引用本文： 吴洲鹏, 赵纪春, 黄斌. 腹主动脉瘤完全性血栓形成 1 例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(1): 131-132. doi: 10.7507/1007-9424.201607065 复制
病例资料 患者，女，45岁，因“双下肢间歇性跛行 1 年，加重半月”入院。患者于入院前 1 年无明显诱因出现双下肢间歇性跛行，间歇性跛行的距离为500 m左右，不伴有静息痛症状。入院前半月，患者出现间歇性跛行加重，距离减至200 m左右。查双下肢动脉彩超及腹部CT扫描示“腹主动脉瘤累及双侧髂总动脉，瘤腔完全被血栓堵塞，未见明显血流”（图 1鴐，为求进一步诊治来笔者所在医院就诊。患者发病以来体质量（体重）无明显增减。患者有高血压病史 5 年，目前口服“拜新同、倍他乐克”治疗，血压控制在（130～140）/（70～80）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa鴐，无过敏史及烟酒嗜好。查体：体温37.2 ℃，呼吸14次/min，血压130/72 mm Hg。脐周扪及一约6 cm×5 cm×5 cm大包块，质中，无明显搏动，活动度欠佳，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢皮温较低，运动感觉功能尚可，腓肠肌无明显压痛。双下肢股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉均未扪及搏动，双上肢肱动脉和桡动脉搏动无异常。血小板340×109/L；肝肾功能、血气分析、甲状腺功能、儿茶酚胺、凝血常规及免疫常规均未见异常；术前常规乙肝、丙肝、梅毒和艾滋抗体检查未见异常。复查患者胸部及头颈部血管三维重建均未见明显异常。将患者腹部CT进行三维重建，提示腹主动脉瘤周围大量侧支循环形成，下肢循环完全依靠侧支循环供应（图 2鴐。积极完善相关术前检查，并进行充分的麻醉评估后，在全麻下用GORE-18 mm分叉性人工血管行腹主动脉瘤及双侧髂动脉瘤切除及人工血管置换术，术后患者恢复较好，双下肢足背动脉恢复搏动；术后腹主动脉瘤瘤壁病理学检查提示：动脉壁中膜弹力纤维破坏，纤维组织增生，玻璃样变明显，符合动脉瘤改变，结合患者的各项检查，考虑患者系原发性腹主动脉瘤及双侧髂总动脉瘤伴完全性血栓形成。患者于术后半年复查，其间歇性跛行症状消失，双下肢足背动脉可扪及搏动；复查腹部血管彩超提示腹主动脉及双侧髂动脉人工血管血流通畅。
图1
显示腹主动脉瘤及双侧髂总动脉瘤均为完全性血栓填充（白箭）
图2
示下肢完全依靠侧支循环供血（白箭）
讨论 Schumacker在1959年第一次报道了完全性腹主动脉瘤血栓形成，自发性腹主动脉瘤完全性血栓形成是非常少见的。在Hirose的报道中，腹主动脉瘤的急性完全性血栓形成往往引起急性的下肢动脉缺血或截瘫，并且死亡率高达50%以上。目前仅有51例急性腹主动脉瘤完全性血栓形成的报道。腹主动脉瘤的慢性完全性血栓形成往往没有显著的临床特点，部分患者的首发症状是间歇性跛行。对这种慢性腹主动脉瘤完全性血栓形成的治疗的报道绝大多数是基于解剖外旁路搭桥后的动脉瘤破裂的研究，而对于未处理的这类腹主动脉瘤的破裂的报道仅有 3 例。
在引起腹主动脉瘤栓塞的因素如外科操作、创伤、发热、脱水、高凝状态、髂动脉的阻塞性疾病、附壁血栓等在文献中均有报道。对于存在慢性下肢缺血症状的完全性腹主动脉瘤血栓形成，髂动脉的阻塞性或狭窄性病变起着重要的作用。表现出外周血管疾病的腹主动脉瘤患者的比例为4%～10%。本病例，为重建血运，采用了完全性切除腹主动脉瘤及双侧髂动脉瘤，并且用人工血管置换的方式进行了手术。如果患者存在较为明显心肺疾病或者肾功能不全，那么是否采取手术治疗还是保守观察就成为了大家关注的重点，同时如果采用手术治疗，用什么手术方式进行也成为必须考虑的内容。有文献报道了直接采用腋-双股搭桥的手术，这种手术方式创伤小，避免了腹部手术的大量并发症，而且可以采用局麻的方式进行。这种方式虽然解决了下肢缺血的状况，但是后期完全性血栓形成的腹主动脉瘤的破裂却已有报道。Ricotta报道了 1 例完全性血栓形成的腹主动脉瘤患者在行腋-双股搭桥术后半年因腹主动脉瘤破裂死亡，而Leke也报道了 1 例患者在术后 7 个月死亡。为了避免后期腹主动脉瘤的破裂，同时又不影响下肢的血运，不少专家均认为采用切除栓塞性的动脉瘤后再重建血流，可以最大程度地避免后期腹主动脉瘤的破裂，但该方法应用在高危人群其死亡率为13%～31%。因本例患者全身情况较好，综合分析后采用了这样的手术方式。近年来，Dalal等提出了关于在腔内修复术后的内压力的新概念，这个新概念同样也适用于完全血栓性腹主动脉瘤，对高危人群进行腋-双股搭桥后进行该压力的测定，来判定动脉瘤是否存在扩张和破裂的风险，及时采取措施，能有效减少该方式后期动脉瘤破裂的风险。
对于慢性完全性血栓形成的腹主动脉瘤的患者，不仅可以表现出慢性下肢动脉缺血的症状，也可以出现后期的动脉瘤破裂或者扩张。由于无法准确预测动脉瘤后期破裂的风险及时间，使得对行解剖外旁路手术的具有高危风险的这类患者仍然无法完全解决问题，所以做好这类患者的密切随访非常重要。
病例资料 患者，女，45岁，因“双下肢间歇性跛行 1 年，加重半月”入院。患者于入院前 1 年无明显诱因出现双下肢间歇性跛行，间歇性跛行的距离为500 m左右，不伴有静息痛症状。入院前半月，患者出现间歇性跛行加重，距离减至200 m左右。查双下肢动脉彩超及腹部CT扫描示“腹主动脉瘤累及双侧髂总动脉，瘤腔完全被血栓堵塞，未见明显血流”（图 1鴐，为求进一步诊治来笔者所在医院就诊。患者发病以来体质量（体重）无明显增减。患者有高血压病史 5 年，目前口服“拜新同、倍他乐克”治疗，血压控制在（130～140）/（70～80）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa鴐，无过敏史及烟酒嗜好。查体：体温37.2 ℃，呼吸14次/min，血压130/72 mm Hg。脐周扪及一约6 cm×5 cm×5 cm大包块，质中，无明显搏动，活动度欠佳，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢皮温较低，运动感觉功能尚可，腓肠肌无明显压痛。双下肢股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉均未扪及搏动，双上肢肱动脉和桡动脉搏动无异常。血小板340×109/L；肝肾功能、血气分析、甲状腺功能、儿茶酚胺、凝血常规及免疫常规均未见异常；术前常规乙肝、丙肝、梅毒和艾滋抗体检查未见异常。复查患者胸部及头颈部血管三维重建均未见明显异常。将患者腹部CT进行三维重建，提示腹主动脉瘤周围大量侧支循环形成，下肢循环完全依靠侧支循环供应（图 2鴐。积极完善相关术前检查，并进行充分的麻醉评估后，在全麻下用GORE-18 mm分叉性人工血管行腹主动脉瘤及双侧髂动脉瘤切除及人工血管置换术，术后患者恢复较好，双下肢足背动脉恢复搏动；术后腹主动脉瘤瘤壁病理学检查提示：动脉壁中膜弹力纤维破坏，纤维组织增生，玻璃样变明显，符合动脉瘤改变，结合患者的各项检查，考虑患者系原发性腹主动脉瘤及双侧髂总动脉瘤伴完全性血栓形成。患者于术后半年复查，其间歇性跛行症状消失，双下肢足背动脉可扪及搏动；复查腹部血管彩超提示腹主动脉及双侧髂动脉人工血管血流通畅。
图1
显示腹主动脉瘤及双侧髂总动脉瘤均为完全性血栓填充（白箭）
图2
示下肢完全依靠侧支循环供血（白箭）
讨论 Schumacker在1959年第一次报道了完全性腹主动脉瘤血栓形成，自发性腹主动脉瘤完全性血栓形成是非常少见的。在Hirose的报道中，腹主动脉瘤的急性完全性血栓形成往往引起急性的下肢动脉缺血或截瘫，并且死亡率高达50%以上。目前仅有51例急性腹主动脉瘤完全性血栓形成的报道。腹主动脉瘤的慢性完全性血栓形成往往没有显著的临床特点，部分患者的首发症状是间歇性跛行。对这种慢性腹主动脉瘤完全性血栓形成的治疗的报道绝大多数是基于解剖外旁路搭桥后的动脉瘤破裂的研究，而对于未处理的这类腹主动脉瘤的破裂的报道仅有 3 例。
在引起腹主动脉瘤栓塞的因素如外科操作、创伤、发热、脱水、高凝状态、髂动脉的阻塞性疾病、附壁血栓等在文献中均有报道。对于存在慢性下肢缺血症状的完全性腹主动脉瘤血栓形成，髂动脉的阻塞性或狭窄性病变起着重要的作用。表现出外周血管疾病的腹主动脉瘤患者的比例为4%～10%。本病例，为重建血运，采用了完全性切除腹主动脉瘤及双侧髂动脉瘤，并且用人工血管置换的方式进行了手术。如果患者存在较为明显心肺疾病或者肾功能不全，那么是否采取手术治疗还是保守观察就成为了大家关注的重点，同时如果采用手术治疗，用什么手术方式进行也成为必须考虑的内容。有文献报道了直接采用腋-双股搭桥的手术，这种手术方式创伤小，避免了腹部手术的大量并发症，而且可以采用局麻的方式进行。这种方式虽然解决了下肢缺血的状况，但是后期完全性血栓形成的腹主动脉瘤的破裂却已有报道。Ricotta报道了 1 例完全性血栓形成的腹主动脉瘤患者在行腋-双股搭桥术后半年因腹主动脉瘤破裂死亡，而Leke也报道了 1 例患者在术后 7 个月死亡。为了避免后期腹主动脉瘤的破裂，同时又不影响下肢的血运，不少专家均认为采用切除栓塞性的动脉瘤后再重建血流，可以最大程度地避免后期腹主动脉瘤的破裂，但该方法应用在高危人群其死亡率为13%～31%。因本例患者全身情况较好，综合分析后采用了这样的手术方式。近年来，Dalal等提出了关于在腔内修复术后的内压力的新概念，这个新概念同样也适用于完全血栓性腹主动脉瘤，对高危人群进行腋-双股搭桥后进行该压力的测定，来判定动脉瘤是否存在扩张和破裂的风险，及时采取措施，能有效减少该方式后期动脉瘤破裂的风险。
对于慢性完全性血栓形成的腹主动脉瘤的患者，不仅可以表现出慢性下肢动脉缺血的症状，也可以出现后期的动脉瘤破裂或者扩张。由于无法准确预测动脉瘤后期破裂的风险及时间，使得对行解剖外旁路手术的具有高危风险的这类患者仍然无法完全解决问题，所以做好这类患者的密切随访非常重要。
