引用本文： 郭欣, 吕小慧, 陈芦斌. 上腹部手术史患者行三孔腹腔镜胆囊切除术的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(5): 623-625. doi: 10.7507/1007-9424.201609080 复制
腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术是目前治疗胆囊良性疾病的首选方式[1-2]。部分胆囊良性疾病患者由于既往有上腹部手术史，腹腔内粘连严重而无法行 LC 手术[3-4]。然而，随着腹腔镜器械的改进和手术技术的成熟，有上腹部手术史患者行 LC 的报道[5-6]日渐增多。我们在 LC 术中积累了较多的临床经验，对有上腹部手术史的患者行三孔 LC 手术，取得了较好的临床效果，现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集解放军第 451 医院腔镜外科于 2011 年 6 月至 2015 年 6 月期间对有上腹部手术史的患者行三孔 LC 手术的临床病理资料，共有 98 例患者，其中男 31 例，女 67 例；年龄 29～68 岁，平均 45.8 岁，中位年龄 48 岁。本组 98 例患者中胆囊结石伴急性胆囊炎 38 例（胆绞痛发作时间在 72 h 内），胆囊结石伴慢性胆囊炎 51 例，胆囊息肉 9 例。上腹部手术史包括胃穿孔修补术 18 例，胃大部切除术 13 例，胃癌根治术 9 例，脾切除术 25 例，肝血管瘤切除术 17 例，肝囊肿开窗减压术 16 例。术前 B 超评估脐部粘连结果见表 1。
表1
上腹部手术史患者术前脐部粘连的 B 超评估情况
1.2 三孔 LC
术前利用腹部 B 超在脐周无明显粘连处定位，具体方法为：利用 B 超测定患者自然呼吸时下腹部脏器横向和纵向移动距离（正常分别为 1.0 cm 和 2.0～5.0 cm），以此判断脐部粘连和范围。在 B 超检查前排除患者有无呼吸系统疾病，在患者平静呼吸状态下观察其 B 超下腹部脏器的移动距离，大于 1.0 cm 即为阳性，嘱患者进行深呼吸，内脏活动度不足 2 cm 也考虑腹腔内有粘连，随后利用 B 超检查腹膜的连续性是否完整，有无中断之处。
手术均在全麻下气管插管进行，均行开放法建立气腹。腹腔镜气腹建立具体过程如下：于脐上缘沿皮肤皱襞弧形切开 1.0 cm，逐层分离解剖至腹膜外间隙，直视下切开腹膜，探入食指钝性分离脐部粘连，首先以气腹针穿刺腹膜，小指置于腹壁上以防止穿刺太深，针微倾向于盆侧垂直方向旋转进入，穿刺进入后将装有 5 mL 生理盐水的注射器与穿刺针相连，若看到生理盐水自然下沉即为进入腹腔，此后置入 10 mm Trocar，建立气腹，气腹压设定在 11～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔镜探查腹腔内粘连情况，于剑突下 2 横指处置入第 2 个 10 mm Trocar，置入电凝钩逐步分离粘连至右季肋区完全显露，于右锁骨中线肋缘下置入一 5 mm Trocar，置入无损伤胆囊提钳，分离胆囊周围及三角区粘连，根据粘连情况采用顺行、逆行或顺逆结合的方式切除胆囊。
1.3 结果
本组 98 例患者均成功建立气腹，其中 96 例成功完成三孔 LC 手术，成功率 97.96%；1 例患者因严重肥胖，腹腔内视野显露不足，于右侧腋前线处建立第 4 个 Trocar 后完成手术；1 例患者因肝血管瘤切除术后胆囊三角区粘连严重而中转开腹手术。手术时间 29～136 min，平均 53 min，中位时间 49 min。29 例患者术后放置引流管，并于术后 48 h 拔除。术后无一例患者死亡、腹腔出血、胆汁漏等并发症发生，患者均于术后 4 d 痊愈出院。术后病理结果证实：慢性胆囊炎 51 例，慢性胆囊炎急性发作 38 例，胆囊息肉 9 例，无胆囊癌患者。
2 讨论
有上腹部手术史的胆囊良性疾病患者常常伴有不同程度的腹腔内粘连，进而影响到后续的手术操作，使手术的难度增大，手术时间延长，出血量增多，中转开腹率升高，术后恢复时间延长[7]。然而随着 LC 技术的不断成熟，目前的 LC 成功率较高，厉学民[8]报道 56 例有腹部手术史患者行 LC术 的成功率为 98.2%。Kwon 等[9]报道对于经历了胃部手术的患者，90% 以上的患者仍可顺利完成 LC 手术。
2.1 气腹的安全建立
腹腔镜手术气腹的建立包括闭合法和开放法两种，闭合法适用于无腹部手术史、外伤和腹膜炎的患者，若患者有上腹部手术史，则腹腔内会有不同程度的粘连，此时采用开放法建立气腹较为安全。Caprini 等[10]报道术前利用 B 超判断脐周的粘连程度、范围，从而选择建立气腹的部位，准确率可以达到 100%。张晖等[11]利用此方法建立气腹 4 526 例，成功率为 99.4%。对于有上腹部手术史的患者，粘连处多位于原切口处，故穿刺位置远离切口安全性较高。术中可采用开放法建立气腹，待气腹建立完毕后，缓慢进镜，仔细观察腹腔内粘连情况，选择粘连相对较小的地方建立辅助孔。本组均采用开放法建立气腹，成功率为 100%。此方法建立气腹虽然费时，但是对于有上腹部手术史的患者而言安全有效[12-13]。
2.2 腹腔内粘连的验证
对于 B 超提示腹腔内有粘连的患者，采用开放法建立气腹是常规选择的方法。然而，腹腔内粘连多为片状或薄膜状，有时术前检查难以发现。本研究术前进行腹部 B 超检查，重点查看脐上和脐下有无粘连，在本研究 98 例患者中，术前B超提示脐部粘连患者 44 例，而开放法建立气腹时发现脐部粘连 56 例，有 12 例患者未能在术前通过 B 超检查发现。分析其原因为：既往手术造成的粘连多为菲薄的膜状粘连，有时并不会对腹部脏器移动差产生影响，然而腹腔镜下虽可以观察到粘连，但实际上并未影响具体操作。尽管超声是一种安全、有效的办法，但是其敏感性仍待提高。
2.3 有效地分离腹腔粘连
气腹建立后，应判断剑突下有无明显粘连，在摄像监视下找寻剑突下无粘连处建立第二个气腹，随后常规检查脐孔情况，检查有无肠管损伤。经剑突下置入电凝钩，仔细分离腹腔粘连，显露胆囊区域。我们认为无需将腹腔内粘连全部分离，这样可以缩短手术时间，又可避免损伤器官。对于有右上腹手术史的患者，胆囊区域的粘连多为手术造成，若胆囊炎症不重，则粘连多较为疏松，易于分离。有左上腹手术史的患者，通常粘连不会对手术造成困难，手术可以顺利进行。本组 1 例患者因较为肥胖，腹腔内大网膜和肠管集聚，难以显露手术野，而置入第 4 个 Trocar，手术顺利完成。另 1 例患者因既往肝血管瘤切除史，胆囊区域粘连较重，腹腔镜下解剖困难而中转开腹，术后恢复良好。故我们认为，有上腹部手术史的患者应根据具体手术种类区别对待，若患者为非污染性手术且前次手术时间距今较远，则腹腔内粘连通常易于分离。
2.4 胆囊三角区的安全解剖
LC 的关键就是胆囊三角区的解剖[14]。对于有上腹部手术史的患者，通常肝十二指肠韧带处有明显的粘连，无法辨认三管的关系[15]。在初步分离胆囊区域后，以 Rouviere 沟为标记，找到三角区，随后从解剖位置相对恒定的胆囊壶腹部向内向下解剖至 Rouviere 沟平面。分离粘连时以钝性分离为主，避免热传导损伤肠管和胆管。多数胆管损伤发生在非急性胆囊炎中，因此应充分显露胆总管和肝总管。当胆囊壶腹部结石嵌顿时，周围组织水肿增厚，此时可以利用吸引器边吸引边向上推，这种钝性分离的方法可以清晰地显露手术野。对于有既往手术史的患者术后并不需要常规放置引流管，但是我们认为，在创面较大、渗血较多或有可能出现胆汁漏时仍需放置引流管，便于术后观察。
综上所述，对于有上腹部手术史的患者行 LC 是安全、有效的，术前可利用 B 超定位穿刺点，降低损伤肠管的概率。LC 对患者创伤小，术后恢复快，但要求术者具备娴熟的腹腔镜手术经验。因此，LC 仍可作为有上腹部手术史患者的首选治疗方案。
腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术是目前治疗胆囊良性疾病的首选方式[1-2]。部分胆囊良性疾病患者由于既往有上腹部手术史，腹腔内粘连严重而无法行 LC 手术[3-4]。然而，随着腹腔镜器械的改进和手术技术的成熟，有上腹部手术史患者行 LC 的报道[5-6]日渐增多。我们在 LC 术中积累了较多的临床经验，对有上腹部手术史的患者行三孔 LC 手术，取得了较好的临床效果，现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集解放军第 451 医院腔镜外科于 2011 年 6 月至 2015 年 6 月期间对有上腹部手术史的患者行三孔 LC 手术的临床病理资料，共有 98 例患者，其中男 31 例，女 67 例；年龄 29～68 岁，平均 45.8 岁，中位年龄 48 岁。本组 98 例患者中胆囊结石伴急性胆囊炎 38 例（胆绞痛发作时间在 72 h 内），胆囊结石伴慢性胆囊炎 51 例，胆囊息肉 9 例。上腹部手术史包括胃穿孔修补术 18 例，胃大部切除术 13 例，胃癌根治术 9 例，脾切除术 25 例，肝血管瘤切除术 17 例，肝囊肿开窗减压术 16 例。术前 B 超评估脐部粘连结果见表 1。
表1
上腹部手术史患者术前脐部粘连的 B 超评估情况
1.2 三孔 LC
术前利用腹部 B 超在脐周无明显粘连处定位，具体方法为：利用 B 超测定患者自然呼吸时下腹部脏器横向和纵向移动距离（正常分别为 1.0 cm 和 2.0～5.0 cm），以此判断脐部粘连和范围。在 B 超检查前排除患者有无呼吸系统疾病，在患者平静呼吸状态下观察其 B 超下腹部脏器的移动距离，大于 1.0 cm 即为阳性，嘱患者进行深呼吸，内脏活动度不足 2 cm 也考虑腹腔内有粘连，随后利用 B 超检查腹膜的连续性是否完整，有无中断之处。
手术均在全麻下气管插管进行，均行开放法建立气腹。腹腔镜气腹建立具体过程如下：于脐上缘沿皮肤皱襞弧形切开 1.0 cm，逐层分离解剖至腹膜外间隙，直视下切开腹膜，探入食指钝性分离脐部粘连，首先以气腹针穿刺腹膜，小指置于腹壁上以防止穿刺太深，针微倾向于盆侧垂直方向旋转进入，穿刺进入后将装有 5 mL 生理盐水的注射器与穿刺针相连，若看到生理盐水自然下沉即为进入腹腔，此后置入 10 mm Trocar，建立气腹，气腹压设定在 11～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔镜探查腹腔内粘连情况，于剑突下 2 横指处置入第 2 个 10 mm Trocar，置入电凝钩逐步分离粘连至右季肋区完全显露，于右锁骨中线肋缘下置入一 5 mm Trocar，置入无损伤胆囊提钳，分离胆囊周围及三角区粘连，根据粘连情况采用顺行、逆行或顺逆结合的方式切除胆囊。
1.3 结果
本组 98 例患者均成功建立气腹，其中 96 例成功完成三孔 LC 手术，成功率 97.96%；1 例患者因严重肥胖，腹腔内视野显露不足，于右侧腋前线处建立第 4 个 Trocar 后完成手术；1 例患者因肝血管瘤切除术后胆囊三角区粘连严重而中转开腹手术。手术时间 29～136 min，平均 53 min，中位时间 49 min。29 例患者术后放置引流管，并于术后 48 h 拔除。术后无一例患者死亡、腹腔出血、胆汁漏等并发症发生，患者均于术后 4 d 痊愈出院。术后病理结果证实：慢性胆囊炎 51 例，慢性胆囊炎急性发作 38 例，胆囊息肉 9 例，无胆囊癌患者。
2 讨论
有上腹部手术史的胆囊良性疾病患者常常伴有不同程度的腹腔内粘连，进而影响到后续的手术操作，使手术的难度增大，手术时间延长，出血量增多，中转开腹率升高，术后恢复时间延长[7]。然而随着 LC 技术的不断成熟，目前的 LC 成功率较高，厉学民[8]报道 56 例有腹部手术史患者行 LC术 的成功率为 98.2%。Kwon 等[9]报道对于经历了胃部手术的患者，90% 以上的患者仍可顺利完成 LC 手术。
2.1 气腹的安全建立
腹腔镜手术气腹的建立包括闭合法和开放法两种，闭合法适用于无腹部手术史、外伤和腹膜炎的患者，若患者有上腹部手术史，则腹腔内会有不同程度的粘连，此时采用开放法建立气腹较为安全。Caprini 等[10]报道术前利用 B 超判断脐周的粘连程度、范围，从而选择建立气腹的部位，准确率可以达到 100%。张晖等[11]利用此方法建立气腹 4 526 例，成功率为 99.4%。对于有上腹部手术史的患者，粘连处多位于原切口处，故穿刺位置远离切口安全性较高。术中可采用开放法建立气腹，待气腹建立完毕后，缓慢进镜，仔细观察腹腔内粘连情况，选择粘连相对较小的地方建立辅助孔。本组均采用开放法建立气腹，成功率为 100%。此方法建立气腹虽然费时，但是对于有上腹部手术史的患者而言安全有效[12-13]。
2.2 腹腔内粘连的验证
对于 B 超提示腹腔内有粘连的患者，采用开放法建立气腹是常规选择的方法。然而，腹腔内粘连多为片状或薄膜状，有时术前检查难以发现。本研究术前进行腹部 B 超检查，重点查看脐上和脐下有无粘连，在本研究 98 例患者中，术前B超提示脐部粘连患者 44 例，而开放法建立气腹时发现脐部粘连 56 例，有 12 例患者未能在术前通过 B 超检查发现。分析其原因为：既往手术造成的粘连多为菲薄的膜状粘连，有时并不会对腹部脏器移动差产生影响，然而腹腔镜下虽可以观察到粘连，但实际上并未影响具体操作。尽管超声是一种安全、有效的办法，但是其敏感性仍待提高。
2.3 有效地分离腹腔粘连
气腹建立后，应判断剑突下有无明显粘连，在摄像监视下找寻剑突下无粘连处建立第二个气腹，随后常规检查脐孔情况，检查有无肠管损伤。经剑突下置入电凝钩，仔细分离腹腔粘连，显露胆囊区域。我们认为无需将腹腔内粘连全部分离，这样可以缩短手术时间，又可避免损伤器官。对于有右上腹手术史的患者，胆囊区域的粘连多为手术造成，若胆囊炎症不重，则粘连多较为疏松，易于分离。有左上腹手术史的患者，通常粘连不会对手术造成困难，手术可以顺利进行。本组 1 例患者因较为肥胖，腹腔内大网膜和肠管集聚，难以显露手术野，而置入第 4 个 Trocar，手术顺利完成。另 1 例患者因既往肝血管瘤切除史，胆囊区域粘连较重，腹腔镜下解剖困难而中转开腹，术后恢复良好。故我们认为，有上腹部手术史的患者应根据具体手术种类区别对待，若患者为非污染性手术且前次手术时间距今较远，则腹腔内粘连通常易于分离。
2.4 胆囊三角区的安全解剖
LC 的关键就是胆囊三角区的解剖[14]。对于有上腹部手术史的患者，通常肝十二指肠韧带处有明显的粘连，无法辨认三管的关系[15]。在初步分离胆囊区域后，以 Rouviere 沟为标记，找到三角区，随后从解剖位置相对恒定的胆囊壶腹部向内向下解剖至 Rouviere 沟平面。分离粘连时以钝性分离为主，避免热传导损伤肠管和胆管。多数胆管损伤发生在非急性胆囊炎中，因此应充分显露胆总管和肝总管。当胆囊壶腹部结石嵌顿时，周围组织水肿增厚，此时可以利用吸引器边吸引边向上推，这种钝性分离的方法可以清晰地显露手术野。对于有既往手术史的患者术后并不需要常规放置引流管，但是我们认为，在创面较大、渗血较多或有可能出现胆汁漏时仍需放置引流管，便于术后观察。
综上所述，对于有上腹部手术史的患者行 LC 是安全、有效的，术前可利用 B 超定位穿刺点，降低损伤肠管的概率。LC 对患者创伤小，术后恢复快，但要求术者具备娴熟的腹腔镜手术经验。因此，LC 仍可作为有上腹部手术史患者的首选治疗方案。
