引用本文： 巴合提·卡力甫, 戈小虎, 孟塬, 依马木·阿布拉, 陈伦牮, 马志刚, 熊炬, 陈雄. 腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与 T 管引流的 meta 分析. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(4): 489-495. doi: 10.7507/1007-9424.201608024 复制
胆总管结石是胆囊结石的第二大并发症，进一步可导致胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。1 年内 2%～4% 的胆囊结石患者会因发生胆总管结石而引起胆绞痛、胆管炎、梗阻性黄疸以及胆源性胰腺炎等症状[1-2]。目前，腹腔镜胆囊切除术已替代开腹胆囊切除术[3-4]。如果胆总管结石在手术前发现，可采取的手术方式为腹腔镜胆囊切除术前或术中内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆囊切除术联合腹腔镜下胆总管探查术（laparo-scopic common bile duct exploration，LCBDE）[5]；如果术中发现胆总管结石，则可行内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆囊切除术联合腹腔镜下胆总管探查术[6]。腹腔镜下胆总管探查可通过胆囊管途径也可通过胆总管切开途径，主要根据胆总管和胆囊管直径和结石的位置来决定[7]。有些外科医生习惯于胆囊管途径探查后一期缝合，而胆总管切开术则放置 T 管引流[8]。不管胆总管直径多少，大多数胆总管结石患者能顺利进行 LCBDE[8]。
LCBDE 术后面临的问题包括 T 管引流、单纯一期缝合或胆总管支架置入后一期缝合等选择[9]。虽然胆总管 T 管引流有预防胆汁渗漏、术后二次探查、预防再次狭窄等优势，但是其有引发感染、术后留置时间长、拔出后发生胆瘘、T 管移位而致梗阻等一系列并发症[10]。探查后一期缝合也有胆瘘、胆总管狭窄或感染等并发症发生可能。两种方法的利弊目前没有统一的结论，国内有些 meta 分析已对其进行了分析，但纳入文献有限，并且纳入文献质量不高，有关 RCT 提示一期缝合优于 T 管引流。本研究拟对近期发表的 Cochrane 中心注册的 RCT 进行进一步的荟萃分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准
1.1.1 研究类型 LCBDE 术后一期缝合与 T 管引流进行比较的随机对照试验，无论是否有分配隐藏和盲法，无语言限制。
1.1.2 研究对象 有胆总管结石的患者。
1.1.3 干预措施 治疗组 LCBDE 术后一期缝合，对照组采取 T 管引流。
1.1.4 观察指标 ① 术后病死率；② 严重并发症发生率；③ 手术时间；④ 住院时间；⑤ 再手术率。
1.1.5 排除标准 ① 试验设计明显缺乏对照的文献；② 随访不全面，失访人数过多；③ 相关文献中必需的基本数据缺乏或不全、数据描述不详等；④ 非随机对照试验；⑤ 半随机对照试验。
1.2 检索策略
检索 Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE 以及 Science Citation Index 数据库中 Cochrane 中心注册的有关 LCBDE 术后一期缝合与 T 管引流的随机对照试验，时间设定为 1990–2015 年。检索词英文包括：“choledocholithiasis”“laparoscopic common bile duct exploration”“primary suture”和“T-tube drainage”；中文关键词包括：“胆总管结石”“腹腔镜胆总管探查”“胆管一期缝合”及“T 管引流”。
1.3 文献筛选和资料提取
按照纳入与排除标准，由两位学者独立阅读题目和摘要，如为随机对照试验则阅读全文进行文献筛选，并根据纳入及排除标准进行筛选，遇不同意见则讨论解决或咨询第三位评价者。资料提取内容包括：① 发表日期和语言；② 国家；③ 研究完成时间；④ 样本量；⑤ 纳入样本的一般特征如年龄、性别比例等；⑥ 预防性使用抗生素情况；⑦ 腹腔引流留置情况；⑧ 是否常规术中胆道造影；⑨ 结果（以上的观察指标）；⑩ 发表偏倚。
1.4 纳入研究的偏倚风险评估
由两位研究者分别对检索的文献进行发表偏倚的评价，根据考克兰手册（the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions，2011)[11]，评价指标包括：① 选择偏倚，随机序列的产生和分配隐藏；② 实施，对研究者和受试者的施盲；③ 测量，研究结局盲法评价；④ 随访，结局数据的完整性；⑤ 报告，选择性报告研究结果；⑥ 其他。如果以上指标均为低风险，那么该文献被评为低偏倚风险，其他结果一律被考虑为偏倚风险较高。
1.5 统计学方法
以系统评价干预措施的考克兰手册[11]的标准进行统计学分析，采用 Review Manager 5 软件进行数据分析。χ2 检验分析研究间的异质性，检验水准α=0.1。对度量衡单位相同的连续变量采用加权均数差值（WMD）表示，对二分类变量采取比值比（OR）或相对危险度（RR）表示，区间估计均采用 95% 置信区间（95%CI），假设检验采用u 检验，统计量用Z 值及P 值表示。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
本研究初检出 158 篇文献，通过阅读文题和摘要，排除 120 篇不符合纳入标准的文献，再通过阅读全文，排除 34 篇文献，最终纳入 4 篇随机对照试验[12-15]，489 例患者。每一篇研究中样本量在 80～122 例之间，平均年龄 50 岁，男女比比率为 60%。纳入的 4 篇研究均未描述预防性抗生素使用情况，所有患者均留置腹腔引流管，术后平均T管拔出时间为 19 d。文献筛选流程见图 1，纳入研究文献的一般特征见表 1。以纳入时所定的标准，4 篇文献均为高风险偏倚（图 2 和图 3）。
图1
示文献筛选流程图
表1
纳入文献的一般特征
图2
示纳入文献的发表偏倚（百分位数形式）
图3
示纳入文献的发表偏倚分析结果
2.2 meta 分析结果
2.2.1 术后长期死亡率和 30 d 之内死亡率 4 篇文献[12-15]均无长期随访结果，术后 30 d 内均无死亡者。
2.2.2 严重并发症的发生率 4 篇文献[12-15]均有并发症发生情况的报道，根据 Clavien-Dindo 评分标准[16-17]进行严重程度评分或根据纳入文献中所给的分级标准，3 级和 4 级并发症为严重并发症。各研究间的异质性无统计学意义（P=0.21，I2=34%），故采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示，2 组术后严重并发症发生率方面的差异无统计学意义〔OR=0.54，95%CI 为（0.26，1.12），P=0.10〕，见图 4。
图4
示严重并发症发生率的 meta 分析结果
2.2.3 手术时间的比较 4 篇文献[12-15]均有手术时间的报道。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（P=0.78，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示： 一期缝合组手术时间短于 T 管引流组，差异有统计学意义〔OR=–24.76，95%CI为（–29.21，–20.31），P<0.000 01〕，见图 5。
图5
示手术时间的 meta 分析结果
2.2.4 住院时间 4 篇文献[12-15]均有住院时间的报道，异质性检验结果表明，各研究间的异质性存在统计学意义（P=0.05，I2=61%），故采用随机效应模型进行分析。meta 分析结果显示，一期缝合组的住院时间短于 T 管引流组，其差异具有统计学意义〔OR=–2.68，95%CI为（–3.69，–1.67），P<0.000 01〕，见图 6。
图6
示住院时间的 meta 分析结果
2.2.5 再次手术率 4 篇文献[12-15]均有再次手术报道，异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（P=0.85，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示，一期缝合组再次手术率低于 T 管引流组，差异有统计学意义〔OR=0.20，95%CI为（0.05，0.81），P=0.02〕，见图 7。
图7
示再次手术率的 meta 分析结果
3 讨论
随之微创技术的不断发展，胆总管结石的治疗手段不断有变化。但是，各种治疗方案之间的优越性仍存在争议。内镜下 Oddi 括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST 是胆总管结石取出的有效微创方法，并且可在术前、术中或术后进行手术。20 世纪 90 年代，术前 EST，EST 后腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy LC）成为胆囊结石合并胆总管结石的最佳术式选择[18-19]。但是，内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retro-grade cholangiopancreatography ERCP）或 EST 有短期的严重并发症发生可能，包括出血、急性胰腺炎、消化道穿孔等[20]。除此之外，EST 还可引起一些长期并发症，比如 EST 后 Oddi 括约肌功能失调引起的胆道感染[20]。而 LCBDE 可能防治与 EST 相关的并发症的发生，因该手术对括约肌的解剖无损害。有随机对照试验[21-22]证明，LCBDE 的胆结石取出率可达 88%～100%，这个与 LC 联合 EST 的效果是无差别的，两种术式在病死率方面没有差异。而且，LCBDE 的住院时间比 LC+EST 短且费用少。2006 年的 1 篇 Cochrane meta 分析[23]显示，LCBDE 和 LC 联合 EST 在主要并发症的发生、手术失败率以及病死率方面的差异均无统计学意义。虽然这种一步完成的手术方法与 EST+LC 有同样的效果，但是在很多医院仍未主张并应用。可能原因有：① 外科医生需要学更多有关内镜的技术；② 腹腔镜器械费用较高；③ EST 是个现成的选择[5]。
关于腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术后 T 管引流与一期缝合方面的争议仍是个问题，虽然有关该问题的 RCT 及非 RCTs 已得出很多结论，但是需要进一步验证，并且最新发表的 RCT[15]未加入到以前的荟萃分析[24]当中。
本 meta 分析结果显示，LCBDE 术后放置 T 管延长了手术时间和住院时间，而手术相关并发症方面 2 组没有明显的差异。留置 T 管引流的一个原因为当胆总管末端有梗阻时起胆总管减压作用[25]。为了预防胆汁渗漏和腹膜炎。纳入的 4 篇 RCT（489 例患者）中，249 患者被纳入一期缝合组[15]，有 4 例患者发生轻微的胆汁渗漏，延长住院时间，自行愈合，其中 3 例患者发生胆汁渗漏并接受 ERCP 并支架置入治疗[14]，1 例患者接受腹腔穿刺引流[13]。而 T 管引流组 240 患者中，7 例患者因胆汁渗漏、T 管移位和胆总管切开处出血而接受二次开腹手术，5 例患者因腹膜炎接受腹腔穿刺引流[12-15]。因此，暂时没有证据能证明 2 组之间发生胆汁渗漏等并发症上有差异。对于胆总管结石复发、胆总管狭窄等并发症需要长期随访的随机对照试验证据。
留置 T 管的另外一个目的是便于术后残留结石的取出，术后可经 T 管窦道进行胆道镜探查并取石[25]。如果术后再次出现胆总管结石情况，可采取 ERCP、EST 等方法取出结石。对于目前的治疗手段来说，为取出再次发生的胆总管结石而行 T 管引流是多余的。
腹腔镜术后留置 T 管引流手术时间比一期缝合长，这是客观能接受的，因为，T 管引流需要较长的缝合时间和 T 管放置等操作。就术后住院时间而言，T 管引流组手术后住院时间明显长与一期缝合组，这个不能以 T 管拔出时间来解释，因为所纳入的文献中的患者均带 T 管出院，择期门诊拔出 T 管，故术后住院时间长的原因可能为 T 管引流对患者带来的手术打击比一期缝合大，从而延长了住院时间。
有 1 篇文献[13]报道了术后恢复工作时间的比较，其结果显示，T 管引流组恢复工作时间远远长于一期缝合组，这可能是 T 管引流组术后的并发症和患者对其的不适感导致的结果。所有文献中没有有关术后生活质量的报道。住院时间长可增加治疗费用及医疗资源的浪费（包括人力资源和物力资源），T 管引流后的后续治疗包括 T 管造影、T 管拔出等又增加相关治疗费用。通过本研究对纳入文献的 meta 分析结果可得出，腹腔镜下胆总管探查取石后留置 T 管引流有潜在的对患者的不利并增加医疗费用。
目前，其他研究也有类似的证据。笔者查阅到 3 篇有关 T 管引流与一期缝合比较的非随机对照试验[26-28]。3 篇文献均无胆漏的报道，另外 1 篇纳入 6 个试验 Cochrane 综述显示：开放性胆总管探查术后 T 管引流组与无胆管支架置入一期缝合组相比，其手术时间长、住院时间长，2 组严重并发症发生方面差异无统计学意义[24]。无论是开放性胆总管探查或腹腔镜胆总管探查术，术后留置 T 管引流的目的及方法是一样的，因此该系统评价的结果也支持该 meta 分析结果。
总之，腹腔镜下胆总管探查一期缝合保持了胆管系统的完整性和正常生理功能，避免丢失大量的体液、电解质和多种消化酶，有利于胃肠道功能的恢复，避免了因 T 管滑脱而导致的弥漫性腹膜炎和胆瘘的危险，减少了因留置 T 管所致的胆管出血、胆管炎等并发症的发生，且术后患者不用长期带 T 管。其具有微创、省时、经济、恢复快等优势，有望成为处理肝外胆管结石的主流术式。
本荟萃分析尚存在有些不足之处，今后需要进一步完善。① 发表偏倚：虽然已尽力广泛检索文献，但仍无法检索到未发表的文章，因此不能避免潜在的发表偏倚的存在。② 语种偏倚：笔者把检索语种定位为英语、汉语，可能会导致漏检其他语种的相关研究。③ 纳入的随机对照试验的设计方案不尽完善，纳入标准和疗效评价标准不尽一致，各医疗中心技术水平亦存在差异，故无法从可能的混杂性因素中进一步分层分析。④ 目前发表的有质量的 RCT 数量较少，样本量较少，说服力较低；有待今后新的 RCT 研究的纳入。
胆总管结石是胆囊结石的第二大并发症，进一步可导致胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。1 年内 2%～4% 的胆囊结石患者会因发生胆总管结石而引起胆绞痛、胆管炎、梗阻性黄疸以及胆源性胰腺炎等症状[1-2]。目前，腹腔镜胆囊切除术已替代开腹胆囊切除术[3-4]。如果胆总管结石在手术前发现，可采取的手术方式为腹腔镜胆囊切除术前或术中内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆囊切除术联合腹腔镜下胆总管探查术（laparo-scopic common bile duct exploration，LCBDE）[5]；如果术中发现胆总管结石，则可行内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆囊切除术联合腹腔镜下胆总管探查术[6]。腹腔镜下胆总管探查可通过胆囊管途径也可通过胆总管切开途径，主要根据胆总管和胆囊管直径和结石的位置来决定[7]。有些外科医生习惯于胆囊管途径探查后一期缝合，而胆总管切开术则放置 T 管引流[8]。不管胆总管直径多少，大多数胆总管结石患者能顺利进行 LCBDE[8]。
LCBDE 术后面临的问题包括 T 管引流、单纯一期缝合或胆总管支架置入后一期缝合等选择[9]。虽然胆总管 T 管引流有预防胆汁渗漏、术后二次探查、预防再次狭窄等优势，但是其有引发感染、术后留置时间长、拔出后发生胆瘘、T 管移位而致梗阻等一系列并发症[10]。探查后一期缝合也有胆瘘、胆总管狭窄或感染等并发症发生可能。两种方法的利弊目前没有统一的结论，国内有些 meta 分析已对其进行了分析，但纳入文献有限，并且纳入文献质量不高，有关 RCT 提示一期缝合优于 T 管引流。本研究拟对近期发表的 Cochrane 中心注册的 RCT 进行进一步的荟萃分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准
1.1.1 研究类型 LCBDE 术后一期缝合与 T 管引流进行比较的随机对照试验，无论是否有分配隐藏和盲法，无语言限制。
1.1.2 研究对象 有胆总管结石的患者。
1.1.3 干预措施 治疗组 LCBDE 术后一期缝合，对照组采取 T 管引流。
1.1.4 观察指标 ① 术后病死率；② 严重并发症发生率；③ 手术时间；④ 住院时间；⑤ 再手术率。
1.1.5 排除标准 ① 试验设计明显缺乏对照的文献；② 随访不全面，失访人数过多；③ 相关文献中必需的基本数据缺乏或不全、数据描述不详等；④ 非随机对照试验；⑤ 半随机对照试验。
1.2 检索策略
检索 Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE 以及 Science Citation Index 数据库中 Cochrane 中心注册的有关 LCBDE 术后一期缝合与 T 管引流的随机对照试验，时间设定为 1990–2015 年。检索词英文包括：“choledocholithiasis”“laparoscopic common bile duct exploration”“primary suture”和“T-tube drainage”；中文关键词包括：“胆总管结石”“腹腔镜胆总管探查”“胆管一期缝合”及“T 管引流”。
1.3 文献筛选和资料提取
按照纳入与排除标准，由两位学者独立阅读题目和摘要，如为随机对照试验则阅读全文进行文献筛选，并根据纳入及排除标准进行筛选，遇不同意见则讨论解决或咨询第三位评价者。资料提取内容包括：① 发表日期和语言；② 国家；③ 研究完成时间；④ 样本量；⑤ 纳入样本的一般特征如年龄、性别比例等；⑥ 预防性使用抗生素情况；⑦ 腹腔引流留置情况；⑧ 是否常规术中胆道造影；⑨ 结果（以上的观察指标）；⑩ 发表偏倚。
1.4 纳入研究的偏倚风险评估
由两位研究者分别对检索的文献进行发表偏倚的评价，根据考克兰手册（the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions，2011)[11]，评价指标包括：① 选择偏倚，随机序列的产生和分配隐藏；② 实施，对研究者和受试者的施盲；③ 测量，研究结局盲法评价；④ 随访，结局数据的完整性；⑤ 报告，选择性报告研究结果；⑥ 其他。如果以上指标均为低风险，那么该文献被评为低偏倚风险，其他结果一律被考虑为偏倚风险较高。
1.5 统计学方法
以系统评价干预措施的考克兰手册[11]的标准进行统计学分析，采用 Review Manager 5 软件进行数据分析。χ2 检验分析研究间的异质性，检验水准α=0.1。对度量衡单位相同的连续变量采用加权均数差值（WMD）表示，对二分类变量采取比值比（OR）或相对危险度（RR）表示，区间估计均采用 95% 置信区间（95%CI），假设检验采用u 检验，统计量用Z 值及P 值表示。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
本研究初检出 158 篇文献，通过阅读文题和摘要，排除 120 篇不符合纳入标准的文献，再通过阅读全文，排除 34 篇文献，最终纳入 4 篇随机对照试验[12-15]，489 例患者。每一篇研究中样本量在 80～122 例之间，平均年龄 50 岁，男女比比率为 60%。纳入的 4 篇研究均未描述预防性抗生素使用情况，所有患者均留置腹腔引流管，术后平均T管拔出时间为 19 d。文献筛选流程见图 1，纳入研究文献的一般特征见表 1。以纳入时所定的标准，4 篇文献均为高风险偏倚（图 2 和图 3）。
图1
示文献筛选流程图
表1
纳入文献的一般特征
图2
示纳入文献的发表偏倚（百分位数形式）
图3
示纳入文献的发表偏倚分析结果
2.2 meta 分析结果
2.2.1 术后长期死亡率和 30 d 之内死亡率 4 篇文献[12-15]均无长期随访结果，术后 30 d 内均无死亡者。
2.2.2 严重并发症的发生率 4 篇文献[12-15]均有并发症发生情况的报道，根据 Clavien-Dindo 评分标准[16-17]进行严重程度评分或根据纳入文献中所给的分级标准，3 级和 4 级并发症为严重并发症。各研究间的异质性无统计学意义（P=0.21，I2=34%），故采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示，2 组术后严重并发症发生率方面的差异无统计学意义〔OR=0.54，95%CI 为（0.26，1.12），P=0.10〕，见图 4。
图4
示严重并发症发生率的 meta 分析结果
2.2.3 手术时间的比较 4 篇文献[12-15]均有手术时间的报道。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（P=0.78，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示： 一期缝合组手术时间短于 T 管引流组，差异有统计学意义〔OR=–24.76，95%CI为（–29.21，–20.31），P<0.000 01〕，见图 5。
图5
示手术时间的 meta 分析结果
2.2.4 住院时间 4 篇文献[12-15]均有住院时间的报道，异质性检验结果表明，各研究间的异质性存在统计学意义（P=0.05，I2=61%），故采用随机效应模型进行分析。meta 分析结果显示，一期缝合组的住院时间短于 T 管引流组，其差异具有统计学意义〔OR=–2.68，95%CI为（–3.69，–1.67），P<0.000 01〕，见图 6。
图6
示住院时间的 meta 分析结果
2.2.5 再次手术率 4 篇文献[12-15]均有再次手术报道，异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（P=0.85，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果显示，一期缝合组再次手术率低于 T 管引流组，差异有统计学意义〔OR=0.20，95%CI为（0.05，0.81），P=0.02〕，见图 7。
图7
示再次手术率的 meta 分析结果
3 讨论
随之微创技术的不断发展，胆总管结石的治疗手段不断有变化。但是，各种治疗方案之间的优越性仍存在争议。内镜下 Oddi 括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST 是胆总管结石取出的有效微创方法，并且可在术前、术中或术后进行手术。20 世纪 90 年代，术前 EST，EST 后腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy LC）成为胆囊结石合并胆总管结石的最佳术式选择[18-19]。但是，内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retro-grade cholangiopancreatography ERCP）或 EST 有短期的严重并发症发生可能，包括出血、急性胰腺炎、消化道穿孔等[20]。除此之外，EST 还可引起一些长期并发症，比如 EST 后 Oddi 括约肌功能失调引起的胆道感染[20]。而 LCBDE 可能防治与 EST 相关的并发症的发生，因该手术对括约肌的解剖无损害。有随机对照试验[21-22]证明，LCBDE 的胆结石取出率可达 88%～100%，这个与 LC 联合 EST 的效果是无差别的，两种术式在病死率方面没有差异。而且，LCBDE 的住院时间比 LC+EST 短且费用少。2006 年的 1 篇 Cochrane meta 分析[23]显示，LCBDE 和 LC 联合 EST 在主要并发症的发生、手术失败率以及病死率方面的差异均无统计学意义。虽然这种一步完成的手术方法与 EST+LC 有同样的效果，但是在很多医院仍未主张并应用。可能原因有：① 外科医生需要学更多有关内镜的技术；② 腹腔镜器械费用较高；③ EST 是个现成的选择[5]。
关于腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术后 T 管引流与一期缝合方面的争议仍是个问题，虽然有关该问题的 RCT 及非 RCTs 已得出很多结论，但是需要进一步验证，并且最新发表的 RCT[15]未加入到以前的荟萃分析[24]当中。
本 meta 分析结果显示，LCBDE 术后放置 T 管延长了手术时间和住院时间，而手术相关并发症方面 2 组没有明显的差异。留置 T 管引流的一个原因为当胆总管末端有梗阻时起胆总管减压作用[25]。为了预防胆汁渗漏和腹膜炎。纳入的 4 篇 RCT（489 例患者）中，249 患者被纳入一期缝合组[15]，有 4 例患者发生轻微的胆汁渗漏，延长住院时间，自行愈合，其中 3 例患者发生胆汁渗漏并接受 ERCP 并支架置入治疗[14]，1 例患者接受腹腔穿刺引流[13]。而 T 管引流组 240 患者中，7 例患者因胆汁渗漏、T 管移位和胆总管切开处出血而接受二次开腹手术，5 例患者因腹膜炎接受腹腔穿刺引流[12-15]。因此，暂时没有证据能证明 2 组之间发生胆汁渗漏等并发症上有差异。对于胆总管结石复发、胆总管狭窄等并发症需要长期随访的随机对照试验证据。
留置 T 管的另外一个目的是便于术后残留结石的取出，术后可经 T 管窦道进行胆道镜探查并取石[25]。如果术后再次出现胆总管结石情况，可采取 ERCP、EST 等方法取出结石。对于目前的治疗手段来说，为取出再次发生的胆总管结石而行 T 管引流是多余的。
腹腔镜术后留置 T 管引流手术时间比一期缝合长，这是客观能接受的，因为，T 管引流需要较长的缝合时间和 T 管放置等操作。就术后住院时间而言，T 管引流组手术后住院时间明显长与一期缝合组，这个不能以 T 管拔出时间来解释，因为所纳入的文献中的患者均带 T 管出院，择期门诊拔出 T 管，故术后住院时间长的原因可能为 T 管引流对患者带来的手术打击比一期缝合大，从而延长了住院时间。
有 1 篇文献[13]报道了术后恢复工作时间的比较，其结果显示，T 管引流组恢复工作时间远远长于一期缝合组，这可能是 T 管引流组术后的并发症和患者对其的不适感导致的结果。所有文献中没有有关术后生活质量的报道。住院时间长可增加治疗费用及医疗资源的浪费（包括人力资源和物力资源），T 管引流后的后续治疗包括 T 管造影、T 管拔出等又增加相关治疗费用。通过本研究对纳入文献的 meta 分析结果可得出，腹腔镜下胆总管探查取石后留置 T 管引流有潜在的对患者的不利并增加医疗费用。
目前，其他研究也有类似的证据。笔者查阅到 3 篇有关 T 管引流与一期缝合比较的非随机对照试验[26-28]。3 篇文献均无胆漏的报道，另外 1 篇纳入 6 个试验 Cochrane 综述显示：开放性胆总管探查术后 T 管引流组与无胆管支架置入一期缝合组相比，其手术时间长、住院时间长，2 组严重并发症发生方面差异无统计学意义[24]。无论是开放性胆总管探查或腹腔镜胆总管探查术，术后留置 T 管引流的目的及方法是一样的，因此该系统评价的结果也支持该 meta 分析结果。
总之，腹腔镜下胆总管探查一期缝合保持了胆管系统的完整性和正常生理功能，避免丢失大量的体液、电解质和多种消化酶，有利于胃肠道功能的恢复，避免了因 T 管滑脱而导致的弥漫性腹膜炎和胆瘘的危险，减少了因留置 T 管所致的胆管出血、胆管炎等并发症的发生，且术后患者不用长期带 T 管。其具有微创、省时、经济、恢复快等优势，有望成为处理肝外胆管结石的主流术式。
本荟萃分析尚存在有些不足之处，今后需要进一步完善。① 发表偏倚：虽然已尽力广泛检索文献，但仍无法检索到未发表的文章，因此不能避免潜在的发表偏倚的存在。② 语种偏倚：笔者把检索语种定位为英语、汉语，可能会导致漏检其他语种的相关研究。③ 纳入的随机对照试验的设计方案不尽完善，纳入标准和疗效评价标准不尽一致，各医疗中心技术水平亦存在差异，故无法从可能的混杂性因素中进一步分层分析。④ 目前发表的有质量的 RCT 数量较少，样本量较少，说服力较低；有待今后新的 RCT 研究的纳入。
