引用本文： 方向, 麦刚, 刘忠亮, 张跃天, 郑本波, 刘震. 弹性钩线针缝合腹腔镜手术小切口的临床价值研究. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(1): 59-63. doi: 10.7507/1007-9424.201605078 复制
腹腔镜手术是一种微创手术，但也有相应的并发症。研究[1]发现，穿刺孔出血是腹腔镜术后的一种严重并发症，术后切口疝的发生也是一个值得重视的问题。Fear[2]在1968年第 1 次报道了腹腔镜术后发生切口疝的病例。美国妇科腹腔镜医师联合会（American Association of GynecologicLaparoscopists）统计4 385 000例行腹腔镜手术的患者，其中发生切口疝有933例，发生率为0.021%[3]。Nassar等[4]回顾性分析870例行腹腔镜手术患者的临床资料，其中发生切口疝16例，发生率为1.8%。综合其他一些大宗病例的统计结果，腹腔镜术后切口疝的发生率为0.02%～3.6%不等[5-6]。原则上腹腔镜手术后都应当缝合切口的腹膜层、肌层、筋膜层、皮下脂肪层和皮肤，但由于切口很小，切口内操作空间小，用传统的弧形针缝合，缝针在此狭小的空间内不能展开，对于腹壁较厚的患者，基本上不能使腹膜层、肌层、筋膜层得到缝合，由此导致术后切口疝和切口出血的发生率较高。因此，探索出一种能使切口得到分层缝合关闭的简单易行的手术方法势在必行。本研究应用弹性钩线针在腹腔镜直视下缝合小切口，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究前瞻性纳入四川省德阳市人民医院2010年 2 月至2015年 2 月期间行腹腔镜手术的患者。纳入标准：行腹腔镜手术，戳孔位于腹壁，切口长度0.5～3 cm。排除标准：有肺部疾病致长期慢性咳嗽者，有前列腺疾病致排尿困难者，慢性便秘者，以及恶性肿瘤患者。采用区组随机化分组的方法，将纳入患者随机分为研究组和对照组，将用弹性钩线针进行分层缝合切口的腹腔镜手术患者3 120例设为研究组，将用弧形针缝合的腹腔镜手术患者3 120例设为对照组。随访到2016年 3 月31日截止，研究组有3 068例接受全程随访，随访率为98.33%，对照组有2 961例接受全程随访，随访率为94.90%。研究组全程接受随访的3 068例病例中，男1 472例，女1 596例；年龄1～86岁，平均年龄41.7岁；腹壁厚度0.4～16 cm，平均厚度2.3 cm；上腹部手术1 370例，下腹部手术1 698例；儿童（0～6岁）671例，青少年（7～17岁）534例 ，青年（18～40岁）580例，中年（41～65岁）607例，老年（66岁以上）676例 。对照组全程接受随访的2 961例病例中，男1 458例，女1 503例；年龄1～87岁，平均年龄42.9岁；腹壁厚度0.4～15 cm，平均厚度2.2 cm；上腹部手术1 256例，下腹部手术1 705例；儿童656例，青少年521例，青年564例，中年612例，老年608例。2 组患者在性别、年龄、腹壁厚度等一般临床资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 弹性钩线针原理
弹性钩线针由弹性柄、针芯和针壳构成，针芯和针壳之间有一卡槽，按住弹性柄时卡槽露出，松开弹性柄则卡槽卡紧，针芯针端圆钝（图 1）。该弹性钩线针价格低廉、结实耐用、操作简单，可以反复使用 1 万次左右，基本不增加患者的医疗费用。
图1
钩线针实物图
1.3 缝合方法
1.3.1 研究组 ①对长度＞5 mm的切口进行分层缝合：用弹性钩线针缝合腹膜层、肌层和筋膜层，连续缝合皮下脂肪，皮肤做皮内美容缝合。②运用弹性钩线针的具体缝合方法：根据腹壁厚度选择 4 号或 1 号丝线，线头处打 1 个结以防缝线在钩线针的沟槽内滑脱；先由弹性钩线针带线，从脂肪层刺入，在距切缘 5 mm垂直于切口方向进腹，按住钩线针柄使弹性钩线针沟槽露出，松开缝线，将线头留在腹腔（图 2a），退出弹性钩线针；从切口对侧的对称位置处刺入，同样距切缘 5 mm垂直于切口方向进腹，按住钩线针柄使弹性钩线针沟槽露出，钩住缝线，松开钩线针柄，钩线针弹回将缝线紧紧卡在沟槽内，提出腹腔（图 2b—图 2d），在腹壁打结（图 2e）。③在所有戳孔完成后，将镜杆移到操作孔，在直视下首先用弹性钩线针缝合镜孔，缝合好后先不打结，钳夹后置于旁边，关腹时再用弹性钩线针缝合操作孔，放完气后再统一打结。
图2
示弹性钩线针的具体缝合方法 2a：弹性钩线针带线进腹；2b：弹性钩线针从切口对侧进腹准备钩住缝线；2c：弹性钩线针从腹腔内钩出缝线；2d：腹膜层及肌层得到缝合；2e：在腹壁打结，腹膜层及肌层得到缝合
1.3.2 对照组 拔出戳卡，关闭气腹，用传统的弧形针缝合切口。
1.4 随访
随访方式为门诊随访和电话随访，随访截止日为2016年 3 月31日，失访患者不纳入研究，采用盲法进行结果的判断。
1.5 观察指标
观察 2 组患者术后切口出血和切口疝的发生情况。
1.6 统计学方法
应用SPSS 19.0软件包。计量资料采用t 检验。计数资料采用χ2检验，分如下 3 种情况进行：①所有的理论频数T≥5并且总样本量n≥40，采用Pearson卡方检验；②如果理论频数T＜5但T≥1，并且n≥40，用连续性校正的卡方进行检验；③如果有理论频数T＜1或n＜40，则用Fisher’s检验。检验水准α=0.05。
2 结果
研究组有3 068例接受全程随访，随访率为98.33%，随访时间为13～73个月，中位随访时间为37.5个月。对照组有2 961例接受全程随访，随访率为94.90%，随访时间为13～73个月，中位随访时间为35.6个月。
2.1 2 组患者术后切口出血情况比较
研究组术后 7 d内发生切口出血 5 例，其中上腹部手术 2 例，下腹部手术 3 例；儿童 1 例，青年 2 例，中年 1 例，老年 1 例。对照组术后 7 d内发生切口出血20例，其中上腹部手术 8 例，下腹部手术12例；儿童 3 例，青少年 2 例，青年 4 例，中年 6 例，老年 5 例。研究组与对照组比较，术后切口出血的发生率显著降低（P＜0.05），下腹部手术术后切口出血的发生率也显著降低（P＜0.05）；各年龄段研究组与对照组术后切口出血发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
2 组患者术后切口出血发生情况比较
2.2 2 组患者术后切口疝发生情况比较
研究组 2 例切口疝分别发生于术后 5 个月及67个月，其中上腹部手术 0 例，下腹部手术 2 例；儿童 1 例，老年 1 例。对照组术后3～71个月发生切口疝13例，其中上腹部手术 3 例，下腹部手术10例；儿童 2 例，青少年 2 例，青年 1 例，中年 2 例，老年 6 例。研究组与对照组比较，术后切口疝的发生率明显降低（P＜0.05），下腹部手术术后切口疝的发生率也显著降低（P＜0.05）；各年龄段研究组与对照组术后切口疝发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。
表2
2 组患者术后切口疝发生情况比较
3 讨论
腹腔镜手术在国内已基本得到普及，但腹腔镜术后发生切口疝的病例也越来越多。有的腹腔镜术后切口疝比较隐匿，诊断困难，需CT辅助诊断[7]。有的腹腔镜术后切口疝治疗困难，医疗费用高昂[8-15]。切口疝发生原因主要有以下几方面：①切口大小。切口发生疝的风险会随着切口的增大而增加，一般认为切口疝常发生在直径≥10 mm的切口。但对于直径＜10 mm的小切口，也有发生疝的可能。Bergemann等[6]报道了 3 mm切口发生切口疝的病例，疝内容物为大网膜。还有文献[16-17]报道了 5 mm的切口发生疝的病例，甚至有病例还发生小肠嵌顿坏死的情况。 Waldhaussen[16]指出，由于婴幼儿肠管直径细，较易于从小切口疝出。②切口部位。腹部正中切口处是切口疝的好发部位，以脐周切口（脐上、脐下切口）为多发，这是由于正中切口无肌肉保护且层次少的缘故。但也有右下腹或左下腹切口发生切口疝的报道[3,17]。③切口处腹壁缺陷。有一种易于忽视的腹腔镜术后发生切口疝的潜在因素，那就是切口处存在手术时未被发现的腹壁部分层次缺损或薄弱，这种缺陷会促进术后切口疝的发生。脐部是这些筋膜缺损或薄弱的常见部位。Nassar等[4]发现，术前脐或脐周筋膜缺损的发生率高达12%，且女性占比高达87.5%。④神经损伤致局部腹肌萎缩。Korenkov等[18]报道，由于在戳孔或延长切口时损伤肋间神经而导致腹壁肌肉萎缩，大网膜或小肠通过局部薄弱的腹壁疝出。⑤缝合关闭不完全。原则上腹腔镜手术后都应当缝合切口的腹膜层、肌层、筋膜层、皮下脂肪层和皮肤，但由于切口很小，切口内操作空间小，用传统的弧形针缝合，缝针在此狭小的空间内不能展开，尤其对于腹壁较厚的患者，基本上不能使腹膜层、肌层和筋膜层得到缝合，由此导致术后切口疝、切口出血的发生率较高。随着切口的增大，发生疝的风险也在增加。因此，应强调对腹腔镜切口分层缝合关闭的重要性[19]。
本研究使用弹性钩线针在腹腔镜辅助下进行直视缝合，能够将腹膜层和肌层对位缝合，能够在不延长切口的情况下进行切口的缝合关闭，能够发现并缝合结扎切口处合并存在的潜在疝和腹壁缺损。本研究结果显示，该缝合方法能够显著降低术后切口疝的发生率。
穿刺孔部位的腹壁出血在腹腔镜手术中相当常见。 Geraci等[20]统计分析了200例腹腔镜胆囊切除术的患者，其中发生穿刺孔出血有 7 例，发生率达到了3.5%。有研究[21-23]发现，腹壁戳孔处出血是腹腔镜胆囊切除术患者术后出血的常见原因之一。在取体积较大的标本时，用锐器切开扩大穿刺孔或盲目钝性扩张穿刺孔，导致穿刺孔附近组织血管损伤出血也是腹腔镜切口术后出血的常见原因之一[24]。如果出现切口出血，手术医生常采取电凝或缝合止血的方法[25]，但由于切口较小，电凝或缝合有时不确实，导致术后切口出血；有时为了更好暴露出血点，手术医师还会延长穿刺孔切口[26]，这样做又违背了微创手术的初衷，术后患者不易接受。本研究使用弹性钩线针在腹腔镜直视下缝合，能够避免伤及内脏组织并将腹膜层和肌层对位缝合，能够在不延长切口的情况下进行有效缝扎止血。本研究结果显示，该缝合方法能够显著降低术后切口出血的发生率。
综上，本研究使用弹性钩线针在腹腔镜辅助下进行直视缝合，能够将腹膜层和肌层对位缝合，能够在不延长切口和不增加医疗费用的情况下进行切口的缝合关闭和止血，能够发现并缝合结扎切口处合并存在的切口疝和腹壁缺损，从而能够显著降低术后切口疝和切口出血的发生率。
腹腔镜手术是一种微创手术，但也有相应的并发症。研究[1]发现，穿刺孔出血是腹腔镜术后的一种严重并发症，术后切口疝的发生也是一个值得重视的问题。Fear[2]在1968年第 1 次报道了腹腔镜术后发生切口疝的病例。美国妇科腹腔镜医师联合会（American Association of GynecologicLaparoscopists）统计4 385 000例行腹腔镜手术的患者，其中发生切口疝有933例，发生率为0.021%[3]。Nassar等[4]回顾性分析870例行腹腔镜手术患者的临床资料，其中发生切口疝16例，发生率为1.8%。综合其他一些大宗病例的统计结果，腹腔镜术后切口疝的发生率为0.02%～3.6%不等[5-6]。原则上腹腔镜手术后都应当缝合切口的腹膜层、肌层、筋膜层、皮下脂肪层和皮肤，但由于切口很小，切口内操作空间小，用传统的弧形针缝合，缝针在此狭小的空间内不能展开，对于腹壁较厚的患者，基本上不能使腹膜层、肌层、筋膜层得到缝合，由此导致术后切口疝和切口出血的发生率较高。因此，探索出一种能使切口得到分层缝合关闭的简单易行的手术方法势在必行。本研究应用弹性钩线针在腹腔镜直视下缝合小切口，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究前瞻性纳入四川省德阳市人民医院2010年 2 月至2015年 2 月期间行腹腔镜手术的患者。纳入标准：行腹腔镜手术，戳孔位于腹壁，切口长度0.5～3 cm。排除标准：有肺部疾病致长期慢性咳嗽者，有前列腺疾病致排尿困难者，慢性便秘者，以及恶性肿瘤患者。采用区组随机化分组的方法，将纳入患者随机分为研究组和对照组，将用弹性钩线针进行分层缝合切口的腹腔镜手术患者3 120例设为研究组，将用弧形针缝合的腹腔镜手术患者3 120例设为对照组。随访到2016年 3 月31日截止，研究组有3 068例接受全程随访，随访率为98.33%，对照组有2 961例接受全程随访，随访率为94.90%。研究组全程接受随访的3 068例病例中，男1 472例，女1 596例；年龄1～86岁，平均年龄41.7岁；腹壁厚度0.4～16 cm，平均厚度2.3 cm；上腹部手术1 370例，下腹部手术1 698例；儿童（0～6岁）671例，青少年（7～17岁）534例 ，青年（18～40岁）580例，中年（41～65岁）607例，老年（66岁以上）676例 。对照组全程接受随访的2 961例病例中，男1 458例，女1 503例；年龄1～87岁，平均年龄42.9岁；腹壁厚度0.4～15 cm，平均厚度2.2 cm；上腹部手术1 256例，下腹部手术1 705例；儿童656例，青少年521例，青年564例，中年612例，老年608例。2 组患者在性别、年龄、腹壁厚度等一般临床资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 弹性钩线针原理
弹性钩线针由弹性柄、针芯和针壳构成，针芯和针壳之间有一卡槽，按住弹性柄时卡槽露出，松开弹性柄则卡槽卡紧，针芯针端圆钝（图 1）。该弹性钩线针价格低廉、结实耐用、操作简单，可以反复使用 1 万次左右，基本不增加患者的医疗费用。
图1
钩线针实物图
1.3 缝合方法
1.3.1 研究组 ①对长度＞5 mm的切口进行分层缝合：用弹性钩线针缝合腹膜层、肌层和筋膜层，连续缝合皮下脂肪，皮肤做皮内美容缝合。②运用弹性钩线针的具体缝合方法：根据腹壁厚度选择 4 号或 1 号丝线，线头处打 1 个结以防缝线在钩线针的沟槽内滑脱；先由弹性钩线针带线，从脂肪层刺入，在距切缘 5 mm垂直于切口方向进腹，按住钩线针柄使弹性钩线针沟槽露出，松开缝线，将线头留在腹腔（图 2a），退出弹性钩线针；从切口对侧的对称位置处刺入，同样距切缘 5 mm垂直于切口方向进腹，按住钩线针柄使弹性钩线针沟槽露出，钩住缝线，松开钩线针柄，钩线针弹回将缝线紧紧卡在沟槽内，提出腹腔（图 2b—图 2d），在腹壁打结（图 2e）。③在所有戳孔完成后，将镜杆移到操作孔，在直视下首先用弹性钩线针缝合镜孔，缝合好后先不打结，钳夹后置于旁边，关腹时再用弹性钩线针缝合操作孔，放完气后再统一打结。
图2
示弹性钩线针的具体缝合方法 2a：弹性钩线针带线进腹；2b：弹性钩线针从切口对侧进腹准备钩住缝线；2c：弹性钩线针从腹腔内钩出缝线；2d：腹膜层及肌层得到缝合；2e：在腹壁打结，腹膜层及肌层得到缝合
1.3.2 对照组 拔出戳卡，关闭气腹，用传统的弧形针缝合切口。
1.4 随访
随访方式为门诊随访和电话随访，随访截止日为2016年 3 月31日，失访患者不纳入研究，采用盲法进行结果的判断。
1.5 观察指标
观察 2 组患者术后切口出血和切口疝的发生情况。
1.6 统计学方法
应用SPSS 19.0软件包。计量资料采用t 检验。计数资料采用χ2检验，分如下 3 种情况进行：①所有的理论频数T≥5并且总样本量n≥40，采用Pearson卡方检验；②如果理论频数T＜5但T≥1，并且n≥40，用连续性校正的卡方进行检验；③如果有理论频数T＜1或n＜40，则用Fisher’s检验。检验水准α=0.05。
2 结果
研究组有3 068例接受全程随访，随访率为98.33%，随访时间为13～73个月，中位随访时间为37.5个月。对照组有2 961例接受全程随访，随访率为94.90%，随访时间为13～73个月，中位随访时间为35.6个月。
2.1 2 组患者术后切口出血情况比较
研究组术后 7 d内发生切口出血 5 例，其中上腹部手术 2 例，下腹部手术 3 例；儿童 1 例，青年 2 例，中年 1 例，老年 1 例。对照组术后 7 d内发生切口出血20例，其中上腹部手术 8 例，下腹部手术12例；儿童 3 例，青少年 2 例，青年 4 例，中年 6 例，老年 5 例。研究组与对照组比较，术后切口出血的发生率显著降低（P＜0.05），下腹部手术术后切口出血的发生率也显著降低（P＜0.05）；各年龄段研究组与对照组术后切口出血发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
2 组患者术后切口出血发生情况比较
2.2 2 组患者术后切口疝发生情况比较
研究组 2 例切口疝分别发生于术后 5 个月及67个月，其中上腹部手术 0 例，下腹部手术 2 例；儿童 1 例，老年 1 例。对照组术后3～71个月发生切口疝13例，其中上腹部手术 3 例，下腹部手术10例；儿童 2 例，青少年 2 例，青年 1 例，中年 2 例，老年 6 例。研究组与对照组比较，术后切口疝的发生率明显降低（P＜0.05），下腹部手术术后切口疝的发生率也显著降低（P＜0.05）；各年龄段研究组与对照组术后切口疝发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。
表2
2 组患者术后切口疝发生情况比较
3 讨论
腹腔镜手术在国内已基本得到普及，但腹腔镜术后发生切口疝的病例也越来越多。有的腹腔镜术后切口疝比较隐匿，诊断困难，需CT辅助诊断[7]。有的腹腔镜术后切口疝治疗困难，医疗费用高昂[8-15]。切口疝发生原因主要有以下几方面：①切口大小。切口发生疝的风险会随着切口的增大而增加，一般认为切口疝常发生在直径≥10 mm的切口。但对于直径＜10 mm的小切口，也有发生疝的可能。Bergemann等[6]报道了 3 mm切口发生切口疝的病例，疝内容物为大网膜。还有文献[16-17]报道了 5 mm的切口发生疝的病例，甚至有病例还发生小肠嵌顿坏死的情况。 Waldhaussen[16]指出，由于婴幼儿肠管直径细，较易于从小切口疝出。②切口部位。腹部正中切口处是切口疝的好发部位，以脐周切口（脐上、脐下切口）为多发，这是由于正中切口无肌肉保护且层次少的缘故。但也有右下腹或左下腹切口发生切口疝的报道[3,17]。③切口处腹壁缺陷。有一种易于忽视的腹腔镜术后发生切口疝的潜在因素，那就是切口处存在手术时未被发现的腹壁部分层次缺损或薄弱，这种缺陷会促进术后切口疝的发生。脐部是这些筋膜缺损或薄弱的常见部位。Nassar等[4]发现，术前脐或脐周筋膜缺损的发生率高达12%，且女性占比高达87.5%。④神经损伤致局部腹肌萎缩。Korenkov等[18]报道，由于在戳孔或延长切口时损伤肋间神经而导致腹壁肌肉萎缩，大网膜或小肠通过局部薄弱的腹壁疝出。⑤缝合关闭不完全。原则上腹腔镜手术后都应当缝合切口的腹膜层、肌层、筋膜层、皮下脂肪层和皮肤，但由于切口很小，切口内操作空间小，用传统的弧形针缝合，缝针在此狭小的空间内不能展开，尤其对于腹壁较厚的患者，基本上不能使腹膜层、肌层和筋膜层得到缝合，由此导致术后切口疝、切口出血的发生率较高。随着切口的增大，发生疝的风险也在增加。因此，应强调对腹腔镜切口分层缝合关闭的重要性[19]。
本研究使用弹性钩线针在腹腔镜辅助下进行直视缝合，能够将腹膜层和肌层对位缝合，能够在不延长切口的情况下进行切口的缝合关闭，能够发现并缝合结扎切口处合并存在的潜在疝和腹壁缺损。本研究结果显示，该缝合方法能够显著降低术后切口疝的发生率。
穿刺孔部位的腹壁出血在腹腔镜手术中相当常见。 Geraci等[20]统计分析了200例腹腔镜胆囊切除术的患者，其中发生穿刺孔出血有 7 例，发生率达到了3.5%。有研究[21-23]发现，腹壁戳孔处出血是腹腔镜胆囊切除术患者术后出血的常见原因之一。在取体积较大的标本时，用锐器切开扩大穿刺孔或盲目钝性扩张穿刺孔，导致穿刺孔附近组织血管损伤出血也是腹腔镜切口术后出血的常见原因之一[24]。如果出现切口出血，手术医生常采取电凝或缝合止血的方法[25]，但由于切口较小，电凝或缝合有时不确实，导致术后切口出血；有时为了更好暴露出血点，手术医师还会延长穿刺孔切口[26]，这样做又违背了微创手术的初衷，术后患者不易接受。本研究使用弹性钩线针在腹腔镜直视下缝合，能够避免伤及内脏组织并将腹膜层和肌层对位缝合，能够在不延长切口的情况下进行有效缝扎止血。本研究结果显示，该缝合方法能够显著降低术后切口出血的发生率。
综上，本研究使用弹性钩线针在腹腔镜辅助下进行直视缝合，能够将腹膜层和肌层对位缝合，能够在不延长切口和不增加医疗费用的情况下进行切口的缝合关闭和止血，能够发现并缝合结扎切口处合并存在的切口疝和腹壁缺损，从而能够显著降低术后切口疝和切口出血的发生率。
