引用本文： 张家魁, 李永双, 金俊哲, 刘继超, 张春东, 戴冬秋. D 型人格与直肠癌患者就诊延迟、精神状态及生存质量的关系. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(3): 297-306. doi: 10.7507/1007-9424.201607060 复制
结直肠癌是目前世界上发病率最高的实体恶性肿瘤之一，世界范围内每年新发结直肠癌病例约 120 万，造成超过 630 000 例患者死亡，占所有恶性肿瘤死亡病例的 8% [ 1] 。在中国，2010 年结直肠癌的发病率为 20.90/100 000，死亡率为 10.05/100 000 [ 1- 2] 。近年来，随着诸如全结肠系膜切除、新辅助放化疗等新治疗技术的发展，越来越多的结直肠癌患者获得了更长的生存期 [ 3- 4] 。因此，除了术后生存率、死亡率等传统治疗评估指标之外，生存质量（quality of life，QOL）、精神健康状态等新的评估指标正变得越来越重要 [ 5- 7] 。D 型人格（type D personality）被认为是两种人格特点的集合：趋向于经历负面情绪（negative affectivity）和在社会交往中抑制自我表达（social inhibition） [ 8] 。在趋向于经历负面情绪方面分值较高的受试者有更高的经历负面情绪的倾向，而在社会交往中抑制自我表达方面分值较高的受试者则因为怕被其他人拒绝或反对而具有更高的抑制情绪表达的倾向。因此，具有 D 型人格的个体在不同的时间和环境下具有更高的经历负面情绪和社交障碍的倾向。在心血管疾病研究领域，D 型人格是近年来的一个研究热点。D 型人格被认为是心血管疾病患者不良健康状态、QOL 及预后，以及多种不良心理状态（焦虑、情绪低落和创伤后压力）的重要决定因素 [ 9- 10] 。相似的情况在其他一些疾病中也有报道 [ 11- 12] 。但是在恶性肿瘤患者中D 型人格的影响和作用还鲜有报道 [ 13] 。急诊在结直肠癌患者的就诊体系中扮演了重要的角色。国内外很多研究 [ 14- 16] 报道，急诊就诊的结直肠癌患者无论在近期还是远期都体现出更差的生存率和生活质量。另外国外研究 [ 17] 报道及笔者之前的研究 [ 18] 结果也表明，急诊就诊的直肠癌患者与平诊就诊的直肠癌患者相比，就诊前的症状时间（symptom duration，SD）更长。在中国，直肠癌患者往往是在症状发生之后才去医院就诊，这决定了患者的 SD 是由患者本身的特质所决定的，而非医院和医生。因此，患者个人的人格特征对症状时间的影响可能是非常显著的。一项关于心功能衰竭患者的研究 [ 10] 结果表明，D 型人格患者与非 D 型人格患者相比，SD 更长，而且就诊的次数更少。因此，笔者有理由推测，具有 D 型人格的直肠癌患者可能因为受负面情绪和社交障碍的影响而具有较长的 SD。而且笔者可以进一步推测，D 型人格的直肠癌患者相较于非 D 型人格患者可能会体现出更差的 QOL 和精神健康状态。因此笔者设计了该前瞻性研究，探索我国直肠癌患者中，D 型人格与非 D 型人格在 QOL、精神健康状态、SD 和急诊就诊情况方面的差异。同时笔者也纵向对比了在不同时间点，D 型人格组与非 D 型人格组患者 QOL 及精神状态的变化趋势。
1 资料和方法
1.1 研究机构及研究对象
本研究实施单位为中国医科大学附属第四医院，系三级甲等教学医院，拥有床位 3 000 余张，年急诊量达 180 000 例次。从 2010 年 10 月至 2012 年 10 月，经由中国医科大学附属第四医院急诊或平诊途径就诊的直肠癌患者（就诊时年龄小于 90 周岁，无先天性智力障碍）被纳入本前瞻性研究。本研究经中国医科大学伦理委员会（中国沈阳）审批并获得许可。每例入组患者均签署了知情同意书。本研究由多个肿瘤学、心理学及外科学专家组监督并执行。为了保证试验数据的客观准确，笔者排除了以下患者：① 在调查时年龄超过 90 岁的患者，因为超高龄患者在独自完成调查问卷方面可能存在困难；② 有先天性智力障碍的患者、在第二个调查时间点之前死亡的患者以及没有确切通信地址的患者也被排除于本研究；③ 缺少知情同意文件的患者也被排除。
1.2 数据采集
所有调查问卷均由 1 位专职研究助手发放，由受试者在诊断当时及诊断后 6 个月复诊时填写完成。所有受试者均接受每个月 1 次的规律随访，包括临床检查和肿瘤标志物测定。如果受试者未在诊断后 6 个月接受门诊复查，则由研究助手寄出一封事先填有地址和邮票的包含试验内容和调查问卷的信件给受试者，1 个月内未反应者会再次邮寄调查问卷。
1.3 测量方法
1.3.1 社会人口学信息和临床信息 年龄、性别、诊断时症状、就诊途径、SD、Performance Status 评分、疾病分期、术后并发症、肿瘤解剖学位置、住院时间、吸烟饮酒情况、手术情况及实验室化验结果〔包括血红蛋白、癌胚抗原（CEA）及糖类抗原（CA-199）〕都经查阅病案记录获得。本试验患者调查问卷中还包括以下社会人口学方面内容：婚姻状况、经济状况、生活习惯、医保状态、受教育程度以及合并症情况。
1.3.2 D 型人格 D 型人格的测量采用 14 项 D 型人格量表（DS14）于受试者首次确诊直肠癌时进行测量。本量表的 14 项问题均采用 0（错误）到 4 分（正确）的五分评分标准。其中 7 个选项是针对“负面情绪”，其余 7 个选项针对“社交抑制”。当“负面情绪”和“社交抑制”评分均>10 分时，受试者被认为具有 D 型人格 [ 8] 。本量表的中文版由荷兰蒂尔堡大学（Holland Tilburg University）、香港中文大学及中国科学院心理研究所共同完成。中文版的临床信度和效度已经在中国人群中得到验证 [ 8] 。
1.3.3 QOL 评估 受试者的 QOL 评估应用欧洲肿瘤治疗研究组织（EORTC）的 QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表 [ 19- 21] ，于首次确诊直肠癌时（基线）及诊断 6 个月时进行评估。QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表中文版的临床信度和效度已经在中国人群中得到验证 [ 22- 23] 。QLQ-C30 是针对恶性肿瘤患者 QOL 的评估量表 [ 20] ，包括 30 项问题，其中 24 项问题构成总体 QOL 量表、功能量表（身体状态、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能）及 3 个症状项目（疲劳、恶心呕吐和疼痛）；其余 6 个项目用以评估呼吸困难、失眠、食欲不振、便秘、腹泻和经济困难。QLQ-CR38 量表专门用来评估结直肠癌患者的 QOL [ 21] 。该量表包含了 38 个项目，涵盖了不同结直肠癌治疗阶段可能产生的症状和副反应。其包含 4 个功能项目（身体形象、性功能、性快感和未来期望）及 8 个症状项目（泌尿问题、化疗副反应、胃肠道症状、男性性功能障碍、女性性功能障碍、排泄困难、造口相关问题和体质量减轻）。
QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表的评分依据 EORTC 量表评分手册进行 [ 24] 。除总体 QOL 量表外，其他项目均将答案“完全不”“一点”“很明显”及“非常”分别赋值为 1、2、3 及 4 评分。总体 QOL 量表中，将“非常差”到“极其好”分别赋值 1 到 7 评分。最后将所有量表的答案得分线性转化为 0 到 100 的得分。总体 QOL 量表和功能量表评分高代表高水平的 QOL 和功能，症状量表评分高代表症状程度严重。
1.3.4 精神状态评估 精神状态的评估分为焦虑和抑郁两项。应用医院焦虑与抑郁量表（HADS）于受试者首次确诊直肠癌时（基线）及诊断 6 个月时进行评估，其包含 14 项问题用来评估焦虑与抑郁症状。小于 8 分定义为无焦虑与抑郁症状，8 分至 10 分定义为阈下的焦虑与抑郁 [ 25] ，11 分及以上定义为有临床意义的焦虑与抑郁 [ 26] 。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件（SPSS verson 19.0 for Windows；SPSS Inc，Chicago，IL）进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ ）表示，计数资料以绝对数和百分比表示。D 型人格组患者和非 D 型人格组患者的社会人口学特征和临床病理学特征比较时，计量资料采用成组 Z 检验或单因素方差分析，计数资料采用成组 χ 2 检验（二分类或无序多分类资料）和成组设计两样本比较的秩和检验（等级资料）；同时点（基线时和诊断 6 个月时）D 型人格组患者和非 D 型人格组患者的 QLQ-C30 和 QLQ-CR38 各量表分值比较的统计方法采用成组 Z 检验，焦虑和抑郁发生率比较的统计分析方法采用成组 χ 2 检验；同组内（D 型人格组和非 D 型人格组）基线和诊断 6 个月时 QLQ-C30 和 QLQ-CR38 各量表分值比较的统计方法采用配对 t 检验，焦虑和抑郁发生率比较的统计分析方法采用配对 χ 2 检验。此外，笔者根据 Norman’s rule of thrumb 来定义慢性疾病过程中，有临床意义的健康状态评分的改变值为被比较数值标准差的 1/2 [ 27] 。检验水准 α=0.050。
2 结果
2010 年 10 月至 2012 年 10 月期间，共计 648 例直肠癌患者被纳入本项前瞻性研究，其中 52 例患者被排除，共计 596 例患者纳入分析，反应率为 92%。52 例排除患者中，15 例患者因知情同意文件不全面或缺少身份信息被排除，4 例患者因存在明显的精神缺陷被排除，10 例患者因超高龄（>90 岁）被排除，23 例患者因死于第二次调查之前或地址无效被排除。排除以上患者以最大限度地减少混杂因素的干扰，获得更可靠的结果。
2.1 D 型人格组患者和非 D 型人格组患者的社会人口学特征和临床病理学特征比较
596 例直肠癌患者中，131 例（22%）患者具有 D 型人格。D 型人格组患者和非 D 型人格组患者的经济状况、医保状态、合并症、SD 及就诊途径比较差异均有统计学意义（ P<0.050），相较于非 D 型人格组患者，D 型人格组患者的经济状况较差、无医保比例较高、合并症种类多、SD≥1 个月的比例高、就诊时为急诊的比例高；但 2 组患者的年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、接受根治性手术、造瘘情况、Performance Status 评分、术后并发症、住院时间、肿瘤分期、肿瘤解剖学位置、就诊时血红蛋白水平、CEA 水平、CA19-9 水平、吸烟及饮酒情况比较差异均无统计学意义（ P>0.050），见 表 1。
表1
D 型人格组与非 D 型人格组患者的社会人口学特征及临床病理学特征比较
2.2 QOL
2.2.1 EORTC QLQ-C30 ① 基线时。D 型人格组患者的角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总体健康状态得分均低于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组的身体状态得分比较差异无统计学意义（ P=0.366）。D 型人格组患者的疲劳、便秘及经济困难得分均高于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组患者的恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲不振及腹泻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。② 6 个月时。D 型人格组患者的角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总体健康状态得分均低于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组患者的身体状态得分比较差异无统计学意义（ P=0.474）。D 型人格组患者的疲劳、失眠、便秘及经济困难得分均高于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组患者的恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、食欲不振及腹泻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。③ 基线和 6 个月比较。在 D 型人格组患者中，6 个月时患者的角色功能、情绪功能、认知功能及总体健康状态得分均低于基线，差异均有统计学意义（ P<0.050），但基线和 6 个月时的身体状态得分及社会功能得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）；6 个月时 D 型人格组患者的疲劳、失眠、便秘及经济困难得分均高于基线，差异均有统计学意义（ P<0.050），但基线和 6 个月时的恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、食欲不振及腹泻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。在非 D 型人格组患者中，6 个月时患者的食欲不振和便秘得分均高于基线，差异均有统计学意义（ P<0.050），但基线和 6 个月时的身体状态、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、总体健康状态、疲劳、恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、腹泻及经济困难得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。见 表 2。
表2
D 型人格组及非 D 型人格组患者基线及 6 个月时的 QLQ-C30 及 QLQ-CR38 评分结果（分，
）
2.2.2 EORTC QLQ-CR38 ① 基线时。D 型人格组患者的未来期望得分低于非 D 型人格组，差异有统计学意义（ P<0.001），但 2 组患者的身体形象、性功能及性快感得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。D 型人格组患者的的泌尿问题得分高于非 D 型人格组（ P<0.001），但 2 组患者的化疗副反应、胃肠道症状、男性性功能障碍、女性性功能障碍、排泄困难、造口相关问题和体质量减轻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。② 6 个月时。D 型人格组患者的未来期望和性功能得分均低于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组患者的身体形象和性快感得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。D 型人格组患者的泌尿问题、胃肠道症状、男性性功能障碍及排泄困难得分均高于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组患者的化疗副反应、女性性功能障碍、造口相关问题及体质量减轻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。③ 基线和 6 个月比较。在 D 型人格组患者中，6 个月时患者的未来期望及性功能得分均低于基线，差异均有统计学意义（ P<0.050），但基线和 6 个月时的身体形象和性快感得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）；6 个月时患者的泌尿问题、化疗副反应、男性性功能障碍及排泄困难得分均高于基线，差异均有统计学意义（ P<0.050），但基线和 6 个月时的胃肠道症状、女性性功能障碍、造口相关问题及体质量减轻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。在非 D 型人格组患者中，基线和 6 个月时患者的身体形象、未来期望、性功能及性快感得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）；6 个月时患者的化疗副反应及胃肠道症状得分与基线比较差异均有统计学意义（ P<0.050），6 个月时的化疗副反应得分高，胃肠道症状得分低，但基线和 6 个月时的泌尿问题、男性性功能障碍、女性性功能障碍、排泄困难、造口相关问题及体质量减轻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。见 表 2。
2.3 精神健康状态
基线和 6 个月时，D 型人格组患者的焦虑和抑郁发生率均高于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.001）。D 型人格组患者中，6 个月时的焦虑和抑郁发生率与基线比较均较高，差异均有统计学意义（ P<0.001）。非 D 型人格组患者中，6 个月时的焦虑发生率与基线相比较高，差异有统计学意义（ P<0.050），但 6 个月时的抑郁发生率与基线比较差异无统计学意义（ P=0.145）。见 表 3。
表3
D 型人格组及非 D 型人格组患者基线及 6 个月时的精神健康状态〔例（%）〕
3 讨论
3.1 D 型人格与生存质量的关系
本研究共纳入 596 例直肠癌患者，其中 131 例（22%）患者具有 D 型人格，其他 465 例患者为非 D 型人格。本组直肠癌患者中具有 D 型人格的比例与正常人群中具有 D 型人格的比例（大约为 13%～24% [ 8] ）相类似。
本研究结果提示：D 型人格组患者显示出具有统计学差异和临床意义的更低的 EORTC QLQ-C30 和 EORTC QLQ-CR38 健康状态。具体表现在：基线和 6 个月时 D 型人格组患者的角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总体健康状态得分均低于非 D 型人格组（ P<0.001），且 D 型人格组患者具有更差的疲劳、经济困难和便秘症状评分（ P<0.001）。这一结果与之前报道的关于 562 例黑色素瘤患者的结果相似，该报道 [ 13] 称 D 型人格对黑色素瘤患者的健康状态有明显的负性影响。D 型人格对健康状态和 QOL 的损害也在其他人群中有相关报道，如：心血管疾病 [ 9- 10] 、慢性耳鸣 [ 28] 以及普通人群 [ 29] 。以上结果表明：D 型人格可能是不同人群及疾病条件下 QOL 损害的易感因素。
D 型人格的患者拥有更差的认知功能、社会功能、情绪功能、角色功能、未来期望以及总体健康状态，即使控制了对 QOL 有明显影响的背景因素，诸如疾病分期和合并症后也如此。不论是何种恶性肿瘤，患者对待疾病的态度以及对身体和精神状态的保持都对 QOL 有显著的影响。肿瘤的进展和 QOL 的改进不只依赖于治疗的手段和水平，同时也取决于患者对待疾病的态度 [ 30] 。拥有非 D 型人格的患者不会轻易地受负性情绪的影响，这是一个相对健康的心理状态。非 D 型人格的患者会对环境和自身状态的改变采取相对积极的态度，从而减轻负性的自我评估。精神状态和自我评估的恢复有助于躯体状态的恢复，可以提升患者的身体状态和功能水平。因此，非 D 型人格的患者体现出更好的认知功能、社会功能、情绪功能、角色功能，以及更高的未来期望。这与其在总体 QOL 上体现出的优势是相符的。
在纵向的分析中，笔者的研究表明：非 D 型人格组的较多功能和症状量表得分在基线和 6 个月时保持相对稳定，而 D 型人格组的大部分量表评分在 6 个月时均呈现出显著恶化的趋势。从基线到 6 个月之间，D 型人格组仅在身体状态和社会功能得分方面没有明显下降，而在角色功能、情绪功能、认知功能和总体健康状态评分方面有显著恶化，且疲劳、失眠、经济困难及便秘症状评分方面也有显著恶化。非 D 型人格组在身体状态、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总体健康状态评分方面没有显著下降。D 型人格组中 QOL 恶化的一个主要原因可能是，负性情绪是 D 型人格的主要特征之一，这一特征表明绝大部分 D 型人格患者有经历负面情绪影响的趋势。笔者发现，基线和 6 个月时 D 型人格组患者的认知功能、情绪功能、未来期望以及总体健康状态得分均低于非 D 型人格组患者。而患者的情绪功能和未来期望在 QOL 的变化过程中扮演重要角色。根据 Carr 等 [ 31] 的 Dynamic model 理论，当患者的真实健康经历与心理预期不符时，未来期望会受到相当程度的影响。D 型人格患者经历与期望的反差可能会很好地解释其 QOL 的恶化。因为受负性情绪的影响，D 型人格的患者可能会在某种程度上过高地估计其疾病的进展情况，与实际情况相比，造成更大的精力与期望反差。因此，相较于非 D 型人格患者，D 型人格患者往往会有更差的未来期望，从而对 QOL 产生影响。重建这种“经历-期望”的稳态需要相对较长的时间，也许要超过 6 个月。
本研究结果提示：非 D 型人格组患者的性功能量表评分（男性性功能障碍和女性性功能障碍）在两个时间点间保持稳定。但是，一些最近的相关研究 [ 32] 报道，大约 25% 的直肠癌患者会出现治疗后的性功能损害。有以下几个原因可以解释这一现象。第一，在中国，情绪的表达相对内敛和含蓄，人们不会轻易地公开讨论有关性的话题。因此，对有关性功能问题答案的获取困难可以解释不同研究结果的巨大差异。第二，本研究的随访时间相较于其他近期的研究为短，本研究的随访时间为 6 个月，而直肠癌患者性功能量表评分的恶化一般发生在诊断后 12～36 个月 [ 32] 。手术及术后的放化疗可以增加性功能障碍的概率，而本研究的随访时间较短，性功能量表评分随时间的恶化可能还没有达到具有统计学差异的程度。
3.2 D 型人格与 SD 及急诊就诊的关系
D 型人格患者 QOL 恶化的另一个原因是更长的 SD 和更高的急诊就诊比例。本研究结果表明，D 型人格患者 SD≥1 个月的比例和急诊就诊的比例高于非 D 型人格组患者。在无症状或症状轻微时期早起诊断恶性肿瘤可以显著提高生存率和改善 QOL [ 18] 。笔者的结果表明，患者的 D 型人格可以造成一定程度上的就诊延迟，进而影响就诊途径和直肠癌患者的 QOL。负性情绪和社交障碍是 D 型人格的两个主要特征，社交障碍方面评分较高的患者会有情绪表达抑制的趋势。此类患者的情绪表达及与人之间的交流会呈现出抑制与内敛的特征。D 型人格的患者不会开放地与其他人交流负性的事件，诸如癌症 [ 8] 。因此，D 型人格患者于医疗机构的就诊次数相较于非 D 型人格患者会较少，因此就诊前的 SD 较非 D 型人格患者则自然较长。因此可以说，D 型人格的直肠癌患者 QOL 和症状的恶化至少有一部分是由于其 SD 的延长造成的。D 型人格是直肠癌患者 SD≥1 个月及急诊就诊的重要预测因素。
3.3 D 型人格与精神状态的关系
笔者的研究表明，D 型人格的直肠癌患者相较于非 D 型人格的患者表现出了更严重的焦虑状态，这与心血管疾病领域的相关报道 [ 33- 34] 结论是一致的。D 型人格的患者也较非 D 型人格患者体现出更严重的抑郁状态。因此笔者可以认为，D 型人格是直肠癌患者焦虑和抑郁状态的预测因素。
3.4 本研究的优势与不足
本研究有几项不足。本研究是一项单中心的前瞻性试验，样本量存在一定的限制。在研究过程中，有 56 例患者被排除出研究。笔者没有得到未反应患者的资料，因此无法得知其未反应的具体原因。进展期结直肠癌患者在接受放化疗过程中会产生相当程度的疲劳和其他症状，D 型人格的患者受疲劳等症状的影响相对于非 D 型人格患者要更严重，可能会导致随时间进行的调查问卷完成困难。因此，未反应者可能处在疾病进展期的概率更大。另外，D 型人格患者的情绪表达和交流能力更加内敛和抑制，因此，D 型人格患者在调查过程中的顺应性可能要差于非 D 型人格患者。因此，笔者估计可能有更多的 D 型人格进展期直肠癌患者被排除出本研究，其影响可能被低估。
本研究有以下几个优势。第一，尽管是非随机对照研究，但 2 组间的基本情况和社会人口学特征是相似的，因此对比更有意义。第二，本研究的反应率为 92%，相较于其他类似的研究更高，因此这样的结论可能会更符合大量人口的情况。尽管如此，本研究结论仍需未来更大样本、更长随访时间的有关 D 型人格与直肠癌患者预后及 QOL 关系的研究的验证。
综上所述，D 型人格与直肠癌患者不良的 QOL 以及精神健康状态均相关；D 型人格是直肠癌患者较长 SD 和急诊就诊的重要预测因素。对于此类患者给予特殊的重视是有必要的，因为他们的预后及 QOL 除了受社会人口学因素及临床病理学因素的影响以外，还容易受性格因素的影响。
结直肠癌是目前世界上发病率最高的实体恶性肿瘤之一，世界范围内每年新发结直肠癌病例约 120 万，造成超过 630 000 例患者死亡，占所有恶性肿瘤死亡病例的 8% [ 1] 。在中国，2010 年结直肠癌的发病率为 20.90/100 000，死亡率为 10.05/100 000 [ 1- 2] 。近年来，随着诸如全结肠系膜切除、新辅助放化疗等新治疗技术的发展，越来越多的结直肠癌患者获得了更长的生存期 [ 3- 4] 。因此，除了术后生存率、死亡率等传统治疗评估指标之外，生存质量（quality of life，QOL）、精神健康状态等新的评估指标正变得越来越重要 [ 5- 7] 。D 型人格（type D personality）被认为是两种人格特点的集合：趋向于经历负面情绪（negative affectivity）和在社会交往中抑制自我表达（social inhibition） [ 8] 。在趋向于经历负面情绪方面分值较高的受试者有更高的经历负面情绪的倾向，而在社会交往中抑制自我表达方面分值较高的受试者则因为怕被其他人拒绝或反对而具有更高的抑制情绪表达的倾向。因此，具有 D 型人格的个体在不同的时间和环境下具有更高的经历负面情绪和社交障碍的倾向。在心血管疾病研究领域，D 型人格是近年来的一个研究热点。D 型人格被认为是心血管疾病患者不良健康状态、QOL 及预后，以及多种不良心理状态（焦虑、情绪低落和创伤后压力）的重要决定因素 [ 9- 10] 。相似的情况在其他一些疾病中也有报道 [ 11- 12] 。但是在恶性肿瘤患者中D 型人格的影响和作用还鲜有报道 [ 13] 。急诊在结直肠癌患者的就诊体系中扮演了重要的角色。国内外很多研究 [ 14- 16] 报道，急诊就诊的结直肠癌患者无论在近期还是远期都体现出更差的生存率和生活质量。另外国外研究 [ 17] 报道及笔者之前的研究 [ 18] 结果也表明，急诊就诊的直肠癌患者与平诊就诊的直肠癌患者相比，就诊前的症状时间（symptom duration，SD）更长。在中国，直肠癌患者往往是在症状发生之后才去医院就诊，这决定了患者的 SD 是由患者本身的特质所决定的，而非医院和医生。因此，患者个人的人格特征对症状时间的影响可能是非常显著的。一项关于心功能衰竭患者的研究 [ 10] 结果表明，D 型人格患者与非 D 型人格患者相比，SD 更长，而且就诊的次数更少。因此，笔者有理由推测，具有 D 型人格的直肠癌患者可能因为受负面情绪和社交障碍的影响而具有较长的 SD。而且笔者可以进一步推测，D 型人格的直肠癌患者相较于非 D 型人格患者可能会体现出更差的 QOL 和精神健康状态。因此笔者设计了该前瞻性研究，探索我国直肠癌患者中，D 型人格与非 D 型人格在 QOL、精神健康状态、SD 和急诊就诊情况方面的差异。同时笔者也纵向对比了在不同时间点，D 型人格组与非 D 型人格组患者 QOL 及精神状态的变化趋势。
1 资料和方法
1.1 研究机构及研究对象
本研究实施单位为中国医科大学附属第四医院，系三级甲等教学医院，拥有床位 3 000 余张，年急诊量达 180 000 例次。从 2010 年 10 月至 2012 年 10 月，经由中国医科大学附属第四医院急诊或平诊途径就诊的直肠癌患者（就诊时年龄小于 90 周岁，无先天性智力障碍）被纳入本前瞻性研究。本研究经中国医科大学伦理委员会（中国沈阳）审批并获得许可。每例入组患者均签署了知情同意书。本研究由多个肿瘤学、心理学及外科学专家组监督并执行。为了保证试验数据的客观准确，笔者排除了以下患者：① 在调查时年龄超过 90 岁的患者，因为超高龄患者在独自完成调查问卷方面可能存在困难；② 有先天性智力障碍的患者、在第二个调查时间点之前死亡的患者以及没有确切通信地址的患者也被排除于本研究；③ 缺少知情同意文件的患者也被排除。
1.2 数据采集
所有调查问卷均由 1 位专职研究助手发放，由受试者在诊断当时及诊断后 6 个月复诊时填写完成。所有受试者均接受每个月 1 次的规律随访，包括临床检查和肿瘤标志物测定。如果受试者未在诊断后 6 个月接受门诊复查，则由研究助手寄出一封事先填有地址和邮票的包含试验内容和调查问卷的信件给受试者，1 个月内未反应者会再次邮寄调查问卷。
1.3 测量方法
1.3.1 社会人口学信息和临床信息 年龄、性别、诊断时症状、就诊途径、SD、Performance Status 评分、疾病分期、术后并发症、肿瘤解剖学位置、住院时间、吸烟饮酒情况、手术情况及实验室化验结果〔包括血红蛋白、癌胚抗原（CEA）及糖类抗原（CA-199）〕都经查阅病案记录获得。本试验患者调查问卷中还包括以下社会人口学方面内容：婚姻状况、经济状况、生活习惯、医保状态、受教育程度以及合并症情况。
1.3.2 D 型人格 D 型人格的测量采用 14 项 D 型人格量表（DS14）于受试者首次确诊直肠癌时进行测量。本量表的 14 项问题均采用 0（错误）到 4 分（正确）的五分评分标准。其中 7 个选项是针对“负面情绪”，其余 7 个选项针对“社交抑制”。当“负面情绪”和“社交抑制”评分均>10 分时，受试者被认为具有 D 型人格 [ 8] 。本量表的中文版由荷兰蒂尔堡大学（Holland Tilburg University）、香港中文大学及中国科学院心理研究所共同完成。中文版的临床信度和效度已经在中国人群中得到验证 [ 8] 。
1.3.3 QOL 评估 受试者的 QOL 评估应用欧洲肿瘤治疗研究组织（EORTC）的 QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表 [ 19- 21] ，于首次确诊直肠癌时（基线）及诊断 6 个月时进行评估。QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表中文版的临床信度和效度已经在中国人群中得到验证 [ 22- 23] 。QLQ-C30 是针对恶性肿瘤患者 QOL 的评估量表 [ 20] ，包括 30 项问题，其中 24 项问题构成总体 QOL 量表、功能量表（身体状态、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能）及 3 个症状项目（疲劳、恶心呕吐和疼痛）；其余 6 个项目用以评估呼吸困难、失眠、食欲不振、便秘、腹泻和经济困难。QLQ-CR38 量表专门用来评估结直肠癌患者的 QOL [ 21] 。该量表包含了 38 个项目，涵盖了不同结直肠癌治疗阶段可能产生的症状和副反应。其包含 4 个功能项目（身体形象、性功能、性快感和未来期望）及 8 个症状项目（泌尿问题、化疗副反应、胃肠道症状、男性性功能障碍、女性性功能障碍、排泄困难、造口相关问题和体质量减轻）。
QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表的评分依据 EORTC 量表评分手册进行 [ 24] 。除总体 QOL 量表外，其他项目均将答案“完全不”“一点”“很明显”及“非常”分别赋值为 1、2、3 及 4 评分。总体 QOL 量表中，将“非常差”到“极其好”分别赋值 1 到 7 评分。最后将所有量表的答案得分线性转化为 0 到 100 的得分。总体 QOL 量表和功能量表评分高代表高水平的 QOL 和功能，症状量表评分高代表症状程度严重。
1.3.4 精神状态评估 精神状态的评估分为焦虑和抑郁两项。应用医院焦虑与抑郁量表（HADS）于受试者首次确诊直肠癌时（基线）及诊断 6 个月时进行评估，其包含 14 项问题用来评估焦虑与抑郁症状。小于 8 分定义为无焦虑与抑郁症状，8 分至 10 分定义为阈下的焦虑与抑郁 [ 25] ，11 分及以上定义为有临床意义的焦虑与抑郁 [ 26] 。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件（SPSS verson 19.0 for Windows；SPSS Inc，Chicago，IL）进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ ）表示，计数资料以绝对数和百分比表示。D 型人格组患者和非 D 型人格组患者的社会人口学特征和临床病理学特征比较时，计量资料采用成组 Z 检验或单因素方差分析，计数资料采用成组 χ 2 检验（二分类或无序多分类资料）和成组设计两样本比较的秩和检验（等级资料）；同时点（基线时和诊断 6 个月时）D 型人格组患者和非 D 型人格组患者的 QLQ-C30 和 QLQ-CR38 各量表分值比较的统计方法采用成组 Z 检验，焦虑和抑郁发生率比较的统计分析方法采用成组 χ 2 检验；同组内（D 型人格组和非 D 型人格组）基线和诊断 6 个月时 QLQ-C30 和 QLQ-CR38 各量表分值比较的统计方法采用配对 t 检验，焦虑和抑郁发生率比较的统计分析方法采用配对 χ 2 检验。此外，笔者根据 Norman’s rule of thrumb 来定义慢性疾病过程中，有临床意义的健康状态评分的改变值为被比较数值标准差的 1/2 [ 27] 。检验水准 α=0.050。
2 结果
2010 年 10 月至 2012 年 10 月期间，共计 648 例直肠癌患者被纳入本项前瞻性研究，其中 52 例患者被排除，共计 596 例患者纳入分析，反应率为 92%。52 例排除患者中，15 例患者因知情同意文件不全面或缺少身份信息被排除，4 例患者因存在明显的精神缺陷被排除，10 例患者因超高龄（>90 岁）被排除，23 例患者因死于第二次调查之前或地址无效被排除。排除以上患者以最大限度地减少混杂因素的干扰，获得更可靠的结果。
2.1 D 型人格组患者和非 D 型人格组患者的社会人口学特征和临床病理学特征比较
596 例直肠癌患者中，131 例（22%）患者具有 D 型人格。D 型人格组患者和非 D 型人格组患者的经济状况、医保状态、合并症、SD 及就诊途径比较差异均有统计学意义（ P<0.050），相较于非 D 型人格组患者，D 型人格组患者的经济状况较差、无医保比例较高、合并症种类多、SD≥1 个月的比例高、就诊时为急诊的比例高；但 2 组患者的年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、接受根治性手术、造瘘情况、Performance Status 评分、术后并发症、住院时间、肿瘤分期、肿瘤解剖学位置、就诊时血红蛋白水平、CEA 水平、CA19-9 水平、吸烟及饮酒情况比较差异均无统计学意义（ P>0.050），见 表 1。
表1
D 型人格组与非 D 型人格组患者的社会人口学特征及临床病理学特征比较
2.2 QOL
2.2.1 EORTC QLQ-C30 ① 基线时。D 型人格组患者的角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总体健康状态得分均低于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组的身体状态得分比较差异无统计学意义（ P=0.366）。D 型人格组患者的疲劳、便秘及经济困难得分均高于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组患者的恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲不振及腹泻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。② 6 个月时。D 型人格组患者的角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总体健康状态得分均低于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组患者的身体状态得分比较差异无统计学意义（ P=0.474）。D 型人格组患者的疲劳、失眠、便秘及经济困难得分均高于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组患者的恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、食欲不振及腹泻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。③ 基线和 6 个月比较。在 D 型人格组患者中，6 个月时患者的角色功能、情绪功能、认知功能及总体健康状态得分均低于基线，差异均有统计学意义（ P<0.050），但基线和 6 个月时的身体状态得分及社会功能得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）；6 个月时 D 型人格组患者的疲劳、失眠、便秘及经济困难得分均高于基线，差异均有统计学意义（ P<0.050），但基线和 6 个月时的恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、食欲不振及腹泻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。在非 D 型人格组患者中，6 个月时患者的食欲不振和便秘得分均高于基线，差异均有统计学意义（ P<0.050），但基线和 6 个月时的身体状态、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、总体健康状态、疲劳、恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、腹泻及经济困难得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。见 表 2。
表2
D 型人格组及非 D 型人格组患者基线及 6 个月时的 QLQ-C30 及 QLQ-CR38 评分结果（分，
）
2.2.2 EORTC QLQ-CR38 ① 基线时。D 型人格组患者的未来期望得分低于非 D 型人格组，差异有统计学意义（ P<0.001），但 2 组患者的身体形象、性功能及性快感得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。D 型人格组患者的的泌尿问题得分高于非 D 型人格组（ P<0.001），但 2 组患者的化疗副反应、胃肠道症状、男性性功能障碍、女性性功能障碍、排泄困难、造口相关问题和体质量减轻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。② 6 个月时。D 型人格组患者的未来期望和性功能得分均低于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组患者的身体形象和性快感得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。D 型人格组患者的泌尿问题、胃肠道症状、男性性功能障碍及排泄困难得分均高于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.050），但 2 组患者的化疗副反应、女性性功能障碍、造口相关问题及体质量减轻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。③ 基线和 6 个月比较。在 D 型人格组患者中，6 个月时患者的未来期望及性功能得分均低于基线，差异均有统计学意义（ P<0.050），但基线和 6 个月时的身体形象和性快感得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）；6 个月时患者的泌尿问题、化疗副反应、男性性功能障碍及排泄困难得分均高于基线，差异均有统计学意义（ P<0.050），但基线和 6 个月时的胃肠道症状、女性性功能障碍、造口相关问题及体质量减轻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。在非 D 型人格组患者中，基线和 6 个月时患者的身体形象、未来期望、性功能及性快感得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）；6 个月时患者的化疗副反应及胃肠道症状得分与基线比较差异均有统计学意义（ P<0.050），6 个月时的化疗副反应得分高，胃肠道症状得分低，但基线和 6 个月时的泌尿问题、男性性功能障碍、女性性功能障碍、排泄困难、造口相关问题及体质量减轻得分比较差异均无统计学意义（ P>0.050）。见 表 2。
2.3 精神健康状态
基线和 6 个月时，D 型人格组患者的焦虑和抑郁发生率均高于非 D 型人格组，差异均有统计学意义（ P<0.001）。D 型人格组患者中，6 个月时的焦虑和抑郁发生率与基线比较均较高，差异均有统计学意义（ P<0.001）。非 D 型人格组患者中，6 个月时的焦虑发生率与基线相比较高，差异有统计学意义（ P<0.050），但 6 个月时的抑郁发生率与基线比较差异无统计学意义（ P=0.145）。见 表 3。
表3
D 型人格组及非 D 型人格组患者基线及 6 个月时的精神健康状态〔例（%）〕
3 讨论
3.1 D 型人格与生存质量的关系
本研究共纳入 596 例直肠癌患者，其中 131 例（22%）患者具有 D 型人格，其他 465 例患者为非 D 型人格。本组直肠癌患者中具有 D 型人格的比例与正常人群中具有 D 型人格的比例（大约为 13%～24% [ 8] ）相类似。
本研究结果提示：D 型人格组患者显示出具有统计学差异和临床意义的更低的 EORTC QLQ-C30 和 EORTC QLQ-CR38 健康状态。具体表现在：基线和 6 个月时 D 型人格组患者的角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总体健康状态得分均低于非 D 型人格组（ P<0.001），且 D 型人格组患者具有更差的疲劳、经济困难和便秘症状评分（ P<0.001）。这一结果与之前报道的关于 562 例黑色素瘤患者的结果相似，该报道 [ 13] 称 D 型人格对黑色素瘤患者的健康状态有明显的负性影响。D 型人格对健康状态和 QOL 的损害也在其他人群中有相关报道，如：心血管疾病 [ 9- 10] 、慢性耳鸣 [ 28] 以及普通人群 [ 29] 。以上结果表明：D 型人格可能是不同人群及疾病条件下 QOL 损害的易感因素。
D 型人格的患者拥有更差的认知功能、社会功能、情绪功能、角色功能、未来期望以及总体健康状态，即使控制了对 QOL 有明显影响的背景因素，诸如疾病分期和合并症后也如此。不论是何种恶性肿瘤，患者对待疾病的态度以及对身体和精神状态的保持都对 QOL 有显著的影响。肿瘤的进展和 QOL 的改进不只依赖于治疗的手段和水平，同时也取决于患者对待疾病的态度 [ 30] 。拥有非 D 型人格的患者不会轻易地受负性情绪的影响，这是一个相对健康的心理状态。非 D 型人格的患者会对环境和自身状态的改变采取相对积极的态度，从而减轻负性的自我评估。精神状态和自我评估的恢复有助于躯体状态的恢复，可以提升患者的身体状态和功能水平。因此，非 D 型人格的患者体现出更好的认知功能、社会功能、情绪功能、角色功能，以及更高的未来期望。这与其在总体 QOL 上体现出的优势是相符的。
在纵向的分析中，笔者的研究表明：非 D 型人格组的较多功能和症状量表得分在基线和 6 个月时保持相对稳定，而 D 型人格组的大部分量表评分在 6 个月时均呈现出显著恶化的趋势。从基线到 6 个月之间，D 型人格组仅在身体状态和社会功能得分方面没有明显下降，而在角色功能、情绪功能、认知功能和总体健康状态评分方面有显著恶化，且疲劳、失眠、经济困难及便秘症状评分方面也有显著恶化。非 D 型人格组在身体状态、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能以及总体健康状态评分方面没有显著下降。D 型人格组中 QOL 恶化的一个主要原因可能是，负性情绪是 D 型人格的主要特征之一，这一特征表明绝大部分 D 型人格患者有经历负面情绪影响的趋势。笔者发现，基线和 6 个月时 D 型人格组患者的认知功能、情绪功能、未来期望以及总体健康状态得分均低于非 D 型人格组患者。而患者的情绪功能和未来期望在 QOL 的变化过程中扮演重要角色。根据 Carr 等 [ 31] 的 Dynamic model 理论，当患者的真实健康经历与心理预期不符时，未来期望会受到相当程度的影响。D 型人格患者经历与期望的反差可能会很好地解释其 QOL 的恶化。因为受负性情绪的影响，D 型人格的患者可能会在某种程度上过高地估计其疾病的进展情况，与实际情况相比，造成更大的精力与期望反差。因此，相较于非 D 型人格患者，D 型人格患者往往会有更差的未来期望，从而对 QOL 产生影响。重建这种“经历-期望”的稳态需要相对较长的时间，也许要超过 6 个月。
本研究结果提示：非 D 型人格组患者的性功能量表评分（男性性功能障碍和女性性功能障碍）在两个时间点间保持稳定。但是，一些最近的相关研究 [ 32] 报道，大约 25% 的直肠癌患者会出现治疗后的性功能损害。有以下几个原因可以解释这一现象。第一，在中国，情绪的表达相对内敛和含蓄，人们不会轻易地公开讨论有关性的话题。因此，对有关性功能问题答案的获取困难可以解释不同研究结果的巨大差异。第二，本研究的随访时间相较于其他近期的研究为短，本研究的随访时间为 6 个月，而直肠癌患者性功能量表评分的恶化一般发生在诊断后 12～36 个月 [ 32] 。手术及术后的放化疗可以增加性功能障碍的概率，而本研究的随访时间较短，性功能量表评分随时间的恶化可能还没有达到具有统计学差异的程度。
3.2 D 型人格与 SD 及急诊就诊的关系
D 型人格患者 QOL 恶化的另一个原因是更长的 SD 和更高的急诊就诊比例。本研究结果表明，D 型人格患者 SD≥1 个月的比例和急诊就诊的比例高于非 D 型人格组患者。在无症状或症状轻微时期早起诊断恶性肿瘤可以显著提高生存率和改善 QOL [ 18] 。笔者的结果表明，患者的 D 型人格可以造成一定程度上的就诊延迟，进而影响就诊途径和直肠癌患者的 QOL。负性情绪和社交障碍是 D 型人格的两个主要特征，社交障碍方面评分较高的患者会有情绪表达抑制的趋势。此类患者的情绪表达及与人之间的交流会呈现出抑制与内敛的特征。D 型人格的患者不会开放地与其他人交流负性的事件，诸如癌症 [ 8] 。因此，D 型人格患者于医疗机构的就诊次数相较于非 D 型人格患者会较少，因此就诊前的 SD 较非 D 型人格患者则自然较长。因此可以说，D 型人格的直肠癌患者 QOL 和症状的恶化至少有一部分是由于其 SD 的延长造成的。D 型人格是直肠癌患者 SD≥1 个月及急诊就诊的重要预测因素。
3.3 D 型人格与精神状态的关系
笔者的研究表明，D 型人格的直肠癌患者相较于非 D 型人格的患者表现出了更严重的焦虑状态，这与心血管疾病领域的相关报道 [ 33- 34] 结论是一致的。D 型人格的患者也较非 D 型人格患者体现出更严重的抑郁状态。因此笔者可以认为，D 型人格是直肠癌患者焦虑和抑郁状态的预测因素。
3.4 本研究的优势与不足
本研究有几项不足。本研究是一项单中心的前瞻性试验，样本量存在一定的限制。在研究过程中，有 56 例患者被排除出研究。笔者没有得到未反应患者的资料，因此无法得知其未反应的具体原因。进展期结直肠癌患者在接受放化疗过程中会产生相当程度的疲劳和其他症状，D 型人格的患者受疲劳等症状的影响相对于非 D 型人格患者要更严重，可能会导致随时间进行的调查问卷完成困难。因此，未反应者可能处在疾病进展期的概率更大。另外，D 型人格患者的情绪表达和交流能力更加内敛和抑制，因此，D 型人格患者在调查过程中的顺应性可能要差于非 D 型人格患者。因此，笔者估计可能有更多的 D 型人格进展期直肠癌患者被排除出本研究，其影响可能被低估。
本研究有以下几个优势。第一，尽管是非随机对照研究，但 2 组间的基本情况和社会人口学特征是相似的，因此对比更有意义。第二，本研究的反应率为 92%，相较于其他类似的研究更高，因此这样的结论可能会更符合大量人口的情况。尽管如此，本研究结论仍需未来更大样本、更长随访时间的有关 D 型人格与直肠癌患者预后及 QOL 关系的研究的验证。
综上所述，D 型人格与直肠癌患者不良的 QOL 以及精神健康状态均相关；D 型人格是直肠癌患者较长 SD 和急诊就诊的重要预测因素。对于此类患者给予特殊的重视是有必要的，因为他们的预后及 QOL 除了受社会人口学因素及临床病理学因素的影响以外，还容易受性格因素的影响。
