡外，其余35例患者均定期于门诊复查随访。所有随访患者常规于术后1个月、3个月、6个月、1年行胸腹部CT复查。术后CT结果显示，根治性手术组无一例患者出现术后复发（图 2），准根治性手术组患者1例出现肝门部残余病灶增大，其余患者肝内、肝外病灶稳定，合并肺转移及脑转移患者在口服阿苯达唑后脑转移病灶控制效果明显（图 3）。姑息性手术组患者2例出现后腹膜病灶增大，1例出现穿刺引流脓肿周围病灶增大。
3 讨论
肝泡型包虫病是一种基于多房棘球蚴感染的人畜共患寄生虫疾病。国内多个治疗中心针对肝泡型包虫病治疗的研究[7-9]结果显示，根治性手术治疗对提高患者术后生活质量及降低术后复发率比准根治性手术或姑息性手术具有较明显的优势。因肝泡型包虫病具有恶性肿瘤侵袭性生长的特性，对部分中晚期肝泡型包虫病患者，病灶累及肝门部重要血管和胆管，使部分病例难以或无法达到根治性切除。本中心作为四川省包虫病手术质量控制中心，在临床工作中收治了大量的中晚期肝泡型包虫病患者，对其手术治疗策略选择应结合患者的具体情况制定个体化的手术治疗方案。
3.1 根治性手术治疗
根治性手术治疗可以完整切除肝泡型包虫病灶及病灶周围的增生活跃带。本组病例的随访结果显示，根治性手术组无一例患者出现术后复发，有良好的预后效果。我们的经验是，在术前通过影像学检查对病灶与肝内肝周重要血管及胆管系统的毗邻关系进行分析判断，明确有无肝外转移，对残肝体积进行测量；综合肝功能分级、血肝功能生化指标、吲哚菁绿排泄试验结果等对肝储备功能进行综合评估[10-11]，对于储备功能良好、残肝体积足够者，我们均力争达到根治性切除；对于病灶累及重要血管者，在切除血管后行自体血管或人造血管替换；对于侵犯膈肌和右肺者行膈肌和相应肺叶切除并行膈肌修补；对于有淋巴结转移、侵犯邻近组织器官者行相应区域淋巴结清扫及受累组织器官切除，均能达到根治性切除的目的。
3.2 准根治性手术治疗
因病灶累及下腔静脉、第一肝门汇合部等关键部位而又不具备相应的血管及胆管重建条件，或是因出现全肝弥漫性病变时，常无法达到前述的根治性手术切除。若完全不进行有效的手术干预，患者将很快死于胆管感染、肝功能衰竭等并发症。肝泡型包虫病虽然具有恶性肿瘤侵袭性生长的特征，但本身仍属良性病变。我们的经验是，基于肝泡型包虫病病灶乏血供的特点，行最大限度的病灶切除能够达到降低肿瘤负荷、控制感染的目的，并为可能进行的二期手术赢得时间。在术中彩超定位确定肝内重要血管和胆管的位置和走行方向后，先利用“掏核”[12]或减体积[13]的方法移除大部分无血供区域病灶，减轻对门静脉和肝后下腔静脉的压迫。在获得良好的视野和扩大的操作空间后，再对需保留的重要结构周围的少量残余病灶进行精细剥离，达到最大化切除。因病灶侵犯及解剖结构辨别困难，在病灶剥离过程中造成胆管损伤所致的术后残腔胆汁漏是准根治性手术后最常见并发症，本组中达到29.4%（5/17）。
如何减少术后胆汁漏的发生，我们的经验是，在最后病灶剥离和切除断面处理过程中，常规打开胆总管，探清主要胆管分支的走行方向和畅通情况，并在阻断胆总管下端后经胆总管开口向肝内胆管注入亚甲蓝稀释溶液，仔细修补各漏液点。对于有左、右肝管损伤的患者，行胆管整形修补后放置T管臂作为支撑，支撑臂须达损伤处近端，并延长T管拔除时间至术后半年以上。根据T管造影结果是否存在胆管狭窄再决定是否需行胆管球囊扩张或支架植入。
本组中1例患者，由于残肝体积不足无法达到根治性切除，我们在切除位于右肝及肝尾叶的病灶主体后，同期对左肝多处残余小病灶（直径＜3 cm）进行彩超定位下微波消融治疗。术后3个月腹部CT结果显示，该患者左肝病灶微波消融完全，无病灶复发。由于微波消融治疗具有微创、恢复快、痛苦小等特性，我们将继续尝试将它应用于准根治性手术患者的补充治疗及早期肝泡型包虫病的微创治疗中，并与传统切除术后的治疗效果进行对比观察随访。
3.3 姑息性手术治疗
由于部分患者无法耐受手术或因病灶后腹膜转移侵犯腹主动脉等大血管无法行手术切除而行姑息治疗，本研究中有4例，通过开腹切除部分包虫囊壁或行彩超引导下经皮穿刺脓腔引流，术后通过术中留置的双套管或穿刺引流管对脓腔进行灌洗引流，达到控制感染及改善患者一般情况的目的。尽管存在术后大量包虫病灶残留，需长期带管等弊端，但我们认为，姑息性手术的意义在于控制严重的急性期感染，为终末期肝泡型包虫病患者二期手术或是接受今后可能出现的新兴治疗方式争取机会。
3.4 治疗中的其他辅助情况或原则
3.4.1 多学科协作原则
多学科诊疗模式是一种基于多学科专科医师会诊，得出最优化治疗方案的新型医疗模式，最早被欧美国家提出并应用于恶性肿瘤的诊断和治疗[14-15]。中晚期肝泡型包虫病患者病情复杂，手术治疗困难，我们科室成立了包括手术医师、麻醉师、手术室护士在内的固定手术团队，并常规召集包括肝胆外科、影像科、超声科、介入科、麻醉科、重症医学科、营养科及其他手术科室在内的专科专家开展术前多学科诊疗模式讨论。多学科诊疗模式以多学科讨论的方式取代了以往的单学科经验性治疗，提高了治疗的综合性和合理性。影像科医师的影像学解读有助于对病灶切除可能的判断和手术方案的制定；超声科与介入科医师提供必要时的术前PTCD减黄，术中超声定位，术后对可能出现的残腔感染行穿刺引流及对胆管狭窄行球囊扩张、支架植入等方面的帮助；麻醉科医师和重症医学科医师协同为患者围手术期安全保驾护航；营养科医师制定围手术期肠内肠外营养摄入方案以增加患者对手术的耐受能力，缩短术后恢复时间；胸外科、神经外科等其他手术科室医师对合并肝外转移的患者进行术前及术中会诊，提供必要的协同手术帮助。
3.4.2 损伤控制原则
中晚期肝泡型包虫病患者患病时间长，不少患者在术前合并严重的黄疸、消瘦、腹腔积液，术中发现有明显的胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等。为降低围手术期并发症的发生率和病死率，我们在治疗中严格贯彻损伤控制外科的原则：对于术前严重营养不良的患者（Alb＜28 g/L），积极在营养科医师指导下进行营养支持，改善患者一般情况，纠正低蛋白血症，对症利尿减少浆膜腔积液；对于术前合并明显梗阻性黄疸（TBIL＞200 μmol/L）的患者力争进行术前PTCD减黄，根据血清胆红素下降及肝功能恢复情况择期安排手术；对于合并明显胆管感染或未行术前减黄的合并黄疸患者，术中第一时间行胆总管切开，降低胆管压力，减轻肝脏淤胆，控制感染；为最大限度降低肝脏缺血再灌注损伤，在切肝过程中尽量避免进行全肝血流阻断，力争解剖第一肝门后进行患侧单侧阻断或双侧交替阻断，注意控制单次阻断时间（根据术前肝脏功能储备结果选择每次阻断15～30 min）。
3.4.3 阿苯达唑辅助
我中心收治的所有肝泡型包虫病患者术后均推荐口服阿苯达唑10～15 mg/d，服用时间根据实际病情持续至少术后2年，随访结果显示，术后结合规律口服阿苯达唑治疗，根治性手术组所有患者未见肝内病灶复发；准根治性手术组患者除1例患者第一肝门部病灶增大外，其余患者肝内病灶稳定；对于姑息性手术组患者，由于对原发泡型包虫病灶几乎未进行手术切除，单纯术后口服阿苯达唑治疗效果差，所有病例均出现不同程度的病灶进展增大；阿苯达唑对泡型包虫病肝外病灶控制效果明显，所有合并肺、脑转移患者肝外病灶未见增大，部分病灶可见明显缩小。
3.5 其他治疗
自2001年起，针对前述常规方法无法达到根治性切除的中晚期肝泡型包虫病患者，国内一些有治疗经验的单位和肝移植中心开始使用异体或自体肝移植手术进行治疗，结果显示其对于改善患者预后、降低术后复发率有显著效果[16-18]。近年来放射治疗、高强度聚焦超声刀等方法[19-21]也被应用于无法行手术切除或顽固复发的肝泡型包虫病和肝外泡型包虫病灶的临床治疗中，但其疗效仍需更多治疗后随访数据的支持。由于现有抗包虫病药物对肝内病变的治疗效果有限，针对泡型包虫病灶上免疫位点检测的研究也逐渐开展起来[22]，相信肝泡型包虫病的生物免疫治疗也会在将来投入临床使用。
综上，我们认为，尽管中晚期肝泡型包虫病患者的病情重，治疗难，但在个体化治疗方案设计基础上，结合多学科诊疗及损伤控制外科理念指导，能够给这部分患者带来最大化的治疗收益。
泡型包虫病又称多房棘球蚴病，主要发生于肝脏，少见于肺、脑，罕见于肾脏、脊柱、心脏等部位[1]。由于肝泡型包虫病患者发病早期无明显特异性症状，往往在出现明显的黄疸、营养不良、腹腔积液、下肢水肿等症状时才有意识到大医院就诊。肝泡型包虫病在肝内呈恶性肿瘤般地侵袭性生长，当患者出现以上症状时，疾病分期已处于中晚期，全身情况差，病灶体积大，累及肝内重要血管、胆管系统，向肝外浸润生长侵犯下腔静脉、膈肌、肾、肾上腺等邻近组织器官，并向远处的肝外器官（如肺、脑等）转移。中晚期肝泡型包虫病患者个体差异大，病情严重且复杂，治疗难度高，现将针对我中心的中晚期肝泡型包虫病患者手术治疗的经验进行回顾性总结。
1 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
1.1.1 纳入标准及分期
纳入我中心2014年8月至2016 年3月期间收治的行手术治疗的中晚期肝泡型包虫病患者。根据国内外指南及专家共识[2-4]对肝泡型包虫病患者进行分期，早期：病灶局限于1个肝段；中期：病灶侵犯2个及2个以上肝段；晚期：并发梗阻性黄疸、门静脉高压症、腹腔积液、肺或脑转移，出现消瘦、器官衰竭等。
1.1.2 排除标准
① 肝囊型包虫病及肝混合型（囊型和泡型）包虫病患者；② 早期肝泡型包虫病患者；③ 入院后未接受手术治疗，仅行内科保守治疗后出院的患者；④ 出院后无法进行定期门诊随访的患者。
1.2 一般资料
根据纳入和排除标准，本研究共纳入中晚期肝泡型包虫病患者36例，其中男16例，女20例。男女比例1 : 1.25。藏族31例，汉族5例。患者年龄16～70岁，（42.1±12.6） 岁。腹胀、腹痛24例，消瘦、营养不良21例，黄疸12例，腹腔积液11例，畏寒发热1例，咳嗽伴咳胆汁染色痰1例。中期肝泡型包虫病患者6例，晚期肝泡型包虫病患者30例。根据世界卫生组织包虫病专家组对肝泡型包虫病PNM分型标准[2-3]分型（表 1），P0者1例，P2者7例，P3者20例，P4者8例；N0者12例，N1者24例；M0者27例，M1者9例（其中单纯肺转移5例，肺转移合并后腹膜转移2例，胸壁转移1例，脑转移1例）。术前Child-Pugh分级A级20例，B级13例，C级3例。术前影像学评估及术中探查证实病变累及第一肝门者19例、第二肝门者28例、下腔静脉者20例、膈肌者21例、右肾上腺者3例、腹腔盆腔种植者1例，合并胆管-支气管瘘1例。将36例患者根据手术治疗方式分为根治性手术组（手术切除范围超过病灶边缘1 cm的正常肝组织）、准根治性手术[5]组（无法彻底切除病灶，切除范围小于距病灶边缘1 cm，术后残留紧邻重要血管或肝门部胆管的少量病灶）及姑息性手术组（无法切除病灶，以缓解病情、改善患者一般情况为目的）。3组的临床资料见表 2。
表1
肝泡型包虫病PNM分型
表2
36例中晚期肝泡型包虫病患者的临床资料
1.3 治疗方式
所有患者均于术前检查完善后召集多学科协作诊疗团队进行术前讨论，评估手术风险，合理选择手术时间，并根据每例患者病情特点决定最终治疗方式。遵循损伤控制外科原则，进行必要的围手术期营养支持、术前减黄等治疗，术中注意优化肝门阻断策略以降低缺血再灌注损伤。一般情况良好，残肝储备功能足够，术前评估能达到根治性手术切除的患者，贯彻精准肝切除的理念，必要时联合相关科室行联合脏器切除、人工血管替代、微波消融等治疗，保证切缘范围及病灶根除彻底。无法达到根治性手术切除的患者，术中先移除远离需保留的重要胆管及血管区域的大部分病灶后，再对余下病灶进行精细剥除，力求最大限度降低术后病灶负荷（图 1）。对于无法手术切除或一般情况差而无法耐受手术的患者，行脓腔穿刺引流或胆管穿刺引流，达到控制感染、缓解病灶压迫症状的目的。所有患者在术后肝功能恢复后予长期口服阿苯达唑治疗。
图1
示一行准根治性手术患者术中情况。1A：术中彩超定位后于病灶表面划出预切线；1B：缘预切线切开病灶后，见断面呈乏血供性改变；1C：病灶内脓腔见胆汁染色，考虑病灶与胆管相通；1D：移除病灶大部后，获得良好的手术视野和操作空间 图 2 示一行根治性手术患者的CT结果。2A：术前腹部CT提示肝内多发泡型包虫病灶；2B：行根治性术后4个月时的腹部CT复查未见肝内病灶复发 图 3示一行准根治性手术患者的CT结果。3A：术前颅脑CT提示右侧脑室后角旁泡型包虫病灶转移；3B：行准根治性手术并规范服用阿苯达唑治疗18个月后，颅脑CT复查提示颅内转移病灶体积明显缩小，病灶周围水肿情况减轻
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.050。
2 结果
2.1 手术方式
本组患者中，15例行根治性手术切除，其中1例合并右膈肌部分切除修补，1例合并右膈肌部分切除修补及右胸壁病灶切除，2例合并右膈肌部分切除修补及右下肺部分切除；17例行准根治性手术切除，其中7例第一肝门病灶残留，13例下腔静脉病灶残留，2例残肝内病灶残留，1例颅内病灶残留；4例行姑息性手术治疗，其中2例行后腹膜病灶部分切除+脓腔切开引流术，1例行胆肠吻合术，1例行B超定位下经皮脓腔穿刺引流术。
2.2 术中情况
因姑息性手术组患者总例数较少，未纳入统计学分析。根治性手术组与准根治性手术组患者的手术时间及术中失血量比较差异无统计学意义（t=1.066，P=0.940；t=0.598，P=0.221）。见表 3。
表3
36例中晚期肝泡型包虫病患者的临床资料
2.3 术后并发症发生情况
根治性手术组患者中共有5例（33.3%）出现术后并发症，其中3例出现胸腔积液，1例出现T管拔管后胆汁漏，1例出现肺部感染。准根治性手术组患者中共有6例（35.2%）出现术后并发症，其中5例出现残腔胆汁漏伴腹腔感染；1例出现术后肝功能衰竭，营养不良，自动出院后2 d于当地医院死亡。姑息性手术组患者中1例（25.0%）出现腹腔感染。根治性手术组与准根治性手术组患者术后总并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.014，P=0.602）。按照Clavien-Dindo手术并发症分级标准[6]：准根治性手术组患者中，1例为Ⅲa级，4例为Ⅲd级，1例为Ⅴ级；根治性手术组患者中，4例为Ⅱ级，1例为Ⅲa级。
2.4 术后随访情况
除1例于自动出院后2 d死亡外，其余35例患者均定期于门诊复查随访。所有随访患者常规于术后1个月、3个月、6个月、1年行胸腹部CT复查。术后CT结果显示，根治性手术组无一例患者出现术后复发（图 2），准根治性手术组患者1例出现肝门部残余病灶增大，其余患者肝内、肝外病灶稳定，合并肺转移及脑转移患者在口服阿苯达唑后脑转移病灶控制效果明显（图 3）。姑息性手术组患者2例出现后腹膜病灶增大，1例出现穿刺引流脓肿周围病灶增大。
3 讨论
肝泡型包虫病是一种基于多房棘球蚴感染的人畜共患寄生虫疾病。国内多个治疗中心针对肝泡型包虫病治疗的研究[7-9]结果显示，根治性手术治疗对提高患者术后生活质量及降低术后复发率比准根治性手术或姑息性手术具有较明显的优势。因肝泡型包虫病具有恶性肿瘤侵袭性生长的特性，对部分中晚期肝泡型包虫病患者，病灶累及肝门部重要血管和胆管，使部分病例难以或无法达到根治性切除。本中心作为四川省包虫病手术质量控制中心，在临床工作中收治了大量的中晚期肝泡型包虫病患者，对其手术治疗策略选择应结合患者的具体情况制定个体化的手术治疗方案。
3.1 根治性手术治疗
根治性手术治疗可以完整切除肝泡型包虫病灶及病灶周围的增生活跃带。本组病例的随访结果显示，根治性手术组无一例患者出现术后复发，有良好的预后效果。我们的经验是，在术前通过影像学检查对病灶与肝内肝周重要血管及胆管系统的毗邻关系进行分析判断，明确有无肝外转移，对残肝体积进行测量；综合肝功能分级、血肝功能生化指标、吲哚菁绿排泄试验结果等对肝储备功能进行综合评估[10-11]，对于储备功能良好、残肝体积足够者，我们均力争达到根治性切除；对于病灶累及重要血管者，在切除血管后行自体血管或人造血管替换；对于侵犯膈肌和右肺者行膈肌和相应肺叶切除并行膈肌修补；对于有淋巴结转移、侵犯邻近组织器官者行相应区域淋巴结清扫及受累组织器官切除，均能达到根治性切除的目的。
3.2 准根治性手术治疗
因病灶累及下腔静脉、第一肝门汇合部等关键部位而又不具备相应的血管及胆管重建条件，或是因出现全肝弥漫性病变时，常无法达到前述的根治性手术切除。若完全不进行有效的手术干预，患者将很快死于胆管感染、肝功能衰竭等并发症。肝泡型包虫病虽然具有恶性肿瘤侵袭性生长的特征，但本身仍属良性病变。我们的经验是，基于肝泡型包虫病病灶乏血供的特点，行最大限度的病灶切除能够达到降低肿瘤负荷、控制感染的目的，并为可能进行的二期手术赢得时间。在术中彩超定位确定肝内重要血管和胆管的位置和走行方向后，先利用“掏核”[12]或减体积[13]的方法移除大部分无血供区域病灶，减轻对门静脉和肝后下腔静脉的压迫。在获得良好的视野和扩大的操作空间后，再对需保留的重要结构周围的少量残余病灶进行精细剥离，达到最大化切除。因病灶侵犯及解剖结构辨别困难，在病灶剥离过程中造成胆管损伤所致的术后残腔胆汁漏是准根治性手术后最常见并发症，本组中达到29.4%（5/17）。
如何减少术后胆汁漏的发生，我们的经验是，在最后病灶剥离和切除断面处理过程中，常规打开胆总管，探清主要胆管分支的走行方向和畅通情况，并在阻断胆总管下端后经胆总管开口向肝内胆管注入亚甲蓝稀释溶液，仔细修补各漏液点。对于有左、右肝管损伤的患者，行胆管整形修补后放置T管臂作为支撑，支撑臂须达损伤处近端，并延长T管拔除时间至术后半年以上。根据T管造影结果是否存在胆管狭窄再决定是否需行胆管球囊扩张或支架植入。
本组中1例患者，由于残肝体积不足无法达到根治性切除，我们在切除位于右肝及肝尾叶的病灶主体后，同期对左肝多处残余小病灶（直径＜3 cm）进行彩超定位下微波消融治疗。术后3个月腹部CT结果显示，该患者左肝病灶微波消融完全，无病灶复发。由于微波消融治疗具有微创、恢复快、痛苦小等特性，我们将继续尝试将它应用于准根治性手术患者的补充治疗及早期肝泡型包虫病的微创治疗中，并与传统切除术后的治疗效果进行对比观察随访。
3.3 姑息性手术治疗
由于部分患者无法耐受手术或因病灶后腹膜转移侵犯腹主动脉等大血管无法行手术切除而行姑息治疗，本研究中有4例，通过开腹切除部分包虫囊壁或行彩超引导下经皮穿刺脓腔引流，术后通过术中留置的双套管或穿刺引流管对脓腔进行灌洗引流，达到控制感染及改善患者一般情况的目的。尽管存在术后大量包虫病灶残留，需长期带管等弊端，但我们认为，姑息性手术的意义在于控制严重的急性期感染，为终末期肝泡型包虫病患者二期手术或是接受今后可能出现的新兴治疗方式争取机会。
3.4 治疗中的其他辅助情况或原则
3.4.1 多学科协作原则
多学科诊疗模式是一种基于多学科专科医师会诊，得出最优化治疗方案的新型医疗模式，最早被欧美国家提出并应用于恶性肿瘤的诊断和治疗[14-15]。中晚期肝泡型包虫病患者病情复杂，手术治疗困难，我们科室成立了包括手术医师、麻醉师、手术室护士在内的固定手术团队，并常规召集包括肝胆外科、影像科、超声科、介入科、麻醉科、重症医学科、营养科及其他手术科室在内的专科专家开展术前多学科诊疗模式讨论。多学科诊疗模式以多学科讨论的方式取代了以往的单学科经验性治疗，提高了治疗的综合性和合理性。影像科医师的影像学解读有助于对病灶切除可能的判断和手术方案的制定；超声科与介入科医师提供必要时的术前PTCD减黄，术中超声定位，术后对可能出现的残腔感染行穿刺引流及对胆管狭窄行球囊扩张、支架植入等方面的帮助；麻醉科医师和重症医学科医师协同为患者围手术期安全保驾护航；营养科医师制定围手术期肠内肠外营养摄入方案以增加患者对手术的耐受能力，缩短术后恢复时间；胸外科、神经外科等其他手术科室医师对合并肝外转移的患者进行术前及术中会诊，提供必要的协同手术帮助。
3.4.2 损伤控制原则
中晚期肝泡型包虫病患者患病时间长，不少患者在术前合并严重的黄疸、消瘦、腹腔积液，术中发现有明显的胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等。为降低围手术期并发症的发生率和病死率，我们在治疗中严格贯彻损伤控制外科的原则：对于术前严重营养不良的患者（Alb＜28 g/L），积极在营养科医师指导下进行营养支持，改善患者一般情况，纠正低蛋白血症，对症利尿减少浆膜腔积液；对于术前合并明显梗阻性黄疸（TBIL＞200 μmol/L）的患者力争进行术前PTCD减黄，根据血清胆红素下降及肝功能恢复情况择期安排手术；对于合并明显胆管感染或未行术前减黄的合并黄疸患者，术中第一时间行胆总管切开，降低胆管压力，减轻肝脏淤胆，控制感染；为最大限度降低肝脏缺血再灌注损伤，在切肝过程中尽量避免进行全肝血流阻断，力争解剖第一肝门后进行患侧单侧阻断或双侧交替阻断，注意控制单次阻断时间（根据术前肝脏功能储备结果选择每次阻断15～30 min）。
3.4.3 阿苯达唑辅助
我中心收治的所有肝泡型包虫病患者术后均推荐口服阿苯达唑10～15 mg/d，服用时间根据实际病情持续至少术后2年，随访结果显示，术后结合规律口服阿苯达唑治疗，根治性手术组所有患者未见肝内病灶复发；准根治性手术组患者除1例患者第一肝门部病灶增大外，其余患者肝内病灶稳定；对于姑息性手术组患者，由于对原发泡型包虫病灶几乎未进行手术切除，单纯术后口服阿苯达唑治疗效果差，所有病例均出现不同程度的病灶进展增大；阿苯达唑对泡型包虫病肝外病灶控制效果明显，所有合并肺、脑转移患者肝外病灶未见增大，部分病灶可见明显缩小。
3.5 其他治疗
自2001年起，针对前述常规方法无法达到根治性切除的中晚期肝泡型包虫病患者，国内一些有治疗经验的单位和肝移植中心开始使用异体或自体肝移植手术进行治疗，结果显示其对于改善患者预后、降低术后复发率有显著效果[16-18]。近年来放射治疗、高强度聚焦超声刀等方法[19-21]也被应用于无法行手术切除或顽固复发的肝泡型包虫病和肝外泡型包虫病灶的临床治疗中，但其疗效仍需更多治疗后随访数据的支持。由于现有抗包虫病药物对肝内病变的治疗效果有限，针对泡型包虫病灶上免疫位点检测的研究也逐渐开展起来[22]，相信肝泡型包虫病的生物免疫治疗也会在将来投入临床使用。
综上，我们认为，尽管中晚期肝泡型包虫病患者的病情重，治疗难，但在个体化治疗方案设计基础上，结合多学科诊疗及损伤控制外科理念指导，能够给这部分患者带来最大化的治疗收益。
