引用本文： 魏健, 付召军, 杨玉辉, 张陈, 冯会和. 腹腔镜全腹膜外疝修补术中死冠血管的解剖及临床意义. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(2): 185-189. doi: 10.7507/1007-9424.201606013 复制
死冠血管是指腹壁下血管的耻骨吻合支与闭孔血管形成的吻合环[1-2]，由于其解剖的特殊性，腹股沟区手术中若不慎损伤该血管后血管回缩、止血困难等，会导致严重后果[3-6]。因此，本研究拟通过在腹腔镜疝无张力修补术中对死冠血管游离、裸化，并对死冠血管出现情况进行分析，并与尸体解剖中死冠血管研究数据进行对比，为临床行腹股沟区手术提供一个较安全的入路和解剖基础。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择 2013 年 7 月至 2015 年 10 月期间在自贡市第四人民医院确诊为腹股沟疝患者 45 例，其中男 32 例，女 13 例；年龄（60±12.8）岁；单侧 38 例，双侧 7 例。共 52 侧腹股沟疝，其中腹股沟直疝 15 侧，斜疝 37 侧。见表 1。所选病例中排除有严重心肺疾病、既往有腹股沟区手术史、外伤史、骨盆畸形等导致解剖不清或操作困难的患者[7-8]。
表1
研究对象的一般资料
1.2 死冠血管的寻找及测量方法
于全麻下行腹腔镜全腹膜外疝修补手术，手术中游离并显露腹壁下动脉、死亡三角、疼痛三角、耻骨联合及耻骨支后表面[9-11]，游离耻骨支后，沿着腹壁下血管与耻骨支骨缘汇合处寻找死冠血管，钝性加锐性分离并裸化该血管，以刻度条测量死冠血管两处不同直径，取平均值。同时测量死冠血管在耻骨支上缘部位水平距离耻骨联合中点的距离（以下简称“死冠血管距离”）[12]。
1.3 B 超对腹壁厚度的测量方法
取脐与耻骨联合连线中点处作为腹壁厚度测量点（无手术瘢痕），高频 B 超探头通过耦合剂与腹壁皮肤紧密接触，测量时探头不造成腹壁明显凹陷，测量皮肤至腹膜层的距离，为减小误差，测两次数据取平均值[13]。
1.4 统计学方法
采用 SAS 8.1 软件包对数据进行统计学分析。计量数据采用均数 ± 标准差（ ）表示，组间比较采用重复测量的方差分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 死冠血管的存在情况及解剖学特点
耻骨吻合支表面至少 1 条死冠血管（动脉或静脉）出现率为 61.5%（32/52），死冠动脉出现率为 46.2%（24/52），死冠静脉出现率为 34.6%（18/52），死冠动静脉同时出现率为 25.0%（13/52），死冠动脉出现率明显高于静脉出现率（P<0.05）。死冠血管距离为（54±4.8）mm，死冠动脉距离和静脉距离比较差异无统计学意义〔（53±5.2）mm 比（54±5.7）mm，t=0.076，P>0.05〕。死冠动脉直径明显小于静脉直径〔（3.2±0.3）mm 比（3.4±0.4）mm，t=2.231，P<0.05〕。典型病例见图 1、2。
图1
示一右直疝患者死冠动静脉的术中局部解剖图
图2
示一右斜疝患者死冠动静脉的术中局部解剖图
2.2 不同性别腹股沟疝患者的临床资料及死冠血管情况
男性腹股沟疝患者的死冠动脉、静脉及动静脉的出现率均明显高于女性腹股沟疝患者（P<0.05）。与女性腹股沟疝患者比较，男性腹股沟疝患者的发病年龄更大（P<0.05）、腹壁厚度（图 3）更小（P<0.05）及死冠血管直径更大（P<0.05）。但男性和女性腹股沟疝患者的体质量指数、病史长短及死冠血管距离比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
图3
B 超测量腹股沟区腹壁厚度的超声影像图（两黑色十字距离为腹壁厚度）
表2
不同性别腹股沟疝患者的临床资料及死冠血管情况比较
2.3 不同类型疝患者的临床资料及死冠血管情况
通过对比观察直疝和斜疝患者中的死冠血管的存在情况，结果发现，死冠血管总出现率在腹股沟直疝患者中明显低于斜疝患者（P<0.05），死冠动脉出现率也明显低于其在斜疝患者中的出现率（P<0.05）。直疝患者的发病年龄大于斜疝患者（P<0.05），直疝和斜疝患者的体质量指数、静脉出现率、死冠血管直径及死冠血管距离比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
不同类型疝患者的临床资料及死冠血管情况
3 讨论
腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界处的三角区域，腹腔内脏器通过该区域的腹壁缺损向腹壁外突出形成腹股沟疝，其发生因素主要是腹内压增加和腹壁薄弱退化。根据疝囊颈部与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。从解剖结构上来讲，斜疝是通过内环口这个先天性薄弱区突出，而直疝则是通过海氏三角这个后天性薄弱区域脱出。
死冠血管作为腹股沟区域出现的较特异性的血管。既往研究[14]发现，死冠血管的出现率在正常人群中约为 52%～75%。腹股沟区的腹壁下动脉分为提睾肌动脉及耻骨吻合支两支，提睾肌动脉沿腹股沟内环的内侧向上走行，穿透腹横筋膜，穿过腹膜前间隙进入精索；耻骨吻合支向下走行，并与闭孔动脉吻合。在腹腔镜下观察，死冠血管通常走行于耻骨吻合上支表面，小心剥离闭孔筋膜，可见死冠血管通常呈一锐角汇入闭孔血管，血管与骨面贴附较紧密，活体死冠血管平移活动范围小，骨盆外伤骨折等易导致其破裂出血。由于死冠血管解剖的特异性，若术中损伤该血管，止血非常困难，有可能导致大出血致出血性休克甚至死亡的可能，因此而得名[15]。
全腹膜外疝修补手术作为目前后入路腹股沟疝无张力修补术中的代表术式，由于其通过人体天然解剖间隙进入手术区域的特点，相对于前入路行疝无张力修补来讲，对神经、血管功能的影响更小，术后疼痛等并发症也相应降低，但是就全腹膜外疝修补手术的学习曲线长、需要经验丰富并且对解剖要求要熟练等特点而言，死冠血管在全腹膜外疝修补手术中的解剖有着非常重要的作用[16-19]。
有研究[20-21]发现，死冠血管在尸体解剖中的出现率为 60%～75%。洪华兴等[22]对 25 具新鲜成人尸体共 50 侧半骨盆进行解剖学研究的结果发现，72% 耻骨吻合上支至少存在 1 条死冠血管，其中 28% 存在 2 条或 3 条血管吻合支，血管吻合支距耻骨联合中点的平均距离约 52 mm（38～68 mm）。本研究对 45 例 52 侧腹股沟疝患者行全腹膜外疝修补手术，术中发现，耻骨吻合支表面至少 1 条死冠血管（动脉或静脉）出现率为 61.5%，死冠动脉出现率为 46.2%，死冠静脉出现率为 34.6%，死冠动静脉同时出现率为 25.0%，死冠血管在耻骨吻合支上缘部位水平距离耻骨联合中点距离为（54±4.8）mm，与文献报道结果比较接近。同时发现死冠动脉出现率较之死冠静脉出现率要高（P<0.05），而死冠动脉的平均直径要小于静脉的平均直径（P<0.05），结果提示，从腹腔镜手术中对死冠血管的研究数据来看，其位置变异性相对较小，但在本研究中未发现有 3 条或以上的死冠血管，分析其原因可能与研究对象及样本量的差异有关。结果提示，在此区域行手术治疗时需注意避免损伤死冠血管，若术中损伤该血管后处理较困难，极易出现大出血休克甚至死亡的可能[23-24]。因此，对了解存在死冠血管患者的一些临床特性显得很重要。临床上进行疝修补时，如需创建腹膜前间隙，应首先在耻骨上支表面相应部位先寻找死冠血管，直视下创建腹膜前间隙，避免损伤。
本研究中，从性别角度对腹股沟疝患者的特点及死冠血管的情况进行了分析，结果发现，男性腹股沟疝患者的发病年龄较女性患者大（P<0.05），其腹壁厚度较女性患者薄（P<0.05），死冠动脉和静脉的出现率均较女性患者要高（P<0.05）。分析其原因可能是由于所研究对象中男性发病年龄较大、体质量指数偏低有关。临床上疝的发生有两个决定性因素，腹腔内压增加和腹壁薄弱，年龄增加及瘦弱患者其后一因素导致疝的发生则更加显著。由于对照研究样本量较小，也未见既往有类似报道，故不排除抽样误差导致。另外，由于性别间发生疝的因素与激素分泌、生理特征如妊娠、骨盆宽大等综合因素有关，死冠血管在其中可能有相关作用或无作用，本研究暂不做进一步推论。
本研究再通过死冠血管出现的类型进行分析，结果与既往文献[25]对于死冠血管的研究结果类似。死冠血管的出现与患者的发病年龄、体质量指数、腹壁厚度及病史均无关（P>0.05），分析其原因可能是疝的发生是多因素作用的结果，体质量指数和腹壁厚度只是反映了腹壁的情况，如加强锻炼的人群其腹壁厚度可能要低于少于锻炼的人群，但前者腹壁结构的有效强度要明显高于后者，故上述两指标对于分析疝的发生情况影响较小，也就与死冠血管出现情况无明显关系。本研究中腹股沟直疝中死冠动脉的出现概率要低于斜疝（P<0.05），而死冠静脉在两个群体中比较差异无统计学意义（P>0.05）。反过来分析，同等死冠动脉出现的腹股沟疝人群中，腹股沟直疝发生人群数量要明显低于腹股沟斜疝的人群数量，这就说明死冠动脉的存在可能影响着腹股沟疝的发生，而这种影响体现在腹股沟直疝中则更明显一些。
腹壁薄弱退化是腹股沟疝发生的一个重要因素。导致腹壁薄弱退化的因素很多，病理性因素有该区域的手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经以及肥胖者过多的脂肪浸润；生理性因素有老龄肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常，致坚实的筋膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的解剖方面原因，因而提示年龄可能对于直疝发生的影响更加显著，即年龄增加会导致腹壁退化，因而更容易发生直疝。本研究中的结果也显示，直疝患者的发病年龄明显大于斜疝患者的发病年龄（P<0.05）。由于死冠动脉的存在，类似于在腹股沟区形成一动脉环，随着年龄的增大，环的某处动脉硬化闭塞对下腹壁的血供不会形成影响，其原因有可能是该血管对滋养下腹部腹壁有促进作用，所以存在死冠动脉的人群，其腹壁退化速度较慢。推测该血管的存在可能对腹股沟疝，尤其是腹股沟直疝的发生率有一定的影响，也就是说有降低直疝发生率的作用，本研究中的结果也显示，出现死冠动脉的患者直疝发生率明显低于斜疝发生率，存在理论基础。
综合以上分析，腹股沟直疝患者死冠动脉的出现率低于腹股沟斜疝患者，说明死冠血管的出现，可能对于腹股沟区腹壁构成的强度维持有利。由于其解剖部位的特殊性，对于手术过程中的操作和安全性也有着非常重要的作用[26]，本研究结果对于手术中对死冠血管的定位及规避有一定的作用。
死冠血管是指腹壁下血管的耻骨吻合支与闭孔血管形成的吻合环[1-2]，由于其解剖的特殊性，腹股沟区手术中若不慎损伤该血管后血管回缩、止血困难等，会导致严重后果[3-6]。因此，本研究拟通过在腹腔镜疝无张力修补术中对死冠血管游离、裸化，并对死冠血管出现情况进行分析，并与尸体解剖中死冠血管研究数据进行对比，为临床行腹股沟区手术提供一个较安全的入路和解剖基础。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择 2013 年 7 月至 2015 年 10 月期间在自贡市第四人民医院确诊为腹股沟疝患者 45 例，其中男 32 例，女 13 例；年龄（60±12.8）岁；单侧 38 例，双侧 7 例。共 52 侧腹股沟疝，其中腹股沟直疝 15 侧，斜疝 37 侧。见表 1。所选病例中排除有严重心肺疾病、既往有腹股沟区手术史、外伤史、骨盆畸形等导致解剖不清或操作困难的患者[7-8]。
表1
研究对象的一般资料
1.2 死冠血管的寻找及测量方法
于全麻下行腹腔镜全腹膜外疝修补手术，手术中游离并显露腹壁下动脉、死亡三角、疼痛三角、耻骨联合及耻骨支后表面[9-11]，游离耻骨支后，沿着腹壁下血管与耻骨支骨缘汇合处寻找死冠血管，钝性加锐性分离并裸化该血管，以刻度条测量死冠血管两处不同直径，取平均值。同时测量死冠血管在耻骨支上缘部位水平距离耻骨联合中点的距离（以下简称“死冠血管距离”）[12]。
1.3 B 超对腹壁厚度的测量方法
取脐与耻骨联合连线中点处作为腹壁厚度测量点（无手术瘢痕），高频 B 超探头通过耦合剂与腹壁皮肤紧密接触，测量时探头不造成腹壁明显凹陷，测量皮肤至腹膜层的距离，为减小误差，测两次数据取平均值[13]。
1.4 统计学方法
采用 SAS 8.1 软件包对数据进行统计学分析。计量数据采用均数 ± 标准差（ ）表示，组间比较采用重复测量的方差分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 死冠血管的存在情况及解剖学特点
耻骨吻合支表面至少 1 条死冠血管（动脉或静脉）出现率为 61.5%（32/52），死冠动脉出现率为 46.2%（24/52），死冠静脉出现率为 34.6%（18/52），死冠动静脉同时出现率为 25.0%（13/52），死冠动脉出现率明显高于静脉出现率（P<0.05）。死冠血管距离为（54±4.8）mm，死冠动脉距离和静脉距离比较差异无统计学意义〔（53±5.2）mm 比（54±5.7）mm，t=0.076，P>0.05〕。死冠动脉直径明显小于静脉直径〔（3.2±0.3）mm 比（3.4±0.4）mm，t=2.231，P<0.05〕。典型病例见图 1、2。
图1
示一右直疝患者死冠动静脉的术中局部解剖图
图2
示一右斜疝患者死冠动静脉的术中局部解剖图
2.2 不同性别腹股沟疝患者的临床资料及死冠血管情况
男性腹股沟疝患者的死冠动脉、静脉及动静脉的出现率均明显高于女性腹股沟疝患者（P<0.05）。与女性腹股沟疝患者比较，男性腹股沟疝患者的发病年龄更大（P<0.05）、腹壁厚度（图 3）更小（P<0.05）及死冠血管直径更大（P<0.05）。但男性和女性腹股沟疝患者的体质量指数、病史长短及死冠血管距离比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
图3
B 超测量腹股沟区腹壁厚度的超声影像图（两黑色十字距离为腹壁厚度）
表2
不同性别腹股沟疝患者的临床资料及死冠血管情况比较
2.3 不同类型疝患者的临床资料及死冠血管情况
通过对比观察直疝和斜疝患者中的死冠血管的存在情况，结果发现，死冠血管总出现率在腹股沟直疝患者中明显低于斜疝患者（P<0.05），死冠动脉出现率也明显低于其在斜疝患者中的出现率（P<0.05）。直疝患者的发病年龄大于斜疝患者（P<0.05），直疝和斜疝患者的体质量指数、静脉出现率、死冠血管直径及死冠血管距离比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
不同类型疝患者的临床资料及死冠血管情况
3 讨论
腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界处的三角区域，腹腔内脏器通过该区域的腹壁缺损向腹壁外突出形成腹股沟疝，其发生因素主要是腹内压增加和腹壁薄弱退化。根据疝囊颈部与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。从解剖结构上来讲，斜疝是通过内环口这个先天性薄弱区突出，而直疝则是通过海氏三角这个后天性薄弱区域脱出。
死冠血管作为腹股沟区域出现的较特异性的血管。既往研究[14]发现，死冠血管的出现率在正常人群中约为 52%～75%。腹股沟区的腹壁下动脉分为提睾肌动脉及耻骨吻合支两支，提睾肌动脉沿腹股沟内环的内侧向上走行，穿透腹横筋膜，穿过腹膜前间隙进入精索；耻骨吻合支向下走行，并与闭孔动脉吻合。在腹腔镜下观察，死冠血管通常走行于耻骨吻合上支表面，小心剥离闭孔筋膜，可见死冠血管通常呈一锐角汇入闭孔血管，血管与骨面贴附较紧密，活体死冠血管平移活动范围小，骨盆外伤骨折等易导致其破裂出血。由于死冠血管解剖的特异性，若术中损伤该血管，止血非常困难，有可能导致大出血致出血性休克甚至死亡的可能，因此而得名[15]。
全腹膜外疝修补手术作为目前后入路腹股沟疝无张力修补术中的代表术式，由于其通过人体天然解剖间隙进入手术区域的特点，相对于前入路行疝无张力修补来讲，对神经、血管功能的影响更小，术后疼痛等并发症也相应降低，但是就全腹膜外疝修补手术的学习曲线长、需要经验丰富并且对解剖要求要熟练等特点而言，死冠血管在全腹膜外疝修补手术中的解剖有着非常重要的作用[16-19]。
有研究[20-21]发现，死冠血管在尸体解剖中的出现率为 60%～75%。洪华兴等[22]对 25 具新鲜成人尸体共 50 侧半骨盆进行解剖学研究的结果发现，72% 耻骨吻合上支至少存在 1 条死冠血管，其中 28% 存在 2 条或 3 条血管吻合支，血管吻合支距耻骨联合中点的平均距离约 52 mm（38～68 mm）。本研究对 45 例 52 侧腹股沟疝患者行全腹膜外疝修补手术，术中发现，耻骨吻合支表面至少 1 条死冠血管（动脉或静脉）出现率为 61.5%，死冠动脉出现率为 46.2%，死冠静脉出现率为 34.6%，死冠动静脉同时出现率为 25.0%，死冠血管在耻骨吻合支上缘部位水平距离耻骨联合中点距离为（54±4.8）mm，与文献报道结果比较接近。同时发现死冠动脉出现率较之死冠静脉出现率要高（P<0.05），而死冠动脉的平均直径要小于静脉的平均直径（P<0.05），结果提示，从腹腔镜手术中对死冠血管的研究数据来看，其位置变异性相对较小，但在本研究中未发现有 3 条或以上的死冠血管，分析其原因可能与研究对象及样本量的差异有关。结果提示，在此区域行手术治疗时需注意避免损伤死冠血管，若术中损伤该血管后处理较困难，极易出现大出血休克甚至死亡的可能[23-24]。因此，对了解存在死冠血管患者的一些临床特性显得很重要。临床上进行疝修补时，如需创建腹膜前间隙，应首先在耻骨上支表面相应部位先寻找死冠血管，直视下创建腹膜前间隙，避免损伤。
本研究中，从性别角度对腹股沟疝患者的特点及死冠血管的情况进行了分析，结果发现，男性腹股沟疝患者的发病年龄较女性患者大（P<0.05），其腹壁厚度较女性患者薄（P<0.05），死冠动脉和静脉的出现率均较女性患者要高（P<0.05）。分析其原因可能是由于所研究对象中男性发病年龄较大、体质量指数偏低有关。临床上疝的发生有两个决定性因素，腹腔内压增加和腹壁薄弱，年龄增加及瘦弱患者其后一因素导致疝的发生则更加显著。由于对照研究样本量较小，也未见既往有类似报道，故不排除抽样误差导致。另外，由于性别间发生疝的因素与激素分泌、生理特征如妊娠、骨盆宽大等综合因素有关，死冠血管在其中可能有相关作用或无作用，本研究暂不做进一步推论。
本研究再通过死冠血管出现的类型进行分析，结果与既往文献[25]对于死冠血管的研究结果类似。死冠血管的出现与患者的发病年龄、体质量指数、腹壁厚度及病史均无关（P>0.05），分析其原因可能是疝的发生是多因素作用的结果，体质量指数和腹壁厚度只是反映了腹壁的情况，如加强锻炼的人群其腹壁厚度可能要低于少于锻炼的人群，但前者腹壁结构的有效强度要明显高于后者，故上述两指标对于分析疝的发生情况影响较小，也就与死冠血管出现情况无明显关系。本研究中腹股沟直疝中死冠动脉的出现概率要低于斜疝（P<0.05），而死冠静脉在两个群体中比较差异无统计学意义（P>0.05）。反过来分析，同等死冠动脉出现的腹股沟疝人群中，腹股沟直疝发生人群数量要明显低于腹股沟斜疝的人群数量，这就说明死冠动脉的存在可能影响着腹股沟疝的发生，而这种影响体现在腹股沟直疝中则更明显一些。
腹壁薄弱退化是腹股沟疝发生的一个重要因素。导致腹壁薄弱退化的因素很多，病理性因素有该区域的手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经以及肥胖者过多的脂肪浸润；生理性因素有老龄肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常，致坚实的筋膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的解剖方面原因，因而提示年龄可能对于直疝发生的影响更加显著，即年龄增加会导致腹壁退化，因而更容易发生直疝。本研究中的结果也显示，直疝患者的发病年龄明显大于斜疝患者的发病年龄（P<0.05）。由于死冠动脉的存在，类似于在腹股沟区形成一动脉环，随着年龄的增大，环的某处动脉硬化闭塞对下腹壁的血供不会形成影响，其原因有可能是该血管对滋养下腹部腹壁有促进作用，所以存在死冠动脉的人群，其腹壁退化速度较慢。推测该血管的存在可能对腹股沟疝，尤其是腹股沟直疝的发生率有一定的影响，也就是说有降低直疝发生率的作用，本研究中的结果也显示，出现死冠动脉的患者直疝发生率明显低于斜疝发生率，存在理论基础。
综合以上分析，腹股沟直疝患者死冠动脉的出现率低于腹股沟斜疝患者，说明死冠血管的出现，可能对于腹股沟区腹壁构成的强度维持有利。由于其解剖部位的特殊性，对于手术过程中的操作和安全性也有着非常重要的作用[26]，本研究结果对于手术中对死冠血管的定位及规避有一定的作用。
