引用本文： 胡洪生, 孙少华, 沈丰, 吴红伟, 张桢, 方大正, 周文波. 以颈部淋巴结转移为首发症状的隐匿性甲状腺癌的诊治探讨. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(3): 355-360. doi: 10.7507/1007-9424.201608026 复制
颈部淋巴结肿大在临床中是很常见的一种颈部体征，其肿大原因较多，通常首先会行彩超检查。在彩超检查无法获得满意的诊断结果时，则进一步诊断尤为复杂、困难。特别是合并甲状腺微小结节时，其诊断更为棘手。如何对肿大淋巴结进行正确、快捷的检查从而明确诊断，以避免漏诊和误诊，同时为进一步采取适宜手术方式提供依据，显得尤为重要[1-2]。笔者回顾性分析了湖北医药学院附属东风医院 2003 年 2 月至 2013 年 2 月期间收治的 35 例以颈部淋巴结肿大为首发症状的隐匿性甲状腺癌（occult carcinoma of the thyroid，OCT）患者的临床资料，对其诊断和治疗进行总结，以期提高对以颈部淋巴结肿大为首发症状的 OCT 的诊断水平，选择合理的手术方式，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
将湖北医药学院附属东风医院 2003 年 2 月至 2013 年 2 月期间收治的 87 例 OCT 患者中，主诉为颈部淋巴结肿大或者体检彩超发现颈部淋巴结肿大、并且行侧颈部淋巴结清扫术的病例纳入本组资料分析（所有患者均经病理学检查确诊），同时排除因咽喉部及其他部位肿瘤引起的颈部淋巴结转移的病例。共有 35 例病例符合入组标准，占所有 OCT 患者的 40.23%。35 例患者中，5 例于 2009 年以前收治，30 例于 2009 年及以后收治；男 11 例，女 24 例，男女比例为 1.0∶2.2；年龄 18～71 岁，平均年龄为 44.8 岁；单侧 24 例，双侧 11 例；发现肿块时间为 3 d～23 个月，中位数为 22 d；颈部肿大淋巴结直径为 1.5～6.0 cm，平均直径为 1.6 cm。
1.2 术前检查
35 例患者中，因为颈部淋巴结肿大而就诊者 28 例，另 7 例于体检时行彩超检查发现。所有患者均行肿瘤标志物检查〔包括甲胎蛋白（AFP）、CA19-9、CA125 及癌胚抗原（CEA）〕，均未发现肿瘤标志物水平显著升高。然后行结核菌素试验检查，结果均为阴性。
首次即行甲状腺触诊检查者 32 例，漏行甲状腺触诊检查者 3 例。所有患者首个影像检查方法均为彩超。甲状腺彩超检查均经过至少两位副主任医师分次进行，报告不同者选择可疑肿瘤者作为参考。其中首次彩超检查发现甲状腺结节者 27 例，再次行彩超检查发现甲状腺结节者 5 例，历次彩超均未发现甲状腺结节者 3 例。对于彩超未发现甲状腺结节的患者行颈部、胸部及腹部 CT 检查，也未发现明显占位性病变。对于经彩超发现甲状腺结节的患者进一步行甲状腺功能全套及降钙素检测，然后行颈部淋巴结及甲状腺超声引导下的细针穿刺细胞学检查（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）。2009 年以前由于对该病的认识及技术存在局限，其诊断主要依据颈部淋巴结彩超检查，发现可疑恶性者行颈部淋巴结活检，若病理证实为甲状腺癌转移，则诊断明确（5 例）。2009 年至 2013 年期间，随着对甲状腺肿瘤认识的进步及技术的提高，行颈部淋巴结及甲状腺穿刺 23 例，其他 7 例患者由于个人原因未行上述穿刺检查，而经颈部淋巴结摘除活检术后石蜡切片检查得以确诊。其中 2010 年至 2013 期间，对于上述穿刺不能确诊及可疑恶性者，采用术中快速冰冻病理切片进行确诊（8 例）；仍不能确诊者首次手术仅行淋巴结局部摘除术（2 例），待术后常规石蜡切片结果再决定下一步治疗方案，良性者采取临床观察。2010 年笔者所在医院开始开展术中快速冰冻病理切片检查，然后根据穿刺结果及术中快速冰冻病理切片结果采取相应的治疗方案。
1.3 治疗
2009 年以前由于对该病认识及医疗技术水平存在局限，治疗方式主要为双侧或单侧甲状腺大部切除术（不规范手术）。其中 3 例行单侧甲状腺大部切除+峡部切除+局部淋巴结摘除术，转移淋巴结分布在左侧Ⅲ区 2 例，左侧Ⅳ区、Ⅵ区 1 例；2 例行双侧甲状腺大部切除+峡部切除+局部淋巴结摘除术，转移淋巴结分布在左侧Ⅲ区、右侧Ⅵ区 1 例，左侧Ⅳ区、右侧Ⅲ区 1 例。对确诊甲状腺癌伴颈部淋巴结转移者，2009–2012 年期间多采用腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术，根据淋巴结转移情况行相应区域的淋巴结清扫术（11 例）。其中清扫区域包括双侧Ⅲ区、Ⅵ区 2 例，双侧Ⅳ区、Ⅵ区 1 例，左侧Ⅲ区、Ⅵ区 4 例，左侧Ⅳ区、Ⅵ区 2 例，右侧Ⅳ区、Ⅵ区 2 例。2012 年以后多采用全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术（19 例），侧颈区清扫范围包括Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区及Ⅴ区，行侧颈区淋巴结清扫术者均行病灶侧Ⅵ区淋巴结清扫术。其中行双侧功能性转移淋巴结清扫术者 4 例，其他 15 例均行单侧功能性转移淋巴结清扫术。除 3 例外，其余患者于术中探查甲状腺均可触及小结节。全甲状腺切除术后均行131I 治疗 2～3 次。由于本组病例跨越时间长，手术技巧及手术方式不断改进，故手术并发症无可比性，因此手术并发症不做对比分析。术后病理检查结果显示，32 例为甲状腺乳头状癌，3 例为滤泡状癌（诊断为滤泡状癌者经过复查无误）。
1.4 随访
术后采用电话随访及患者到门诊复查相结合的方式进行随访，随访内容包括术后恢复情况、术后历次门诊复查彩超结果情况、肿瘤复发确诊时间、死亡时间等。随访截止时间为 2016 年 6 月 1 日。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计软件进行统计学分析。计数资料的统计分析方法采用成组χ2 检验或确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 颈部淋巴结转移区域分布
根据颈部淋巴结肿大区域可以看出，以颈部淋巴结肿大为首发症状的 OCT 的转移淋巴结多数位于Ⅵ区，其次为Ⅲ区及Ⅳ区，Ⅴ区、Ⅱ区以及Ⅰ区相对较少，左侧颈部淋巴结转移较右侧多见（表 1）。
表1
OCT 患者的颈部淋巴结转移区域分布（枚）
2.2 颈部转移淋巴结及甲状腺彩超特点
35 例患者均行颈部淋巴结及甲状腺彩超检查，其中有 3 例未发现甲状腺结节，其他患者均发现甲状腺小结节，横截面直径约 0.2～1.0 cm，平均 0.6 cm。颈部转移淋巴结的彩超特点：融合淋巴结 3 例（8.57%），囊性变 9 例（25.71%），点状强回声 19 例（54.29%），淋巴门结构消失 12 例（34.29%），纵横比<2 28 例（80.00%），边界不清楚 29 例（82.86%），丰富血流信号 30 例（85.71%），最常见的超声表现为丰富血流信号，其次为边界不清楚和纵横比<2。甲状腺癌彩超特点（3 例未查见甲状腺结节）：低回声或混合回声 21 例（65.63%），点状钙化或复杂钙化 18 例（56.25%），边界不清楚 26 例（81.25%），形态不规则 19 例（59.38%），纵横比<122 例（68.75%），丰富血流信号 25 例（78.13%），最常见的超声表现是边界不清楚，其次为丰富血流信号和纵横比>1。
2.3 颈部淋巴结及甲状腺穿刺结果
除 12 例因为个人原因及技术原因未行颈部淋巴结 US-FNAB 外，其余 23 例患者均行 US-FNAB。结果表明，恶性 7 例（30.43%），可疑恶性 9 例（39.13%），良性 2 例（8.70%），不能诊断或标本不满意 5 例（21.74%）。23 例患者中，21 例在彩超引导下行甲状腺细针细胞学穿刺，结果表明，恶性 5 例（23.81%），可疑恶性 6 例（28.57%），滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤 4 例（19.05%），不能明确意义的不典型病变 2 例（9.52%），良性 1 例（4.76%），不能诊断或标本不满意 3 例（14.29%）。颈部淋巴结和甲状腺结节 US-FNAB 诊断结果中，可疑恶性+恶性比例均超过 50%，表明 US-FNAB 对于诊断颈部淋巴结肿大及甲状腺结节的性质有非常重要的价值。
2.4 随访结果
本组患者均获访 3～10 年，中位数为 7 年。1 例于术后 3 年发生局部复发后失访，28 例的随访时间超过 5 年。随访过程中彩超怀疑复发者，行 US-FNAB。接受不规范手术的 5 例中有 3 例复发（3/5），1 例死亡（1/5）。其中 1 例为病灶侧及对侧甲状腺癌复发，1 例为对侧甲状腺癌复发伴病灶侧Ⅳ区颈部淋巴结转移，1 例为病灶侧Ⅵ区淋巴结转移复发。3 例复发病例行全甲状腺切除+病灶侧Ⅵ区淋巴结清扫+病灶侧侧颈区区域性淋巴结清扫术，术后行131I 治疗 2～3 次。其中 1 例因反复颈部淋巴结转移复发行手术治疗 6 次，最终死亡，死亡原因为甲状腺癌多发肺部转移后感染引起的呼吸功能衰竭。
行腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术的 11 例患者中，术后复发 5 例（45.46%），死亡 1 例（9.09%）。其中 1 例为对侧甲状腺癌复发，行对侧全甲状腺切除+对侧Ⅵ区淋巴结清扫术；2 例为病灶侧Ⅳ区（1 例）和Ⅴ、Ⅵ区（1 例）淋巴结转移复发，行对侧全甲状腺切除+病灶侧功能性淋巴结清扫术；2 例为对侧甲状腺癌复发伴病灶侧Ⅳ、Ⅵ区（1 例）和Ⅲ、Ⅵ区（1 例）颈部淋巴结转移，行对侧全甲状腺切除+病灶侧功能性淋巴结清扫术。术后均行131I 治疗 2～3 次。1 例因反复颈部淋巴结转移复发行手术治疗 4 次，并因肺转移行肺叶切除 1 次，最终死亡，死亡原因为甲状腺癌肺部转移引起的呼吸功能衰竭。
行全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术的 19 例患者中，术后复发 2 例（10.53%），死亡 1 例（5.26%）。2 例为病灶侧Ⅳ区（1 例）和Ⅴ、Ⅵ区（1 例）颈部淋巴结转移复发，行病灶侧颈区区域性淋巴结清扫术，再次行131I 治疗 2 次。1 例因反复颈部淋巴结转移复发行手术治疗 4 次，并因肺转移行肺叶切除 2 次，最终死亡，死亡原因为甲状腺癌多发转移引起的呼吸功能衰竭。
结果表明，全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术组的复发率低于不规范手术组（χ2=4.751，P<0.05）和腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术组（χ2=5.874，P<0.05），但后 2 组的复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.291，P>0.05）；3 组患者的死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
3.1 彩超检查是诊断颈部淋巴结转移癌及甲状腺癌的首选方式
颈部淋巴结肿大在临床上很常见，可发生于任何年龄段人群。其原因也很多，有良恶性之分，良性淋巴结肿大多见于淋巴结反应性增生、急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、组织坏死性淋巴结炎、猫抓病性淋巴结炎等。恶性颈部淋巴结肿大可见于恶性淋巴瘤、淋巴结转移性肿瘤等。良性淋巴结肿大多数伴有其他临床症状，而恶性淋巴结肿大多数无明显症状，其原因也较为复杂。通常情况下，老年患者以无症状的颈部淋巴结肿大就诊时，大多数临床医生都会考虑淋巴结转移癌可能，首先行颈部淋巴结彩超检查，因此彩超经常成为颈部淋巴结肿大的首选检查方式。由于其简单、快捷，且可以观察淋巴结形态及血流情况，进而初步判断其性质，其诊断价值不言而喻。
良性淋巴结的彩超特点自然不用赘述。恶性淋巴结的彩超特点中，融合淋巴结、囊性变、点状强回声、淋巴门结构消失、纵横比<2、边界不清楚及有丰富血流信号被认为是淋巴结转移癌的重要依据，特别是融合淋巴结、囊性变、点状强回声、淋巴门结构消失及纵横比<2 提示甲状腺癌颈部淋巴结转移可能[3-5]，因此需要同时或进一步行甲状腺彩超检查。甲状腺彩超检查中点状钙化或者复杂钙化、纵横比>1、低回声、边界不清楚、形态不规则、血流信号丰富等特点是诊断为甲状腺癌的中重要依据[6-8]。本组资料结果提示，点状钙化或者复杂钙化、纵横比>1 及丰富血流信号是彩超诊断甲状腺癌的重要依据；点状强回声、淋巴门结构消失及纵横比<2 对彩超诊断颈部淋巴结转移有重要价值。进一步证实了彩超检查在颈部淋巴结肿大及甲状腺结节诊断方面的重要性。因此在彩超检查发现颈部淋巴结有上述表现时，需同时或进一步行甲状腺彩超检查，以便更加快速地明确诊断。
3.2 US-FNAB 是诊断甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的重要手段
然而，彩超只是一种物理检查，只能作为初步筛查，仍不能给予临床医师病理诊断。因此，在怀疑颈部淋巴结转移而原发灶不明确时，可以依赖的检查方式有淋巴结摘除活检术、粗针穿刺淋巴结组织病理学检查及 US-FNAB。手术切除活检的优点是取材完整，易于满足病理检查的需要。但对患者来讲，创伤较大，易损伤周围重要脏器、血管和神经，且费用高，患者依从性较差。超声引导下粗针穿刺淋巴结活检所造成的创伤较手术要小，一般都能够获得充足的、结构保存良好的组织，在组织形态学检查的基础上可以进一步进行免疫组织化学检测，具有较高的诊断效能。但是粗针穿刺淋巴结活检术只能穿刺较大的淋巴结，风险也较高，且淋巴结摘除活检术及粗针穿刺淋巴结活检术都受到患者年龄、活检部位、出凝血状态等多因素影响，对于年老体弱患者则应用受限[9]。而 US-FNAB 的创伤小，操作简单、快捷，目前还可以制备成细胞块行细胞免疫组织化学检查，因而准确率较高，已经达到 90% 以上[10-13]。但由于受传统理念的影响及医院技术条件的限制，常规开展此项技术的医院并不多。相对而言，甲状腺结节穿刺的重要性已经逐步被人们认识到，较淋巴结穿刺开展早。由于 US-FNAB 是术前评估甲状腺结节最准确且性价比最高的诊断方法，在国内外多部指南中列为常规检查手段[14-16]。美国一项大样本系统回顾性研究[17] 结果显示，US-FNAB 鉴别诊断甲状腺结节良恶性的敏感度为 83%〔95%CI 为（65%，98%）〕，特异度为 92%〔95%CI 为（72%，100%）〕，阳性预测值为 75%〔95%CI 为（50%，96%）〕，阴性预测值为 5%〔95%CI 为（1%，11%）〕，总体准确率约 95%。但此项技术同样受传统理念的影响及医院技术条件的限制，在国内并未得到广泛应用，能够进行 US-FNAB 的医院仅约占 21%[18]。由于穿刺阳性率与穿刺技术以及病理科检查技术有关，因此各个医院的数据不尽相同。本组资料结果表明，颈部淋巴结及甲状腺结节行 US-FNAB 的可疑恶性+恶性比例均超过 50%，可见其准确性仍然是其他检查方式无法比拟的。另外在 US-FNAB 等检查仍无法明确诊断时，淋巴结活检以及术中快速冰冻病理切片检查仍然是手术前明确诊断的最后一道保障措施。由于术中快速冰冻病理切片对病理科要求较高，而各家医院的术中快速冰冻病理检查水平参差不齐，因此术中此项检查的准确率仍然有待提高。
3.3 OCT 概况
OCT 系指甲状腺肿瘤直径小于 1.0 cm 的甲状腺癌，无论有无淋巴结或远处脏器转移[19]。由于其癌灶小，临床上没有任何临床症状，患者也不会主动检查甲状腺，也不易发现甲状腺肿块，因而忽视了甲状腺可能存在的肿瘤。其病理类型主要是分化型癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），为乳头状癌和滤泡状癌，占所有甲状腺癌的 6%～35%[20]。微小乳头状癌（PTMC）是其中之一，病理学上将肿瘤直径小于 1.0 cm 的乳头状癌称为 PTMC，因此二者是不同的。有学者[21] 认为，OCT 具有低侵袭性，很少发生颈部淋巴结及远处转移。近年来的研究[22] 表明，OCT 的颈部淋巴结转移率并不低，且可发生远处转移并引起死亡。其原因还有待进一步研究。本组 87 例 OCT 患者中，以颈部淋巴结肿大为首发症状者 35 例，占 40.23%，提示 OCT 转移率并不低。甲状腺癌淋巴结转移有一定规律性，依据本组资料结果可以发现，颈部淋巴结转移区域以Ⅵ区为主，其次是Ⅲ和Ⅳ区，与众多学者[23-25] 的研究结论一致。OCT 的发展缓慢，自然病程可达数年，本组就有 1 例就长达 23 个月。
3.4 OCT 不同手术方式对患者预后的影响
根据美国甲状腺协会（ATA）2009 修订版治疗指南[4]，已经将全甲状腺切除术作为 OCT 的常规治疗方式。但是由于缺少前瞻性的试验研究，国内对于 OCT 的治疗一直存在争议，主要焦点集中在手术方式的选择上[26-27]。本组病例行全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术 19 例（54.28%），甲状腺腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术 11 例（31.43%），不规范手术 5 例（14.29%）。根据随访结果，全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术组有 2 例复发（10.53%），复发率低于甲状腺腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术组（45.46%）和不规范手术组（3/5），差异均有统计学意义（P＜0.05）。这一结果与 2015 年 Macedo 等[28]的荟萃分析结论一致，该研究共计 2 939 例 PTMC 患者。其中 2 134 例（72.6%）行全甲状腺切除术，805 例（27.4%）行甲状腺腺叶切除术；获访患者的随访时间为（10.9±3.4）年（1 个月～54 年）；总复发率为 5.4%，其中全切除术组的复发率为 4.4%，低于甲状腺腺叶切除术组的 8.3%（P＜0.001）。这是由于一方面手术切除了全部甲状腺组织，大大减少了肿瘤复发的“土壤”，同时也避免遗漏健侧甲状腺内癌，因为甲状腺癌具有多中心性的特点，容易复发[29]。另一方面，全甲状腺切除术后可以行放射性131I 治疗，彻底清除甲状腺组织，因此，理论上讲此种手术方式可以降低复发率[28]。本组资料结果也提示，全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术是以颈部淋巴结转移为首发症状的 OCT 患者的最佳手术方式。但全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术组、不规范手术组和腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术组患者的死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。但本组因样本量较小，上述结论仍需大样本数据进一步证实。
3.5 小结
综上所述，对于颈部区不明原因淋巴结肿大者，应想到有甲状腺癌转移可能。此时首选检查方式是彩超，对于怀疑淋巴结转移时，需对甲状腺进行彩超检查。在彩超检查无法鉴别甲状腺结节及淋巴结性质时，需结合 US-FNAB 检查，以提高诊断的准确性和可靠性。最后，淋巴结活检及术中快速冰冻病理切片检查是手术前明确诊断的最后一道防线。对于有淋巴结转移的 OCT 的治疗，仍然以全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术为最佳手术方式。
颈部淋巴结肿大在临床中是很常见的一种颈部体征，其肿大原因较多，通常首先会行彩超检查。在彩超检查无法获得满意的诊断结果时，则进一步诊断尤为复杂、困难。特别是合并甲状腺微小结节时，其诊断更为棘手。如何对肿大淋巴结进行正确、快捷的检查从而明确诊断，以避免漏诊和误诊，同时为进一步采取适宜手术方式提供依据，显得尤为重要[1-2]。笔者回顾性分析了湖北医药学院附属东风医院 2003 年 2 月至 2013 年 2 月期间收治的 35 例以颈部淋巴结肿大为首发症状的隐匿性甲状腺癌（occult carcinoma of the thyroid，OCT）患者的临床资料，对其诊断和治疗进行总结，以期提高对以颈部淋巴结肿大为首发症状的 OCT 的诊断水平，选择合理的手术方式，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
将湖北医药学院附属东风医院 2003 年 2 月至 2013 年 2 月期间收治的 87 例 OCT 患者中，主诉为颈部淋巴结肿大或者体检彩超发现颈部淋巴结肿大、并且行侧颈部淋巴结清扫术的病例纳入本组资料分析（所有患者均经病理学检查确诊），同时排除因咽喉部及其他部位肿瘤引起的颈部淋巴结转移的病例。共有 35 例病例符合入组标准，占所有 OCT 患者的 40.23%。35 例患者中，5 例于 2009 年以前收治，30 例于 2009 年及以后收治；男 11 例，女 24 例，男女比例为 1.0∶2.2；年龄 18～71 岁，平均年龄为 44.8 岁；单侧 24 例，双侧 11 例；发现肿块时间为 3 d～23 个月，中位数为 22 d；颈部肿大淋巴结直径为 1.5～6.0 cm，平均直径为 1.6 cm。
1.2 术前检查
35 例患者中，因为颈部淋巴结肿大而就诊者 28 例，另 7 例于体检时行彩超检查发现。所有患者均行肿瘤标志物检查〔包括甲胎蛋白（AFP）、CA19-9、CA125 及癌胚抗原（CEA）〕，均未发现肿瘤标志物水平显著升高。然后行结核菌素试验检查，结果均为阴性。
首次即行甲状腺触诊检查者 32 例，漏行甲状腺触诊检查者 3 例。所有患者首个影像检查方法均为彩超。甲状腺彩超检查均经过至少两位副主任医师分次进行，报告不同者选择可疑肿瘤者作为参考。其中首次彩超检查发现甲状腺结节者 27 例，再次行彩超检查发现甲状腺结节者 5 例，历次彩超均未发现甲状腺结节者 3 例。对于彩超未发现甲状腺结节的患者行颈部、胸部及腹部 CT 检查，也未发现明显占位性病变。对于经彩超发现甲状腺结节的患者进一步行甲状腺功能全套及降钙素检测，然后行颈部淋巴结及甲状腺超声引导下的细针穿刺细胞学检查（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）。2009 年以前由于对该病的认识及技术存在局限，其诊断主要依据颈部淋巴结彩超检查，发现可疑恶性者行颈部淋巴结活检，若病理证实为甲状腺癌转移，则诊断明确（5 例）。2009 年至 2013 年期间，随着对甲状腺肿瘤认识的进步及技术的提高，行颈部淋巴结及甲状腺穿刺 23 例，其他 7 例患者由于个人原因未行上述穿刺检查，而经颈部淋巴结摘除活检术后石蜡切片检查得以确诊。其中 2010 年至 2013 期间，对于上述穿刺不能确诊及可疑恶性者，采用术中快速冰冻病理切片进行确诊（8 例）；仍不能确诊者首次手术仅行淋巴结局部摘除术（2 例），待术后常规石蜡切片结果再决定下一步治疗方案，良性者采取临床观察。2010 年笔者所在医院开始开展术中快速冰冻病理切片检查，然后根据穿刺结果及术中快速冰冻病理切片结果采取相应的治疗方案。
1.3 治疗
2009 年以前由于对该病认识及医疗技术水平存在局限，治疗方式主要为双侧或单侧甲状腺大部切除术（不规范手术）。其中 3 例行单侧甲状腺大部切除+峡部切除+局部淋巴结摘除术，转移淋巴结分布在左侧Ⅲ区 2 例，左侧Ⅳ区、Ⅵ区 1 例；2 例行双侧甲状腺大部切除+峡部切除+局部淋巴结摘除术，转移淋巴结分布在左侧Ⅲ区、右侧Ⅵ区 1 例，左侧Ⅳ区、右侧Ⅲ区 1 例。对确诊甲状腺癌伴颈部淋巴结转移者，2009–2012 年期间多采用腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术，根据淋巴结转移情况行相应区域的淋巴结清扫术（11 例）。其中清扫区域包括双侧Ⅲ区、Ⅵ区 2 例，双侧Ⅳ区、Ⅵ区 1 例，左侧Ⅲ区、Ⅵ区 4 例，左侧Ⅳ区、Ⅵ区 2 例，右侧Ⅳ区、Ⅵ区 2 例。2012 年以后多采用全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术（19 例），侧颈区清扫范围包括Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区及Ⅴ区，行侧颈区淋巴结清扫术者均行病灶侧Ⅵ区淋巴结清扫术。其中行双侧功能性转移淋巴结清扫术者 4 例，其他 15 例均行单侧功能性转移淋巴结清扫术。除 3 例外，其余患者于术中探查甲状腺均可触及小结节。全甲状腺切除术后均行131I 治疗 2～3 次。由于本组病例跨越时间长，手术技巧及手术方式不断改进，故手术并发症无可比性，因此手术并发症不做对比分析。术后病理检查结果显示，32 例为甲状腺乳头状癌，3 例为滤泡状癌（诊断为滤泡状癌者经过复查无误）。
1.4 随访
术后采用电话随访及患者到门诊复查相结合的方式进行随访，随访内容包括术后恢复情况、术后历次门诊复查彩超结果情况、肿瘤复发确诊时间、死亡时间等。随访截止时间为 2016 年 6 月 1 日。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计软件进行统计学分析。计数资料的统计分析方法采用成组χ2 检验或确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 颈部淋巴结转移区域分布
根据颈部淋巴结肿大区域可以看出，以颈部淋巴结肿大为首发症状的 OCT 的转移淋巴结多数位于Ⅵ区，其次为Ⅲ区及Ⅳ区，Ⅴ区、Ⅱ区以及Ⅰ区相对较少，左侧颈部淋巴结转移较右侧多见（表 1）。
表1
OCT 患者的颈部淋巴结转移区域分布（枚）
2.2 颈部转移淋巴结及甲状腺彩超特点
35 例患者均行颈部淋巴结及甲状腺彩超检查，其中有 3 例未发现甲状腺结节，其他患者均发现甲状腺小结节，横截面直径约 0.2～1.0 cm，平均 0.6 cm。颈部转移淋巴结的彩超特点：融合淋巴结 3 例（8.57%），囊性变 9 例（25.71%），点状强回声 19 例（54.29%），淋巴门结构消失 12 例（34.29%），纵横比<2 28 例（80.00%），边界不清楚 29 例（82.86%），丰富血流信号 30 例（85.71%），最常见的超声表现为丰富血流信号，其次为边界不清楚和纵横比<2。甲状腺癌彩超特点（3 例未查见甲状腺结节）：低回声或混合回声 21 例（65.63%），点状钙化或复杂钙化 18 例（56.25%），边界不清楚 26 例（81.25%），形态不规则 19 例（59.38%），纵横比<122 例（68.75%），丰富血流信号 25 例（78.13%），最常见的超声表现是边界不清楚，其次为丰富血流信号和纵横比>1。
2.3 颈部淋巴结及甲状腺穿刺结果
除 12 例因为个人原因及技术原因未行颈部淋巴结 US-FNAB 外，其余 23 例患者均行 US-FNAB。结果表明，恶性 7 例（30.43%），可疑恶性 9 例（39.13%），良性 2 例（8.70%），不能诊断或标本不满意 5 例（21.74%）。23 例患者中，21 例在彩超引导下行甲状腺细针细胞学穿刺，结果表明，恶性 5 例（23.81%），可疑恶性 6 例（28.57%），滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤 4 例（19.05%），不能明确意义的不典型病变 2 例（9.52%），良性 1 例（4.76%），不能诊断或标本不满意 3 例（14.29%）。颈部淋巴结和甲状腺结节 US-FNAB 诊断结果中，可疑恶性+恶性比例均超过 50%，表明 US-FNAB 对于诊断颈部淋巴结肿大及甲状腺结节的性质有非常重要的价值。
2.4 随访结果
本组患者均获访 3～10 年，中位数为 7 年。1 例于术后 3 年发生局部复发后失访，28 例的随访时间超过 5 年。随访过程中彩超怀疑复发者，行 US-FNAB。接受不规范手术的 5 例中有 3 例复发（3/5），1 例死亡（1/5）。其中 1 例为病灶侧及对侧甲状腺癌复发，1 例为对侧甲状腺癌复发伴病灶侧Ⅳ区颈部淋巴结转移，1 例为病灶侧Ⅵ区淋巴结转移复发。3 例复发病例行全甲状腺切除+病灶侧Ⅵ区淋巴结清扫+病灶侧侧颈区区域性淋巴结清扫术，术后行131I 治疗 2～3 次。其中 1 例因反复颈部淋巴结转移复发行手术治疗 6 次，最终死亡，死亡原因为甲状腺癌多发肺部转移后感染引起的呼吸功能衰竭。
行腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术的 11 例患者中，术后复发 5 例（45.46%），死亡 1 例（9.09%）。其中 1 例为对侧甲状腺癌复发，行对侧全甲状腺切除+对侧Ⅵ区淋巴结清扫术；2 例为病灶侧Ⅳ区（1 例）和Ⅴ、Ⅵ区（1 例）淋巴结转移复发，行对侧全甲状腺切除+病灶侧功能性淋巴结清扫术；2 例为对侧甲状腺癌复发伴病灶侧Ⅳ、Ⅵ区（1 例）和Ⅲ、Ⅵ区（1 例）颈部淋巴结转移，行对侧全甲状腺切除+病灶侧功能性淋巴结清扫术。术后均行131I 治疗 2～3 次。1 例因反复颈部淋巴结转移复发行手术治疗 4 次，并因肺转移行肺叶切除 1 次，最终死亡，死亡原因为甲状腺癌肺部转移引起的呼吸功能衰竭。
行全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术的 19 例患者中，术后复发 2 例（10.53%），死亡 1 例（5.26%）。2 例为病灶侧Ⅳ区（1 例）和Ⅴ、Ⅵ区（1 例）颈部淋巴结转移复发，行病灶侧颈区区域性淋巴结清扫术，再次行131I 治疗 2 次。1 例因反复颈部淋巴结转移复发行手术治疗 4 次，并因肺转移行肺叶切除 2 次，最终死亡，死亡原因为甲状腺癌多发转移引起的呼吸功能衰竭。
结果表明，全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术组的复发率低于不规范手术组（χ2=4.751，P<0.05）和腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术组（χ2=5.874，P<0.05），但后 2 组的复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.291，P>0.05）；3 组患者的死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
3.1 彩超检查是诊断颈部淋巴结转移癌及甲状腺癌的首选方式
颈部淋巴结肿大在临床上很常见，可发生于任何年龄段人群。其原因也很多，有良恶性之分，良性淋巴结肿大多见于淋巴结反应性增生、急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、组织坏死性淋巴结炎、猫抓病性淋巴结炎等。恶性颈部淋巴结肿大可见于恶性淋巴瘤、淋巴结转移性肿瘤等。良性淋巴结肿大多数伴有其他临床症状，而恶性淋巴结肿大多数无明显症状，其原因也较为复杂。通常情况下，老年患者以无症状的颈部淋巴结肿大就诊时，大多数临床医生都会考虑淋巴结转移癌可能，首先行颈部淋巴结彩超检查，因此彩超经常成为颈部淋巴结肿大的首选检查方式。由于其简单、快捷，且可以观察淋巴结形态及血流情况，进而初步判断其性质，其诊断价值不言而喻。
良性淋巴结的彩超特点自然不用赘述。恶性淋巴结的彩超特点中，融合淋巴结、囊性变、点状强回声、淋巴门结构消失、纵横比<2、边界不清楚及有丰富血流信号被认为是淋巴结转移癌的重要依据，特别是融合淋巴结、囊性变、点状强回声、淋巴门结构消失及纵横比<2 提示甲状腺癌颈部淋巴结转移可能[3-5]，因此需要同时或进一步行甲状腺彩超检查。甲状腺彩超检查中点状钙化或者复杂钙化、纵横比>1、低回声、边界不清楚、形态不规则、血流信号丰富等特点是诊断为甲状腺癌的中重要依据[6-8]。本组资料结果提示，点状钙化或者复杂钙化、纵横比>1 及丰富血流信号是彩超诊断甲状腺癌的重要依据；点状强回声、淋巴门结构消失及纵横比<2 对彩超诊断颈部淋巴结转移有重要价值。进一步证实了彩超检查在颈部淋巴结肿大及甲状腺结节诊断方面的重要性。因此在彩超检查发现颈部淋巴结有上述表现时，需同时或进一步行甲状腺彩超检查，以便更加快速地明确诊断。
3.2 US-FNAB 是诊断甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的重要手段
然而，彩超只是一种物理检查，只能作为初步筛查，仍不能给予临床医师病理诊断。因此，在怀疑颈部淋巴结转移而原发灶不明确时，可以依赖的检查方式有淋巴结摘除活检术、粗针穿刺淋巴结组织病理学检查及 US-FNAB。手术切除活检的优点是取材完整，易于满足病理检查的需要。但对患者来讲，创伤较大，易损伤周围重要脏器、血管和神经，且费用高，患者依从性较差。超声引导下粗针穿刺淋巴结活检所造成的创伤较手术要小，一般都能够获得充足的、结构保存良好的组织，在组织形态学检查的基础上可以进一步进行免疫组织化学检测，具有较高的诊断效能。但是粗针穿刺淋巴结活检术只能穿刺较大的淋巴结，风险也较高，且淋巴结摘除活检术及粗针穿刺淋巴结活检术都受到患者年龄、活检部位、出凝血状态等多因素影响，对于年老体弱患者则应用受限[9]。而 US-FNAB 的创伤小，操作简单、快捷，目前还可以制备成细胞块行细胞免疫组织化学检查，因而准确率较高，已经达到 90% 以上[10-13]。但由于受传统理念的影响及医院技术条件的限制，常规开展此项技术的医院并不多。相对而言，甲状腺结节穿刺的重要性已经逐步被人们认识到，较淋巴结穿刺开展早。由于 US-FNAB 是术前评估甲状腺结节最准确且性价比最高的诊断方法，在国内外多部指南中列为常规检查手段[14-16]。美国一项大样本系统回顾性研究[17] 结果显示，US-FNAB 鉴别诊断甲状腺结节良恶性的敏感度为 83%〔95%CI 为（65%，98%）〕，特异度为 92%〔95%CI 为（72%，100%）〕，阳性预测值为 75%〔95%CI 为（50%，96%）〕，阴性预测值为 5%〔95%CI 为（1%，11%）〕，总体准确率约 95%。但此项技术同样受传统理念的影响及医院技术条件的限制，在国内并未得到广泛应用，能够进行 US-FNAB 的医院仅约占 21%[18]。由于穿刺阳性率与穿刺技术以及病理科检查技术有关，因此各个医院的数据不尽相同。本组资料结果表明，颈部淋巴结及甲状腺结节行 US-FNAB 的可疑恶性+恶性比例均超过 50%，可见其准确性仍然是其他检查方式无法比拟的。另外在 US-FNAB 等检查仍无法明确诊断时，淋巴结活检以及术中快速冰冻病理切片检查仍然是手术前明确诊断的最后一道保障措施。由于术中快速冰冻病理切片对病理科要求较高，而各家医院的术中快速冰冻病理检查水平参差不齐，因此术中此项检查的准确率仍然有待提高。
3.3 OCT 概况
OCT 系指甲状腺肿瘤直径小于 1.0 cm 的甲状腺癌，无论有无淋巴结或远处脏器转移[19]。由于其癌灶小，临床上没有任何临床症状，患者也不会主动检查甲状腺，也不易发现甲状腺肿块，因而忽视了甲状腺可能存在的肿瘤。其病理类型主要是分化型癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），为乳头状癌和滤泡状癌，占所有甲状腺癌的 6%～35%[20]。微小乳头状癌（PTMC）是其中之一，病理学上将肿瘤直径小于 1.0 cm 的乳头状癌称为 PTMC，因此二者是不同的。有学者[21] 认为，OCT 具有低侵袭性，很少发生颈部淋巴结及远处转移。近年来的研究[22] 表明，OCT 的颈部淋巴结转移率并不低，且可发生远处转移并引起死亡。其原因还有待进一步研究。本组 87 例 OCT 患者中，以颈部淋巴结肿大为首发症状者 35 例，占 40.23%，提示 OCT 转移率并不低。甲状腺癌淋巴结转移有一定规律性，依据本组资料结果可以发现，颈部淋巴结转移区域以Ⅵ区为主，其次是Ⅲ和Ⅳ区，与众多学者[23-25] 的研究结论一致。OCT 的发展缓慢，自然病程可达数年，本组就有 1 例就长达 23 个月。
3.4 OCT 不同手术方式对患者预后的影响
根据美国甲状腺协会（ATA）2009 修订版治疗指南[4]，已经将全甲状腺切除术作为 OCT 的常规治疗方式。但是由于缺少前瞻性的试验研究，国内对于 OCT 的治疗一直存在争议，主要焦点集中在手术方式的选择上[26-27]。本组病例行全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术 19 例（54.28%），甲状腺腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术 11 例（31.43%），不规范手术 5 例（14.29%）。根据随访结果，全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术组有 2 例复发（10.53%），复发率低于甲状腺腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术组（45.46%）和不规范手术组（3/5），差异均有统计学意义（P＜0.05）。这一结果与 2015 年 Macedo 等[28]的荟萃分析结论一致，该研究共计 2 939 例 PTMC 患者。其中 2 134 例（72.6%）行全甲状腺切除术，805 例（27.4%）行甲状腺腺叶切除术；获访患者的随访时间为（10.9±3.4）年（1 个月～54 年）；总复发率为 5.4%，其中全切除术组的复发率为 4.4%，低于甲状腺腺叶切除术组的 8.3%（P＜0.001）。这是由于一方面手术切除了全部甲状腺组织，大大减少了肿瘤复发的“土壤”，同时也避免遗漏健侧甲状腺内癌，因为甲状腺癌具有多中心性的特点，容易复发[29]。另一方面，全甲状腺切除术后可以行放射性131I 治疗，彻底清除甲状腺组织，因此，理论上讲此种手术方式可以降低复发率[28]。本组资料结果也提示，全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术是以颈部淋巴结转移为首发症状的 OCT 患者的最佳手术方式。但全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术组、不规范手术组和腺叶切除+峡部切除+侧颈区区域性淋巴结清扫术组患者的死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。但本组因样本量较小，上述结论仍需大样本数据进一步证实。
3.5 小结
综上所述，对于颈部区不明原因淋巴结肿大者，应想到有甲状腺癌转移可能。此时首选检查方式是彩超，对于怀疑淋巴结转移时，需对甲状腺进行彩超检查。在彩超检查无法鉴别甲状腺结节及淋巴结性质时，需结合 US-FNAB 检查，以提高诊断的准确性和可靠性。最后，淋巴结活检及术中快速冰冻病理切片检查是手术前明确诊断的最后一道防线。对于有淋巴结转移的 OCT 的治疗，仍然以全甲状腺切除+侧颈区功能性淋巴结清扫术为最佳手术方式。
