引用本文： 唐波, 曾冬竹, 张超, 雷晓, 甘露, 陈华, 罗华星, 李川, 余佩武. 达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术456例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(12): 1419-1423. doi: 10.7507/1007-9424.20160363 复制
微创是目前外科手术的发展主流，在结直肠外科领域，以腹腔镜为代表的微创技术得到了广泛应用。而达芬奇机器人手术系统的问世，将微创外科推进到了新的高度。近年来达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术报道日渐增多[1-5]。笔者回顾性分析了2010年3月至2016年3月期间笔者所在医院中心收治的456例接受达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的直肠癌患者的临床资料，总结其手术安全性和近中期临床疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①电子结肠镜检查表明肿瘤距肛缘 < 15 cm，病理诊断为直肠腺癌；②术前CT检查示肿瘤无直接腹壁或毗邻器官侵犯（T4期），MRI检查示T分期为T3期以内，且环周切缘阴性；③心、肺等重要器官功能良好，无手术禁忌证；④无盆腹腔广泛转移。排除标准：①直肠神经内分泌癌、鳞癌、淋巴瘤等其他恶性肿瘤；②腹腔镜探查见腹腔广泛转移者；③肿瘤梗阻伴腹胀或穿孔伴继发腹膜炎；④腹腔广泛严重粘连者。
1.2 临床资料
本组共纳入456例接受达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的病例，其中男280例（61.4%），女176例（38.6%）；年龄24~85岁、（56.0±21.2）岁；BMI 8.7~29.1 kg/m2、（23.3±2.9）kg/m2；术前行电子结肠镜检查确定肿瘤距肛缘距离，并由此分为直肠上段（10~15 cm）、中段（5~10 cm）及下段（ < 5 cm），其中肿瘤位于直肠上段55例（12.1%），中段243例（53.3%），下段158例（34.6%）。
1.3 手术方法
手术时患者取截石位，手术采用四孔法（图 1）：取脐孔偏右上3 cm处作为观察孔；取观察孔偏右下8 cm处作为机械臂Ⅰ主操作孔；取观察孔偏左上8 cm处作为辅助操作孔，用于助手操作；左侧脐与髂前上棘连线中外1/3处为机械臂Ⅱ操作孔。简要手术步骤为：以机械臂Ⅱ提起直肠系膜根部腹膜，进入Toldts间隙，向上游离至肠系膜下动脉根部，离断肠系膜下动脉及静脉，并清扫周围淋巴结；拓展Toldts间隙，保护深面左侧输尿管和生殖血管，向远端游离直肠直至预切平面（图 2）。手术操作严格按照全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）操作标准进行，直肠中、上段癌向远端游离至距肿瘤以远5 cm即可，直肠下段癌向远端游离至距肿瘤以远2.0~3.0 cm即可，或行腹会阴联合直肠癌根治术，最后在小切口辅助下完成消化道重建[4]。
图1
示达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的Trocar分布。A：辅助操作孔；C：镜头；Ⅰ：操作臂Ⅰ；Ⅱ：操作臂Ⅱ 图 2 示达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的操作步骤。2A：裸化肠系膜下动脉；2B：游离直肠后间隙；2C：游离直肠右侧壁；2D：游离直肠左侧壁；2E：游离直肠前间隙
1.4 观察指标与随访
收集指标包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、远切缘距肿瘤边缘距离、肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症等。术后由专人进行电话、书信随访。记录的生存时间为手术时间至末次随访时间、死亡时间，或随访截止时间（2016年6月30日）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行分析。服从正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用频数和百分比表示。生存曲线绘制采用Kaplan-Meier法。
2 结果
2.1 手术基本情况
456例直肠癌根治术中，445例（97.6%）成功完成达芬奇机器人手术系统辅助手术，另11例中转开腹，中转率为（2.4%）。手术方式：经腹直肠前切除术322例（70.6%），腹会阴联合直肠癌根治术126例（27.6%），经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术8例（1.8%），其中12例联合预防性回肠造瘘术（2.6%）。手术时间为（192±60）min，术中出血量为（110±93）mL，清扫淋巴结（19±6）枚，远切缘距肿瘤边缘距离为（3.5±1.8）cm。所有切除标本均行直肠系膜完整性评价，其中系膜完整437例（95.8%）；TNM分期：Ⅰ期118例（25.9%），Ⅱ期140例（30.7%），Ⅲ期178例（39.0%），Ⅳ期20例（4.4%）。
2.2 术后恢复和并发症发生情况
本组患者的术后下床活动时间为（2.9±1.5）d，肛门排气时间为（2.7±1.7）d，术后住院时间为（7.1±1.6）d。术后发生并发症40例（8.8%）。其中吻合口漏19例（4.2%），12例为微小瘘，经营养支持及持续引流后吻合口愈合，余7例患者因瘘量较大发生急性腹膜炎，行横结肠或回肠造瘘术，均顺利康复；发生吻合口出血2例（0.4%），均经保守治疗治愈；发生输尿管损伤1例（0.2%），置入双J管后康复出院；发生肺部感染10例（2.2%），经抗感染治疗后痊愈；发生肠梗阻2例（0.4%），尿潴留6例（1.3%），均经保守治疗治愈。
2.3 随访结果
术后431例患者获访（94.5%），随访时间为3~75个月，平均29.1个月。随访期间发生复发或转移70例（16.2%），死亡60例（13.9%），患者的3年累积生存率为81.0%（图 3）。
图3
示获访患者的生存曲线
3 讨论
3.1 达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的根治效果和近期疗效
微创外科是目前直肠外科发展的新趋势，腹腔镜手术治疗直肠肿瘤在技术上已趋于成熟，多项研究[4-6]已证实，腹腔镜直肠癌手术能达到与传统开腹手术相同的根治效果，且具有手术创伤小、患者术后恢复快等优势。然而如何突破人和器械因素的限制，使腹腔镜手术操作进一步智能化、精细化，是目前外科医师关注的焦点。近年来达芬奇机器人手术系统的出现有望使腹腔镜手术发生质的飞跃。
达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术开展较晚，2007年Baik等[7]报道了第1例达芬奇机器人手术系统辅助的保留盆腔自主神经的直肠癌TME手术，其后相关报道逐年增多，围绕手术的安全性和可行性开展了系列研究。Gómez Ruiz等[8]报道了198例达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术的效果：中转开腹率为4.5%，平均术后住院时间为8 d；36例患者接受输血治疗，平均输血量为162 mL；Clavien Ⅲ~Ⅳ级并发症所占比例为12.1%；平均清扫淋巴结11.7枚，平均远切缘距肿瘤边缘距离为3.3 cm，术后死亡率为0.5%，局部复发率为5%，平均随访时间为27.6个月。Ghezzi等[9]对比研究了达芬奇机器人手术系统辅助手术与开腹手术在中低位直肠癌TME术中的应用，结果表明，在手术安全性与肿瘤近期疗效方面两组相似，但达芬奇机器人手术系统的视野显露更好，便于识别并保护盆腔自主神经，且直肠系膜两侧的游离操作更为方便。Serin等[10]比较了接受新辅助化疗的男性中低位直肠癌患者的临床疗效，其中达芬奇机器人手术系统辅助手术14例（机器人组），腹腔镜手术65例（腹腔镜组），该研究者对2组患者的临床特征、围手术期康复情况、术后并发症和病理学特征进行了比较，结果机器人组的手术时间（182 min比140 min）、清扫淋巴结数（32枚比23枚）及远切缘距离肿瘤边缘距离（27.5 mm比15 mm）均明显长于（多于）腹腔镜组，但在围手术期康复和术后并发症发生率方面2组比较差异并无统计学意义；机器人组的平均环周切缘距离为10 mm，腹腔镜组为6.5 mm，2组间比较差异无统计学意义。本组病例的清扫淋巴结数量为（19±6）枚，远切缘距离肿瘤边缘距离为（3.5±1.8）cm，切除标本评价示直肠系膜完整率达95.8%，术后并发症发生率为8.8%，提示术后近期疗效好。
3.2 达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的技术特点
笔者体会，达芬奇机器人手术系统在行低位直肠癌TME手术时具有明显的优势。TME已成为直肠癌根治术的“金标准”。位于腹膜返折以下的低位直肠癌手术的技术难度较大，主要是因为盆腔狭小、肿瘤位置深在、周围毗邻器官多及结构复杂。而达芬奇机器人手术系统强大的机器臂伸缩功能使其可向上游离降结肠系膜至近脾曲处，向下游离到盆底，从而达到直肠系膜的充分游离，保证了直肠肿瘤充分切除后的无张力吻合。此外，放大的高清三维立体图像使医生在进行解剖分离、结扎并切断肠系膜下血管时的操作简便易行。本组病例均行肠系膜下动脉血管鞘内分离、离断，以保证淋巴结清扫的彻底性。此外，达芬奇机器人手术系统对于盆腔自主神经具有更好的辨识度，可以清晰显示左右腹下神经和骶2~4节副交感神经，从而减少神经副损伤，维护自主神经功能。2013年Luca等[11]报道了74例达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌TME手术对排尿功能和性功能的影响，结果表明：术后1个月的性功能、性满意度和排尿功能与术前比较均明显下降；术后1年再评估结果表明，性功能和性满意度与术前比较差异已无统计学意义，且排尿功能与术前比较差异也无统计学意义。因此该研究者认为，达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌TME手术能显著降低盆腔自主神经的误损伤率。Baek等[12]的研究结果亦证实，达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术能更好地进行自主神经保护，从而维护男性患者的排尿功能和性功能。
3.3 达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术对不同TNM分期患者的中期临床疗效
达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术的临床疗效是目前关注的焦点，Baek等[13]报道了64例TNM分期为Ⅰ~Ⅲ患者的术后随访结果，结果示：平均随访时间为20.2个月，随访期间6例复发或转移，其中2例为局部复发合并远处转移，4例为远处转移，3年总生存率和无瘤生存率分别为96.2%和73.7%。Park等[14]报道了2006~2011年期间的分期为Ⅰ~Ⅲ期的217例直肠癌患者的临床资料，其中腹腔镜组84例，机器人组133例，结果示：平均随访时间为58个月，机器人组的5年总生存率和无瘤生存率分别为92.8%和81.9%，腹腔镜组分别为93.5%和78.7%，2组的5年总生存率和无瘤生存率比较差异无统计学意义；机器人组和腹腔镜组的局部复发率分别为2.3%和1.2%，2组比较差异也无统计学意义。本组病例的3年累积生存率为81.0%，与国内外报道[15-25]相当。
综上，达芬奇机器人手术技术作为微创外科领域的新兴技术，现已在胃肠外科逐渐广泛应用。本组资料结果表明：达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术安全可行，近中期疗效好，但远期疗效还需更多临床研究来证实。
微创是目前外科手术的发展主流，在结直肠外科领域，以腹腔镜为代表的微创技术得到了广泛应用。而达芬奇机器人手术系统的问世，将微创外科推进到了新的高度。近年来达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术报道日渐增多[1-5]。笔者回顾性分析了2010年3月至2016年3月期间笔者所在医院中心收治的456例接受达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的直肠癌患者的临床资料，总结其手术安全性和近中期临床疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①电子结肠镜检查表明肿瘤距肛缘 < 15 cm，病理诊断为直肠腺癌；②术前CT检查示肿瘤无直接腹壁或毗邻器官侵犯（T4期），MRI检查示T分期为T3期以内，且环周切缘阴性；③心、肺等重要器官功能良好，无手术禁忌证；④无盆腹腔广泛转移。排除标准：①直肠神经内分泌癌、鳞癌、淋巴瘤等其他恶性肿瘤；②腹腔镜探查见腹腔广泛转移者；③肿瘤梗阻伴腹胀或穿孔伴继发腹膜炎；④腹腔广泛严重粘连者。
1.2 临床资料
本组共纳入456例接受达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的病例，其中男280例（61.4%），女176例（38.6%）；年龄24~85岁、（56.0±21.2）岁；BMI 8.7~29.1 kg/m2、（23.3±2.9）kg/m2；术前行电子结肠镜检查确定肿瘤距肛缘距离，并由此分为直肠上段（10~15 cm）、中段（5~10 cm）及下段（ < 5 cm），其中肿瘤位于直肠上段55例（12.1%），中段243例（53.3%），下段158例（34.6%）。
1.3 手术方法
手术时患者取截石位，手术采用四孔法（图 1）：取脐孔偏右上3 cm处作为观察孔；取观察孔偏右下8 cm处作为机械臂Ⅰ主操作孔；取观察孔偏左上8 cm处作为辅助操作孔，用于助手操作；左侧脐与髂前上棘连线中外1/3处为机械臂Ⅱ操作孔。简要手术步骤为：以机械臂Ⅱ提起直肠系膜根部腹膜，进入Toldts间隙，向上游离至肠系膜下动脉根部，离断肠系膜下动脉及静脉，并清扫周围淋巴结；拓展Toldts间隙，保护深面左侧输尿管和生殖血管，向远端游离直肠直至预切平面（图 2）。手术操作严格按照全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）操作标准进行，直肠中、上段癌向远端游离至距肿瘤以远5 cm即可，直肠下段癌向远端游离至距肿瘤以远2.0~3.0 cm即可，或行腹会阴联合直肠癌根治术，最后在小切口辅助下完成消化道重建[4]。
图1
示达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的Trocar分布。A：辅助操作孔；C：镜头；Ⅰ：操作臂Ⅰ；Ⅱ：操作臂Ⅱ 图 2 示达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的操作步骤。2A：裸化肠系膜下动脉；2B：游离直肠后间隙；2C：游离直肠右侧壁；2D：游离直肠左侧壁；2E：游离直肠前间隙
1.4 观察指标与随访
收集指标包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、远切缘距肿瘤边缘距离、肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症等。术后由专人进行电话、书信随访。记录的生存时间为手术时间至末次随访时间、死亡时间，或随访截止时间（2016年6月30日）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行分析。服从正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用频数和百分比表示。生存曲线绘制采用Kaplan-Meier法。
2 结果
2.1 手术基本情况
456例直肠癌根治术中，445例（97.6%）成功完成达芬奇机器人手术系统辅助手术，另11例中转开腹，中转率为（2.4%）。手术方式：经腹直肠前切除术322例（70.6%），腹会阴联合直肠癌根治术126例（27.6%），经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术8例（1.8%），其中12例联合预防性回肠造瘘术（2.6%）。手术时间为（192±60）min，术中出血量为（110±93）mL，清扫淋巴结（19±6）枚，远切缘距肿瘤边缘距离为（3.5±1.8）cm。所有切除标本均行直肠系膜完整性评价，其中系膜完整437例（95.8%）；TNM分期：Ⅰ期118例（25.9%），Ⅱ期140例（30.7%），Ⅲ期178例（39.0%），Ⅳ期20例（4.4%）。
2.2 术后恢复和并发症发生情况
本组患者的术后下床活动时间为（2.9±1.5）d，肛门排气时间为（2.7±1.7）d，术后住院时间为（7.1±1.6）d。术后发生并发症40例（8.8%）。其中吻合口漏19例（4.2%），12例为微小瘘，经营养支持及持续引流后吻合口愈合，余7例患者因瘘量较大发生急性腹膜炎，行横结肠或回肠造瘘术，均顺利康复；发生吻合口出血2例（0.4%），均经保守治疗治愈；发生输尿管损伤1例（0.2%），置入双J管后康复出院；发生肺部感染10例（2.2%），经抗感染治疗后痊愈；发生肠梗阻2例（0.4%），尿潴留6例（1.3%），均经保守治疗治愈。
2.3 随访结果
术后431例患者获访（94.5%），随访时间为3~75个月，平均29.1个月。随访期间发生复发或转移70例（16.2%），死亡60例（13.9%），患者的3年累积生存率为81.0%（图 3）。
图3
示获访患者的生存曲线
3 讨论
3.1 达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的根治效果和近期疗效
微创外科是目前直肠外科发展的新趋势，腹腔镜手术治疗直肠肿瘤在技术上已趋于成熟，多项研究[4-6]已证实，腹腔镜直肠癌手术能达到与传统开腹手术相同的根治效果，且具有手术创伤小、患者术后恢复快等优势。然而如何突破人和器械因素的限制，使腹腔镜手术操作进一步智能化、精细化，是目前外科医师关注的焦点。近年来达芬奇机器人手术系统的出现有望使腹腔镜手术发生质的飞跃。
达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术开展较晚，2007年Baik等[7]报道了第1例达芬奇机器人手术系统辅助的保留盆腔自主神经的直肠癌TME手术，其后相关报道逐年增多，围绕手术的安全性和可行性开展了系列研究。Gómez Ruiz等[8]报道了198例达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术的效果：中转开腹率为4.5%，平均术后住院时间为8 d；36例患者接受输血治疗，平均输血量为162 mL；Clavien Ⅲ~Ⅳ级并发症所占比例为12.1%；平均清扫淋巴结11.7枚，平均远切缘距肿瘤边缘距离为3.3 cm，术后死亡率为0.5%，局部复发率为5%，平均随访时间为27.6个月。Ghezzi等[9]对比研究了达芬奇机器人手术系统辅助手术与开腹手术在中低位直肠癌TME术中的应用，结果表明，在手术安全性与肿瘤近期疗效方面两组相似，但达芬奇机器人手术系统的视野显露更好，便于识别并保护盆腔自主神经，且直肠系膜两侧的游离操作更为方便。Serin等[10]比较了接受新辅助化疗的男性中低位直肠癌患者的临床疗效，其中达芬奇机器人手术系统辅助手术14例（机器人组），腹腔镜手术65例（腹腔镜组），该研究者对2组患者的临床特征、围手术期康复情况、术后并发症和病理学特征进行了比较，结果机器人组的手术时间（182 min比140 min）、清扫淋巴结数（32枚比23枚）及远切缘距离肿瘤边缘距离（27.5 mm比15 mm）均明显长于（多于）腹腔镜组，但在围手术期康复和术后并发症发生率方面2组比较差异并无统计学意义；机器人组的平均环周切缘距离为10 mm，腹腔镜组为6.5 mm，2组间比较差异无统计学意义。本组病例的清扫淋巴结数量为（19±6）枚，远切缘距离肿瘤边缘距离为（3.5±1.8）cm，切除标本评价示直肠系膜完整率达95.8%，术后并发症发生率为8.8%，提示术后近期疗效好。
3.2 达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的技术特点
笔者体会，达芬奇机器人手术系统在行低位直肠癌TME手术时具有明显的优势。TME已成为直肠癌根治术的“金标准”。位于腹膜返折以下的低位直肠癌手术的技术难度较大，主要是因为盆腔狭小、肿瘤位置深在、周围毗邻器官多及结构复杂。而达芬奇机器人手术系统强大的机器臂伸缩功能使其可向上游离降结肠系膜至近脾曲处，向下游离到盆底，从而达到直肠系膜的充分游离，保证了直肠肿瘤充分切除后的无张力吻合。此外，放大的高清三维立体图像使医生在进行解剖分离、结扎并切断肠系膜下血管时的操作简便易行。本组病例均行肠系膜下动脉血管鞘内分离、离断，以保证淋巴结清扫的彻底性。此外，达芬奇机器人手术系统对于盆腔自主神经具有更好的辨识度，可以清晰显示左右腹下神经和骶2~4节副交感神经，从而减少神经副损伤，维护自主神经功能。2013年Luca等[11]报道了74例达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌TME手术对排尿功能和性功能的影响，结果表明：术后1个月的性功能、性满意度和排尿功能与术前比较均明显下降；术后1年再评估结果表明，性功能和性满意度与术前比较差异已无统计学意义，且排尿功能与术前比较差异也无统计学意义。因此该研究者认为，达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌TME手术能显著降低盆腔自主神经的误损伤率。Baek等[12]的研究结果亦证实，达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术能更好地进行自主神经保护，从而维护男性患者的排尿功能和性功能。
3.3 达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术对不同TNM分期患者的中期临床疗效
达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术的临床疗效是目前关注的焦点，Baek等[13]报道了64例TNM分期为Ⅰ~Ⅲ患者的术后随访结果，结果示：平均随访时间为20.2个月，随访期间6例复发或转移，其中2例为局部复发合并远处转移，4例为远处转移，3年总生存率和无瘤生存率分别为96.2%和73.7%。Park等[14]报道了2006~2011年期间的分期为Ⅰ~Ⅲ期的217例直肠癌患者的临床资料，其中腹腔镜组84例，机器人组133例，结果示：平均随访时间为58个月，机器人组的5年总生存率和无瘤生存率分别为92.8%和81.9%，腹腔镜组分别为93.5%和78.7%，2组的5年总生存率和无瘤生存率比较差异无统计学意义；机器人组和腹腔镜组的局部复发率分别为2.3%和1.2%，2组比较差异也无统计学意义。本组病例的3年累积生存率为81.0%，与国内外报道[15-25]相当。
综上，达芬奇机器人手术技术作为微创外科领域的新兴技术，现已在胃肠外科逐渐广泛应用。本组资料结果表明：达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌手术安全可行，近中期疗效好，但远期疗效还需更多临床研究来证实。
