引用本文： 把永江, 岳平, 张勇, 白冰, 林延延, 赵盛, 张金铎, 孟文勃, 李汛. 内镜引流术在合并慢性呼吸系统疾病的高龄急性重症胆管炎患者中的选择. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(1): 43-47. doi: 10.7507/1007-9424.201605071 复制
急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是腹部外科常见的急腹症之一，死亡率高达20%～40%；尤其高龄患者，一旦发生ACST，易伴发感染性休克和多器官功能衰竭。因此，及时有效的胆道引流成为高龄ACST患者治疗中的首要任务。高龄ACST患者常常无法耐受常规外科手术，内镜下胆道引流治疗已取代大部分急诊外科手术。笔者回顾性分析近10年兰州大学第一医院外科内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）中心行内镜下胆道引流术治疗高龄ACST患者的临床资料，发现在取得满意的治疗效果同时出现不同的并发症，其中术前合并慢性呼吸系统疾病的患者术后常出现呼吸系统感染，甚至出现严重的后果。如何择优选择内镜下胆道引流术式，成为规避合并慢性呼吸系统疾病的高龄ACST患者术后并发症的关键。现将2005年10月至2015年10月期间兰州大学第一医院外科ERCP中心经内镜下引流治疗的74例合并慢性呼吸系统疾病的高龄ACST患者的临床资料予以总结分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
兰州大学第一医院外科ERCP中心2005年10月至2015年10月期间应用内镜治疗74例高龄ACST患者，均表现有典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联征即夏柯征（Charcot）和实验室及影像学改变[1]，并且合并有慢性支气管炎、肺间质纤维化、肺气肿、哮喘等慢性呼吸系统疾病中的 1 种或以上，年龄≥80岁。74例患者均为胆管良性疾病，如胆管结石、胆管下段狭窄；伴黄疸69例；有腹痛史68例，其中有典型胆绞痛55例；剑下或右上腹有明显压痛45例；体温＞39 ℃者52例，＜36 ℃者10例；脉率＞120次/min者48例；合并感染性休克43例；出现精神症状者19例；既往有胆道系统疾病及胆道手术史52例；合并冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中等其他疾病史45例。74例患者根据术中造影所见采取胆管引流方式有胆管双根塑料支架引流治疗（endoscopic retrograde double biliary stent drainage，D-ERBD）26例、胆管单根塑料支架引流治疗（endo-scopic retrograde single biliary stent drainage，S-ERBD）25例和鼻胆管引流治疗（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）23例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前禁食 6 h以上，术前10 min肌肉注射山莨菪碱注射液10 mg，常规使用静脉复合麻醉，伴血流动力学不稳定者仅给予咽部麻醉，术中予以吸氧并监护。
1.2.2 器械和附件准备 Olympus TJF240电子十二指肠镜，标准造影导管，导丝，切开刀，直径7.0Fr和8.5Fr的胆管塑料支架及支架推入器，8.0Fr的ENBD管，数字胃肠 X 线光机等。
1.2.3 操作方法及引流方式选择 术中常规行ERCP造影术，明确胆管梗阻部位及原因，插入导丝并越过梗阻段至近端，保持导丝位置。根据梗阻的程度及乳头开口条件决定是否实施十二指肠乳头切开术或十二指肠乳头扩张术及网篮取石术。对于结石较小能 1 次完成取石的患者或结石较大较多但在改善胆管炎后预计近期内接受二次治疗者选用鼻胆管引流；对于体质差、结石较大较多或胆道条件复杂的患者采用胆道支架引流。测定十二指肠乳头开口至梗阻部位上缘距离，支架越过梗阻上缘 2 cm，吸引后见有胆汁溢出。
1.3 术后处理
3 组患者除不同的引流方式外，术后均给予抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱、营养支持、抑酸剂、糖皮质激素等综合措施治疗。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计分析软件进行统计学分析。以均数±标准差（ ）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料。采用方差分析、Fisher确切概率法及χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 3 组患者的基线资料
患者术前的基线资料包括一般资料、肺功能及动脉血气分析结果。3 组患者的基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3 组患者术前一般资料、肺功能及动脉血气分析结果比较
2.2 3 组患者引流术前后相关指标比较
3 组患者术后48 h与各自术前血WBC计数、总胆红素（TBIL）、体温和腹痛NRS评分（numerical rating scale，NRS[2]）4 项指标比较均明显降低，其差异均具有统计学意义（P＜0.05），但术后 3 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
3 组患者行内镜下引流治疗效果比较（
）
2.3 3 组患者引流术后咽部疼痛及其他并发症发生情况比较
3 组患者引流术后行咽部NRS评分发现，3 组患者咽部疼痛程度分布差异具有统计学意义（P＜0.05）；出现中度咽部疼痛患者的比例ENBD组高于D-ERBD组和S-ERBD组（21.74%比3.85%和8.00%），无咽部疼痛患者的比例ENBD组低于D-ERBD组和S-ERBD组（13.40%比34.62%和32.00%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
3 组患者术后咽部疼痛NRS评分结果〔例（%）〕
3 组间术后高淀粉酶血症、胰腺炎及消化道出血发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05）；肺部感染和近期二次处理发生率ENBD组高于D-ERBD组及S-ERBD组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；3 组患者中共有 5 例患者死亡，死亡率为6.76%，ENBD组高于D-ERBD组及S-ERBD组，但 3 组间死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。
表4
3 组患者术后其他并发症发生情况比较〔例（%）〕
3 讨论
3.1 3 种内镜引流方法缓解胆管炎的效果分析
ACST是指胆管严重的急性梗阻性化脓性感染，常伴胆管压力升高。有文献[3-5]报道认为，胆管梗阻时，胆管压力超过25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），胆汁内的细菌即可入血，因此及时的胆道通畅引流成为缓解ACST的重要措施。国内外文献报道，内镜下治疗ACST是简单有效的方法，操作简便，费用低，并发症少，疗效满意[6-8]；特别是内镜下治疗高龄或手术耐受力较差的ACST患者，一方面能迅速解除胆管梗阻，达到缓解ACST的目的，另一方面也为高龄和合并脏器功能不全而不能外科手术的患者二期处理赢得机会[9-11]。本研究也表明了在高龄ACST患者中虽然采用了内镜下的 3 种不同的引流方式，但术后症状和体征均得到迅速的改善，各项实验室检查指标明显好转，说明了内镜下置入胆管双塑料支架、胆管单塑料支架或鼻胆管均能达到胆道通畅引流、消除黄疸及减轻全身炎症反应的效果。
3.2 ERCP相关并发症、咽部疼痛和肺部感染原因分析及对策
ERCP相关并发症有高淀粉酶血症、胰腺炎、消化道出血、穿孔等，其并发症的发生在一定程度上是难以避免的，其主要危险因素有年龄、Oddi括约肌功能紊乱、反复插管、胆胰管造影等[13-14]。本组74例高龄ACST患者经 3 种内镜引流术治疗后有患者出现了高淀粉酶血症、胰腺炎和消化道出血，但 3 种引流方法上述各并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。10例患者术后2～24 h测得血淀粉酶高于正常的 4 或 5 倍，高淀粉酶血症发生率为13.51%，其中 3 例患者伴有典型的胰腺疼痛，诊断为急性胰腺炎（4.05%）。术后并发胰腺炎患者腹部体征轻，主要表现为左上腹轻压痛，多无肌卫及反跳痛，伴有恶心、呕吐等症状，经 3～5 d的内科保守常规治疗后可完全恢复，这可能与高龄患者胰腺外分泌功能下降有关[15-16]。本组74例患者中术后有 1 例出现消化道出血。随着ERCP技术的不断发展，熟练掌握ERCP技术能在一定程度上规避术后胰腺炎及消化道出血的发生[17-18]。
本研究发现，高龄ACST患者经 3 种内镜引流治疗术后患者咽部疼痛程度主要集中于中度和轻度，其总的咽部疼痛程度分布的差异具有统计学意义（P＜0.05），其中ENBD组术后出现中度咽部疼痛患者的比例高于D-ERBD组和S-ERBD组，出现轻度咽部疼痛患者的比例低于D-ERBD组和S-ERBD组，但其差异无统计学意义（P＞0.05），出现该情况可能与本研究纳入的样本量较少有关，需进一步积累病例数来验证。术后出现咽部疼痛可能与鼻胆管压迫造成鼻咽部黏膜溃疡有关。
74例患者术后出现肺部感染11例，其中ENBD组占 8 例（72.73%），高于D-ERBD组（18.18%，2/11）和S-ERBD组（9.09%，1/11）。一方面，合并慢性呼吸系统疾病的高龄患者行治疗性ERCP术，内镜治疗本身可以造成咽部刺激，出现吞咽功能障碍、恶心、呕吐等症状；另一方面，鼻胆管的长期压迫造成鼻咽部黏膜溃疡和咽部分泌物增多，加重咽部疼痛、恶心、呕吐等不适，增加了误吸所致的肺部感染发生率，可造成严重肺部感染及低氧血症，引发感染性休克或多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[19]。本组发生肺部感染患者行血细菌培养和痰细菌培养检查发现，8 例患者的感染致病菌均以革兰阴性菌为主，考虑多与误吸有关。从 3 组 5 例死亡病例分析，死亡原因主要是多器官功能衰竭，其中呼吸系统感染致呼吸衰竭 4 例。其结果提示，支架置入有可能减少误吸所致的肺部感染。另外，合并慢性呼吸系统疾病的高龄ACST患者术前术后都应予持续吸氧、间断雾化吸入，鼓励患者咳嗽、咳痰，并加用解痉、化痰、平喘等药物治疗，以预防急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的发生，强调保持坐立姿势进餐，避免卧位进流质及半流饮食[20]。
3.3 内镜引流术的选择
与胆管双支架及鼻胆管相比，胆管单支架支撑力不足，随引流时间的延长，一方面支架可能发生移位脱落；另一方面支架管腔和侧孔可能被胆汁杂质或泥沙样结石等物质阻塞，造成长期引流效果不理想[21]。胆管双支架置入，一方面通过双根支架的引流作用，可快速解除胆管梗阻，达到减压退黄的效果；另一方面利用支架间的缝隙引流作用，起到超双倍的引流效果，在胆管引流通畅的情况下，胆汁中有形成分不易沉积，使通畅时间延长[22-23]。鼻胆管能快速将胆汁引出体外，有随时观察胆汁性状及量的变化，并可行抗生素盐水低压冲管，保证通畅的优点[24-25]。因此，对于能一次性解决胆道问题或生命体征不平稳的患者可放置鼻胆管，于术后胆管炎症控制后尽早拔除；对于大多数ENBD治疗患者难一次性彻底处理原发病灶，往往还需要近期二次处理，但术后长时间带管及近期二次处理可增加并发症和误吸所致的肺部感染发生率。因此，对于胆管情况复杂并伴有慢性呼吸系统疾病的高龄患者，以抢救生命和减轻全身炎症反应为重点，实行胆管双支架内引流术，有及时通畅引流和防止支架短期堵塞的优势，可为择期二次处理提供有力保障。
急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是腹部外科常见的急腹症之一，死亡率高达20%～40%；尤其高龄患者，一旦发生ACST，易伴发感染性休克和多器官功能衰竭。因此，及时有效的胆道引流成为高龄ACST患者治疗中的首要任务。高龄ACST患者常常无法耐受常规外科手术，内镜下胆道引流治疗已取代大部分急诊外科手术。笔者回顾性分析近10年兰州大学第一医院外科内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）中心行内镜下胆道引流术治疗高龄ACST患者的临床资料，发现在取得满意的治疗效果同时出现不同的并发症，其中术前合并慢性呼吸系统疾病的患者术后常出现呼吸系统感染，甚至出现严重的后果。如何择优选择内镜下胆道引流术式，成为规避合并慢性呼吸系统疾病的高龄ACST患者术后并发症的关键。现将2005年10月至2015年10月期间兰州大学第一医院外科ERCP中心经内镜下引流治疗的74例合并慢性呼吸系统疾病的高龄ACST患者的临床资料予以总结分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
兰州大学第一医院外科ERCP中心2005年10月至2015年10月期间应用内镜治疗74例高龄ACST患者，均表现有典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联征即夏柯征（Charcot）和实验室及影像学改变[1]，并且合并有慢性支气管炎、肺间质纤维化、肺气肿、哮喘等慢性呼吸系统疾病中的 1 种或以上，年龄≥80岁。74例患者均为胆管良性疾病，如胆管结石、胆管下段狭窄；伴黄疸69例；有腹痛史68例，其中有典型胆绞痛55例；剑下或右上腹有明显压痛45例；体温＞39 ℃者52例，＜36 ℃者10例；脉率＞120次/min者48例；合并感染性休克43例；出现精神症状者19例；既往有胆道系统疾病及胆道手术史52例；合并冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中等其他疾病史45例。74例患者根据术中造影所见采取胆管引流方式有胆管双根塑料支架引流治疗（endoscopic retrograde double biliary stent drainage，D-ERBD）26例、胆管单根塑料支架引流治疗（endo-scopic retrograde single biliary stent drainage，S-ERBD）25例和鼻胆管引流治疗（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）23例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前禁食 6 h以上，术前10 min肌肉注射山莨菪碱注射液10 mg，常规使用静脉复合麻醉，伴血流动力学不稳定者仅给予咽部麻醉，术中予以吸氧并监护。
1.2.2 器械和附件准备 Olympus TJF240电子十二指肠镜，标准造影导管，导丝，切开刀，直径7.0Fr和8.5Fr的胆管塑料支架及支架推入器，8.0Fr的ENBD管，数字胃肠 X 线光机等。
1.2.3 操作方法及引流方式选择 术中常规行ERCP造影术，明确胆管梗阻部位及原因，插入导丝并越过梗阻段至近端，保持导丝位置。根据梗阻的程度及乳头开口条件决定是否实施十二指肠乳头切开术或十二指肠乳头扩张术及网篮取石术。对于结石较小能 1 次完成取石的患者或结石较大较多但在改善胆管炎后预计近期内接受二次治疗者选用鼻胆管引流；对于体质差、结石较大较多或胆道条件复杂的患者采用胆道支架引流。测定十二指肠乳头开口至梗阻部位上缘距离，支架越过梗阻上缘 2 cm，吸引后见有胆汁溢出。
1.3 术后处理
3 组患者除不同的引流方式外，术后均给予抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱、营养支持、抑酸剂、糖皮质激素等综合措施治疗。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计分析软件进行统计学分析。以均数±标准差（ ）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料。采用方差分析、Fisher确切概率法及χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 3 组患者的基线资料
患者术前的基线资料包括一般资料、肺功能及动脉血气分析结果。3 组患者的基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3 组患者术前一般资料、肺功能及动脉血气分析结果比较
2.2 3 组患者引流术前后相关指标比较
3 组患者术后48 h与各自术前血WBC计数、总胆红素（TBIL）、体温和腹痛NRS评分（numerical rating scale，NRS[2]）4 项指标比较均明显降低，其差异均具有统计学意义（P＜0.05），但术后 3 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
3 组患者行内镜下引流治疗效果比较（
）
2.3 3 组患者引流术后咽部疼痛及其他并发症发生情况比较
3 组患者引流术后行咽部NRS评分发现，3 组患者咽部疼痛程度分布差异具有统计学意义（P＜0.05）；出现中度咽部疼痛患者的比例ENBD组高于D-ERBD组和S-ERBD组（21.74%比3.85%和8.00%），无咽部疼痛患者的比例ENBD组低于D-ERBD组和S-ERBD组（13.40%比34.62%和32.00%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
3 组患者术后咽部疼痛NRS评分结果〔例（%）〕
3 组间术后高淀粉酶血症、胰腺炎及消化道出血发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05）；肺部感染和近期二次处理发生率ENBD组高于D-ERBD组及S-ERBD组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；3 组患者中共有 5 例患者死亡，死亡率为6.76%，ENBD组高于D-ERBD组及S-ERBD组，但 3 组间死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。
表4
3 组患者术后其他并发症发生情况比较〔例（%）〕
3 讨论
3.1 3 种内镜引流方法缓解胆管炎的效果分析
ACST是指胆管严重的急性梗阻性化脓性感染，常伴胆管压力升高。有文献[3-5]报道认为，胆管梗阻时，胆管压力超过25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），胆汁内的细菌即可入血，因此及时的胆道通畅引流成为缓解ACST的重要措施。国内外文献报道，内镜下治疗ACST是简单有效的方法，操作简便，费用低，并发症少，疗效满意[6-8]；特别是内镜下治疗高龄或手术耐受力较差的ACST患者，一方面能迅速解除胆管梗阻，达到缓解ACST的目的，另一方面也为高龄和合并脏器功能不全而不能外科手术的患者二期处理赢得机会[9-11]。本研究也表明了在高龄ACST患者中虽然采用了内镜下的 3 种不同的引流方式，但术后症状和体征均得到迅速的改善，各项实验室检查指标明显好转，说明了内镜下置入胆管双塑料支架、胆管单塑料支架或鼻胆管均能达到胆道通畅引流、消除黄疸及减轻全身炎症反应的效果。
3.2 ERCP相关并发症、咽部疼痛和肺部感染原因分析及对策
ERCP相关并发症有高淀粉酶血症、胰腺炎、消化道出血、穿孔等，其并发症的发生在一定程度上是难以避免的，其主要危险因素有年龄、Oddi括约肌功能紊乱、反复插管、胆胰管造影等[13-14]。本组74例高龄ACST患者经 3 种内镜引流术治疗后有患者出现了高淀粉酶血症、胰腺炎和消化道出血，但 3 种引流方法上述各并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。10例患者术后2～24 h测得血淀粉酶高于正常的 4 或 5 倍，高淀粉酶血症发生率为13.51%，其中 3 例患者伴有典型的胰腺疼痛，诊断为急性胰腺炎（4.05%）。术后并发胰腺炎患者腹部体征轻，主要表现为左上腹轻压痛，多无肌卫及反跳痛，伴有恶心、呕吐等症状，经 3～5 d的内科保守常规治疗后可完全恢复，这可能与高龄患者胰腺外分泌功能下降有关[15-16]。本组74例患者中术后有 1 例出现消化道出血。随着ERCP技术的不断发展，熟练掌握ERCP技术能在一定程度上规避术后胰腺炎及消化道出血的发生[17-18]。
本研究发现，高龄ACST患者经 3 种内镜引流治疗术后患者咽部疼痛程度主要集中于中度和轻度，其总的咽部疼痛程度分布的差异具有统计学意义（P＜0.05），其中ENBD组术后出现中度咽部疼痛患者的比例高于D-ERBD组和S-ERBD组，出现轻度咽部疼痛患者的比例低于D-ERBD组和S-ERBD组，但其差异无统计学意义（P＞0.05），出现该情况可能与本研究纳入的样本量较少有关，需进一步积累病例数来验证。术后出现咽部疼痛可能与鼻胆管压迫造成鼻咽部黏膜溃疡有关。
74例患者术后出现肺部感染11例，其中ENBD组占 8 例（72.73%），高于D-ERBD组（18.18%，2/11）和S-ERBD组（9.09%，1/11）。一方面，合并慢性呼吸系统疾病的高龄患者行治疗性ERCP术，内镜治疗本身可以造成咽部刺激，出现吞咽功能障碍、恶心、呕吐等症状；另一方面，鼻胆管的长期压迫造成鼻咽部黏膜溃疡和咽部分泌物增多，加重咽部疼痛、恶心、呕吐等不适，增加了误吸所致的肺部感染发生率，可造成严重肺部感染及低氧血症，引发感染性休克或多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[19]。本组发生肺部感染患者行血细菌培养和痰细菌培养检查发现，8 例患者的感染致病菌均以革兰阴性菌为主，考虑多与误吸有关。从 3 组 5 例死亡病例分析，死亡原因主要是多器官功能衰竭，其中呼吸系统感染致呼吸衰竭 4 例。其结果提示，支架置入有可能减少误吸所致的肺部感染。另外，合并慢性呼吸系统疾病的高龄ACST患者术前术后都应予持续吸氧、间断雾化吸入，鼓励患者咳嗽、咳痰，并加用解痉、化痰、平喘等药物治疗，以预防急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的发生，强调保持坐立姿势进餐，避免卧位进流质及半流饮食[20]。
3.3 内镜引流术的选择
与胆管双支架及鼻胆管相比，胆管单支架支撑力不足，随引流时间的延长，一方面支架可能发生移位脱落；另一方面支架管腔和侧孔可能被胆汁杂质或泥沙样结石等物质阻塞，造成长期引流效果不理想[21]。胆管双支架置入，一方面通过双根支架的引流作用，可快速解除胆管梗阻，达到减压退黄的效果；另一方面利用支架间的缝隙引流作用，起到超双倍的引流效果，在胆管引流通畅的情况下，胆汁中有形成分不易沉积，使通畅时间延长[22-23]。鼻胆管能快速将胆汁引出体外，有随时观察胆汁性状及量的变化，并可行抗生素盐水低压冲管，保证通畅的优点[24-25]。因此，对于能一次性解决胆道问题或生命体征不平稳的患者可放置鼻胆管，于术后胆管炎症控制后尽早拔除；对于大多数ENBD治疗患者难一次性彻底处理原发病灶，往往还需要近期二次处理，但术后长时间带管及近期二次处理可增加并发症和误吸所致的肺部感染发生率。因此，对于胆管情况复杂并伴有慢性呼吸系统疾病的高龄患者，以抢救生命和减轻全身炎症反应为重点，实行胆管双支架内引流术，有及时通畅引流和防止支架短期堵塞的优势，可为择期二次处理提供有力保障。
