引用本文： 张艳, 余建群, 朱洪基, 彭礼清, 曾涵江, 张丽芝. 乳头溢液性乳腺癌的选择性乳腺导管造影表现. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(1): 74-79. doi: 10.7507/1007-9424.201606057 复制
非生理性乳头溢液中，8%～15%为乳腺癌所致[1]，而且可能是早期乳腺癌的唯一征象[2]。溢液本身不能可靠反应疾病的本质[3]，单纯乳腺钼靶平片对导管病变显示不佳。乳腺导管造影可显示导管内细微结构，是导管病变的重要检查手段。不同乳腺疾病导管造影异常表现多样，若缺乏异常表现的判读经验，很容易漏诊或误诊。本研究探讨了选择性乳腺导管造影对溢液性乳腺癌的诊断价值，旨在进一步提高乳腺癌的影像诊断水平。
1 资料与方法
1.1 病例资料
回顾性分析笔者所在医院2014–2016年期间病理学检查确诊的39例伴乳头溢液的乳腺癌患者的乳腺X线导管造影资料。39例均为女性，年龄25～77岁，平均50岁。病变部位：左乳22例，右乳17例。乳头溢液：单侧31例，双侧 8 例；单孔36例，双孔 3 例。溢液性质：血性20例，浆液性10例，清水样 4 例，浑浊黄色或白色 5 例。溢液病程7 d～10年，平均16个月。临床触及肿块者24例。主诉：溢液29例，触及包块或包块伴溢液10例。病理结果：导管内乳头状癌 7 例，导管内癌13例，浸润性导管癌19例。
1.2 检查仪器与方法
采用钼靶乳腺X线摄影机，先常规摄乳腺头尾位（CC）、侧位（MLI）和内外斜位片（MLO）的平片，再进行造影。方法为：受检者取坐位，消毒患侧乳房，轻挤患乳，找到溢液孔，选择对比剂为300 mg/mL碘海醇，用 2 mL注射器（4 号钝口针头）抽吸 2 mL对比剂，排尽针管内空气，自溢液孔缓慢轻柔进针，进针深度为0.4～1.0 cm，以无阻力及患者无明显疼痛为度。缓慢注入对比剂，以受检者感轻微胀痛或少许对比剂外溢为止，注射量通常为0.8～1.0 mL。推注完毕后拔针，立即摄片，体位与钼靶X线平片相同。摄片完毕，轻挤乳房，使对比剂尽量排出。
1.3 观察内容
先观察乳腺平片，记录有无肿块、钙化或局限性不对称致密影等病灶，并按乳腺成像报告数据系统（breast imaging reporting and data system，BIRADS）分级标准[4] 分级；然后观察导管造影乳腺片，记录导管有无充盈缺损、中断及其他管壁异常征象。比较钼靶X线平片与导管造影单独诊断乳腺癌的符合率的差异。其中钼靶X线平片对乳腺癌的诊断标准设定为按BIRADS分级≥4 类者；导管造影对乳腺癌的诊断标准设定为：僵硬或紊乱、虫蚀征、断续征、潭湖征、不规则狭窄中的 3 项，或以上表现中任意一项+中断/不规则充盈缺损。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 钼靶 X 线平片表现
39例中钼靶X线平片显示肿块13例，钙化17例，局限性不对称致密影 4 例；阴性结果12例。系致密型乳腺 6 例（其中 4 例钼靶X线平片结果为阴性）。BIRADS分级≥4 类者25例。
2.2 导管造影表现
2.2.1 充盈缺损 39例中24例（61.5%）造影显示充盈缺损，其中多发15例（62.5%，15/24），累及多支10例（41.7%，10/24）；位于 1 级导管10例，2 级导管12例，3 级导管11例，4 级导管及以上15例。缺损形态：不规则21例（87.5%，21/24），颗粒状 6 例（25.0%，6/24），类圆形 2 例（8.3%，2/24）。边缘不光滑22例（91.7%，22/24）。17例（70.8%，17/24）见充盈缺损呈偏心性，宽基底，且表面不光滑（图 1）。
图1
示乳腺导管内癌导管造影的影像学改变 见 1 级导管偏心充盈缺损，宽基底，边缘不光滑（细白箭）；导管中断，断端不规则（粗白箭）
2.2.2 管腔中断及断端边缘特征 管腔中断共15例（38.5%，15/39），其中 6 例（40.0%）位于肿块处或钙化区（图 2），余 9 例（60.0%）中断处乳腺内未见肿块及钙化；单发10例，多发 5 例；位于 1 级导管 5 例，2 级导管 4 例，3 级导管 4 例，4 级导管 4 例。断端边缘形态特征：不规则12例，刀切状 2 例，鼠尾状 1 例。
图2
示乳腺导管内乳头状癌导管造影的影像学改变 2 支 1 级导管在肿块处中断，断端不规则，见潭湖征（白箭）
2.2.3 管壁异常征 僵硬或紊乱31例，潭湖征 4 例（图 3a），虫蚀征18例（图 3b），断续征17例（图 3c），狭窄24例，扩张22例（图 3d）。
图3
示乳腺导管造影的管壁异常征 a：导管内乳头状癌，2 级导管僵硬、狭窄、见潭湖征（白箭）； b：浸润性导管癌，导管僵硬、扩张、见虫蚀征（细白箭），部分导管不规则狭窄（粗白箭），远端 2 支导管中断、断端分别呈刀切状或鼠尾状（黑箭）；c：浸润性导管癌，3、4、5 级导管僵硬、紊乱、不规则狭窄，见断续征（白箭）及充盈缺损（黑箭）；d：导管内癌，导管僵硬、紊乱，不规则狭窄，见虫蚀征（白箭）及充盈缺损（黑箭）
本组乳腺癌患者各种造影异常表现多为 2 个或以上合并发生，除谭湖征在导管内乳头状癌中的出现率高于导管内癌外（P＜0.05），3 种不同组织学类型乳腺癌的导管造影的其他影像学表现出现率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
39 例不同病理类型乳腺癌的临床及影像学特征〔例（%）〕
2.3 选择性乳腺导管造影与钼靶 X 线平片对伴溢液乳腺癌诊断价值的比较
以病理结果为金标准，本组39例乳腺癌，其钼靶 X 线平片诊断符合率为64.1%（25/39），导管造影诊断符合率为87.2%（34/39），后者高于前者，其差异有统计学意义（P＜0.05）。本组13例导管内癌，其钼靶 X 线平片诊断符合率为61.5%（8/13），导管造影诊断符合率为100%（13/13），后者高于前者，其差异也有统计学意义（P＜0.05）。此外，本组39例患者中钼靶 X 线平片检查阴性者 12 例，其造影诊断符合率为83.3%（10/12）；系致密型乳腺 6 例，造影诊断符合率为83.3%（5/6）；临床未触及肿块者15例，其造影诊断符合率为93.3%（14/15）。
3 讨论
3.1 乳头溢液与乳腺癌的临床关系
非妊娠期和非哺乳期的乳头溢液均为异常征象[5]。溢液可为浆液性、血性、清水样或其他（乳汁样、脓性、多色浑浊）[6]，原因多为导管病变，如导管扩张、导管内乳头状瘤、导管癌、感染或腺病等，少数由全身性疾病如高泌乳素血症引起[7]。
乳腺癌溢液以自发性单侧单孔血性溢液为主，浆液性溢液次之。本组患者中血性溢液20例，表现为鲜红色、粉红色、咖啡样或红褐色；本组浆液性溢液10例。据文献[2] 报道，乳腺血性溢液中6.2%～17.2%为恶性，浆液性1.6%～9.6%为恶性。
3.2 选择性乳腺导管造影对乳腺癌的诊断价值
伴乳头溢液的乳腺癌病灶多较小，可局限于导管内，常无钙化，多不能触及包块，钼靶、超声和MRI检查对病灶不能显示或显示不佳[8]。MRI检查费用贵，时间长，限制了其临床应用[9-10]。溢液细胞学检查的假阴性率较高，且不能定位[11-12]。乳管镜主要针对大导管内的病灶，对于末梢导管内的病灶不适用。乳腺X线钼靶摄影检查是目前筛查及诊断乳腺癌的首选的影像学检查方法，但对于溢液性乳腺癌，其诊断假阳性率及假阴性率分别达1.6%和9.5%[13]。乳腺导管造影简单、经济、无创，可显示病变的存在、大小、形态、部位、数量以及导管受侵范围，进而依据其影像学特点作出诊断和鉴别诊断，并可在手术及活检中发挥定位作用[14-15]。
本组病例资料显示，39例乳腺癌患者中，导管造影诊断符合率（87.2%）高于钼靶X线平片的符合率（64.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）；对于13例导管内癌，导管造影诊断符合率达100%，而钼靶 X 线平片诊断符合率为61.5%，差异也有统计学意义（P＜0.05）。此外，导管造影检查对致密型乳腺、未触及肿块者和钼靶 X 线平片检查阴性者皆有较高的诊断符合率。既往文献[2，16-17] 报道，导管造影检查对乳腺癌的诊断符合率在82.6%～91.8%之间。曹桂景等[18] 报道28例导管内癌中造影检查的诊断符合率为89.3%；姜军等[19] 报道的74例扪不到包块的乳腺癌其造影检查的诊断符合率为91.9%（68/74）。
以上数据显示，选择性乳腺导管造影的价值在于：① 弥补X线平片对乳腺癌诊断的局限性，减少延误和漏诊。包括两种情况，一方面，导管造影可以发现X线平片阴性或不足以判断为乳腺癌的病例；另一方面，部分导管癌可出现微钙化和肿块，但在X线平片上微钙化常密度浅淡，而肿块也常较小且边缘模糊，容易被忽视，导管造影发现导管异常后，引导医生对该部位进行仔细观察，发挥指引作用。② 对于X线平片发现异常、怀疑乳腺癌的病例，导管造影也可作为补充、提供有力证据，帮助更好的解释病变。③ 导管内癌的早期诊断。导管内癌20%～30%可发展为浸润性[18]，早期诊断直接影响其治疗及预后。导管内癌未突破基底膜，临床上多不能扪及肿块，乳头溢液常为首发症状，病变较小，故钼靶很难显示。在导管内癌的诊断中乳腺导管造影具有不可替代的优势[20]。
3.3 乳腺癌导管造影表现
① 充盈缺损：单发或多发，各级导管都可发生，边缘多不光滑，形态多不规则。不规则充盈缺损是乳腺癌最主要的表现，出现率Kim等[21] 报道为72.7%，本组为61.5%（24/39）。此外，本组中17例充盈缺损呈偏心性，宽基底，且表面不光滑。② 中断：造影剂通过突然阻断，远端导管未见显影；断端不规则、呈鼠尾状或刀切状。若中断处见肿块或钙化，更有助于诊断。本组有 6 例造影剂中断处可见肿块或钙化。中断的发生率在既往报道中有差异，出现在36%～83%的乳腺癌中[2，14，21]，本组出现率为38.5%（15/39）。③ 断续征：导管跳跃式显影，断端不光滑。④ 虫蚀征：导管壁毛糙，导管线不光滑，在导管内癌最多见。本组13例导管内癌中61.5%（8/13）可见虫蚀征。⑤ 潭湖征：造影剂自导管壁破坏处溢出进入肿块或周围间质，呈斑片状，谓之潭湖征，有时衬托出 X 线平片看不到的瘤体边缘。潭湖征需与注射对比剂压力过大或针头穿破导管壁致对比剂进入间质形成片状充盈相鉴别，此时患者疼痛感明显，充盈区也较为局限，导管无僵直、毛糙征象[22]。⑥ 僵硬、紊乱：导管失去正常自然树枝状形态和分布，管壁僵硬呈枯枝样，粗细不均，分支导管扭曲、变形、纠集。⑦ 狭窄：导管狭窄处形态不规则或僵直，常伴虫蚀征或断续征。⑧ 扩张：扩张多位于充盈缺损或中断近端，也可位于充盈缺损远端，部分表现为导管节段性扩张。
本组患者中上述多种异常表现常两种或以上合并发生，在不同类型乳腺癌都可出现，除谭湖征在导管内乳头状癌及导管内癌中的出现率差异有统计学意义外（P＜0.05），3 种不同组织学类型乳腺癌的导管造影的其他影像学表现出现率差异均无统计学意义（P＞0.05）。所以尚不能完全从导管造影Ｘ线征象来判断恶性肿瘤组织学类型。
3.4 乳腺癌导管造影表现的病理学基础分析
Hou等[2] 描述了导管癌的生长方式，导管癌起源于导管壁，逐渐长大形成不规则肿块，并沿导管壁蔓延。本组手术大体观见病变导管内管壁乳头状新生物，或腺体内与导管相连的包块，符合Hou等的描述。
乳腺导管癌引起导管造影异常的原因包括导管本身病变及导管周围改变。一方面，肿瘤起源于导管壁，致导管壁不规则增厚形成虫蚀征；随着肿瘤长大，充填管腔，则表现为不规则充盈缺损或中断；肿瘤破坏导管致造影剂外溢形成潭湖征。另一方面，癌肿组织侵犯周围结构，或病灶周围纤维增生，使周围组织失去正常的生理形态，导致导管僵硬、紊乱[23]。导管内外改变均可引起导管狭窄，局部严重狭窄时，造影剂在该处仅有少量通过而几乎不能显影，但未完全中断，形成跳跃式显影，即断续征。扩张可能是由于癌灶周围炎性反应或肿瘤堵塞所致的液体动力学改变所引起。扩张是良恶性病变共有征象，可见于导管扩张症、腺病、良恶性肿瘤等，缺乏特异性。
本组不规则充盈缺损中有17例表现为偏心性、宽基底、不光滑状，在导管内癌中最多见61.5%（8/13）。与王玉霞[16] 报道的乳腺癌内窥镜下见不规整半球形隆起性相符合。刘慧等[24] 认为，病变边缘与导管夹角呈钝角的宽基底充盈缺损是导管上皮非典型增生的表现，与乳内恶性癌灶是移行关系，但作者未提及充盈缺损表面是否光滑的问题。笔者认为，宽基低充盈缺损表面不光滑、呈虫蚀状时，应视为恶性征象，为导管内癌典型表现。
3.5 误诊分析
本组 2 例造影表现阴性者，1 例手术证实肿瘤位置与导管显影区不在同一象限，可能与将针头误插入正常导管有关；1 例手术证实癌灶位于近胸大肌处的末梢导管，而造影剂注射不足、导管显示范围过小，未使远端受侵导管显影。本组 2 例表现为光滑类圆形充盈缺损，误诊为导管内乳头状瘤，可能与病灶较小或因导管扭曲、重叠而显示不佳有关。值得一提的是，乳腺癌可合并导管内乳头状瘤，或由多发乳头状瘤进展而来，故对于发现光滑类圆形的良性特征的充盈缺损时，要寻找是否合并有其他恶性征象存在，综合考虑。
3.6 鉴别诊断
导管内乳头状瘤是引起病理性乳头溢液最常见的病因，也是造影中最需要与乳腺癌相鉴别的疾病。导管乳头状瘤造影表现：边缘光滑的圆形、类圆形或分叶状充盈缺损，常单发，多位于乳头乳晕区，或表现为光滑杯口状中断，邻近导管柔软光整，无僵硬、紊乱和管壁破坏，因生长缓慢，更易造成导管扩张、扭曲。导管扩张症: 导管扩张范围较广，往往涉及多级导管，管壁无僵硬、破坏征象。囊性小叶增生: 小导管轻度扩张，部分导管末端扩张成囊状，大导管无明显扩张。脓肿: 直接显示大小不等、形态不整、边缘不规则的脓腔影。纤维腺瘤或囊肿: 肿块附近的导管受压移位，环绕于肿块周围，管腔无中断或充盈缺损。导管炎：导管树形态较僵硬，管壁毛糙模糊[25]。
综上所述，乳腺导管造影对伴有乳头溢液乳腺癌的检出是一项简便、安全、经济、有效的检查方法。乳腺癌导管造影表现具有一定特征性。选择性乳腺导管造影可提高乳腺癌检出率，对导管内癌的早期诊断更具独特诊断价值。
非生理性乳头溢液中，8%～15%为乳腺癌所致[1]，而且可能是早期乳腺癌的唯一征象[2]。溢液本身不能可靠反应疾病的本质[3]，单纯乳腺钼靶平片对导管病变显示不佳。乳腺导管造影可显示导管内细微结构，是导管病变的重要检查手段。不同乳腺疾病导管造影异常表现多样，若缺乏异常表现的判读经验，很容易漏诊或误诊。本研究探讨了选择性乳腺导管造影对溢液性乳腺癌的诊断价值，旨在进一步提高乳腺癌的影像诊断水平。
1 资料与方法
1.1 病例资料
回顾性分析笔者所在医院2014–2016年期间病理学检查确诊的39例伴乳头溢液的乳腺癌患者的乳腺X线导管造影资料。39例均为女性，年龄25～77岁，平均50岁。病变部位：左乳22例，右乳17例。乳头溢液：单侧31例，双侧 8 例；单孔36例，双孔 3 例。溢液性质：血性20例，浆液性10例，清水样 4 例，浑浊黄色或白色 5 例。溢液病程7 d～10年，平均16个月。临床触及肿块者24例。主诉：溢液29例，触及包块或包块伴溢液10例。病理结果：导管内乳头状癌 7 例，导管内癌13例，浸润性导管癌19例。
1.2 检查仪器与方法
采用钼靶乳腺X线摄影机，先常规摄乳腺头尾位（CC）、侧位（MLI）和内外斜位片（MLO）的平片，再进行造影。方法为：受检者取坐位，消毒患侧乳房，轻挤患乳，找到溢液孔，选择对比剂为300 mg/mL碘海醇，用 2 mL注射器（4 号钝口针头）抽吸 2 mL对比剂，排尽针管内空气，自溢液孔缓慢轻柔进针，进针深度为0.4～1.0 cm，以无阻力及患者无明显疼痛为度。缓慢注入对比剂，以受检者感轻微胀痛或少许对比剂外溢为止，注射量通常为0.8～1.0 mL。推注完毕后拔针，立即摄片，体位与钼靶X线平片相同。摄片完毕，轻挤乳房，使对比剂尽量排出。
1.3 观察内容
先观察乳腺平片，记录有无肿块、钙化或局限性不对称致密影等病灶，并按乳腺成像报告数据系统（breast imaging reporting and data system，BIRADS）分级标准[4] 分级；然后观察导管造影乳腺片，记录导管有无充盈缺损、中断及其他管壁异常征象。比较钼靶X线平片与导管造影单独诊断乳腺癌的符合率的差异。其中钼靶X线平片对乳腺癌的诊断标准设定为按BIRADS分级≥4 类者；导管造影对乳腺癌的诊断标准设定为：僵硬或紊乱、虫蚀征、断续征、潭湖征、不规则狭窄中的 3 项，或以上表现中任意一项+中断/不规则充盈缺损。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 钼靶 X 线平片表现
39例中钼靶X线平片显示肿块13例，钙化17例，局限性不对称致密影 4 例；阴性结果12例。系致密型乳腺 6 例（其中 4 例钼靶X线平片结果为阴性）。BIRADS分级≥4 类者25例。
2.2 导管造影表现
2.2.1 充盈缺损 39例中24例（61.5%）造影显示充盈缺损，其中多发15例（62.5%，15/24），累及多支10例（41.7%，10/24）；位于 1 级导管10例，2 级导管12例，3 级导管11例，4 级导管及以上15例。缺损形态：不规则21例（87.5%，21/24），颗粒状 6 例（25.0%，6/24），类圆形 2 例（8.3%，2/24）。边缘不光滑22例（91.7%，22/24）。17例（70.8%，17/24）见充盈缺损呈偏心性，宽基底，且表面不光滑（图 1）。
图1
示乳腺导管内癌导管造影的影像学改变 见 1 级导管偏心充盈缺损，宽基底，边缘不光滑（细白箭）；导管中断，断端不规则（粗白箭）
2.2.2 管腔中断及断端边缘特征 管腔中断共15例（38.5%，15/39），其中 6 例（40.0%）位于肿块处或钙化区（图 2），余 9 例（60.0%）中断处乳腺内未见肿块及钙化；单发10例，多发 5 例；位于 1 级导管 5 例，2 级导管 4 例，3 级导管 4 例，4 级导管 4 例。断端边缘形态特征：不规则12例，刀切状 2 例，鼠尾状 1 例。
图2
示乳腺导管内乳头状癌导管造影的影像学改变 2 支 1 级导管在肿块处中断，断端不规则，见潭湖征（白箭）
2.2.3 管壁异常征 僵硬或紊乱31例，潭湖征 4 例（图 3a），虫蚀征18例（图 3b），断续征17例（图 3c），狭窄24例，扩张22例（图 3d）。
图3
示乳腺导管造影的管壁异常征 a：导管内乳头状癌，2 级导管僵硬、狭窄、见潭湖征（白箭）； b：浸润性导管癌，导管僵硬、扩张、见虫蚀征（细白箭），部分导管不规则狭窄（粗白箭），远端 2 支导管中断、断端分别呈刀切状或鼠尾状（黑箭）；c：浸润性导管癌，3、4、5 级导管僵硬、紊乱、不规则狭窄，见断续征（白箭）及充盈缺损（黑箭）；d：导管内癌，导管僵硬、紊乱，不规则狭窄，见虫蚀征（白箭）及充盈缺损（黑箭）
本组乳腺癌患者各种造影异常表现多为 2 个或以上合并发生，除谭湖征在导管内乳头状癌中的出现率高于导管内癌外（P＜0.05），3 种不同组织学类型乳腺癌的导管造影的其他影像学表现出现率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
39 例不同病理类型乳腺癌的临床及影像学特征〔例（%）〕
2.3 选择性乳腺导管造影与钼靶 X 线平片对伴溢液乳腺癌诊断价值的比较
以病理结果为金标准，本组39例乳腺癌，其钼靶 X 线平片诊断符合率为64.1%（25/39），导管造影诊断符合率为87.2%（34/39），后者高于前者，其差异有统计学意义（P＜0.05）。本组13例导管内癌，其钼靶 X 线平片诊断符合率为61.5%（8/13），导管造影诊断符合率为100%（13/13），后者高于前者，其差异也有统计学意义（P＜0.05）。此外，本组39例患者中钼靶 X 线平片检查阴性者 12 例，其造影诊断符合率为83.3%（10/12）；系致密型乳腺 6 例，造影诊断符合率为83.3%（5/6）；临床未触及肿块者15例，其造影诊断符合率为93.3%（14/15）。
3 讨论
3.1 乳头溢液与乳腺癌的临床关系
非妊娠期和非哺乳期的乳头溢液均为异常征象[5]。溢液可为浆液性、血性、清水样或其他（乳汁样、脓性、多色浑浊）[6]，原因多为导管病变，如导管扩张、导管内乳头状瘤、导管癌、感染或腺病等，少数由全身性疾病如高泌乳素血症引起[7]。
乳腺癌溢液以自发性单侧单孔血性溢液为主，浆液性溢液次之。本组患者中血性溢液20例，表现为鲜红色、粉红色、咖啡样或红褐色；本组浆液性溢液10例。据文献[2] 报道，乳腺血性溢液中6.2%～17.2%为恶性，浆液性1.6%～9.6%为恶性。
3.2 选择性乳腺导管造影对乳腺癌的诊断价值
伴乳头溢液的乳腺癌病灶多较小，可局限于导管内，常无钙化，多不能触及包块，钼靶、超声和MRI检查对病灶不能显示或显示不佳[8]。MRI检查费用贵，时间长，限制了其临床应用[9-10]。溢液细胞学检查的假阴性率较高，且不能定位[11-12]。乳管镜主要针对大导管内的病灶，对于末梢导管内的病灶不适用。乳腺X线钼靶摄影检查是目前筛查及诊断乳腺癌的首选的影像学检查方法，但对于溢液性乳腺癌，其诊断假阳性率及假阴性率分别达1.6%和9.5%[13]。乳腺导管造影简单、经济、无创，可显示病变的存在、大小、形态、部位、数量以及导管受侵范围，进而依据其影像学特点作出诊断和鉴别诊断，并可在手术及活检中发挥定位作用[14-15]。
本组病例资料显示，39例乳腺癌患者中，导管造影诊断符合率（87.2%）高于钼靶X线平片的符合率（64.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）；对于13例导管内癌，导管造影诊断符合率达100%，而钼靶 X 线平片诊断符合率为61.5%，差异也有统计学意义（P＜0.05）。此外，导管造影检查对致密型乳腺、未触及肿块者和钼靶 X 线平片检查阴性者皆有较高的诊断符合率。既往文献[2，16-17] 报道，导管造影检查对乳腺癌的诊断符合率在82.6%～91.8%之间。曹桂景等[18] 报道28例导管内癌中造影检查的诊断符合率为89.3%；姜军等[19] 报道的74例扪不到包块的乳腺癌其造影检查的诊断符合率为91.9%（68/74）。
以上数据显示，选择性乳腺导管造影的价值在于：① 弥补X线平片对乳腺癌诊断的局限性，减少延误和漏诊。包括两种情况，一方面，导管造影可以发现X线平片阴性或不足以判断为乳腺癌的病例；另一方面，部分导管癌可出现微钙化和肿块，但在X线平片上微钙化常密度浅淡，而肿块也常较小且边缘模糊，容易被忽视，导管造影发现导管异常后，引导医生对该部位进行仔细观察，发挥指引作用。② 对于X线平片发现异常、怀疑乳腺癌的病例，导管造影也可作为补充、提供有力证据，帮助更好的解释病变。③ 导管内癌的早期诊断。导管内癌20%～30%可发展为浸润性[18]，早期诊断直接影响其治疗及预后。导管内癌未突破基底膜，临床上多不能扪及肿块，乳头溢液常为首发症状，病变较小，故钼靶很难显示。在导管内癌的诊断中乳腺导管造影具有不可替代的优势[20]。
3.3 乳腺癌导管造影表现
① 充盈缺损：单发或多发，各级导管都可发生，边缘多不光滑，形态多不规则。不规则充盈缺损是乳腺癌最主要的表现，出现率Kim等[21] 报道为72.7%，本组为61.5%（24/39）。此外，本组中17例充盈缺损呈偏心性，宽基底，且表面不光滑。② 中断：造影剂通过突然阻断，远端导管未见显影；断端不规则、呈鼠尾状或刀切状。若中断处见肿块或钙化，更有助于诊断。本组有 6 例造影剂中断处可见肿块或钙化。中断的发生率在既往报道中有差异，出现在36%～83%的乳腺癌中[2，14，21]，本组出现率为38.5%（15/39）。③ 断续征：导管跳跃式显影，断端不光滑。④ 虫蚀征：导管壁毛糙，导管线不光滑，在导管内癌最多见。本组13例导管内癌中61.5%（8/13）可见虫蚀征。⑤ 潭湖征：造影剂自导管壁破坏处溢出进入肿块或周围间质，呈斑片状，谓之潭湖征，有时衬托出 X 线平片看不到的瘤体边缘。潭湖征需与注射对比剂压力过大或针头穿破导管壁致对比剂进入间质形成片状充盈相鉴别，此时患者疼痛感明显，充盈区也较为局限，导管无僵直、毛糙征象[22]。⑥ 僵硬、紊乱：导管失去正常自然树枝状形态和分布，管壁僵硬呈枯枝样，粗细不均，分支导管扭曲、变形、纠集。⑦ 狭窄：导管狭窄处形态不规则或僵直，常伴虫蚀征或断续征。⑧ 扩张：扩张多位于充盈缺损或中断近端，也可位于充盈缺损远端，部分表现为导管节段性扩张。
本组患者中上述多种异常表现常两种或以上合并发生，在不同类型乳腺癌都可出现，除谭湖征在导管内乳头状癌及导管内癌中的出现率差异有统计学意义外（P＜0.05），3 种不同组织学类型乳腺癌的导管造影的其他影像学表现出现率差异均无统计学意义（P＞0.05）。所以尚不能完全从导管造影Ｘ线征象来判断恶性肿瘤组织学类型。
3.4 乳腺癌导管造影表现的病理学基础分析
Hou等[2] 描述了导管癌的生长方式，导管癌起源于导管壁，逐渐长大形成不规则肿块，并沿导管壁蔓延。本组手术大体观见病变导管内管壁乳头状新生物，或腺体内与导管相连的包块，符合Hou等的描述。
乳腺导管癌引起导管造影异常的原因包括导管本身病变及导管周围改变。一方面，肿瘤起源于导管壁，致导管壁不规则增厚形成虫蚀征；随着肿瘤长大，充填管腔，则表现为不规则充盈缺损或中断；肿瘤破坏导管致造影剂外溢形成潭湖征。另一方面，癌肿组织侵犯周围结构，或病灶周围纤维增生，使周围组织失去正常的生理形态，导致导管僵硬、紊乱[23]。导管内外改变均可引起导管狭窄，局部严重狭窄时，造影剂在该处仅有少量通过而几乎不能显影，但未完全中断，形成跳跃式显影，即断续征。扩张可能是由于癌灶周围炎性反应或肿瘤堵塞所致的液体动力学改变所引起。扩张是良恶性病变共有征象，可见于导管扩张症、腺病、良恶性肿瘤等，缺乏特异性。
本组不规则充盈缺损中有17例表现为偏心性、宽基底、不光滑状，在导管内癌中最多见61.5%（8/13）。与王玉霞[16] 报道的乳腺癌内窥镜下见不规整半球形隆起性相符合。刘慧等[24] 认为，病变边缘与导管夹角呈钝角的宽基底充盈缺损是导管上皮非典型增生的表现，与乳内恶性癌灶是移行关系，但作者未提及充盈缺损表面是否光滑的问题。笔者认为，宽基低充盈缺损表面不光滑、呈虫蚀状时，应视为恶性征象，为导管内癌典型表现。
3.5 误诊分析
本组 2 例造影表现阴性者，1 例手术证实肿瘤位置与导管显影区不在同一象限，可能与将针头误插入正常导管有关；1 例手术证实癌灶位于近胸大肌处的末梢导管，而造影剂注射不足、导管显示范围过小，未使远端受侵导管显影。本组 2 例表现为光滑类圆形充盈缺损，误诊为导管内乳头状瘤，可能与病灶较小或因导管扭曲、重叠而显示不佳有关。值得一提的是，乳腺癌可合并导管内乳头状瘤，或由多发乳头状瘤进展而来，故对于发现光滑类圆形的良性特征的充盈缺损时，要寻找是否合并有其他恶性征象存在，综合考虑。
3.6 鉴别诊断
导管内乳头状瘤是引起病理性乳头溢液最常见的病因，也是造影中最需要与乳腺癌相鉴别的疾病。导管乳头状瘤造影表现：边缘光滑的圆形、类圆形或分叶状充盈缺损，常单发，多位于乳头乳晕区，或表现为光滑杯口状中断，邻近导管柔软光整，无僵硬、紊乱和管壁破坏，因生长缓慢，更易造成导管扩张、扭曲。导管扩张症: 导管扩张范围较广，往往涉及多级导管，管壁无僵硬、破坏征象。囊性小叶增生: 小导管轻度扩张，部分导管末端扩张成囊状，大导管无明显扩张。脓肿: 直接显示大小不等、形态不整、边缘不规则的脓腔影。纤维腺瘤或囊肿: 肿块附近的导管受压移位，环绕于肿块周围，管腔无中断或充盈缺损。导管炎：导管树形态较僵硬，管壁毛糙模糊[25]。
综上所述，乳腺导管造影对伴有乳头溢液乳腺癌的检出是一项简便、安全、经济、有效的检查方法。乳腺癌导管造影表现具有一定特征性。选择性乳腺导管造影可提高乳腺癌检出率，对导管内癌的早期诊断更具独特诊断价值。
