病例资料 　患者，男，77 岁。因“大便表面染血 2 个月”入院。肛检：距肛缘约 7.0 cm 处直肠后壁可触及一带蒂包块，直径约 4.0 cm，质软，活动度可，表面呈菜花状，指套染血。CT 扫描示直肠占位，病灶约 4.5 cm×3.5 cm 大。直肠镜检查：见距肛缘 7～9 cm 处有 1 约 3.0 cm×4.0 cm×3 cm 大息肉，宽蒂；病理报告：直肠黏膜绒毛状腺瘤性息肉，上皮细胞轻度非典型增生。入院后第 6 天在全麻下行经肛门直肠息肉切除术。术中扩肛至 4 指，深拉钩牵拉肛门，见息肉位于直肠后壁偏左，用血管钳夹住包块蒂根部向外牵拉，探视到包块全貌后，于距包块蒂根部 1 cm 范围切开直肠黏膜、黏膜下层和部分肌层，纵行切除包块后，其破损处缝合修补。术中冰冻病理学检查及术后病理学检查均提示直肠黏膜绒毛状腺瘤性息肉，上皮细胞轻-中度非典型增生。患者术后出现双侧阴囊肿大，左侧较重，伴高热，体温39 ℃。CT 扫描结果（图 1a及图 1b）：直肠与乙状结肠交界处肠管破裂可能性大，盆腔多发渗出，盆腹腔内、腹壁下方、腹壁肌层、双侧腹股沟区及双侧阴囊内广泛积气。考虑患者发生腹膜后积气、感染，遂急诊行剖腹探查术。术中见腹腔无积液、积血，探查肠管未见明显瘀血、破裂。考虑肠穿孔较小、无法肉眼发现，于左右结肠旁沟、直肠后骶前间隙分别放置引流管，并经肛门置入肛管。术后经抗炎、充分引流、定期扩肛及换药治疗，患者双侧阴囊肿胀逐渐消退，体温逐渐降至正常。复查 CT（图 1c及图 1d）：直肠与乙状结肠交界处周围气体影吸收，腹盆腔内、腹壁下方、腹壁肌层、双侧腹股沟区及双侧阴囊内广泛积气大部分吸收。术后 13 d 出院时可正常进食，排气排便正常。

图1 示腹部 CT 扫描结果　a：术前，见腹膜后气体积聚（白箭）；b：术前，见阴囊气体积聚（白箭）；　c：术后，见腹膜后积气明显吸收（白箭）；d：术后，见阴囊积气明显吸收（白箭）

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讨论 　目前认为，结直肠息肉特别是腺瘤性息肉与结直肠癌密切相关，有研究认为手术切除腺瘤可降低结直肠癌的发病率。本例直肠息肉距肛缘约 7.0 cm，息肉直径约 4.0 cm，宽蒂且活动度可，宜经肛门切除息肉，痛苦小，恢复快。相比而言，内镜下切除的风险较大，更易导致穿孔、出血等并发症。在经肛门息肉局部切除术中，强力牵拉息肉、术野出血多或暴露不佳、息肉纵深切除过多等均易导致肠穿孔，当破裂口较小且隐蔽时，肉眼难以发现。直肠中下段属腹膜后器官，气体可经肠壁孔隙进入腹膜后，并可沿精索的肉膜间隙进入阴囊皮下，从而导致阴囊肿大。肠穿孔导致腹膜后积气，若继发感染，可出现发热，甚至全身脓毒血症、感染性休克等严重并发症。经肛门直肠息肉局部切除时，为避免肠穿孔继发的腹膜后积气，笔者体会如下：① 充分麻醉以松弛肌肉，扩肛，确切止血，充分暴露术野；② 避免强力牵拉息肉，可在齿状线上息肉方向，用 4 号线缝合直肠壁全层缓慢下牵；③ 纵行切除息肉时，边切边用可吸收线横行兜底缝合创面，以减少术中出血及损伤。鉴于本例患者的治疗经验，临床上应注意：① 术后发生阴囊肿大、高热及影像学检查提示腹膜后积气时，应考虑到肠穿孔，因其可导致脓毒血症、感染性休克等严重并发症，必要时需行手术探查；② 若寻找肠穿孔困难，可留置引流管，术后加强抗炎治疗，定期扩肛及换药等，腹膜后及阴囊积气有望自行吸收。

病例资料 　患者，男，77 岁。因“大便表面染血 2 个月”入院。肛检：距肛缘约 7.0 cm 处直肠后壁可触及一带蒂包块，直径约 4.0 cm，质软，活动度可，表面呈菜花状，指套染血。CT 扫描示直肠占位，病灶约 4.5 cm×3.5 cm 大。直肠镜检查：见距肛缘 7～9 cm 处有 1 约 3.0 cm×4.0 cm×3 cm 大息肉，宽蒂；病理报告：直肠黏膜绒毛状腺瘤性息肉，上皮细胞轻度非典型增生。入院后第 6 天在全麻下行经肛门直肠息肉切除术。术中扩肛至 4 指，深拉钩牵拉肛门，见息肉位于直肠后壁偏左，用血管钳夹住包块蒂根部向外牵拉，探视到包块全貌后，于距包块蒂根部 1 cm 范围切开直肠黏膜、黏膜下层和部分肌层，纵行切除包块后，其破损处缝合修补。术中冰冻病理学检查及术后病理学检查均提示直肠黏膜绒毛状腺瘤性息肉，上皮细胞轻-中度非典型增生。患者术后出现双侧阴囊肿大，左侧较重，伴高热，体温39 ℃。CT 扫描结果（图 1a及图 1b）：直肠与乙状结肠交界处肠管破裂可能性大，盆腔多发渗出，盆腹腔内、腹壁下方、腹壁肌层、双侧腹股沟区及双侧阴囊内广泛积气。考虑患者发生腹膜后积气、感染，遂急诊行剖腹探查术。术中见腹腔无积液、积血，探查肠管未见明显瘀血、破裂。考虑肠穿孔较小、无法肉眼发现，于左右结肠旁沟、直肠后骶前间隙分别放置引流管，并经肛门置入肛管。术后经抗炎、充分引流、定期扩肛及换药治疗，患者双侧阴囊肿胀逐渐消退，体温逐渐降至正常。复查 CT（图 1c及图 1d）：直肠与乙状结肠交界处周围气体影吸收，腹盆腔内、腹壁下方、腹壁肌层、双侧腹股沟区及双侧阴囊内广泛积气大部分吸收。术后 13 d 出院时可正常进食，排气排便正常。

图1 示腹部 CT 扫描结果　a：术前，见腹膜后气体积聚（白箭）；b：术前，见阴囊气体积聚（白箭）；　c：术后，见腹膜后积气明显吸收（白箭）；d：术后，见阴囊积气明显吸收（白箭）

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讨论 　目前认为，结直肠息肉特别是腺瘤性息肉与结直肠癌密切相关，有研究认为手术切除腺瘤可降低结直肠癌的发病率。本例直肠息肉距肛缘约 7.0 cm，息肉直径约 4.0 cm，宽蒂且活动度可，宜经肛门切除息肉，痛苦小，恢复快。相比而言，内镜下切除的风险较大，更易导致穿孔、出血等并发症。在经肛门息肉局部切除术中，强力牵拉息肉、术野出血多或暴露不佳、息肉纵深切除过多等均易导致肠穿孔，当破裂口较小且隐蔽时，肉眼难以发现。直肠中下段属腹膜后器官，气体可经肠壁孔隙进入腹膜后，并可沿精索的肉膜间隙进入阴囊皮下，从而导致阴囊肿大。肠穿孔导致腹膜后积气，若继发感染，可出现发热，甚至全身脓毒血症、感染性休克等严重并发症。经肛门直肠息肉局部切除时，为避免肠穿孔继发的腹膜后积气，笔者体会如下：① 充分麻醉以松弛肌肉，扩肛，确切止血，充分暴露术野；② 避免强力牵拉息肉，可在齿状线上息肉方向，用 4 号线缝合直肠壁全层缓慢下牵；③ 纵行切除息肉时，边切边用可吸收线横行兜底缝合创面，以减少术中出血及损伤。鉴于本例患者的治疗经验，临床上应注意：① 术后发生阴囊肿大、高热及影像学检查提示腹膜后积气时，应考虑到肠穿孔，因其可导致脓毒血症、感染性休克等严重并发症，必要时需行手术探查；② 若寻找肠穿孔困难，可留置引流管，术后加强抗炎治疗，定期扩肛及换药等，腹膜后及阴囊积气有望自行吸收。