引用本文： 王银中, 张艳萍, 韩朝阳, 付艳忠, 王娟. 早期胃癌淋巴结转移的影响因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(3): 328-332. doi: 10.7507/1007-9424.201607007 复制
胃癌的发病率较高，是世界上第二大常见的肿瘤相关性死亡原因，严重影响了人们的健康[1]。早期胃癌（early gastric cancer，EGC）被定义为病变局限于黏膜或黏膜下层，不论是否有区域淋巴结转移的存在[2]。与晚期胃癌相比，EGC 有着更好的手术效果和临床治疗结果，其 5 年生存率往往超过 90%[3]。然而有些 EGC 患者却可能死于术后肿瘤复发。淋巴结转移是 EGC 预后的一个重要的危险因素[4-6]，可作为外科医生确定手术策略的依据。目前有较多的检查设备来判断淋巴结转移情况，如超声内镜和多层螺旋计算机断层扫描，但准确率并不理想[7-8]，对治疗决策有一定的不利影响。没有淋巴结转移的 EGC 患者接受高度侵袭性手术，可能导致较高的术后并发症发生率、死亡率及再次手术率，降低生活质量[6]。因此，探索 EGC 淋巴结转移的预测因素变得至关重要。Abe等[9]采用多因素分析方法，发现女性、较大的肿瘤（20 mm 或更大）、黏膜浸润及淋巴管的存在均是 EGC 淋巴结转移的独立危险因素。也有学者[3,5]认为，浸润深度是唯一的 EGC 淋巴结转移的独立危险因素。笔者回顾性分析了焦作市第二人民医院收治的 187 例 EGC 患者的淋巴结转移资料，探索了与 EGC 淋巴结转移相关的临床病理学因素，旨在帮助外科医生选择最优的外科治疗策略。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：①经胃镜取活检，并行病理学检查证实为胃癌；②肿瘤深度局限于黏膜或黏膜下层；③有完整的临床和病理学资料。本研究经笔者所在医院伦理委员会审查批准，且所有患者签署了知情同意书。回顾性收集 2009 年 1 月至 2016 年 1 月期间在笔者所在医院普外科接受手术治疗的 187 例 EGC 患者，其中男 110 例，女 77 例；年龄为（54.2±11.4）岁（32～77岁），其中＜60 岁 109 例，≥60 岁 78 例；肿瘤位置：上 1/3 20 例，中 1/3 61 例，下 1/3 106 例；肿瘤直径：＞2 cm 40例，≤2 cm 147 例；肿瘤数目：单发肿瘤 148 例，多发肿瘤 39 例；浸润深度：黏膜肿瘤 154 例，黏膜下肿瘤 33 例；组织学类型：分化型 84 例，未分化型 103 例；大体形态：隆起型 45 例，浅表型 58 例，凹陷型84 例；存在脉管浸润 27 例，存在局部溃疡 104 例。有淋巴结转移 32 例，淋巴结转移率为 17.1%；共清扫出 3 009 枚淋巴结，其中 381 枚来自于胃上 1/3，1 054 枚来自于中 1/3，1 574 枚来自于下 1/3。
1.2 手术
本组患者的手术方式包括远端、近端和全胃切除术。近端胃切除术切除胃近端大部后，行经腹胃-食管吻合术；远端胃切除术切除远端胃大部后行毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合；全胃切除术后行食管-空肠吻合术，并确保近端和远端切缘阴性。手术方式及淋巴结清扫范围依据《日本胃癌治疗指南》[10]。
1.3 收集指标
收集各临床病理学特征以分析其与淋巴结转移之间的关系，包括年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤直径、肿瘤数目、浸润深度、组织学类型、大体形态、脉管浸润及局部溃疡。
1.4 相关定义
所有患者术后均行常规病理学检查，所获得的淋巴结没有大小限制，每枚淋巴结均行石蜡包埋，且每枚淋巴结至少取两个部位行两次检测以判断淋巴结是否转移。存在多个肿瘤时，肿瘤直径为肿瘤最大直径；浸润深度指侵入的最深处；肿瘤位置包括胃上 1/3、中 1/3 和下 1/3；大体形态分为隆起型、浅表型和凹陷型。上述临床定义或评估均依据《日本胃癌治疗指南》[10]。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件对所有实验数据进行整理与分析。计数资料的统计方法采用成组χ2 检验；计量资料符合正态分布时采用均数±标准差（ s）表示，服从偏态分布时采用中位数（M）与四分位数间距表示，两样本均数的比较采用成组t 检验（正态分布）或两独立样本比较的秩和检验（偏态分布）；多因素分析采用非条件 logistic 回归（变量进入水准α=0.10，剔除水准α=0.05）。检验水准α=0.050。
2 结果
2.1 单因素分析结果
单因素分析结果表明：EGC 淋巴结转移与年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤数目及大体形态均无关（P＞0.050），而与肿瘤直径、浸润深度、组织学类型、脉管浸润及局部溃疡均有关（P＜0.050），其中肿瘤直径＞2 cm、浸润深度达黏膜下层、组织学类型为未分化型、存在脉管浸润及存在局部溃疡的 EGC 患者的淋巴结转移率较高。见表 1。
表1
EGC 淋巴结转移影响因素的单因素分析结果〔例（%）〕
2.2 多因素分析结果
多因素分析结果显示，肿瘤直径、浸润深度、组织学类型、脉管浸润及局部溃疡均是淋巴结转移的影响因素（P＜0.050），肿瘤直径＞2 cm、浸润深度达黏膜下层、组织学类型为未分化型、存在脉管浸润及存在局部溃疡者的淋巴结转移率较相应肿瘤直径≤2 cm、浸润深度达黏膜层、组织学类型为分化型、无脉管浸润及无局部溃疡患者高。见表 2。
表2
EGC 淋巴结转移的多因素 logistic 回归分析结果
3 讨论
EGC 通常采用根治性胃癌切除术治疗，但该术式可能会导致一些并发症的发生，包括胃功能性排空障碍、反流性胃炎、残胃炎、营养不良和贫血，影响患者的生活质量。近年来针对没有淋巴结转移的 EGC 开展了一些微创手术，取得了较好的临床效果，但这需要评估 EGC 患者的淋巴结转移状态。
3.1 EGC的淋巴结转移情况
EGC 的淋巴结转移率从 5.7% 到 20% 不等[11]，可能系样本量不同，或地理区域不同所致。本组 187 例 EGC 患者中发生淋巴结转移 32 例，占 17.1%。相信未来的大规模、多中心临床研究会有助于明确更准确的淋巴结转移率。
3.2 淋巴结转移的影响因素
笔者回顾性分析了 EGC 患者淋巴结转移与患者临床病理学特征之间的关系，对帮助医生制定正确的治疗方案有一定意义，利于改善 EGC 患者的手术效果。本组资料结果表明，肿瘤直径、浸润深度、组织学类型、脉管浸润及局部溃疡均是 EGC 患者淋巴结转移的影响因素（P＜0.050），肿瘤直径＞2 cm、浸润深度达黏膜下层、组织学类型为未分化型、存在脉管浸润及存在局部溃疡者的淋巴结转移率较相应肿瘤直径≤2 cm、浸润深度达黏膜层、组织学类型为分化型、无脉管浸润及无局部溃疡患者高。涂朝勇等[12]一项纳入 318 例接受胃切除手术的 EGC 患者的临床研究表明，肿瘤直径、浸润深度、组织学分型及脉管侵犯均与淋巴结转移有关。Kim 等[13]通过对 362 例 EGC 患者的研究后认为，在未分化型 EGC 患者中，发生溃疡是淋巴结转移的预测因素。Shen 等[14]回顾性分析了 181 例 EGC 患者的临床资料，发现组织学类型和肿瘤直径均与淋巴结转移有显著的相关性。张顽军等[15]收集了浙江大学医学院附属第二医院 2006–2009 年期间的 214 例 EGC 患者的临床资料，发现肿瘤直径、浸润深度、病理组织学类型及脉管侵犯均与淋巴结转移相关，是 EGC 淋巴结转移的风险预测因子。孟祥彩[16]的研究提示，肿瘤直径、组织学类型及浸润深度均与 EGC 淋巴结转移密切相关。张丹杰等[17]分析了 311 例胃癌患者的临床资料后发现，淋巴结转移与胃癌组织学类型、肿瘤浸润深度及 Borrman 分型均有关。本组资料结果与大部分文献[12-17]结果一致。
Lee 等[18]分析了 6 893 例 EGC 患者的临床资料后提出，溃疡或未分化型与老年 EGC 患者的淋巴结转移无关。毕铁男等[19]分析了 236 例老年 EGC 患者和 120 例年轻 EGC 患者的临床资料后发现，年轻患者淋巴结转移的危险因素不同于年老患者：肿瘤分化程度是年轻患者淋巴结转移的影响因素，但不是老年患者淋巴结转移的影响因素。这两项研究集中于对老年患者淋巴结转移影响因素的探索，或对老年、青年患者淋巴结转移影响因素的比较，但笔者没有进行这样的比较研究，可能导致结论有所差异。
目前 EGC 仍然需要内镜检查及病理学诊断来确诊，随着内镜技术的发展和内镜医师经验的积累，EGC 的检出率已明显提高[16]。准确的肿瘤组织学判断及淋巴结转移状况评估，可以影响治疗方案的选择和随访计划[11,20]，对于 EGC 的治疗和预后至关重要。而淋巴结转移是 EGC 最重要的预后因素[21-23]，其影响因素包括肿瘤直径、浸润深度、组织学类型、脉管浸润及局部溃疡，可根据这些因素来评估淋巴结转移状态，从而选择合理的手术方案，对胃癌进行规范化治疗[24]。
胃癌的发病率较高，是世界上第二大常见的肿瘤相关性死亡原因，严重影响了人们的健康[1]。早期胃癌（early gastric cancer，EGC）被定义为病变局限于黏膜或黏膜下层，不论是否有区域淋巴结转移的存在[2]。与晚期胃癌相比，EGC 有着更好的手术效果和临床治疗结果，其 5 年生存率往往超过 90%[3]。然而有些 EGC 患者却可能死于术后肿瘤复发。淋巴结转移是 EGC 预后的一个重要的危险因素[4-6]，可作为外科医生确定手术策略的依据。目前有较多的检查设备来判断淋巴结转移情况，如超声内镜和多层螺旋计算机断层扫描，但准确率并不理想[7-8]，对治疗决策有一定的不利影响。没有淋巴结转移的 EGC 患者接受高度侵袭性手术，可能导致较高的术后并发症发生率、死亡率及再次手术率，降低生活质量[6]。因此，探索 EGC 淋巴结转移的预测因素变得至关重要。Abe等[9]采用多因素分析方法，发现女性、较大的肿瘤（20 mm 或更大）、黏膜浸润及淋巴管的存在均是 EGC 淋巴结转移的独立危险因素。也有学者[3,5]认为，浸润深度是唯一的 EGC 淋巴结转移的独立危险因素。笔者回顾性分析了焦作市第二人民医院收治的 187 例 EGC 患者的淋巴结转移资料，探索了与 EGC 淋巴结转移相关的临床病理学因素，旨在帮助外科医生选择最优的外科治疗策略。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：①经胃镜取活检，并行病理学检查证实为胃癌；②肿瘤深度局限于黏膜或黏膜下层；③有完整的临床和病理学资料。本研究经笔者所在医院伦理委员会审查批准，且所有患者签署了知情同意书。回顾性收集 2009 年 1 月至 2016 年 1 月期间在笔者所在医院普外科接受手术治疗的 187 例 EGC 患者，其中男 110 例，女 77 例；年龄为（54.2±11.4）岁（32～77岁），其中＜60 岁 109 例，≥60 岁 78 例；肿瘤位置：上 1/3 20 例，中 1/3 61 例，下 1/3 106 例；肿瘤直径：＞2 cm 40例，≤2 cm 147 例；肿瘤数目：单发肿瘤 148 例，多发肿瘤 39 例；浸润深度：黏膜肿瘤 154 例，黏膜下肿瘤 33 例；组织学类型：分化型 84 例，未分化型 103 例；大体形态：隆起型 45 例，浅表型 58 例，凹陷型84 例；存在脉管浸润 27 例，存在局部溃疡 104 例。有淋巴结转移 32 例，淋巴结转移率为 17.1%；共清扫出 3 009 枚淋巴结，其中 381 枚来自于胃上 1/3，1 054 枚来自于中 1/3，1 574 枚来自于下 1/3。
1.2 手术
本组患者的手术方式包括远端、近端和全胃切除术。近端胃切除术切除胃近端大部后，行经腹胃-食管吻合术；远端胃切除术切除远端胃大部后行毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合；全胃切除术后行食管-空肠吻合术，并确保近端和远端切缘阴性。手术方式及淋巴结清扫范围依据《日本胃癌治疗指南》[10]。
1.3 收集指标
收集各临床病理学特征以分析其与淋巴结转移之间的关系，包括年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤直径、肿瘤数目、浸润深度、组织学类型、大体形态、脉管浸润及局部溃疡。
1.4 相关定义
所有患者术后均行常规病理学检查，所获得的淋巴结没有大小限制，每枚淋巴结均行石蜡包埋，且每枚淋巴结至少取两个部位行两次检测以判断淋巴结是否转移。存在多个肿瘤时，肿瘤直径为肿瘤最大直径；浸润深度指侵入的最深处；肿瘤位置包括胃上 1/3、中 1/3 和下 1/3；大体形态分为隆起型、浅表型和凹陷型。上述临床定义或评估均依据《日本胃癌治疗指南》[10]。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件对所有实验数据进行整理与分析。计数资料的统计方法采用成组χ2 检验；计量资料符合正态分布时采用均数±标准差（ s）表示，服从偏态分布时采用中位数（M）与四分位数间距表示，两样本均数的比较采用成组t 检验（正态分布）或两独立样本比较的秩和检验（偏态分布）；多因素分析采用非条件 logistic 回归（变量进入水准α=0.10，剔除水准α=0.05）。检验水准α=0.050。
2 结果
2.1 单因素分析结果
单因素分析结果表明：EGC 淋巴结转移与年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤数目及大体形态均无关（P＞0.050），而与肿瘤直径、浸润深度、组织学类型、脉管浸润及局部溃疡均有关（P＜0.050），其中肿瘤直径＞2 cm、浸润深度达黏膜下层、组织学类型为未分化型、存在脉管浸润及存在局部溃疡的 EGC 患者的淋巴结转移率较高。见表 1。
表1
EGC 淋巴结转移影响因素的单因素分析结果〔例（%）〕
2.2 多因素分析结果
多因素分析结果显示，肿瘤直径、浸润深度、组织学类型、脉管浸润及局部溃疡均是淋巴结转移的影响因素（P＜0.050），肿瘤直径＞2 cm、浸润深度达黏膜下层、组织学类型为未分化型、存在脉管浸润及存在局部溃疡者的淋巴结转移率较相应肿瘤直径≤2 cm、浸润深度达黏膜层、组织学类型为分化型、无脉管浸润及无局部溃疡患者高。见表 2。
表2
EGC 淋巴结转移的多因素 logistic 回归分析结果
3 讨论
EGC 通常采用根治性胃癌切除术治疗，但该术式可能会导致一些并发症的发生，包括胃功能性排空障碍、反流性胃炎、残胃炎、营养不良和贫血，影响患者的生活质量。近年来针对没有淋巴结转移的 EGC 开展了一些微创手术，取得了较好的临床效果，但这需要评估 EGC 患者的淋巴结转移状态。
3.1 EGC的淋巴结转移情况
EGC 的淋巴结转移率从 5.7% 到 20% 不等[11]，可能系样本量不同，或地理区域不同所致。本组 187 例 EGC 患者中发生淋巴结转移 32 例，占 17.1%。相信未来的大规模、多中心临床研究会有助于明确更准确的淋巴结转移率。
3.2 淋巴结转移的影响因素
笔者回顾性分析了 EGC 患者淋巴结转移与患者临床病理学特征之间的关系，对帮助医生制定正确的治疗方案有一定意义，利于改善 EGC 患者的手术效果。本组资料结果表明，肿瘤直径、浸润深度、组织学类型、脉管浸润及局部溃疡均是 EGC 患者淋巴结转移的影响因素（P＜0.050），肿瘤直径＞2 cm、浸润深度达黏膜下层、组织学类型为未分化型、存在脉管浸润及存在局部溃疡者的淋巴结转移率较相应肿瘤直径≤2 cm、浸润深度达黏膜层、组织学类型为分化型、无脉管浸润及无局部溃疡患者高。涂朝勇等[12]一项纳入 318 例接受胃切除手术的 EGC 患者的临床研究表明，肿瘤直径、浸润深度、组织学分型及脉管侵犯均与淋巴结转移有关。Kim 等[13]通过对 362 例 EGC 患者的研究后认为，在未分化型 EGC 患者中，发生溃疡是淋巴结转移的预测因素。Shen 等[14]回顾性分析了 181 例 EGC 患者的临床资料，发现组织学类型和肿瘤直径均与淋巴结转移有显著的相关性。张顽军等[15]收集了浙江大学医学院附属第二医院 2006–2009 年期间的 214 例 EGC 患者的临床资料，发现肿瘤直径、浸润深度、病理组织学类型及脉管侵犯均与淋巴结转移相关，是 EGC 淋巴结转移的风险预测因子。孟祥彩[16]的研究提示，肿瘤直径、组织学类型及浸润深度均与 EGC 淋巴结转移密切相关。张丹杰等[17]分析了 311 例胃癌患者的临床资料后发现，淋巴结转移与胃癌组织学类型、肿瘤浸润深度及 Borrman 分型均有关。本组资料结果与大部分文献[12-17]结果一致。
Lee 等[18]分析了 6 893 例 EGC 患者的临床资料后提出，溃疡或未分化型与老年 EGC 患者的淋巴结转移无关。毕铁男等[19]分析了 236 例老年 EGC 患者和 120 例年轻 EGC 患者的临床资料后发现，年轻患者淋巴结转移的危险因素不同于年老患者：肿瘤分化程度是年轻患者淋巴结转移的影响因素，但不是老年患者淋巴结转移的影响因素。这两项研究集中于对老年患者淋巴结转移影响因素的探索，或对老年、青年患者淋巴结转移影响因素的比较，但笔者没有进行这样的比较研究，可能导致结论有所差异。
目前 EGC 仍然需要内镜检查及病理学诊断来确诊，随着内镜技术的发展和内镜医师经验的积累，EGC 的检出率已明显提高[16]。准确的肿瘤组织学判断及淋巴结转移状况评估，可以影响治疗方案的选择和随访计划[11,20]，对于 EGC 的治疗和预后至关重要。而淋巴结转移是 EGC 最重要的预后因素[21-23]，其影响因素包括肿瘤直径、浸润深度、组织学类型、脉管浸润及局部溃疡，可根据这些因素来评估淋巴结转移状态，从而选择合理的手术方案，对胃癌进行规范化治疗[24]。
