引用本文： 张龙龙, 李峰, 王根旺, 钱彬彬, 樊强, 顾越雷, 杨孙虎. 内镜下球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症有效性和安全性的 meta 分析. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(4): 482-488. doi: 10.7507/1007-9424.201607029 复制
贲门失弛缓症是一种食管动力障碍性疾病，指吞咽后食管缺乏蠕动，食管下端括约肌高压及对吞咽动作的松弛反应减弱，人群发病率较低，约为 1∶100 000[1-2]。患者的主要临床表现为吞咽困难、食物返流、胸骨后疼痛、烧心等症状。贲门失弛缓症的发病机制不明确，临床上缺乏有效的病因治疗和干预[3]。目前所有的治疗方法都是以降低食管下端括约肌高压为目的，以期达到缓解患者的临床症状尤其是吞咽困难和食管返流、改善食管排空、预防巨食管发生的目标[4-5]。治疗方法[6-8] 主要包括药物治疗、手术治疗和内镜下治疗。内镜下治疗[9-12] 主要包括扩张治疗、可回收支架植入治疗、肉毒素治疗、食管环形肌切开治疗以及内镜下联合治疗。扩张治疗是目前治疗贲门失弛缓症的首选非手术治疗方法，常采用的方法为球囊扩张及支架植入，二者均是贲门失弛缓症安全有效、疗效较持久的治疗方法[13-16]。随着治疗方法的进一步完善和材料技术的发展[17-18]，治疗贲门失弛缓症的这 2 种内镜下治疗方法将会被广泛应用。而目前已发表的文献中，关于球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的疗效比较的研究较少见，因此笔者检索了截至 2015 年 12 月国内外公开发表的相关文献并进行 meta 分析，旨在比较这 2 种方法治疗贲门失弛缓症的安全性和有效性，为以后的临床治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入及排除标准
纳入标准：① 研究对象为经临床确诊的贲门失弛缓症患者，根据临床表现、食管测压及食管造影综合诊断；② 研究方法为球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的随机对照试验，并且所选用的支架均为临时性支架；③ 分析资料完整。排除标准：① 原始文献未同时涉及球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症，所选用的支架为永久性支架；② 数据有误、不完整或无法处理；③ 重复发表；④ 综述、会议摘要、经验交流、学位论文及基础研究相关论文。
1.2 干预措施
球囊扩张是通过短时间强行过度扩张，依靠机械扩张对抗食管下端括约肌的收缩，从而降低压力，使部分平滑肌松弛失去张力，达到良好的治疗效果。支架植入以后，其随着体温的作用逐渐扩张，规则性撕裂肌层，从而不同程度地破坏食管下端括约肌的结构与功能，达到较长期地改善食管吞咽功能障碍的作用[19]。
1.3 结局指标
① 患者术后短期（术后 1 个月内）的症状缓解率；② 患者术后 2 年的症状缓解率；③ 治疗后的并发症（主要包括胸痛、食管返流、食管溃疡、食管出血、食管穿孔及支架移位），我们将其做一综合处理，然后再进行数据分析。而包括术后住院时间、住院费用、生活质量等结局指标的研究文献过少，故不纳入本次研究分析。
1.4 检索策略
检索外文数据库 MedLine （1966–2015-12）、Embase （1980–2015-12）、ISI Web of Science（1985–2015-12）、The Cochrane Library（2015）以及中文数据库中国生物医学文献数据库和万方数据库，截至 2015 年 12 月，包括已发表的临床随机对照试验和已注册但未发表的临床随机对照试验。英文检索词为（“achalasia” 或 “cardiospasm” 或 “megaesophagus”）、（“pneumatic dilation” 或 “PD” 或 “balloon dilation”） 和 （“stent”）。中文检索词为：贲门失弛缓症、球囊扩张、支架。同时还手动检索其他相关资料。
1.5 文献筛选
由 2 位研究者独立浏览检索到的每篇文献的摘要来评估其可行性。如果摘要符合随机对照试验要求则获取全文做进一步的评估；如果摘要描述不明白，则通过全文进行评价。符合要求的文献将被纳入 meta 分析，不符合要求的文献则被舍去。存在分歧时，通过协商讨论的方式解决，若协商讨论不能达成一致，则由本研究的通信作者决定。对不符合纳入标准的文献说明排除理由。
1.6 数据提取
提取的数据包括以下几个方面。① 常规资料：文题、第一作者、发表年限等；② 基线特征：研究对象的年龄、性别、干预前的治疗情况、治疗后随访时间等；③ 研究的统计学、方法学信息；④ 结局指标：术后短期（术后 1 个月内）和术后 2 年的症状缓解率和并发症发生情况。
1.7 文献质量评价及风险偏倚评估
文献质量及风险偏倚评估采用 Cochrane 系统评价员手册 5.0 版推荐的风险评估工具，从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚 6 个方面对纳入的文献进行评估。针对每一项研究结果，对上述 6 条内容做出低度偏倚风险、高度偏倚风险和缺乏相关信息或偏倚情况不确定的判断。
1.8 统计学方法
应用 RevMan 5.3 统计软件对数据进行分析。数据采用相对危险度（relative risk，RR）和 95% 置信区间（95% confidence interval，95%CI）表示，同时绘制森林图和偏倚风险结果图。偏倚风险结果图以了解纳入文献潜在的偏倚风险及严重程度。异质性分析则通过Q 检验和I2 检验完成，若P>0.10、I2≤50%，则认为异质性可以接受，采用固定效应模型分析；若P≤0.10、I2>50% 则认为异质性不可接受，采用随机效应模型[20-21] 分析。结局指标的检验水准α=0.05。当存在显著的异质性时，将进行敏感性分析。如果在分析过程中对数据存在疑问，将联系文献作者尽可能获取原始数据。
2 结果
2.1 文献筛选结果
通过计算机检索初步获得相关文献 86 篇，通过去掉重复文献、阅读文献的题目、摘要及全文后排除文献 82 篇，最终纳入 4 篇文献。纳入的文献均为随机对照试验，总共 343 例患者纳入本 meta 分析，其中球囊扩张组 176 例，支架植入组 167 例，文献的筛选流程见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征
在前述的资料提取方法及原则下，对纳入的 4 篇文献进行了数据提取及分析，结果见表 1。所有的研究对象均为中国患者，没有患者在治疗过程中死亡。每项研究的球囊扩张和支架植入患者的性别、年龄比较差异无统计学意义。所有的患者术前均予禁食，术后予流质，常规使用保护胃黏膜和抑制胃酸的药物。
表1
纳入研究的基本信息
2.3 文献风险偏倚评估及质量评价
依据 Cochrane 系统评价员手册 5.0 版推荐的风险评估方法，对纳入的 4 篇随机对照试验进行风险偏倚评估，见图 2。纳入的 4 篇文献对随机分组的具体方法、分组隐匿及盲法的实施都没有具体说明，所以存在很多未知的风险偏倚，在一定程度上影响了本研究的结论。由于干预的性质决定，使这些试验不可能有真正意义上的盲法，所有的试验都有偏倚[11]。严格来说，纳入的 4 个研究的质量评价均不高。Li 等[22] 是一个前瞻性研究，它的偏倚很难评估；卢嘉茵等[25] 使用了改良的 3 级球囊扩张治疗，在治疗过程的主观因素导致了其数据的可信度下降；秦咏梅等[24] 是一个注册过的单中心随机对照研究，从某种程度上讲，其文献质量较高；唐红娟等[23] 是一个临床随机对照试验，试验设计、对照设置及干预执行都比较完善，但对患者的随访资料不全，存在较高的失访偏倚。
图2
文献风险偏倚评估结果总结图
2.4 meta 分析结果
2.4.1 术后短期症状缓解率 纳入的 4 项研究[22-25] 均报道了术后短期症状缓解率。由于P≤0.10、I2>50%，故采用随机效应模型分析。结果显示，球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的术后短期症状缓解率比较差异无统计学意义〔RR=1.03，95%CI（0.95，1.12），P=0.53〕，见图 3。
图3
球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的术后短期症状缓解率的 meta 分析结果
2.4.2 术后 2 年的症状缓解率 有 3 项研究[22-24] 涉及到术后 2 年的随访数据。然而 Li 等[22] 的研究中并没有术后 2 年的随访数据，所以本研究把 1～3 年的数据做了近似处理。由于P>0.10，I2≤50%，故采用固定效应模型分析。结果显示，支架植入治疗贲门失弛缓症的术后 2 年的症状缓解率优于球囊扩张〔RR=0.77，95%CI（0.64，0.92），P=0.005〕，见图 4。
图4
球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的术后 2 年的症状缓解率比较的 meta 分析结果
2.4.3 术后并发症 唐红娟等[23] 的研究中由于对其治疗失败后的患者进行反复多次治疗，其并发症统计存在重复，无法处理相应数据，舍弃其数据，最终有 3 项研究[22,24-25] 纳入研究。由于P>0.10，I2≤50%，故采用固定效应模型分析。结果显示，支架植入治疗贲门失弛缓症的并发症发生率明显高于球囊扩张〔RR=0.52，95%CI（0.40，0.69），P<0.000 01〕，见图 5。
图5
球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的并发症发生率比较的 meta 分析结果
3 讨论
目前被临床广泛应用的球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的临床效果到底哪一种更佳呢？有回顾性研究[15-16] 显示，球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症均能取得良好的临床疗效。Di Nardo 等[13] 的研究显示，球囊扩张治疗贲门失弛缓症的有效率可达到 67%。Coppola 等[14] 在 7 例贲门失弛缓症患者中使用金属支架治疗得到了完全的有效率。本研究采用 meta 分析对内镜下球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的有效性和安全性进行比较，以便为临床针对不同的患者或条件选择不同的治疗方式提供参考依据。本研究通过复习并分析国内外的相关研究文献，最终纳入了 4 项随机对照试验进行了 meta 分析。
3.1 近期疗效分析
在本 meta 分析中，将术后 1 个月内患者的症状缓解率作为近期疗效的客观评价标准，meta 分析结果发现，球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的近期疗效比较差异无统计学意义。但我们在卢嘉茵等[25] 的研究中发现，球囊扩张治疗的近期治疗效果比支架植入更好，于是我们重新阅读这篇文献，发现其使用的球囊是经过改进后的 3 级球囊，与其他研究中所采用的球囊存在明显的差异。但从纳入的几篇文献总体来看，球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症在短期内同等有效，与目前研究的结论基本一致。
3.2 远期疗效分析
由于目前对贲门失弛缓症的发病机制不甚了解，几乎临床上所有的治疗都是对症治疗，均存在复发的风险，因此，有必要对其长期疗效进行进一步分析。由于贲门失弛缓症患者通常会在接受治疗后的 6 个月以后出现症状复发，因此，本研究中将术后 2 年的症状缓解率作为远期疗效的指标。本 meta 分析结果发现，支架植入治疗贲门失弛缓症的远期症状缓解率要优于球囊扩张治疗者，这与先前的研究[26-27] 得到的结论基本一致。分析其原因：① 从治疗作用时间和原理来看，球囊扩张是通过短时间过度扩张，依靠机械扩张对抗食管下端括约肌的收缩，使部分平滑肌松弛失去张力以达到良好的治疗效果；而支架植入后，其是随着体温作用逐渐扩张，慢慢发挥作用，规则性地撕裂肌层，从而破坏食管下端括约肌的结构与功能，因而在一定程度上能较长期地改善贲门失驰缓症患者的食管吞咽功能障碍等问题[19]。② 与随访结果可能也有一定的关系。在纳入研究中，有较多患者失访，如 Li 等[22] 总共纳入了 155 例患者，在 1～3 年失访 9 例，3～5 年失访 60 例，到最后随访时只有 15 例。大量的随访数据丢失对结果也可能带来了一定的影响。③ 与数据处理可能也有一定的关系。如有研究中对治疗失败者再给予治疗，然后又纳入随访。本研究在进行 meta 分析时，对其进行了客观处理，所有的再次治疗者都统计为治疗失败，无论其再次治疗后的结果，这可能对研究结果的统计分析也有一定的影响；本 meta 分析中还有无法处理的数据，如 Li 等[22] 随访记录中并没有术后 2 年的数据，我们只能将 1～3 年的随访数据做近似处理；卢嘉茵等[25] 的研究中没有长期疗效的数据，这些均可能影响结果。
3.3 并发症分析
本研究对球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的并发症情况进行了 meta 分析，结果发现，支架植入治疗所带来的并发症发生率要高于球囊扩张治疗。支架植入分为永久性支架植入和暂时性支架植入，永久性支架虽然效果好，但其并发症严重，如严重频繁的胃食管返流、肉芽组织增生、食管穿孔以及食管移位[28]。而暂时性支架植入术是在永久性支架治疗中遇到诸多问题后进行介入治疗方法改进而成，临床使用后发现，不但其并发症少，而且治疗效果好，已逐渐为医生和患者接受[29]。本研究中所涉及的支架植入均是暂时性支架植入，我们并没有选择永久性支架植入作为干预研究。尽管如此，支架植入需要在体内放置数日，所以其相对于球囊扩张特有的肉芽组织增生、食管穿孔、食管移位等并发症还是有可能要发生。本研究在处理并发症时，我们并未考虑并发症的严重程度，而是一味的将它们合并处理。而原始结果显示，球囊扩张所引起的并发症较少且以胸痛、食管轻微出血为主，这些并发症主要是治疗后短时间出现，并不会持续很久[30-32]；而支架植入所引起的都是较严重的食管出血、食管穿孔、食管溃疡，还有其特有的支架移位，这些并发症持续时间长。我们没有将这些因素考虑进去，这在一定程度上影响了最终的结果；另外，4 项研究中由于唐红娟等[23] 的并发症数据混杂而无法纳入分析，这些都将不可避免地影响结果。
3.4 本研究中的不足
尽管我们系统检索了国内外的大量数据库，最终只有 4 篇文献被纳入分析，虽然来自不同的数据库，但是作者都来自中国，所涉及的患者也是中国人群。其原因可能是因为贲门失弛缓症疾病本身比较罕见，而且暂时性支架植入治疗方法最初是中国人首先发明的，并没有被西方国家广泛认可和应用[14]，所以随机对照试验没有在全世界广泛实施。
在数据处理过程中，虽然我们对个别客观数据做了适当的处理，使其更趋于合理性，但还是存在很多无法处理并且无法评估误差大小之处，而且并不是每一个试验的数据都是很全面的。
纳入本 meta 分析的每项研究中所采用的支架类型、直径、长度及放置时间都不相同；同样，球囊使用也存在相同的情况，这些因素将会导致异质性并且影响最终的结果。
另外，我们发现这 4 篇文献没有统一的标准来定义治疗后的有效率，如 Li 等[22] 所采用的指标是吞咽困难评分表，秦咏梅等[24] 所采用的是症状评分[33]，卢嘉茵等[25] 采用的是临床症状评分（Eckardt）[34]。所以在未来的研究中，我们应运用统一的标准来做客观的评估，只有这样，才能使结果更准确，更可靠。
总之，本研究初步探讨内镜下球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症有效性和安全性的 meta 分析，尽管有很多不足，但初步的研究结果显示，与球囊扩张相比，支架植入治疗贲门失弛缓症具有更好的长期疗效，但与此同时会产生更多的并发症。所以在以后的临床诊疗过程中，我们在选择治疗方法时要综合考虑疗效、风险以及患者的身体状况和需求；在治疗过程中，应注意不良反应，做好充足准备，以减少并发症的发生，当并发症出现时请及时采取措施对症治疗。
贲门失弛缓症是一种食管动力障碍性疾病，指吞咽后食管缺乏蠕动，食管下端括约肌高压及对吞咽动作的松弛反应减弱，人群发病率较低，约为 1∶100 000[1-2]。患者的主要临床表现为吞咽困难、食物返流、胸骨后疼痛、烧心等症状。贲门失弛缓症的发病机制不明确，临床上缺乏有效的病因治疗和干预[3]。目前所有的治疗方法都是以降低食管下端括约肌高压为目的，以期达到缓解患者的临床症状尤其是吞咽困难和食管返流、改善食管排空、预防巨食管发生的目标[4-5]。治疗方法[6-8] 主要包括药物治疗、手术治疗和内镜下治疗。内镜下治疗[9-12] 主要包括扩张治疗、可回收支架植入治疗、肉毒素治疗、食管环形肌切开治疗以及内镜下联合治疗。扩张治疗是目前治疗贲门失弛缓症的首选非手术治疗方法，常采用的方法为球囊扩张及支架植入，二者均是贲门失弛缓症安全有效、疗效较持久的治疗方法[13-16]。随着治疗方法的进一步完善和材料技术的发展[17-18]，治疗贲门失弛缓症的这 2 种内镜下治疗方法将会被广泛应用。而目前已发表的文献中，关于球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的疗效比较的研究较少见，因此笔者检索了截至 2015 年 12 月国内外公开发表的相关文献并进行 meta 分析，旨在比较这 2 种方法治疗贲门失弛缓症的安全性和有效性，为以后的临床治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入及排除标准
纳入标准：① 研究对象为经临床确诊的贲门失弛缓症患者，根据临床表现、食管测压及食管造影综合诊断；② 研究方法为球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的随机对照试验，并且所选用的支架均为临时性支架；③ 分析资料完整。排除标准：① 原始文献未同时涉及球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症，所选用的支架为永久性支架；② 数据有误、不完整或无法处理；③ 重复发表；④ 综述、会议摘要、经验交流、学位论文及基础研究相关论文。
1.2 干预措施
球囊扩张是通过短时间强行过度扩张，依靠机械扩张对抗食管下端括约肌的收缩，从而降低压力，使部分平滑肌松弛失去张力，达到良好的治疗效果。支架植入以后，其随着体温的作用逐渐扩张，规则性撕裂肌层，从而不同程度地破坏食管下端括约肌的结构与功能，达到较长期地改善食管吞咽功能障碍的作用[19]。
1.3 结局指标
① 患者术后短期（术后 1 个月内）的症状缓解率；② 患者术后 2 年的症状缓解率；③ 治疗后的并发症（主要包括胸痛、食管返流、食管溃疡、食管出血、食管穿孔及支架移位），我们将其做一综合处理，然后再进行数据分析。而包括术后住院时间、住院费用、生活质量等结局指标的研究文献过少，故不纳入本次研究分析。
1.4 检索策略
检索外文数据库 MedLine （1966–2015-12）、Embase （1980–2015-12）、ISI Web of Science（1985–2015-12）、The Cochrane Library（2015）以及中文数据库中国生物医学文献数据库和万方数据库，截至 2015 年 12 月，包括已发表的临床随机对照试验和已注册但未发表的临床随机对照试验。英文检索词为（“achalasia” 或 “cardiospasm” 或 “megaesophagus”）、（“pneumatic dilation” 或 “PD” 或 “balloon dilation”） 和 （“stent”）。中文检索词为：贲门失弛缓症、球囊扩张、支架。同时还手动检索其他相关资料。
1.5 文献筛选
由 2 位研究者独立浏览检索到的每篇文献的摘要来评估其可行性。如果摘要符合随机对照试验要求则获取全文做进一步的评估；如果摘要描述不明白，则通过全文进行评价。符合要求的文献将被纳入 meta 分析，不符合要求的文献则被舍去。存在分歧时，通过协商讨论的方式解决，若协商讨论不能达成一致，则由本研究的通信作者决定。对不符合纳入标准的文献说明排除理由。
1.6 数据提取
提取的数据包括以下几个方面。① 常规资料：文题、第一作者、发表年限等；② 基线特征：研究对象的年龄、性别、干预前的治疗情况、治疗后随访时间等；③ 研究的统计学、方法学信息；④ 结局指标：术后短期（术后 1 个月内）和术后 2 年的症状缓解率和并发症发生情况。
1.7 文献质量评价及风险偏倚评估
文献质量及风险偏倚评估采用 Cochrane 系统评价员手册 5.0 版推荐的风险评估工具，从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚 6 个方面对纳入的文献进行评估。针对每一项研究结果，对上述 6 条内容做出低度偏倚风险、高度偏倚风险和缺乏相关信息或偏倚情况不确定的判断。
1.8 统计学方法
应用 RevMan 5.3 统计软件对数据进行分析。数据采用相对危险度（relative risk，RR）和 95% 置信区间（95% confidence interval，95%CI）表示，同时绘制森林图和偏倚风险结果图。偏倚风险结果图以了解纳入文献潜在的偏倚风险及严重程度。异质性分析则通过Q 检验和I2 检验完成，若P>0.10、I2≤50%，则认为异质性可以接受，采用固定效应模型分析；若P≤0.10、I2>50% 则认为异质性不可接受，采用随机效应模型[20-21] 分析。结局指标的检验水准α=0.05。当存在显著的异质性时，将进行敏感性分析。如果在分析过程中对数据存在疑问，将联系文献作者尽可能获取原始数据。
2 结果
2.1 文献筛选结果
通过计算机检索初步获得相关文献 86 篇，通过去掉重复文献、阅读文献的题目、摘要及全文后排除文献 82 篇，最终纳入 4 篇文献。纳入的文献均为随机对照试验，总共 343 例患者纳入本 meta 分析，其中球囊扩张组 176 例，支架植入组 167 例，文献的筛选流程见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征
在前述的资料提取方法及原则下，对纳入的 4 篇文献进行了数据提取及分析，结果见表 1。所有的研究对象均为中国患者，没有患者在治疗过程中死亡。每项研究的球囊扩张和支架植入患者的性别、年龄比较差异无统计学意义。所有的患者术前均予禁食，术后予流质，常规使用保护胃黏膜和抑制胃酸的药物。
表1
纳入研究的基本信息
2.3 文献风险偏倚评估及质量评价
依据 Cochrane 系统评价员手册 5.0 版推荐的风险评估方法，对纳入的 4 篇随机对照试验进行风险偏倚评估，见图 2。纳入的 4 篇文献对随机分组的具体方法、分组隐匿及盲法的实施都没有具体说明，所以存在很多未知的风险偏倚，在一定程度上影响了本研究的结论。由于干预的性质决定，使这些试验不可能有真正意义上的盲法，所有的试验都有偏倚[11]。严格来说，纳入的 4 个研究的质量评价均不高。Li 等[22] 是一个前瞻性研究，它的偏倚很难评估；卢嘉茵等[25] 使用了改良的 3 级球囊扩张治疗，在治疗过程的主观因素导致了其数据的可信度下降；秦咏梅等[24] 是一个注册过的单中心随机对照研究，从某种程度上讲，其文献质量较高；唐红娟等[23] 是一个临床随机对照试验，试验设计、对照设置及干预执行都比较完善，但对患者的随访资料不全，存在较高的失访偏倚。
图2
文献风险偏倚评估结果总结图
2.4 meta 分析结果
2.4.1 术后短期症状缓解率 纳入的 4 项研究[22-25] 均报道了术后短期症状缓解率。由于P≤0.10、I2>50%，故采用随机效应模型分析。结果显示，球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的术后短期症状缓解率比较差异无统计学意义〔RR=1.03，95%CI（0.95，1.12），P=0.53〕，见图 3。
图3
球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的术后短期症状缓解率的 meta 分析结果
2.4.2 术后 2 年的症状缓解率 有 3 项研究[22-24] 涉及到术后 2 年的随访数据。然而 Li 等[22] 的研究中并没有术后 2 年的随访数据，所以本研究把 1～3 年的数据做了近似处理。由于P>0.10，I2≤50%，故采用固定效应模型分析。结果显示，支架植入治疗贲门失弛缓症的术后 2 年的症状缓解率优于球囊扩张〔RR=0.77，95%CI（0.64，0.92），P=0.005〕，见图 4。
图4
球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的术后 2 年的症状缓解率比较的 meta 分析结果
2.4.3 术后并发症 唐红娟等[23] 的研究中由于对其治疗失败后的患者进行反复多次治疗，其并发症统计存在重复，无法处理相应数据，舍弃其数据，最终有 3 项研究[22,24-25] 纳入研究。由于P>0.10，I2≤50%，故采用固定效应模型分析。结果显示，支架植入治疗贲门失弛缓症的并发症发生率明显高于球囊扩张〔RR=0.52，95%CI（0.40，0.69），P<0.000 01〕，见图 5。
图5
球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的并发症发生率比较的 meta 分析结果
3 讨论
目前被临床广泛应用的球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的临床效果到底哪一种更佳呢？有回顾性研究[15-16] 显示，球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症均能取得良好的临床疗效。Di Nardo 等[13] 的研究显示，球囊扩张治疗贲门失弛缓症的有效率可达到 67%。Coppola 等[14] 在 7 例贲门失弛缓症患者中使用金属支架治疗得到了完全的有效率。本研究采用 meta 分析对内镜下球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的有效性和安全性进行比较，以便为临床针对不同的患者或条件选择不同的治疗方式提供参考依据。本研究通过复习并分析国内外的相关研究文献，最终纳入了 4 项随机对照试验进行了 meta 分析。
3.1 近期疗效分析
在本 meta 分析中，将术后 1 个月内患者的症状缓解率作为近期疗效的客观评价标准，meta 分析结果发现，球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的近期疗效比较差异无统计学意义。但我们在卢嘉茵等[25] 的研究中发现，球囊扩张治疗的近期治疗效果比支架植入更好，于是我们重新阅读这篇文献，发现其使用的球囊是经过改进后的 3 级球囊，与其他研究中所采用的球囊存在明显的差异。但从纳入的几篇文献总体来看，球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症在短期内同等有效，与目前研究的结论基本一致。
3.2 远期疗效分析
由于目前对贲门失弛缓症的发病机制不甚了解，几乎临床上所有的治疗都是对症治疗，均存在复发的风险，因此，有必要对其长期疗效进行进一步分析。由于贲门失弛缓症患者通常会在接受治疗后的 6 个月以后出现症状复发，因此，本研究中将术后 2 年的症状缓解率作为远期疗效的指标。本 meta 分析结果发现，支架植入治疗贲门失弛缓症的远期症状缓解率要优于球囊扩张治疗者，这与先前的研究[26-27] 得到的结论基本一致。分析其原因：① 从治疗作用时间和原理来看，球囊扩张是通过短时间过度扩张，依靠机械扩张对抗食管下端括约肌的收缩，使部分平滑肌松弛失去张力以达到良好的治疗效果；而支架植入后，其是随着体温作用逐渐扩张，慢慢发挥作用，规则性地撕裂肌层，从而破坏食管下端括约肌的结构与功能，因而在一定程度上能较长期地改善贲门失驰缓症患者的食管吞咽功能障碍等问题[19]。② 与随访结果可能也有一定的关系。在纳入研究中，有较多患者失访，如 Li 等[22] 总共纳入了 155 例患者，在 1～3 年失访 9 例，3～5 年失访 60 例，到最后随访时只有 15 例。大量的随访数据丢失对结果也可能带来了一定的影响。③ 与数据处理可能也有一定的关系。如有研究中对治疗失败者再给予治疗，然后又纳入随访。本研究在进行 meta 分析时，对其进行了客观处理，所有的再次治疗者都统计为治疗失败，无论其再次治疗后的结果，这可能对研究结果的统计分析也有一定的影响；本 meta 分析中还有无法处理的数据，如 Li 等[22] 随访记录中并没有术后 2 年的数据，我们只能将 1～3 年的随访数据做近似处理；卢嘉茵等[25] 的研究中没有长期疗效的数据，这些均可能影响结果。
3.3 并发症分析
本研究对球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症的并发症情况进行了 meta 分析，结果发现，支架植入治疗所带来的并发症发生率要高于球囊扩张治疗。支架植入分为永久性支架植入和暂时性支架植入，永久性支架虽然效果好，但其并发症严重，如严重频繁的胃食管返流、肉芽组织增生、食管穿孔以及食管移位[28]。而暂时性支架植入术是在永久性支架治疗中遇到诸多问题后进行介入治疗方法改进而成，临床使用后发现，不但其并发症少，而且治疗效果好，已逐渐为医生和患者接受[29]。本研究中所涉及的支架植入均是暂时性支架植入，我们并没有选择永久性支架植入作为干预研究。尽管如此，支架植入需要在体内放置数日，所以其相对于球囊扩张特有的肉芽组织增生、食管穿孔、食管移位等并发症还是有可能要发生。本研究在处理并发症时，我们并未考虑并发症的严重程度，而是一味的将它们合并处理。而原始结果显示，球囊扩张所引起的并发症较少且以胸痛、食管轻微出血为主，这些并发症主要是治疗后短时间出现，并不会持续很久[30-32]；而支架植入所引起的都是较严重的食管出血、食管穿孔、食管溃疡，还有其特有的支架移位，这些并发症持续时间长。我们没有将这些因素考虑进去，这在一定程度上影响了最终的结果；另外，4 项研究中由于唐红娟等[23] 的并发症数据混杂而无法纳入分析，这些都将不可避免地影响结果。
3.4 本研究中的不足
尽管我们系统检索了国内外的大量数据库，最终只有 4 篇文献被纳入分析，虽然来自不同的数据库，但是作者都来自中国，所涉及的患者也是中国人群。其原因可能是因为贲门失弛缓症疾病本身比较罕见，而且暂时性支架植入治疗方法最初是中国人首先发明的，并没有被西方国家广泛认可和应用[14]，所以随机对照试验没有在全世界广泛实施。
在数据处理过程中，虽然我们对个别客观数据做了适当的处理，使其更趋于合理性，但还是存在很多无法处理并且无法评估误差大小之处，而且并不是每一个试验的数据都是很全面的。
纳入本 meta 分析的每项研究中所采用的支架类型、直径、长度及放置时间都不相同；同样，球囊使用也存在相同的情况，这些因素将会导致异质性并且影响最终的结果。
另外，我们发现这 4 篇文献没有统一的标准来定义治疗后的有效率，如 Li 等[22] 所采用的指标是吞咽困难评分表，秦咏梅等[24] 所采用的是症状评分[33]，卢嘉茵等[25] 采用的是临床症状评分（Eckardt）[34]。所以在未来的研究中，我们应运用统一的标准来做客观的评估，只有这样，才能使结果更准确，更可靠。
总之，本研究初步探讨内镜下球囊扩张和支架植入治疗贲门失弛缓症有效性和安全性的 meta 分析，尽管有很多不足，但初步的研究结果显示，与球囊扩张相比，支架植入治疗贲门失弛缓症具有更好的长期疗效，但与此同时会产生更多的并发症。所以在以后的临床诊疗过程中，我们在选择治疗方法时要综合考虑疗效、风险以及患者的身体状况和需求；在治疗过程中，应注意不良反应，做好充足准备，以减少并发症的发生，当并发症出现时请及时采取措施对症治疗。
