引用本文： 张卫东, 金峰, 陆炜鑫. 吊线法单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗胆囊疾病的疗效和安全性分析. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(3): 312-316. doi: 10.7507/1007-9424.201608017 复制
胆囊疾病是普外科高发病，包括胆囊结石、息肉等，发病率居高不下[1]。长期以来腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊疾病的标准手术方法。随着腹腔镜技术的不断发展，LC 已从最早的四孔法，经历三孔法、二孔法，至单孔法，已在微创方面得到了突破性进展[2-3]。吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术作为一种新型术式，其应用尚不十分广泛。临床上虽然对其疗效有所研究，但各方报道不一[4]。为此，本研究分别采用吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术与传统 LC 治疗胆囊疾病，以比较其疗效和安全性，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
纳入标准：① 临床症状表现为间歇性右上腹部疼痛不适，伴恶心、腹胀等消化道症状；② 术前行 CT 和腹部彩超检查确诊为胆囊疾病；③ 近 1 个月内无严重胆道炎症发作史，胆囊周围无明显炎症反应，胆囊壁厚<5 mm；④ 肝肾等重要脏器功能正常。排除标准：① 肝肾功能不全者；② 有胆道或上腹部手术史者；③ 并发急性化脓性胆管炎和急性胰腺炎者；④ 合并胆总管结石者；⑤ 胆囊明显萎缩者；⑥ 存在胆囊肿胀者；⑦ 术前经彩超诊断恶性或可疑恶性者。本研究经笔者所在单位伦理委员会批准通过，且所有患者均自愿参与研究，并签署知情同意书。
1.1 临床资料
前瞻性收集 2014 年 2 月至 2015 年 7 月期间笔者所在医院科室收治的胆囊疾病患者 86 例，其中男 45 例，女 41 例；年龄 45～76 岁、（58.7±3.9）岁；病程 3～10 年、（6.9±1.3）年；胆囊结石 36 例，慢性结石性胆囊炎 24 例，胆囊息肉 17 例，胆囊结石合并胆囊息肉 9 例，其诊断标准按疾病不同而有所区别。将 86 例患者按随机数字表法随机分为试验组和对照组，每组 43 例，试验组行吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术，对照组行传统 LC。2 组患者的年龄、性别、胆囊壁直径、病程、疾病类型、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平及谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。
表1
2 组患者的一般资料比较
1.2 手术方法
所有患者均行择期手术，全麻生效后，常规消毒、铺单。对照组采用常规“四孔”法进行腹腔镜手术。首先在脐下 1 cm 处做一小切口（1.2 cm 长），穿刺注入 CO2 建立气腹，腹压为 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后置入 Trocar 和腹腔镜器械。解剖胆囊三角，游离胆囊管，切除胆囊。
试验组患者的体位和麻醉方式同对照组。首先于脐下 1 cm 处做一弧形切口，长约 1～2 cm，注入 CO2 建立气腹（方法同对照组），腹压为 10～13 mm Hg，在切口两侧缘分别插入 10 mm Trocar（右侧）及 5 mm Trocar（左侧），其间隔约 0.5 cm。右侧 Trocar 置入 10 mm 30° 腹腔镜，左侧 Trocar 置入超声刀（图 1）。探查胆囊三角（方法同对照组），然后在剑突右侧缘穿刺，扩孔后用持针器穿 7 号丝线刺入腹腔，线尾留体外，镜下缝合胆囊底浆膜层，针从右锁骨中线肋缘下穿出后向右上方牵拉胆囊及肝下缘（图 2）。同法于剑突右侧缘进针，于腋前线右肋缘下出针，以“8”字缝合胆囊壶腹。然后用超声刀分离出胆囊血管及胆囊管后切除胆囊，并经操作孔取出（图 3）。在处理胆囊血管和结扎胆囊管时要保证解剖层次清晰，避免游离时在尚未分清胆囊管、胆总管、胆囊血管还是副肝管时就盲目结扎切断，并且在术中操作过程中务求切实可靠后再实施操作，尽可能将解剖层次游离清楚，发生误损现象才可及时发现并实施补救措施，以尽可能避免患者术后发生胆汁漏。
图1
示“吊线法”外景图
图2
示“吊线法”腹腔镜内图
图3
示经脐部切口取出胆囊
1.3 观察指标和随访
术后按期拆线，出院前复查电解质和肝肾功能指标，并记录胃肠道功能恢复时间。所有患者需随访 6 个月～1 年，以观察并发症发生情况。
1.4 统计学方法
所有数据均采用 SPSS 19.0 统计学软件进行处理。计量数据以均数±标准差（ ）表示，且所有计量资料均符合正态分布。术后 2 组胃肠道功能恢复情况、术后电解质和肝肾功能比较采用成组t 检验；术后并发症发生率比较采用成组χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的手术一般情况和住院情况比较
试验组患者的术中出血量和手术时间均低于对照组（P<0.01），但 2 组患者的住院时间和住院费用比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表2
2 组患者的手术一般情况和住院情况比较（
）
2.2 2 组患者的术后并发症发生情况比较
2 组术后均未发生胆管损伤、胆汁漏、胆管狭窄及脐疝并发症，但术后对照组发生腹痛和腹胀各 1 例，并发症发生率为 4.65%，与试验组（0）比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后对照组获访 42 例，随访时间 2～11 个月，中位数为 6 个月；试验组获访 43 例，随访时间 3～12 个月，中位数为 7 个月。2 组患者的切口愈合良好。随访期间对照组有 2 例出现腹泻、腹痛症状，远期并发症发生率为 4.65%；试验组有 1 例出现腹泻、腹痛症状，远期并发症发生率为 2.33%，2 组患者的远期并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 2 组患者术后的电解质和肝肾功能比较
试验组患者的血清 Na+、K+ 水平均高于对照组，而 ALT 和 AST 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）；但 2 组患者的血尿素氮（BUN）和血清肌酐（SCr）水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
2 组患者的术后电解质和肝肾功能比较（
）
2.4 2 组患者术后的胃肠道功能恢复情况比较
试验组患者的肛门首次排气时间和肠鸣音恢复时间均短于对照组（P<0.01），见表 4。
表4
2 组患者的术后胃肠道功能恢复情况比较
3 讨论
吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术是近年来治疗胆囊疾病的新型术式。国外 Rao 等[5]、国内刘南[6]等分别在 2008 年及 2011 年采用单孔腹腔镜行胆囊切除术，均取得了良好效果。从美容外科角度看，经脐单孔腹腔镜胆囊切除较传统手术方法更能达到美容效果[7]。针对单孔腹腔镜的研究很多，而吊线法又在单纯单孔腹腔镜操作上有所改进，但目前对其优越性的研究不多，因此笔者对此进行研究，为临床提供指导[8-9]。单孔腹腔镜胆囊切除术的手术适应证和传统 LC 相似，如胆囊结石、瓷化胆囊、胆囊息肉等[10]，其手术操作也与传统手术大致相同。本研究结果也显示，试验组的并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。另外针对胆囊结石患者，部分患者可能出现胆汁流失，水、电解质紊乱，消化功能减退等情况[11-13]，而单孔操作对胆囊管和胆总管的干扰较少，因此术中发生胆囊出血、胆汁漏等情况也较少[14-15]。
本研究结果提示，试验组患者的住院费用相比于对照组无显著差异，而其术中出血量和手术时间均低于对照组。但由于单孔法需要特殊的器械，目前推广尚不普及[16-17]。在肝功能和电解质方面，本研究结果表明，2 组的差异主要表现在电解质和肝功能指标上，而肾功能指标无明显差异。同时，本研究还对术后胃肠道功能恢复时间进行了观察，结果发现，试验组的胃肠道功能恢复时间比对照组短，说明吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术不仅获得了更好的美观效果，而且对胃肠道功能的干扰更小，尤其适合于伴有胃肠道功能紊乱的患者[18]。这与术中所调整的气腹压力有关，传统腹腔镜手术的气腹压力一般设定为 12～15 mm Hg，而单孔腹腔镜手术的术中压力略低，因此对胃肠道功能的干扰相对较小[19-20]。同时，在术中单孔腹腔镜也避免了常规手术机械干扰碰撞多、手术空间狭小的缺点，特制的弯曲手术器械可通过常规手术无法通过的直 Trocar 通道，同时降低的气腹压力也在一定程度上扩大了操作空间[21-22]。但有的学者[23]也提出了不同意见。Navarra 等[23]认为，与传统 LC 相比较，单孔手术在术后疼痛、经济效应等方面并无明显的优越性，本课题组下一步将对此进行探讨。此外，术中解剖和分离胆囊三角是重中之重，与传统 LC 相比，吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术的操作难度更大、风险更高，因此需要术者不断地操作并接受培训，同时需助手给予紧密配合，才能完成手术[24-25]。
综上所述，吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾病安全有效、微创，对胃肠道功能和肝功能的干扰小，值得临床应用，但是必须注意适应证的选择和规范操作，以达到预期效果。
胆囊疾病是普外科高发病，包括胆囊结石、息肉等，发病率居高不下[1]。长期以来腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊疾病的标准手术方法。随着腹腔镜技术的不断发展，LC 已从最早的四孔法，经历三孔法、二孔法，至单孔法，已在微创方面得到了突破性进展[2-3]。吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术作为一种新型术式，其应用尚不十分广泛。临床上虽然对其疗效有所研究，但各方报道不一[4]。为此，本研究分别采用吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术与传统 LC 治疗胆囊疾病，以比较其疗效和安全性，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
纳入标准：① 临床症状表现为间歇性右上腹部疼痛不适，伴恶心、腹胀等消化道症状；② 术前行 CT 和腹部彩超检查确诊为胆囊疾病；③ 近 1 个月内无严重胆道炎症发作史，胆囊周围无明显炎症反应，胆囊壁厚<5 mm；④ 肝肾等重要脏器功能正常。排除标准：① 肝肾功能不全者；② 有胆道或上腹部手术史者；③ 并发急性化脓性胆管炎和急性胰腺炎者；④ 合并胆总管结石者；⑤ 胆囊明显萎缩者；⑥ 存在胆囊肿胀者；⑦ 术前经彩超诊断恶性或可疑恶性者。本研究经笔者所在单位伦理委员会批准通过，且所有患者均自愿参与研究，并签署知情同意书。
1.1 临床资料
前瞻性收集 2014 年 2 月至 2015 年 7 月期间笔者所在医院科室收治的胆囊疾病患者 86 例，其中男 45 例，女 41 例；年龄 45～76 岁、（58.7±3.9）岁；病程 3～10 年、（6.9±1.3）年；胆囊结石 36 例，慢性结石性胆囊炎 24 例，胆囊息肉 17 例，胆囊结石合并胆囊息肉 9 例，其诊断标准按疾病不同而有所区别。将 86 例患者按随机数字表法随机分为试验组和对照组，每组 43 例，试验组行吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术，对照组行传统 LC。2 组患者的年龄、性别、胆囊壁直径、病程、疾病类型、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平及谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。
表1
2 组患者的一般资料比较
1.2 手术方法
所有患者均行择期手术，全麻生效后，常规消毒、铺单。对照组采用常规“四孔”法进行腹腔镜手术。首先在脐下 1 cm 处做一小切口（1.2 cm 长），穿刺注入 CO2 建立气腹，腹压为 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后置入 Trocar 和腹腔镜器械。解剖胆囊三角，游离胆囊管，切除胆囊。
试验组患者的体位和麻醉方式同对照组。首先于脐下 1 cm 处做一弧形切口，长约 1～2 cm，注入 CO2 建立气腹（方法同对照组），腹压为 10～13 mm Hg，在切口两侧缘分别插入 10 mm Trocar（右侧）及 5 mm Trocar（左侧），其间隔约 0.5 cm。右侧 Trocar 置入 10 mm 30° 腹腔镜，左侧 Trocar 置入超声刀（图 1）。探查胆囊三角（方法同对照组），然后在剑突右侧缘穿刺，扩孔后用持针器穿 7 号丝线刺入腹腔，线尾留体外，镜下缝合胆囊底浆膜层，针从右锁骨中线肋缘下穿出后向右上方牵拉胆囊及肝下缘（图 2）。同法于剑突右侧缘进针，于腋前线右肋缘下出针，以“8”字缝合胆囊壶腹。然后用超声刀分离出胆囊血管及胆囊管后切除胆囊，并经操作孔取出（图 3）。在处理胆囊血管和结扎胆囊管时要保证解剖层次清晰，避免游离时在尚未分清胆囊管、胆总管、胆囊血管还是副肝管时就盲目结扎切断，并且在术中操作过程中务求切实可靠后再实施操作，尽可能将解剖层次游离清楚，发生误损现象才可及时发现并实施补救措施，以尽可能避免患者术后发生胆汁漏。
图1
示“吊线法”外景图
图2
示“吊线法”腹腔镜内图
图3
示经脐部切口取出胆囊
1.3 观察指标和随访
术后按期拆线，出院前复查电解质和肝肾功能指标，并记录胃肠道功能恢复时间。所有患者需随访 6 个月～1 年，以观察并发症发生情况。
1.4 统计学方法
所有数据均采用 SPSS 19.0 统计学软件进行处理。计量数据以均数±标准差（ ）表示，且所有计量资料均符合正态分布。术后 2 组胃肠道功能恢复情况、术后电解质和肝肾功能比较采用成组t 检验；术后并发症发生率比较采用成组χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的手术一般情况和住院情况比较
试验组患者的术中出血量和手术时间均低于对照组（P<0.01），但 2 组患者的住院时间和住院费用比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表2
2 组患者的手术一般情况和住院情况比较（
）
2.2 2 组患者的术后并发症发生情况比较
2 组术后均未发生胆管损伤、胆汁漏、胆管狭窄及脐疝并发症，但术后对照组发生腹痛和腹胀各 1 例，并发症发生率为 4.65%，与试验组（0）比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后对照组获访 42 例，随访时间 2～11 个月，中位数为 6 个月；试验组获访 43 例，随访时间 3～12 个月，中位数为 7 个月。2 组患者的切口愈合良好。随访期间对照组有 2 例出现腹泻、腹痛症状，远期并发症发生率为 4.65%；试验组有 1 例出现腹泻、腹痛症状，远期并发症发生率为 2.33%，2 组患者的远期并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 2 组患者术后的电解质和肝肾功能比较
试验组患者的血清 Na+、K+ 水平均高于对照组，而 ALT 和 AST 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）；但 2 组患者的血尿素氮（BUN）和血清肌酐（SCr）水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
2 组患者的术后电解质和肝肾功能比较（
）
2.4 2 组患者术后的胃肠道功能恢复情况比较
试验组患者的肛门首次排气时间和肠鸣音恢复时间均短于对照组（P<0.01），见表 4。
表4
2 组患者的术后胃肠道功能恢复情况比较
3 讨论
吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术是近年来治疗胆囊疾病的新型术式。国外 Rao 等[5]、国内刘南[6]等分别在 2008 年及 2011 年采用单孔腹腔镜行胆囊切除术，均取得了良好效果。从美容外科角度看，经脐单孔腹腔镜胆囊切除较传统手术方法更能达到美容效果[7]。针对单孔腹腔镜的研究很多，而吊线法又在单纯单孔腹腔镜操作上有所改进，但目前对其优越性的研究不多，因此笔者对此进行研究，为临床提供指导[8-9]。单孔腹腔镜胆囊切除术的手术适应证和传统 LC 相似，如胆囊结石、瓷化胆囊、胆囊息肉等[10]，其手术操作也与传统手术大致相同。本研究结果也显示，试验组的并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。另外针对胆囊结石患者，部分患者可能出现胆汁流失，水、电解质紊乱，消化功能减退等情况[11-13]，而单孔操作对胆囊管和胆总管的干扰较少，因此术中发生胆囊出血、胆汁漏等情况也较少[14-15]。
本研究结果提示，试验组患者的住院费用相比于对照组无显著差异，而其术中出血量和手术时间均低于对照组。但由于单孔法需要特殊的器械，目前推广尚不普及[16-17]。在肝功能和电解质方面，本研究结果表明，2 组的差异主要表现在电解质和肝功能指标上，而肾功能指标无明显差异。同时，本研究还对术后胃肠道功能恢复时间进行了观察，结果发现，试验组的胃肠道功能恢复时间比对照组短，说明吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术不仅获得了更好的美观效果，而且对胃肠道功能的干扰更小，尤其适合于伴有胃肠道功能紊乱的患者[18]。这与术中所调整的气腹压力有关，传统腹腔镜手术的气腹压力一般设定为 12～15 mm Hg，而单孔腹腔镜手术的术中压力略低，因此对胃肠道功能的干扰相对较小[19-20]。同时，在术中单孔腹腔镜也避免了常规手术机械干扰碰撞多、手术空间狭小的缺点，特制的弯曲手术器械可通过常规手术无法通过的直 Trocar 通道，同时降低的气腹压力也在一定程度上扩大了操作空间[21-22]。但有的学者[23]也提出了不同意见。Navarra 等[23]认为，与传统 LC 相比较，单孔手术在术后疼痛、经济效应等方面并无明显的优越性，本课题组下一步将对此进行探讨。此外，术中解剖和分离胆囊三角是重中之重，与传统 LC 相比，吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术的操作难度更大、风险更高，因此需要术者不断地操作并接受培训，同时需助手给予紧密配合，才能完成手术[24-25]。
综上所述，吊线法单孔腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾病安全有效、微创，对胃肠道功能和肝功能的干扰小，值得临床应用，但是必须注意适应证的选择和规范操作，以达到预期效果。
