引用本文： 荀静宇, 孙晨, 李福军, 吴德全. 肝脏转移瘤相关治疗方案及其预后. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(3): 386-390. doi: 10.7507/1007-9424.201607058 复制
肝脏因同时有肝动脉和门静脉双重血供，因而成为恶性肿瘤（特别是消化系统恶性肿瘤）远处转移的好发部位。文献[1] 报道，大约 50% 左右的癌症患者存在不同程度的肝转移。恶性肿瘤肝转移后往往病情加重、生存期缩短。如引起肝脏局部肿大、伴发门静脉癌栓时，导致患者不适和疼痛，同时因肝功能受损，可出现腹水、黄疸等伴随症状。当转移的癌结节发生破裂时可危及到患者的生命。相关研究[2] 提示，未经治疗的恶性肿瘤肝转移患者，中位生存期仅为 4 个月左右。随着影像检查技术的提高、外科手术方式的变革以及对肿瘤生物学认识的加深，现对于恶性肿瘤发生肝脏转移时，临床上治疗方案的选择愈发积极，理念从过去的“单次评估、治疗方案单一、调整周期长”，发展为“多次评估、治疗方案多样、调整周期短”。如果患者身体状况允许和残余肝脏可代偿，多采取积极的手术治疗。同时因为转移瘤多与原发病的生物学特性一致，在治疗时根据患者的具体体况，可采取联合新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NCT）、介入栓塞治疗、射频消融术（radio frequency ablation，RFA）等的个体化综合治疗手段，可在很大程度上改善患者的预后和生存质量，笔者现就肝脏转移瘤相关治疗方案及其预后做一综述。
1 手术治疗
根治性手术切除原发病灶和肝脏转移瘤，是目前恶性肿瘤肝转移患者获得临床治愈的唯一方法。手术一般应遵循 3 个原则：① 原发病灶可行 D2 切除；② 无肝外转移；③ 肝转移病灶局限于单叶，且单发病灶≤4 cm 或者多发病灶<3 个，同时残余肝脏可代偿。手术方式多为开腹肝部分切除，其操作相对简单，在肝脏断面止血、肝门血流阻断、淋巴结的清扫等方面都有优势，同时能最大限度地保存正常肝组织，预防术后肝功能衰竭。此外，腹腔镜手术的应用越来越广泛，其在控制术中出血量和缩短住院时间上比较有优势，但在处理复杂转移瘤时仍有待改进，暂时还不能代替常规开腹手术[3]。下面将分别介绍不同部位恶性肿瘤肝转移患者接受手术治疗的预后情况。
1.1 消化系统肿瘤肝转移的手术治疗
1.1.1 胃癌 胃癌是消化系统常见的肿瘤之一，其发病率位居恶性肿瘤的第 2 位，死亡率位居恶性肿瘤的第 3 位[4]。胃癌肝转移（gastric cancer with liver metastases，GCLM）的发生率很高，是导致胃癌患者死亡的主要原因之一。英国的一项研究[5] 表明，GCLM 患者行胃癌原发灶与肝脏转移瘤切除后的 1 年和 5 年生存率分别为 64.1% 和 35.8%，而单行胃癌原发灶切除者的 1 年和 5 年生存率分别为 38.4% 和 18.2%。Oki 等[6] 回顾性分析了 103 例 GCLM 患者的临床资料，结果表明，行胃癌切除联合肝转移瘤切除者的 1、3 及 5 年生存率分别为 86.5%、51.4% 及 42.1%（1、3 及 5 年无瘤生存率分别为 48.4%、29.2% 及 27.7%），中位生存期为 40.7 个月（中位无瘤生存期为 11.7 个月）。
1.1.2 结直肠癌 结直肠癌发生转移时，最常见的靶器官也是肝脏，大约有 20%～25% 的结直肠癌患者在初次诊断时就已经发生了肝脏转移[7]。结直肠癌根治性切除加肝脏转移瘤切除是目前可能临床治愈结直肠肝转移的唯一治疗方案，这一点在临床工作中已达成共识。有研究[8] 证实，结直肠癌肝转移患者行原发灶和肝转移灶切除术后的中位生存期为 47.8 个月，3、5 及 10 年生存率分别为 62.1%、44.3% 和 32.7%（3、5 及 10 年无瘤生存率分别为 26.0%、18.9% 和 15.8%）。Norén 等[9] 的研究证实，结直肠癌肝转移行结直肠癌和肝脏转移灶同步切除，术后患者的中位生存期为 57 个月（未接受外科手术治疗患者的中位生存期为 9 个月），5 年生存率为 45.4%（未接受外科手术治疗患者的 5 年生存率为 4.5%）。肝脏巨大转移瘤或者多发转移瘤患者由于肝功能储备量不足而失去了手术的机会，但近年兴起的联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）可以很好地解决这个难题，同时结直肠癌肝转移是实施 ALPPS 的主要适应证。Ratti 等[10] 报道，12 例患者因结直肠癌肝转移实施 ALPPS 术后，患者的 1 年生存率为 92%（1 年无瘤生存率为 67%）。Björnsson 等[11] 报道了行 ALPPS 术的 23 例结肠癌肝转移患者的临床资料，其中肝脏最大转移瘤直径为 130 mm，最多的转移瘤个数为 38 个，患者术后的 1、2 及 3 年生存率分别为 96%、73% 及 60%。对肝功能储备量不足而失去手术机会的患者，通过 ALPPS 分两步切除转移瘤，提高了手术切除率，延长了患者的生存期。
1.2 乳腺癌肝转移的手术治疗
乳腺癌肝转移时，行手术切除是目前最佳的外科治疗方式，Charalampoudis 等[12] 经研究证实，手术治疗乳腺癌肝转移的患者，术后中位生存期为 41 个月，1、2、3 及 5 年生存率分别为 88%、86%、60% 和 39%，5 年无瘤生存率为 24%。目前由于手术技术的提高，如果患者身体状况允许，可反复进行手术治疗[13]。
1.3 肺癌肝转移的手术治疗
相关文献[14] 证实，肺癌是男性最常见的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌容易发生肺外转移，其发生转移的部位按照先后顺序依次为肝、颅内、肾上腺、骨等。肺癌的肝转移率在 35% 左右[15]。文献[16] 报道，1 例肺癌肝转移患者行肺癌原发灶和肝转移瘤同步切除术，术后随访 13 个月，患者无复发和转移。
2 RFA
RFA 是在 CT 或者是超声的引导下，将消融针准确刺入病灶，使肿瘤组织及其邻近有可能扩散的组织因为高温发生坏死，最后被包裹机化或吸收。Guner 等[17] 报道，30 例 GCLM 患者行胃原发灶切除加肝转移灶 RFA 后的 1、3 及 5 年生存率分别为 73.3%、43.0% 及 34.4%（1、3 及 5 年无瘤生存率分别为 56.7%、37.4% 和 32.8%），中位生存期为 23 个月。Hwang 等[18] 回顾性分析了 40 例行胃癌原发灶切除联合肝转移瘤 RFA 的 GCLM 患者的临床资料，结果中位生存期为 20.9 个月，中位无瘤生存期为 9.8 个月。Lee 等[19] 回顾性分析了 24 例因结肠癌肝转移行肝转移瘤 RFA 治疗患者的临床资料，结果其 1、2 及 5 年生存率分别为 73.7%、34.7% 及 14.5%，中位生存期为 20.3 个月（中位无瘤生存期为 10.4 个月）。有文献[20-21] 证实，乳腺癌肝转移患者经过 RFA 治疗后肝转移瘤的控制率为 63%～97%，5 年生存率为 27%～30%，中位生存期为 47 个月左右。Kümler 等[22] 回顾性分析了 32 例乳腺癌肝转移患者行 RFA 治疗后的生存情况，结果中位生存期为 33.5 个月，1、2 及 3 年生存率分别为 87%、68% 和 48%。RFA 具有微创、安全、有效及可反复治疗的优点，对于身体情况不能耐受外科手术或者肝储备功能不足不适合手术治疗的患者，RFA 可以起到类似手术切除的治疗效果。
3 经肝动脉栓塞化疗（transarterial chemoem-bolization，TACE）
TACE 是建立在肝转移瘤的血供主要来自肝动脉的生理特性，将导管选择性地插入到肿瘤供血动脉中，提高了病灶的血药浓度，引起肿瘤组织的缺血坏死。Vogl 等[23] 回顾性分析了 56 例经确诊为不可手术切除、行 TACE 治疗的 GCLM 患者的临床资料，结果 TACE 术后的 1、2 及 3 年生存率分别为 58%、38% 和 23%，中位生存期为 13 个月，平均生存期为 27.1 个月。冯涛聚等[24] 回顾性分析了 68 例接受了 TACE 治疗的 GCLM 患者的临床资料，TACE 以阿霉素/表阿霉素、顺铂/卡铂及 5-氟尿嘧啶（5-FU）为介入用药，采用碘化油或超液态碘化油作为栓塞剂，术后患者的无进展生存期为（5.1±1.1）个月，总生存期为（17.8±2.1）个月，1、2 和 3 年生存率分别为 100.0%、28.9% 和 9.6%。Gruber-Rouh 等[25] 的研究结果表明，结肠癌肝转移患者经过 TACE 治疗后，中位生存期为 22～28.6 个月。Huppert 等[26] 回顾性分析了接受 TACE 治疗（以 5-FU 为基础、结合伊立替康或者奥沙利铂作为栓塞用药）的结肠癌肝转移患者的临床资料，结果术后中位生存期为 14～21.5 个月（中位无瘤生存期为 6.9～10.6 个月），治疗的最大转移灶的直径为 485 mm。Fiorentini 等[27] 的研究表明，结肠癌肝转移患者采用 TACE 治疗后（以顺铂、5-FU、阿霉素或丝裂霉素作为栓塞药物），中位生存期为 22～25 个月，中位无瘤生存期为 7～8 个月。虽然 TACE 不作为恶性肿瘤肝转移的首选治疗方式，但是对于晚期不适合手术的患者，亦可起到良好的治疗效果，对延长患者的生存期起到积极的作用。
4 化疗
4.1 术后化疗
目前常见的化疗药物包括氟尿嘧啶、顺铂、表柔比星、伊立替康、多西紫杉醇、卡培他滨、奥沙利铂等。Qiu 等[28] 回顾性分析了行胃癌原发灶和肝转移瘤同时切除+术后常规化疗的 25 例 GCLM 患者的临床资料，结果 1、3 及 5 年生存率分别为 96.0%、70.4% 和 29.4%（1、3 及 5 年无瘤生存率分别为 56.0%、22.3% 和 11.1%）。Ogata 等[29] 经研究证实，结直肠癌肝转移术后行全身化疗组患者的 5 年生存率要比单纯手术组患者高 20%，术后全身化疗组患者的 2、5 及 10 年生存率分别为 73%、32% 和 29%。术后化疗不仅可以抑制原发肿瘤的进展，同时对于延长患者生存期或无瘤生存期都有很大的帮助。
4.2 NCT
与常规化疗不同，NCT 主要是在术前对于某些中晚期的肿瘤患者，先做化疗使肿瘤体积缩小，达到降期的目的，再通过手术或介入等措施延长患者的生存期和提高患者的生存质量。目前临床常用的方案有 FOLFOX 方案和 FOLFIRI 方案[30]。NCT 使得部分手术不可切除的 GCLM 转化为可切除，起到降期作用，从而延长这部分患者的生存时间[31]。Cavanna 等[32] 报道，1 例不可手术切除的 GCLM 患者先行 3 周的 DCF 方案，然后行外科手术切除胃癌原发灶和肝转移瘤，术后随访 26 个月，患者病情无进展。Yoshikawa 等[33] 报道，1 例结肠癌肝转移患者行 CT 显示结肠癌已经侵犯膀胱，肝脏的左外叶有转移灶并伴有腹水。该患者在接受 6 个疗程的 FOLFOX6 方案化疗后，CT 显示结肠癌和肝脏转移瘤体积都缩小，腹水消失。8 个疗程后患者接受结肠癌和肝转移瘤切除术，术后 40 个月仍无复发和转移。关于结肠癌的治疗，2016 年版 NCCN 指南指出，对不能进行手术治疗的结肠癌肝转移患者先行规范化 NCT 治疗，然后再进行外科手术，则效果非常显著，5 年生存率为 73%，5 年无瘤生存率为 22%[34]。
5 其他治疗方法
5.1 125I 粒子植入治疗
125I 是一种人工合成的同位素，它能持续不断地释放γ射线，杀伤癌细胞[35]。同时125I 粒子释放的γ射线能电离癌细胞内的水分子，产生的自由基可促使肿瘤细胞凋亡。何津等[36] 报道，48 例手术不可切除的结直肠癌肝转移患者接受125I 粒子植入治疗后，完全缓解 13 例，部分缓解 23 例，病情稳定 8 例，疾病进展 4 例，1 年和 2 年生存率分别为 83.3% 和 66.7%。有研究[37] 表明，27 例直肠癌肝转移患者行125I 粒子植入治疗，最后完全缓解 4 例，部分缓解 16 例，病情稳定 5 例，疾病进展 2 例。
5.2 冷冻治疗
冷冻治疗时，在 CT 或超声引导下将冷冻针通过皮肤或外科手术直视下穿刺进入病灶内，首先输注液氮或氩气将肿瘤迅速冷冻至－180 ℃ 左右，持续十几分钟，然后再输注氦气，氦气迅速加热处于超低温状态的肿瘤组织，这种冷热交替的方式可破坏肿瘤细胞的结构并彻底杀死肿瘤组织。Bala 等[38] 对 63 肝转移瘤患者行冷冻治疗，术后患者的 3、5 及 10 年生存率分别为 60%、44% 和 19%。此种手术方式可作为肝脏转移瘤不可手术切除患者的一种转化治疗方法。
5.3 立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）
SBRT 是一种安全性高及副作用小的非侵入式消融治疗方式，其具体操作为，在 CT、MRI 等影像辅助下，将不同方向的放射线向肿瘤照射，高能量放射线聚集于肿瘤内，而周围正常组织照射剂量较低，毒性作用较小，患者治疗后不良反应少。SBRT 能很好地控制肿瘤的进展[39]。近年来 SBRT 被广泛应用于肝脏转移瘤的局部治疗，对于不能耐受手术或者老年患者是一种新型的治疗方式。Scorsetti 等[40] 报道了接受 SBRT 治疗的 24 例结肠癌肝脏转移、不可手术切除的患者（共 52 个肝转移灶，最大转移瘤直径为 5.4 cm）的临床资料，术后平均随访 2 年，肝脏转移瘤的局部控制率为 91%，生存期为（29.2±3.7 个）个月，无瘤生存期为（12.0±4.2）个月，故该研究者认为，通过 SBRT 治疗不可手术切除肝转移瘤的患者，可获得良好的治疗效果。
5.4 经皮激光热疗（laser-induced interstitial thermo-therapy，LITT）
LITT 是利用细光纤经皮插入肝脏的转移肿瘤内后，肿瘤组织将吸收的光能转变为热能，从而使靶组织发生凝固性坏死。文献[20] 证实，乳腺癌肝转移患者行 LITT 治疗后患者的肝转移瘤控制率为 98.2%，中位生存期为 51.6 个月，5 年生存率为 35%。
5.5 基因靶向治疗
基因靶向治疗是将有治疗作用的一段基因序列导入机体的靶细胞，应用这段基因序列来阻断癌细胞的信号传导，抑制肿瘤的生成，促进其凋亡，从而获得治疗作用的一种生物医学技术手段。这种治疗方式具有特异性强、疗效较好、副作用小等优点，基因靶向治疗作为一种新兴的治疗方式，其确切治疗效果还有待于临床的进一步研究和探索。
综上所述，对于恶性肿瘤肝转移的治疗仍任重而道远，其以手术治疗为主，联合个体化的综合治疗，对于延长患者的生存期和改善生存质量均有很大的帮助。然而，早诊断、早治疗，以及合理的、个体化的综合治疗才是决定患者预后的关键。随着我们对肿瘤的生物学特性、肿瘤的转移机制、肿瘤基因学的深入研究和探索，以及外科手术技术的发展，恶性肿瘤肝转移患者获得了更多的治疗机会。相信未来随着多学科联合的个体化治疗的开展，恶性肿瘤肝转移的治疗一定会取得更大的进展。
肝脏因同时有肝动脉和门静脉双重血供，因而成为恶性肿瘤（特别是消化系统恶性肿瘤）远处转移的好发部位。文献[1] 报道，大约 50% 左右的癌症患者存在不同程度的肝转移。恶性肿瘤肝转移后往往病情加重、生存期缩短。如引起肝脏局部肿大、伴发门静脉癌栓时，导致患者不适和疼痛，同时因肝功能受损，可出现腹水、黄疸等伴随症状。当转移的癌结节发生破裂时可危及到患者的生命。相关研究[2] 提示，未经治疗的恶性肿瘤肝转移患者，中位生存期仅为 4 个月左右。随着影像检查技术的提高、外科手术方式的变革以及对肿瘤生物学认识的加深，现对于恶性肿瘤发生肝脏转移时，临床上治疗方案的选择愈发积极，理念从过去的“单次评估、治疗方案单一、调整周期长”，发展为“多次评估、治疗方案多样、调整周期短”。如果患者身体状况允许和残余肝脏可代偿，多采取积极的手术治疗。同时因为转移瘤多与原发病的生物学特性一致，在治疗时根据患者的具体体况，可采取联合新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NCT）、介入栓塞治疗、射频消融术（radio frequency ablation，RFA）等的个体化综合治疗手段，可在很大程度上改善患者的预后和生存质量，笔者现就肝脏转移瘤相关治疗方案及其预后做一综述。
1 手术治疗
根治性手术切除原发病灶和肝脏转移瘤，是目前恶性肿瘤肝转移患者获得临床治愈的唯一方法。手术一般应遵循 3 个原则：① 原发病灶可行 D2 切除；② 无肝外转移；③ 肝转移病灶局限于单叶，且单发病灶≤4 cm 或者多发病灶<3 个，同时残余肝脏可代偿。手术方式多为开腹肝部分切除，其操作相对简单，在肝脏断面止血、肝门血流阻断、淋巴结的清扫等方面都有优势，同时能最大限度地保存正常肝组织，预防术后肝功能衰竭。此外，腹腔镜手术的应用越来越广泛，其在控制术中出血量和缩短住院时间上比较有优势，但在处理复杂转移瘤时仍有待改进，暂时还不能代替常规开腹手术[3]。下面将分别介绍不同部位恶性肿瘤肝转移患者接受手术治疗的预后情况。
1.1 消化系统肿瘤肝转移的手术治疗
1.1.1 胃癌 胃癌是消化系统常见的肿瘤之一，其发病率位居恶性肿瘤的第 2 位，死亡率位居恶性肿瘤的第 3 位[4]。胃癌肝转移（gastric cancer with liver metastases，GCLM）的发生率很高，是导致胃癌患者死亡的主要原因之一。英国的一项研究[5] 表明，GCLM 患者行胃癌原发灶与肝脏转移瘤切除后的 1 年和 5 年生存率分别为 64.1% 和 35.8%，而单行胃癌原发灶切除者的 1 年和 5 年生存率分别为 38.4% 和 18.2%。Oki 等[6] 回顾性分析了 103 例 GCLM 患者的临床资料，结果表明，行胃癌切除联合肝转移瘤切除者的 1、3 及 5 年生存率分别为 86.5%、51.4% 及 42.1%（1、3 及 5 年无瘤生存率分别为 48.4%、29.2% 及 27.7%），中位生存期为 40.7 个月（中位无瘤生存期为 11.7 个月）。
1.1.2 结直肠癌 结直肠癌发生转移时，最常见的靶器官也是肝脏，大约有 20%～25% 的结直肠癌患者在初次诊断时就已经发生了肝脏转移[7]。结直肠癌根治性切除加肝脏转移瘤切除是目前可能临床治愈结直肠肝转移的唯一治疗方案，这一点在临床工作中已达成共识。有研究[8] 证实，结直肠癌肝转移患者行原发灶和肝转移灶切除术后的中位生存期为 47.8 个月，3、5 及 10 年生存率分别为 62.1%、44.3% 和 32.7%（3、5 及 10 年无瘤生存率分别为 26.0%、18.9% 和 15.8%）。Norén 等[9] 的研究证实，结直肠癌肝转移行结直肠癌和肝脏转移灶同步切除，术后患者的中位生存期为 57 个月（未接受外科手术治疗患者的中位生存期为 9 个月），5 年生存率为 45.4%（未接受外科手术治疗患者的 5 年生存率为 4.5%）。肝脏巨大转移瘤或者多发转移瘤患者由于肝功能储备量不足而失去了手术的机会，但近年兴起的联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）可以很好地解决这个难题，同时结直肠癌肝转移是实施 ALPPS 的主要适应证。Ratti 等[10] 报道，12 例患者因结直肠癌肝转移实施 ALPPS 术后，患者的 1 年生存率为 92%（1 年无瘤生存率为 67%）。Björnsson 等[11] 报道了行 ALPPS 术的 23 例结肠癌肝转移患者的临床资料，其中肝脏最大转移瘤直径为 130 mm，最多的转移瘤个数为 38 个，患者术后的 1、2 及 3 年生存率分别为 96%、73% 及 60%。对肝功能储备量不足而失去手术机会的患者，通过 ALPPS 分两步切除转移瘤，提高了手术切除率，延长了患者的生存期。
1.2 乳腺癌肝转移的手术治疗
乳腺癌肝转移时，行手术切除是目前最佳的外科治疗方式，Charalampoudis 等[12] 经研究证实，手术治疗乳腺癌肝转移的患者，术后中位生存期为 41 个月，1、2、3 及 5 年生存率分别为 88%、86%、60% 和 39%，5 年无瘤生存率为 24%。目前由于手术技术的提高，如果患者身体状况允许，可反复进行手术治疗[13]。
1.3 肺癌肝转移的手术治疗
相关文献[14] 证实，肺癌是男性最常见的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌容易发生肺外转移，其发生转移的部位按照先后顺序依次为肝、颅内、肾上腺、骨等。肺癌的肝转移率在 35% 左右[15]。文献[16] 报道，1 例肺癌肝转移患者行肺癌原发灶和肝转移瘤同步切除术，术后随访 13 个月，患者无复发和转移。
2 RFA
RFA 是在 CT 或者是超声的引导下，将消融针准确刺入病灶，使肿瘤组织及其邻近有可能扩散的组织因为高温发生坏死，最后被包裹机化或吸收。Guner 等[17] 报道，30 例 GCLM 患者行胃原发灶切除加肝转移灶 RFA 后的 1、3 及 5 年生存率分别为 73.3%、43.0% 及 34.4%（1、3 及 5 年无瘤生存率分别为 56.7%、37.4% 和 32.8%），中位生存期为 23 个月。Hwang 等[18] 回顾性分析了 40 例行胃癌原发灶切除联合肝转移瘤 RFA 的 GCLM 患者的临床资料，结果中位生存期为 20.9 个月，中位无瘤生存期为 9.8 个月。Lee 等[19] 回顾性分析了 24 例因结肠癌肝转移行肝转移瘤 RFA 治疗患者的临床资料，结果其 1、2 及 5 年生存率分别为 73.7%、34.7% 及 14.5%，中位生存期为 20.3 个月（中位无瘤生存期为 10.4 个月）。有文献[20-21] 证实，乳腺癌肝转移患者经过 RFA 治疗后肝转移瘤的控制率为 63%～97%，5 年生存率为 27%～30%，中位生存期为 47 个月左右。Kümler 等[22] 回顾性分析了 32 例乳腺癌肝转移患者行 RFA 治疗后的生存情况，结果中位生存期为 33.5 个月，1、2 及 3 年生存率分别为 87%、68% 和 48%。RFA 具有微创、安全、有效及可反复治疗的优点，对于身体情况不能耐受外科手术或者肝储备功能不足不适合手术治疗的患者，RFA 可以起到类似手术切除的治疗效果。
3 经肝动脉栓塞化疗（transarterial chemoem-bolization，TACE）
TACE 是建立在肝转移瘤的血供主要来自肝动脉的生理特性，将导管选择性地插入到肿瘤供血动脉中，提高了病灶的血药浓度，引起肿瘤组织的缺血坏死。Vogl 等[23] 回顾性分析了 56 例经确诊为不可手术切除、行 TACE 治疗的 GCLM 患者的临床资料，结果 TACE 术后的 1、2 及 3 年生存率分别为 58%、38% 和 23%，中位生存期为 13 个月，平均生存期为 27.1 个月。冯涛聚等[24] 回顾性分析了 68 例接受了 TACE 治疗的 GCLM 患者的临床资料，TACE 以阿霉素/表阿霉素、顺铂/卡铂及 5-氟尿嘧啶（5-FU）为介入用药，采用碘化油或超液态碘化油作为栓塞剂，术后患者的无进展生存期为（5.1±1.1）个月，总生存期为（17.8±2.1）个月，1、2 和 3 年生存率分别为 100.0%、28.9% 和 9.6%。Gruber-Rouh 等[25] 的研究结果表明，结肠癌肝转移患者经过 TACE 治疗后，中位生存期为 22～28.6 个月。Huppert 等[26] 回顾性分析了接受 TACE 治疗（以 5-FU 为基础、结合伊立替康或者奥沙利铂作为栓塞用药）的结肠癌肝转移患者的临床资料，结果术后中位生存期为 14～21.5 个月（中位无瘤生存期为 6.9～10.6 个月），治疗的最大转移灶的直径为 485 mm。Fiorentini 等[27] 的研究表明，结肠癌肝转移患者采用 TACE 治疗后（以顺铂、5-FU、阿霉素或丝裂霉素作为栓塞药物），中位生存期为 22～25 个月，中位无瘤生存期为 7～8 个月。虽然 TACE 不作为恶性肿瘤肝转移的首选治疗方式，但是对于晚期不适合手术的患者，亦可起到良好的治疗效果，对延长患者的生存期起到积极的作用。
4 化疗
4.1 术后化疗
目前常见的化疗药物包括氟尿嘧啶、顺铂、表柔比星、伊立替康、多西紫杉醇、卡培他滨、奥沙利铂等。Qiu 等[28] 回顾性分析了行胃癌原发灶和肝转移瘤同时切除+术后常规化疗的 25 例 GCLM 患者的临床资料，结果 1、3 及 5 年生存率分别为 96.0%、70.4% 和 29.4%（1、3 及 5 年无瘤生存率分别为 56.0%、22.3% 和 11.1%）。Ogata 等[29] 经研究证实，结直肠癌肝转移术后行全身化疗组患者的 5 年生存率要比单纯手术组患者高 20%，术后全身化疗组患者的 2、5 及 10 年生存率分别为 73%、32% 和 29%。术后化疗不仅可以抑制原发肿瘤的进展，同时对于延长患者生存期或无瘤生存期都有很大的帮助。
4.2 NCT
与常规化疗不同，NCT 主要是在术前对于某些中晚期的肿瘤患者，先做化疗使肿瘤体积缩小，达到降期的目的，再通过手术或介入等措施延长患者的生存期和提高患者的生存质量。目前临床常用的方案有 FOLFOX 方案和 FOLFIRI 方案[30]。NCT 使得部分手术不可切除的 GCLM 转化为可切除，起到降期作用，从而延长这部分患者的生存时间[31]。Cavanna 等[32] 报道，1 例不可手术切除的 GCLM 患者先行 3 周的 DCF 方案，然后行外科手术切除胃癌原发灶和肝转移瘤，术后随访 26 个月，患者病情无进展。Yoshikawa 等[33] 报道，1 例结肠癌肝转移患者行 CT 显示结肠癌已经侵犯膀胱，肝脏的左外叶有转移灶并伴有腹水。该患者在接受 6 个疗程的 FOLFOX6 方案化疗后，CT 显示结肠癌和肝脏转移瘤体积都缩小，腹水消失。8 个疗程后患者接受结肠癌和肝转移瘤切除术，术后 40 个月仍无复发和转移。关于结肠癌的治疗，2016 年版 NCCN 指南指出，对不能进行手术治疗的结肠癌肝转移患者先行规范化 NCT 治疗，然后再进行外科手术，则效果非常显著，5 年生存率为 73%，5 年无瘤生存率为 22%[34]。
5 其他治疗方法
5.1 125I 粒子植入治疗
125I 是一种人工合成的同位素，它能持续不断地释放γ射线，杀伤癌细胞[35]。同时125I 粒子释放的γ射线能电离癌细胞内的水分子，产生的自由基可促使肿瘤细胞凋亡。何津等[36] 报道，48 例手术不可切除的结直肠癌肝转移患者接受125I 粒子植入治疗后，完全缓解 13 例，部分缓解 23 例，病情稳定 8 例，疾病进展 4 例，1 年和 2 年生存率分别为 83.3% 和 66.7%。有研究[37] 表明，27 例直肠癌肝转移患者行125I 粒子植入治疗，最后完全缓解 4 例，部分缓解 16 例，病情稳定 5 例，疾病进展 2 例。
5.2 冷冻治疗
冷冻治疗时，在 CT 或超声引导下将冷冻针通过皮肤或外科手术直视下穿刺进入病灶内，首先输注液氮或氩气将肿瘤迅速冷冻至－180 ℃ 左右，持续十几分钟，然后再输注氦气，氦气迅速加热处于超低温状态的肿瘤组织，这种冷热交替的方式可破坏肿瘤细胞的结构并彻底杀死肿瘤组织。Bala 等[38] 对 63 肝转移瘤患者行冷冻治疗，术后患者的 3、5 及 10 年生存率分别为 60%、44% 和 19%。此种手术方式可作为肝脏转移瘤不可手术切除患者的一种转化治疗方法。
5.3 立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）
SBRT 是一种安全性高及副作用小的非侵入式消融治疗方式，其具体操作为，在 CT、MRI 等影像辅助下，将不同方向的放射线向肿瘤照射，高能量放射线聚集于肿瘤内，而周围正常组织照射剂量较低，毒性作用较小，患者治疗后不良反应少。SBRT 能很好地控制肿瘤的进展[39]。近年来 SBRT 被广泛应用于肝脏转移瘤的局部治疗，对于不能耐受手术或者老年患者是一种新型的治疗方式。Scorsetti 等[40] 报道了接受 SBRT 治疗的 24 例结肠癌肝脏转移、不可手术切除的患者（共 52 个肝转移灶，最大转移瘤直径为 5.4 cm）的临床资料，术后平均随访 2 年，肝脏转移瘤的局部控制率为 91%，生存期为（29.2±3.7 个）个月，无瘤生存期为（12.0±4.2）个月，故该研究者认为，通过 SBRT 治疗不可手术切除肝转移瘤的患者，可获得良好的治疗效果。
5.4 经皮激光热疗（laser-induced interstitial thermo-therapy，LITT）
LITT 是利用细光纤经皮插入肝脏的转移肿瘤内后，肿瘤组织将吸收的光能转变为热能，从而使靶组织发生凝固性坏死。文献[20] 证实，乳腺癌肝转移患者行 LITT 治疗后患者的肝转移瘤控制率为 98.2%，中位生存期为 51.6 个月，5 年生存率为 35%。
5.5 基因靶向治疗
基因靶向治疗是将有治疗作用的一段基因序列导入机体的靶细胞，应用这段基因序列来阻断癌细胞的信号传导，抑制肿瘤的生成，促进其凋亡，从而获得治疗作用的一种生物医学技术手段。这种治疗方式具有特异性强、疗效较好、副作用小等优点，基因靶向治疗作为一种新兴的治疗方式，其确切治疗效果还有待于临床的进一步研究和探索。
综上所述，对于恶性肿瘤肝转移的治疗仍任重而道远，其以手术治疗为主，联合个体化的综合治疗，对于延长患者的生存期和改善生存质量均有很大的帮助。然而，早诊断、早治疗，以及合理的、个体化的综合治疗才是决定患者预后的关键。随着我们对肿瘤的生物学特性、肿瘤的转移机制、肿瘤基因学的深入研究和探索，以及外科手术技术的发展，恶性肿瘤肝转移患者获得了更多的治疗机会。相信未来随着多学科联合的个体化治疗的开展，恶性肿瘤肝转移的治疗一定会取得更大的进展。