引用本文： 韦杰, 文张, 张炼, 徐邦浩, 郭雅. 重症腹腔感染患者的多学科联合治疗（附 17 例病例分析）. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(2): 190-194. doi: 10.7507/1007-9424.201606071 复制
重症腹腔感染是指感染范围广、持续时间长、并发多器官功能障碍综合征的腹腔感染。常继发于重症胰腺炎、术后胆瘘、肠瘘等疾病，也可以为第三型腹膜炎[1]，其病情复杂，病死率高，是目前临床治疗的难题。外科手术一直是治疗重症腹腔感染的主要方法，对感染性病灶的清除、腹腔引流、恢复机体解剖结构和功能有着重要作用，但是其手术创伤大，易导致感染扩散，且很多重症患者无法耐受二次手术的打击。目前，临床上越来越重视外科干预的损伤控制理念[2]。腹腔穿刺引流损伤小，有助于缓解患者的病情，为后续治疗创造机会，甚至有望通过穿刺引流方法达到治愈[3]。重症腹腔感染涉及多器官、多系统，常伴发多器官功能障碍、内环境严重紊乱、血糖异常等并发症。常需要重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）、外科、血液净化中心、药学部、营养科等多个学科联合治疗才能取得良好效果。本研究结合我们的治疗体会，探讨多学科联合治疗重症腹腔感染的临床治疗效果并总结治疗经验。
1 资料与方法
1.1 病例资料
2012 年 1 月至 2014 年 4 月期间我院收治了 17 例重症腹腔感染患者，其中男 14 例，女 3 例；年龄 15～73 岁，（47.2 ± 16.6）岁。其中重症胰腺炎 5 例，术后胆瘘 4 例，肠瘘 2 例，胰腺外伤 2 例，肠坏死切除术后、腹部外伤、肝脓肿术后、不明原因的重症腹腔感染各 1 例。均有白细胞>10 × 109/L、体温>37 ℃ 等全身感染征象，合并感染性休克患者 6 例，合并多器官功能障碍的患者送入 ICU 治疗 11 例，合并腹腔间隔室综合征患者 8 例，腹内压最高者为 29 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。B 超、CT 图像提示腹腔积液、肠管积气等。剖腹探查后见肠管广泛充血、水肿、胀气，肠蠕动缓慢，腹腔明显积液、积脓。
1.2 纳入标准
临床上被确诊为重症腹腔感染的患者，其诊断的要点主要有重症胰腺炎、肠瘘、术后胆瘘、腹部外伤等病史且均有以下的临床表现：① 体温>37 ℃；② 脉搏>100 次/min、呼吸频率>20 次/min；③ 腹腔压力>12 mm Hg[4]；④ 腹胀、腹痛、肠麻痹等腹腔感染表现；⑤ 白细胞>10×109/L 或> 4×109/L，出现未成熟的粒细胞；⑥ B 超或 CT 提示腹腔大量积液病灶的存在；⑦ 合并多器官功能障碍。
1.3 辅助设备
意大利百胜 MYLAB30 便携式彩色多普勒超声诊断仪，16、18 号膀胱穿刺套针，16、18 号硅胶引流管。
1.4 参与治疗科室及其治疗方法
ICU 进行生命支持与监护，内环境紊乱的纠正，重要器官功能支持治疗。外科采取腹腔穿刺引流、腹腔探查、病灶清除引流、腹腔开放治疗等。血液净化中心针对肾功能不全、全身炎症反应综合征的患者进行血液滤过治疗。超声科协助腹腔病灶定位及引导腹腔穿刺。药学部针对培养结果进行细菌谱耐药分析并制定抗感染治疗方案。消化内科协助置入肠内营养管。营养学科根据患者情况制定营养支持治疗方案。
1.5 观察指标
治疗前后体温、腹部体征、白细胞计数、中性粒细胞比例、腹腔引流液性状及引流量大小、腹腔引流液淀粉酶含量、胆红素含量等生化指标、血清前白蛋白和白蛋白、腹腔引流液培养结果；总住院时间、拔管引流时间、细菌谱。
1.6 治愈标准与拔管指征
体温、白细胞基本正常，腹部体征（腹胀、腹痛等）消失，进食后无腹痛等症状出现，多器官功能障碍的情况得到纠正；B 超或 CT 提示病灶小于 2 cm 或病灶萎缩，每日引流量小于 10 mL[5]，无脓液流出，胆瘘患者无胆汁引流出，胰瘘患者引流液淀粉酶定量小于血淀粉酶定量的 3 倍，肠瘘患者无肠液及肠内容物流出。
1.7 伦理学问题
本研究行为遵守国家法律法规和伦理道德规范。弘扬医学事业的优良传统和医生仁心、诚恳、正派、无私的美德，关心患者的健康，征求患者的意见，做到患者的知情同意，把患者的利益放在第 1 位，保守患者的秘密。
1.8 统计学方法
采用 SPSS 16.0 统计学软件对数据进行分析。所有定量数据用均数 ± 标准差（ ）表示，采用t 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 总体治疗情况
所有患者均采取多学科联合治疗，各学科总会诊次数为 102 科次。17 例患者总共进行 48 次腹腔穿刺引流，无器官损伤等并发症发生。联合腹腔穿刺引流和开腹手术治疗 10 例，其中腹腔开放治疗 4 例。总住院时间为（60.8 ± 49.7）d，拔除引流管时间为（45.1 ± 33.1）d。大部分患者腹膜刺激征、腹胀、腹腔压力均得到不同程度的缓解，13 例患者获得治愈出院，其中 4 例患者通过非开腹手术治愈。3 例患者死亡，其中 1 例死于感染性休克，1 例死于胰床大出血，1 例死于多器官功能衰竭。自动出院而失访 1 例。
2.2 穿刺治疗前后体温、白细胞计数和中性粒细胞比例的变化
① 大部分患者穿刺后经综合治疗，其体温均得到不同程度的下降。12 例患者的体温降至正常并趋于平稳，缓解时间为 3～14 d；5 例患者穿刺后体温仍出现反复升高，考虑为腹腔感染未得到完全控制，未除外肺部感染、输液反应等引起。穿刺后第 1、3、7 天时患者的中性粒细胞比例均分别明显低于穿刺前第 1 天，差异有统计学意义（t=3.33，P=0.00；t=6.13，P=0.00；t=6.66，P=0.00）。② 患者穿刺后经综合治疗，其白细胞计数均有不同程度下降。白细胞计数在穿刺前第 1 天与穿刺后第 1 天相比，差异无统计学意义（t=2.77，P=0.13）；穿刺后第 3、7 天时患者的白细胞计数均分别明显低于穿刺前第 1 天，差异有统计学意义（t=3.13，P = 0.01；t=4.24，P=0.00）。③ 患者穿刺后经综合治疗，其中性粒细胞比例均有不同程度下降。中性粒细胞比例在穿刺前第 1 天与穿刺后第 1 天相比，差异无统计学意义（t=1.39，P=0.18）；穿刺后第 3、7 天时患者的中性粒细胞比例均分别明显低于穿刺前第 1 天，差异有统计学意义（t=2.36，P=0.01；t=5.13，P=0.00）。见表 1。
表1
17 例患者穿刺治疗前后体温、白细胞计数和中性粒细胞比例的变化（
）
2.3 综合治疗前后患者的营养指标变化
本组病例在生命体征平稳及内环境稳定后均进行有效的营养支持，其中使用肠外营养 14 例次；使用肠内营养 8 例次，其中 5 例通过空肠造瘘管进行，3 例通过鼻肠管进行；行胆汁回输患者 2 例。综合治疗前、后，白蛋白水平分别为（27.99 ± 5.75）g/L 和（34.32 ± 5.69）g/L，其在综合治疗后明显高于治疗前（t = –4.08，P = 0.00）；前白蛋白水平分别为（107.69 ± 62.00）g/L 和（168.85 ± 61.16）g/L，其在治疗后明显高于治疗前（t = –4.07，P = 0.00）。
2.4 腹腔引流液细菌培养结果
腹腔引流培养液中无细菌生长 2 例，有细菌生长 15 例，其中单一细菌生长 8 例，混合细菌生长 7 例。大肠埃希菌 5 例，粪肠球菌 3 例，白假丝酵母菌 2 例，肺炎克雷伯菌 1 例，光滑丝酵母菌 2 例，铜绿假单胞菌 3 例，鲍曼不动杆菌 4 例，溶血葡萄球菌 3 例。
3 讨论
针对重症腹腔感染，国内文献[6]报道，此类患者若得不到及时有效的治疗，约有 90% 的患者死于脓毒症。首先，此类疾病有着自身的疾病演变过程，即局部感染病灶的产生，腹腔炎症反应，肠管充血水肿，肠麻痹，消化吸收功能障碍，腹腔压力的升高继而加重腹腔器官的血运和功能障碍。其次，大量病原菌和细菌毒素入血产生全身炎症反应综合征，进而发生全身多器官功能障碍综合征。控制疾病进展的关键是病灶的清除，降低腹腔压力，提高腹腔器官的血流灌注[7]。基本原则是腹腔感染病灶的充分通畅引流[8-9]。外科干预是清除病灶的主要方法，有效地引流出腹腔的脓液、积液，及时清除腹腔坏死组织，是治疗腹腔感染和恢复机体生理功能的前提[10]。
重症腹腔感染涉及多系统、多器官病变，从患者的初期复苏至感染病灶的控制涉及多个学科的疾病诊疗。应充分发挥不同学科的优势，提高此类患者的治疗效果。包括早期 ICU 医生进行基本的生命支持与器官功能维持治疗；有明确腹腔感染病灶的患者进行外科干预，方法包括 B 超引导下腹腔穿刺引流、开腹手术和腹腔开放治疗；合并肾功能不全或全身炎症反应综合征严重的患者行血液滤过治疗[11]；药学部医生制定合理的抗感染方案；营养学科进行营养状况评估及有效的营养支持治疗。此外，超声科和放射科为临床诊疗分析提供直观的影像学资料，B 超是腹腔穿刺引流的最常用引导方法，为术前病情评估及拟定手术方案提供重要的影像学依据。
外科干预是控制重症腹腔感染的重要方法，对清除感染病灶，恢复组织功能有着重要作用。但开腹手术对患者打击大，手术过程易导致感染扩散，并发症发生率高，且大多数此类患者不具备良好的急诊手术条件，实施手术治疗无疑给患者带来更大的打击。对于是否进行手术治疗必须进行综合评估，应切忌过分强调微创而延误手术治疗时机。患者在经腹腔穿刺引流基础上进行综合治疗后，若仍出现体温持续升高（除外非腹腔感染引起）、腹腔引流不通畅、白细胞持续升高、腹腔压力持续升高或居高不降、影像学检查提示腹腔病灶无明显减少甚至增多等情况时，应进行外科手术治疗。国外文献[12]报道，将腹内压力大于 25 mm Hg 作为开腹减压的标准。若术后腹壁张力过大无法关腹时，则采取腹腔开放治疗，使用 TYCO（泰科）疝补片暂时关闭腹腔，待患者腹腔感染情况好转后再逐步关闭腹腔。手术过程应遵循损伤控制理念，以达到引流清除病灶为目的，尽可能缩短手术麻醉时间，降低手术给患者带来的打击。
近年来，临床上亟需寻求一种创伤小、效果确切的病灶清除的方法。B 超引导下腹腔穿刺置管引流是早期危重症患者较为适宜的方法，甚至有望通过非开腹方式达到治愈。在特定的情况下可成为治疗重症腹腔感染的首选方法[13-14]。重症腹腔感染患者约有 63% 可通过非开腹手术方式获得治愈[15]，甚至相比开腹手术治疗死亡率更低[16]。即使最后无法避免手术治疗的患者，治愈率也较早期急诊手术治疗的患者明高，同时显著降低了真菌感染的风险[17-18]。
在重症腹腔感染治疗早期，患者全身情况差，手术条件不足，可通过腹腔穿刺引流改善病情，为后续治疗创造条件。术后引流不充分的患者可通过腹腔穿刺引流，避免再次手术的打击。本组 17 例患者总共进行了 48 次腹腔穿刺引流，治疗效果明显。穿刺引流后腹腔病灶均有不同程度的缩小，大部分患者的体温、白细胞计数、中粒细胞比例均明显下降，其中 4 例通过非开腹手术治疗获得治愈。10 例腹腔穿刺引流和外科手术有机结合治疗的患者取得良好效果，腹腔穿刺引流有效地改善了患者病情，为患者的手术治疗创造了条件；部分术后患者通过腹腔穿刺引流避免了二次手术的打击。
虽然腹腔穿刺引流有突出的优点，但进行腹腔穿刺引流仍需正确把握好穿刺时机及穿刺部位。本组 17 例患者总共进行了 48 次腹腔穿刺引流，过程均顺利，无相关并发症发生。我们认为，通过注意以下几点可有效避免穿刺相关并发症的发生：① 术前影像学定位准确，穿刺路径选择合理，根据病灶大小，引流液性状选择引流管。对于凝血功能差、病灶位置特殊、脓腔呈多房性的患者慎用腹腔穿刺引流。② 术中与 B 超操作者密切配合，避免盲区的穿刺。③ 术后密切观察生命体征，加强引流管管理，根据病灶影像学图像的改变、引流液性状及引流量及时调整引流管位置，可配合生理盐水冲管或置入双套管持续冲洗引流。④ 拔管指征为临床症状完全消失，生命体征平稳，体温、血象正常；术后复查 B 超或 CT 脓肿消失或脓肿小于 2 cm；每日引流量少于 10 mL 或无明显脓液流出。
抗感染治疗是治疗重症腹腔感染的重要方法之一，抗生素的合理使用严重影响着重症腹腔感染患者的预后[19]。临床实践中应充分发挥药学专科的作用，提高抗生素使用合理性。本研究中，腹腔引流液培养阳性率较高，其中混合感染占相当大的比例；其次是真菌感染率较高，给临床抗感染治疗带来极大的困难。目前针对制定抗感染方案尚无统一标准[20]。根据我们的治疗体会，重症腹腔感染患者从万古霉素、美罗培南等高级抗生素用起取得更理想的治疗效果，更有利于及时控制感染，避免多重耐药菌出现，为后续的继续抗感染治疗打开窗口，待感染控制后再逐级降阶梯使用常规抗生素。在治疗后期手术伤口培养出病原菌，若无全身感染表现，考虑为局部定植菌，无需进行全身抗感染治疗。
重症腹腔感染患者消耗大，消化吸收功能有限[21]，绝大部分患者都处于严重的营养不良状态，营养不良将导致患者合成能力、愈合能力、免疫力低下[22]。相关文献[23]报道，有效的营养支持可改善重症腹腔感染患者的预后。施行营养的方法包括肠内营养和全胃肠外营养。在治疗早期，患者的肠功能障碍严重，可考虑使用肠外营养维持机体营养需要，待肠功能逐渐恢复后再由肠外营养过度为肠内营养。肠内营养适合人体生理需要，并发症较少，使用起来较为安全[24]，而且肠内营养有助于促进患者的肠功能恢复[25]，保持患者肠道黏膜完整，防止细菌移位感染[10,26]。肠内营养可通过鼻肠营养管或空肠造瘘管进行。定期监测患者体重、血清前白蛋白、白蛋白等相关指标进行营养状况评估，调整患者营养成分和热卡量，为后续治疗打下基础。
ICU、外科、血液净化中心、药学部、营养科等多学科联合治疗重症腹腔感染患者有确切的临床疗效；重症腹腔感染患者的外科干预应遵循损伤控制理念；腹腔穿刺引流术具有创伤小、临床效果好等优点，适用于重症腹腔感染患者的病情控制，为后续必要手术治疗的患者创造了手术条件和机会。
重症腹腔感染是指感染范围广、持续时间长、并发多器官功能障碍综合征的腹腔感染。常继发于重症胰腺炎、术后胆瘘、肠瘘等疾病，也可以为第三型腹膜炎[1]，其病情复杂，病死率高，是目前临床治疗的难题。外科手术一直是治疗重症腹腔感染的主要方法，对感染性病灶的清除、腹腔引流、恢复机体解剖结构和功能有着重要作用，但是其手术创伤大，易导致感染扩散，且很多重症患者无法耐受二次手术的打击。目前，临床上越来越重视外科干预的损伤控制理念[2]。腹腔穿刺引流损伤小，有助于缓解患者的病情，为后续治疗创造机会，甚至有望通过穿刺引流方法达到治愈[3]。重症腹腔感染涉及多器官、多系统，常伴发多器官功能障碍、内环境严重紊乱、血糖异常等并发症。常需要重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）、外科、血液净化中心、药学部、营养科等多个学科联合治疗才能取得良好效果。本研究结合我们的治疗体会，探讨多学科联合治疗重症腹腔感染的临床治疗效果并总结治疗经验。
1 资料与方法
1.1 病例资料
2012 年 1 月至 2014 年 4 月期间我院收治了 17 例重症腹腔感染患者，其中男 14 例，女 3 例；年龄 15～73 岁，（47.2 ± 16.6）岁。其中重症胰腺炎 5 例，术后胆瘘 4 例，肠瘘 2 例，胰腺外伤 2 例，肠坏死切除术后、腹部外伤、肝脓肿术后、不明原因的重症腹腔感染各 1 例。均有白细胞>10 × 109/L、体温>37 ℃ 等全身感染征象，合并感染性休克患者 6 例，合并多器官功能障碍的患者送入 ICU 治疗 11 例，合并腹腔间隔室综合征患者 8 例，腹内压最高者为 29 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。B 超、CT 图像提示腹腔积液、肠管积气等。剖腹探查后见肠管广泛充血、水肿、胀气，肠蠕动缓慢，腹腔明显积液、积脓。
1.2 纳入标准
临床上被确诊为重症腹腔感染的患者，其诊断的要点主要有重症胰腺炎、肠瘘、术后胆瘘、腹部外伤等病史且均有以下的临床表现：① 体温>37 ℃；② 脉搏>100 次/min、呼吸频率>20 次/min；③ 腹腔压力>12 mm Hg[4]；④ 腹胀、腹痛、肠麻痹等腹腔感染表现；⑤ 白细胞>10×109/L 或> 4×109/L，出现未成熟的粒细胞；⑥ B 超或 CT 提示腹腔大量积液病灶的存在；⑦ 合并多器官功能障碍。
1.3 辅助设备
意大利百胜 MYLAB30 便携式彩色多普勒超声诊断仪，16、18 号膀胱穿刺套针，16、18 号硅胶引流管。
1.4 参与治疗科室及其治疗方法
ICU 进行生命支持与监护，内环境紊乱的纠正，重要器官功能支持治疗。外科采取腹腔穿刺引流、腹腔探查、病灶清除引流、腹腔开放治疗等。血液净化中心针对肾功能不全、全身炎症反应综合征的患者进行血液滤过治疗。超声科协助腹腔病灶定位及引导腹腔穿刺。药学部针对培养结果进行细菌谱耐药分析并制定抗感染治疗方案。消化内科协助置入肠内营养管。营养学科根据患者情况制定营养支持治疗方案。
1.5 观察指标
治疗前后体温、腹部体征、白细胞计数、中性粒细胞比例、腹腔引流液性状及引流量大小、腹腔引流液淀粉酶含量、胆红素含量等生化指标、血清前白蛋白和白蛋白、腹腔引流液培养结果；总住院时间、拔管引流时间、细菌谱。
1.6 治愈标准与拔管指征
体温、白细胞基本正常，腹部体征（腹胀、腹痛等）消失，进食后无腹痛等症状出现，多器官功能障碍的情况得到纠正；B 超或 CT 提示病灶小于 2 cm 或病灶萎缩，每日引流量小于 10 mL[5]，无脓液流出，胆瘘患者无胆汁引流出，胰瘘患者引流液淀粉酶定量小于血淀粉酶定量的 3 倍，肠瘘患者无肠液及肠内容物流出。
1.7 伦理学问题
本研究行为遵守国家法律法规和伦理道德规范。弘扬医学事业的优良传统和医生仁心、诚恳、正派、无私的美德，关心患者的健康，征求患者的意见，做到患者的知情同意，把患者的利益放在第 1 位，保守患者的秘密。
1.8 统计学方法
采用 SPSS 16.0 统计学软件对数据进行分析。所有定量数据用均数 ± 标准差（ ）表示，采用t 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 总体治疗情况
所有患者均采取多学科联合治疗，各学科总会诊次数为 102 科次。17 例患者总共进行 48 次腹腔穿刺引流，无器官损伤等并发症发生。联合腹腔穿刺引流和开腹手术治疗 10 例，其中腹腔开放治疗 4 例。总住院时间为（60.8 ± 49.7）d，拔除引流管时间为（45.1 ± 33.1）d。大部分患者腹膜刺激征、腹胀、腹腔压力均得到不同程度的缓解，13 例患者获得治愈出院，其中 4 例患者通过非开腹手术治愈。3 例患者死亡，其中 1 例死于感染性休克，1 例死于胰床大出血，1 例死于多器官功能衰竭。自动出院而失访 1 例。
2.2 穿刺治疗前后体温、白细胞计数和中性粒细胞比例的变化
① 大部分患者穿刺后经综合治疗，其体温均得到不同程度的下降。12 例患者的体温降至正常并趋于平稳，缓解时间为 3～14 d；5 例患者穿刺后体温仍出现反复升高，考虑为腹腔感染未得到完全控制，未除外肺部感染、输液反应等引起。穿刺后第 1、3、7 天时患者的中性粒细胞比例均分别明显低于穿刺前第 1 天，差异有统计学意义（t=3.33，P=0.00；t=6.13，P=0.00；t=6.66，P=0.00）。② 患者穿刺后经综合治疗，其白细胞计数均有不同程度下降。白细胞计数在穿刺前第 1 天与穿刺后第 1 天相比，差异无统计学意义（t=2.77，P=0.13）；穿刺后第 3、7 天时患者的白细胞计数均分别明显低于穿刺前第 1 天，差异有统计学意义（t=3.13，P = 0.01；t=4.24，P=0.00）。③ 患者穿刺后经综合治疗，其中性粒细胞比例均有不同程度下降。中性粒细胞比例在穿刺前第 1 天与穿刺后第 1 天相比，差异无统计学意义（t=1.39，P=0.18）；穿刺后第 3、7 天时患者的中性粒细胞比例均分别明显低于穿刺前第 1 天，差异有统计学意义（t=2.36，P=0.01；t=5.13，P=0.00）。见表 1。
表1
17 例患者穿刺治疗前后体温、白细胞计数和中性粒细胞比例的变化（
）
2.3 综合治疗前后患者的营养指标变化
本组病例在生命体征平稳及内环境稳定后均进行有效的营养支持，其中使用肠外营养 14 例次；使用肠内营养 8 例次，其中 5 例通过空肠造瘘管进行，3 例通过鼻肠管进行；行胆汁回输患者 2 例。综合治疗前、后，白蛋白水平分别为（27.99 ± 5.75）g/L 和（34.32 ± 5.69）g/L，其在综合治疗后明显高于治疗前（t = –4.08，P = 0.00）；前白蛋白水平分别为（107.69 ± 62.00）g/L 和（168.85 ± 61.16）g/L，其在治疗后明显高于治疗前（t = –4.07，P = 0.00）。
2.4 腹腔引流液细菌培养结果
腹腔引流培养液中无细菌生长 2 例，有细菌生长 15 例，其中单一细菌生长 8 例，混合细菌生长 7 例。大肠埃希菌 5 例，粪肠球菌 3 例，白假丝酵母菌 2 例，肺炎克雷伯菌 1 例，光滑丝酵母菌 2 例，铜绿假单胞菌 3 例，鲍曼不动杆菌 4 例，溶血葡萄球菌 3 例。
3 讨论
针对重症腹腔感染，国内文献[6]报道，此类患者若得不到及时有效的治疗，约有 90% 的患者死于脓毒症。首先，此类疾病有着自身的疾病演变过程，即局部感染病灶的产生，腹腔炎症反应，肠管充血水肿，肠麻痹，消化吸收功能障碍，腹腔压力的升高继而加重腹腔器官的血运和功能障碍。其次，大量病原菌和细菌毒素入血产生全身炎症反应综合征，进而发生全身多器官功能障碍综合征。控制疾病进展的关键是病灶的清除，降低腹腔压力，提高腹腔器官的血流灌注[7]。基本原则是腹腔感染病灶的充分通畅引流[8-9]。外科干预是清除病灶的主要方法，有效地引流出腹腔的脓液、积液，及时清除腹腔坏死组织，是治疗腹腔感染和恢复机体生理功能的前提[10]。
重症腹腔感染涉及多系统、多器官病变，从患者的初期复苏至感染病灶的控制涉及多个学科的疾病诊疗。应充分发挥不同学科的优势，提高此类患者的治疗效果。包括早期 ICU 医生进行基本的生命支持与器官功能维持治疗；有明确腹腔感染病灶的患者进行外科干预，方法包括 B 超引导下腹腔穿刺引流、开腹手术和腹腔开放治疗；合并肾功能不全或全身炎症反应综合征严重的患者行血液滤过治疗[11]；药学部医生制定合理的抗感染方案；营养学科进行营养状况评估及有效的营养支持治疗。此外，超声科和放射科为临床诊疗分析提供直观的影像学资料，B 超是腹腔穿刺引流的最常用引导方法，为术前病情评估及拟定手术方案提供重要的影像学依据。
外科干预是控制重症腹腔感染的重要方法，对清除感染病灶，恢复组织功能有着重要作用。但开腹手术对患者打击大，手术过程易导致感染扩散，并发症发生率高，且大多数此类患者不具备良好的急诊手术条件，实施手术治疗无疑给患者带来更大的打击。对于是否进行手术治疗必须进行综合评估，应切忌过分强调微创而延误手术治疗时机。患者在经腹腔穿刺引流基础上进行综合治疗后，若仍出现体温持续升高（除外非腹腔感染引起）、腹腔引流不通畅、白细胞持续升高、腹腔压力持续升高或居高不降、影像学检查提示腹腔病灶无明显减少甚至增多等情况时，应进行外科手术治疗。国外文献[12]报道，将腹内压力大于 25 mm Hg 作为开腹减压的标准。若术后腹壁张力过大无法关腹时，则采取腹腔开放治疗，使用 TYCO（泰科）疝补片暂时关闭腹腔，待患者腹腔感染情况好转后再逐步关闭腹腔。手术过程应遵循损伤控制理念，以达到引流清除病灶为目的，尽可能缩短手术麻醉时间，降低手术给患者带来的打击。
近年来，临床上亟需寻求一种创伤小、效果确切的病灶清除的方法。B 超引导下腹腔穿刺置管引流是早期危重症患者较为适宜的方法，甚至有望通过非开腹方式达到治愈。在特定的情况下可成为治疗重症腹腔感染的首选方法[13-14]。重症腹腔感染患者约有 63% 可通过非开腹手术方式获得治愈[15]，甚至相比开腹手术治疗死亡率更低[16]。即使最后无法避免手术治疗的患者，治愈率也较早期急诊手术治疗的患者明高，同时显著降低了真菌感染的风险[17-18]。
在重症腹腔感染治疗早期，患者全身情况差，手术条件不足，可通过腹腔穿刺引流改善病情，为后续治疗创造条件。术后引流不充分的患者可通过腹腔穿刺引流，避免再次手术的打击。本组 17 例患者总共进行了 48 次腹腔穿刺引流，治疗效果明显。穿刺引流后腹腔病灶均有不同程度的缩小，大部分患者的体温、白细胞计数、中粒细胞比例均明显下降，其中 4 例通过非开腹手术治疗获得治愈。10 例腹腔穿刺引流和外科手术有机结合治疗的患者取得良好效果，腹腔穿刺引流有效地改善了患者病情，为患者的手术治疗创造了条件；部分术后患者通过腹腔穿刺引流避免了二次手术的打击。
虽然腹腔穿刺引流有突出的优点，但进行腹腔穿刺引流仍需正确把握好穿刺时机及穿刺部位。本组 17 例患者总共进行了 48 次腹腔穿刺引流，过程均顺利，无相关并发症发生。我们认为，通过注意以下几点可有效避免穿刺相关并发症的发生：① 术前影像学定位准确，穿刺路径选择合理，根据病灶大小，引流液性状选择引流管。对于凝血功能差、病灶位置特殊、脓腔呈多房性的患者慎用腹腔穿刺引流。② 术中与 B 超操作者密切配合，避免盲区的穿刺。③ 术后密切观察生命体征，加强引流管管理，根据病灶影像学图像的改变、引流液性状及引流量及时调整引流管位置，可配合生理盐水冲管或置入双套管持续冲洗引流。④ 拔管指征为临床症状完全消失，生命体征平稳，体温、血象正常；术后复查 B 超或 CT 脓肿消失或脓肿小于 2 cm；每日引流量少于 10 mL 或无明显脓液流出。
抗感染治疗是治疗重症腹腔感染的重要方法之一，抗生素的合理使用严重影响着重症腹腔感染患者的预后[19]。临床实践中应充分发挥药学专科的作用，提高抗生素使用合理性。本研究中，腹腔引流液培养阳性率较高，其中混合感染占相当大的比例；其次是真菌感染率较高，给临床抗感染治疗带来极大的困难。目前针对制定抗感染方案尚无统一标准[20]。根据我们的治疗体会，重症腹腔感染患者从万古霉素、美罗培南等高级抗生素用起取得更理想的治疗效果，更有利于及时控制感染，避免多重耐药菌出现，为后续的继续抗感染治疗打开窗口，待感染控制后再逐级降阶梯使用常规抗生素。在治疗后期手术伤口培养出病原菌，若无全身感染表现，考虑为局部定植菌，无需进行全身抗感染治疗。
重症腹腔感染患者消耗大，消化吸收功能有限[21]，绝大部分患者都处于严重的营养不良状态，营养不良将导致患者合成能力、愈合能力、免疫力低下[22]。相关文献[23]报道，有效的营养支持可改善重症腹腔感染患者的预后。施行营养的方法包括肠内营养和全胃肠外营养。在治疗早期，患者的肠功能障碍严重，可考虑使用肠外营养维持机体营养需要，待肠功能逐渐恢复后再由肠外营养过度为肠内营养。肠内营养适合人体生理需要，并发症较少，使用起来较为安全[24]，而且肠内营养有助于促进患者的肠功能恢复[25]，保持患者肠道黏膜完整，防止细菌移位感染[10,26]。肠内营养可通过鼻肠营养管或空肠造瘘管进行。定期监测患者体重、血清前白蛋白、白蛋白等相关指标进行营养状况评估，调整患者营养成分和热卡量，为后续治疗打下基础。
ICU、外科、血液净化中心、药学部、营养科等多学科联合治疗重症腹腔感染患者有确切的临床疗效；重症腹腔感染患者的外科干预应遵循损伤控制理念；腹腔穿刺引流术具有创伤小、临床效果好等优点，适用于重症腹腔感染患者的病情控制，为后续必要手术治疗的患者创造了手术条件和机会。
