引用本文： 沈世华, 李建卫, 吴松松, 朱琳, 陈圣, 叶振盛. 胃肠间质瘤的超声影像学特点分析. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(5): 606-610. doi: 10.7507/1007-9424.201610001 复制
胃肠间质瘤与胃肠癌是影像学上最容易混淆的两种类型[1]，但因其生物行为的不同，其治疗、手术、转归与预后的方案完全不同[2]。间质瘤的治疗首选手术切除[3]，手术原则是保证切缘阴性且切缘距离肿瘤 2 cm 以上即可，不提倡扩大性切除[4]，避免肿瘤破裂[5-6]。中、高危复发风险者建议术后加用伊马替尼辅助治疗[7-9]。因此，术前能够明确胃肠道肿瘤的类型显得尤为重要。本研究通过回顾性分析胃肠间质瘤与胃肠癌在经腹超声影像学上的特点，以便更好地鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院 2008 年 7 月至 2015 年 1 月期间收治的 110 例胃肠道肿瘤患者的临床资料，经手术病理证实，胃肠间质瘤 51 例，年龄 32～71 岁，（54.4±13.1）岁；胃肠癌 59 例，年龄 34～87岁，（59.1±14.8）岁。
1.2 方法
采用 HPIU22 彩色多普勒超声诊断仪，C5-2 凸阵探头和 L9-3 线阵探头。嘱患者空腹 8～12 h，多切面、多角度对患者腹部从上至下进行全方位扫查，记录肿瘤的大小、位置、内部回声、与胃肠腔的毗邻关系及周边淋巴结情况，彩色多普勒观察肿瘤内部及周边血流情况。
肿瘤内部血流分布选取显示血流信号最多的切面，按 Adler 等[10]半定量法分为 4 级：0 级，肿瘤内无血流；Ⅰ 级，肿瘤内可见 1～2 个点状或短棒状血流信号；Ⅱ 级，肿瘤内可见 3～4 个点状血流信号或 1 条管壁较清晰的血管；Ⅲ 级，肿瘤内可见多条彩色血流，呈网状或片状分布，或见 2 条管壁清晰的血管。将 0、Ⅰ 级归为血供不丰富；将 Ⅱ、Ⅲ 级归为血供丰富。
肿瘤与肠腔的毗邻关系分成两类：① 肿瘤向一侧偏心性生长，内部不出现与周围胃肠腔相通的气体样强回声，判定为不包绕胃肠腔。② 肿瘤沿胃肠壁浸润性生长，内部出现与周围胃肠腔相通的气体样强回声，判定为包绕胃肠腔。增厚的肠壁包绕中心的气体强回声，纵断面呈“假肾征”改变[11]。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 13.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2 检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 胃肠间质瘤与胃肠癌的发生部位比较
胃肠间质瘤与胃肠癌的发生部位见表 1。从表 1 可见，胃间质瘤主要发生于胃底和胃体部，而胃癌主要发生于胃窦部，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）；肠间质瘤主要发生于小肠，而肠癌主要发生于结直肠，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）。
表1
胃肠间质瘤与胃肠癌的发生部位比较〔%（例/例）〕
2.2 胃肠间质瘤与胃肠癌的声像图特点
间质瘤一般只对周边组织器官产生推挤作用而不侵犯，与胃肠癌比较，胃肠间质瘤多以肿瘤不包绕肠腔为主、边界清晰、形态多规整、内部回声多不均匀及周边淋巴结无转移（P<0.05），见表 2。
表2
胃肠间质瘤与胃肠癌的声像图特点比较〔例（%）〕
典型的胃肠间质瘤见图 1～4。本组仅 1 例空肠间质瘤因肿瘤体积较大，同时侵犯周边结肠及网膜，内部出现气体样强回声，形成肠癌特有的“假肾征”而误诊为结肠癌，见图 5。
图1
示胃间质瘤的超声影像图边界清晰，内部回声均匀，不包绕胃腔，血流丰富
图2
示肠间质瘤的超声影像图边界清晰，内部回声均匀，不包绕肠腔，血流丰富
图3
示胃间质瘤黏膜面破溃，内部含气，气体样强回声位于肿瘤一侧
图4
示十二指肠降部间质瘤的超声影像图呈类圆形，边界清晰，内部回声均匀，血流丰富
图5
示空肠间质瘤侵犯结肠，内部出现气体样强回声，形成“假肾征”
本组 59 例胃肠癌无论肿瘤大小，均表现为与周围组织器官分界不清，胃肠壁呈不规则增厚，包绕胃肠腔，形成具有特殊征象的“假肾征”。而胃肠间质瘤与胃肠癌的最大直径比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。胃肠间质瘤与胃肠癌均可探及丰富的彩色血流信号，二者比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。单独将 26 例肠间质瘤与 32 例肠癌的血流丰富程度作比较，结果发现，26 例肠间质瘤患者中血流信号丰富者 21 例（80.77%），肠癌患者中血流信号丰富者 14 例（43.75%），二者比较差异有统计学意义（χ2=8.22，P<0.05）。
本组术前发现 8 例淋巴结肿大，皆来源于胃肠癌，其中 7 例为胃癌，1 例为肠癌，而术中发现肠癌淋巴结转移者多达 7 例。
3 讨论
既往，由于气体的干扰，超声声波在遇到气体强回声界面时，会产生强烈的反射，使得超声波能量衰减严重，声束无法穿过气体界面，以致无法显示后方的部位，因此，超声用于胃肠道的检查一直被视为禁区。
近年来，随着超声仪器不断改进，其分辨力不断提高，加上超声医生的经验累积，超声逐渐被广泛应用于胃肠道的检查。
文献[12-14]报道，胃间质瘤多发生于胃底和胃体部，肠间质瘤多发生于小肠；而胃癌多发生于胃窦部，肠癌多发生于结、直肠。由此可见，肿瘤的好发部位是鉴别胃肠间质瘤与胃肠癌的重要依据之一。本研究与文献报道的结果基本一致。
本组 59 例胃肠癌无论肿瘤大小，均表现为与周围组织器官分界不清，由于其浸润性生长的生物学特征，胃肠壁呈不规则增厚，包绕胃肠腔，形成具有特殊征象的“假肾征”。而胃肠间质瘤起源于固有肌层[15-16]，向一侧呈偏心性生长，外有浆膜包裹，内有黏膜阻隔，故即使体积较大，一般多只对周围组织器官产生推挤作用，因此边界多清晰。本组 50 例胃肠间质瘤均可探及较清楚的边界，仅有 1 例空肠间质瘤因肿瘤体积较大，同时侵犯周边结肠及网膜，形成肠癌特有的“假肾征”而误诊为结肠癌。对于小于 3 cm 的间质瘤内部回声多均匀；当直径>5 cm 时，瘤体易出现坏死出血[17-19]，因而在肿瘤内部形成液性暗区，亦可出现钙化[20]，当钙化较大、成片聚集时，声像图也可表现为“假肾征”，此时，可嘱患者改变体位或用力推挤肠管观察数分钟，可见钙化样的强回声与肠腔内气体的强回声并不连续，证明肿瘤并非环绕肠腔生长[21]。若黏膜面破溃，内部少量含气，气体样强回声位于肿瘤一侧，此时仍应仔细观察判断，不能简单地断定为“假肾征”而做出错误的诊断。
病理上，胃肠间质瘤和胃肠癌均显示有丰富的血管网[22]。本组 51 例胃肠间质瘤与 59 例胃肠癌的血供丰富程度比较差异无统计学意义，而单独将 26 例肠间质瘤与 32 例肠癌的血流丰富程度进行比较，二者的差异有统计学意义（χ2=8.22，P<0.05），分析其原因，可能与肿瘤位置深浅有关，肠间质瘤多位于小肠，位置表浅，较容易探测到血流信号，而肠癌多好发于结肠和直肠，位置深在，血流显示率存在不足。
多篇国内外文献[23-27]观点均一致认为，间质瘤发生局部淋巴结转移比较罕见，而胃肠癌则容易出现腹膜后、肠系膜及肿瘤周边的淋巴结转移。本组术前发现 8 例淋巴结肿大，其中 7 例为胃癌，1 例为肠癌，而术中发现肠癌淋巴结转移者多达 7 例。分析其原因：一方面，由于肠道气体的干扰，超声对于较小的肠道淋巴结转移容易漏诊；另一方面，由于胃长时间排空后饮水是最佳的声窗，且腹膜后脏器大血管众多，容易形成不同的声窗，因而此处的淋巴结一旦发生转移则容易显示。因此，对于肿瘤周边未发现肿大淋巴结不能作为间质瘤的诊断依据；相反，若一旦发现肿瘤周边转移性淋巴结，则要警惕胃肠癌的可能。
Dietrich 等[28]和 Burkill 等[29]认为，超声检查对于胃肠道外生性肿瘤有很高的显示率。李成明等[30]认为 CT 诊断间质瘤有一定的局限性，尤其对于较小的肿瘤或肿瘤与胃肠壁仅以蒂相连时，其定位、定性较困难，容易漏诊或误诊。同时许多研究[31-35]也提到，内镜对黏膜下及腔外病变不能做出有效诊断。本研究通过对胃肠间质瘤与胃肠癌的超声图像特征进行对比分析，根据肿瘤的好发部位、肿瘤与肠腔的关系、内部回声、血流信号及肿瘤周边的淋巴结情况发现，超声检查用于鉴别胃肠间质瘤和胃肠癌还是具备一定的可行性，尤其对于有经验的超声医生而言，其对胃肠间质瘤的检出率及诊断率并不比有创性的内镜和（或）价格较昂贵的 CT 检查低。本组有 1 例十二指肠间质瘤，直径约 4 cm，刚开始拟诊为胰头占位，考虑到肿瘤边界清楚，形态规则，呈类圆形，患者并无黄疸、腹痛等症状，胆总管及主胰管亦无扩张，嘱患者饮水后复查，发现肿瘤位于十二指肠降部偏一侧，水流沿肿瘤黏膜面而过，并未见到肠腔狭窄，后诊断为间质瘤，而随后行 CT 检查却未发现此病灶。本组有 2 例常规体检患者，超声于肝胃间隙发现直径 2.0 cm 的低回声病灶，界清，类圆形，当初考虑胃间质瘤可能，随后行内镜和 CT 扫描均未发现病灶，超声跟踪随访 2 年后发现病灶增大至 4.0 cm，建议手术治疗，入院后行内镜和 CT 扫描均发现病灶，后病理证实为胃浆膜下间质瘤。
综上所述，彩色多普勒超声相对于价格较昂贵的 CT 和有创性的内镜，是一种简便、快捷、无辐射及无痛苦的检查方法，其在鉴别胃肠间质瘤与胃肠癌方面具有一定的诊断价值。
胃肠间质瘤与胃肠癌是影像学上最容易混淆的两种类型[1]，但因其生物行为的不同，其治疗、手术、转归与预后的方案完全不同[2]。间质瘤的治疗首选手术切除[3]，手术原则是保证切缘阴性且切缘距离肿瘤 2 cm 以上即可，不提倡扩大性切除[4]，避免肿瘤破裂[5-6]。中、高危复发风险者建议术后加用伊马替尼辅助治疗[7-9]。因此，术前能够明确胃肠道肿瘤的类型显得尤为重要。本研究通过回顾性分析胃肠间质瘤与胃肠癌在经腹超声影像学上的特点，以便更好地鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院 2008 年 7 月至 2015 年 1 月期间收治的 110 例胃肠道肿瘤患者的临床资料，经手术病理证实，胃肠间质瘤 51 例，年龄 32～71 岁，（54.4±13.1）岁；胃肠癌 59 例，年龄 34～87岁，（59.1±14.8）岁。
1.2 方法
采用 HPIU22 彩色多普勒超声诊断仪，C5-2 凸阵探头和 L9-3 线阵探头。嘱患者空腹 8～12 h，多切面、多角度对患者腹部从上至下进行全方位扫查，记录肿瘤的大小、位置、内部回声、与胃肠腔的毗邻关系及周边淋巴结情况，彩色多普勒观察肿瘤内部及周边血流情况。
肿瘤内部血流分布选取显示血流信号最多的切面，按 Adler 等[10]半定量法分为 4 级：0 级，肿瘤内无血流；Ⅰ 级，肿瘤内可见 1～2 个点状或短棒状血流信号；Ⅱ 级，肿瘤内可见 3～4 个点状血流信号或 1 条管壁较清晰的血管；Ⅲ 级，肿瘤内可见多条彩色血流，呈网状或片状分布，或见 2 条管壁清晰的血管。将 0、Ⅰ 级归为血供不丰富；将 Ⅱ、Ⅲ 级归为血供丰富。
肿瘤与肠腔的毗邻关系分成两类：① 肿瘤向一侧偏心性生长，内部不出现与周围胃肠腔相通的气体样强回声，判定为不包绕胃肠腔。② 肿瘤沿胃肠壁浸润性生长，内部出现与周围胃肠腔相通的气体样强回声，判定为包绕胃肠腔。增厚的肠壁包绕中心的气体强回声，纵断面呈“假肾征”改变[11]。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 13.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2 检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 胃肠间质瘤与胃肠癌的发生部位比较
胃肠间质瘤与胃肠癌的发生部位见表 1。从表 1 可见，胃间质瘤主要发生于胃底和胃体部，而胃癌主要发生于胃窦部，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）；肠间质瘤主要发生于小肠，而肠癌主要发生于结直肠，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）。
表1
胃肠间质瘤与胃肠癌的发生部位比较〔%（例/例）〕
2.2 胃肠间质瘤与胃肠癌的声像图特点
间质瘤一般只对周边组织器官产生推挤作用而不侵犯，与胃肠癌比较，胃肠间质瘤多以肿瘤不包绕肠腔为主、边界清晰、形态多规整、内部回声多不均匀及周边淋巴结无转移（P<0.05），见表 2。
表2
胃肠间质瘤与胃肠癌的声像图特点比较〔例（%）〕
典型的胃肠间质瘤见图 1～4。本组仅 1 例空肠间质瘤因肿瘤体积较大，同时侵犯周边结肠及网膜，内部出现气体样强回声，形成肠癌特有的“假肾征”而误诊为结肠癌，见图 5。
图1
示胃间质瘤的超声影像图边界清晰，内部回声均匀，不包绕胃腔，血流丰富
图2
示肠间质瘤的超声影像图边界清晰，内部回声均匀，不包绕肠腔，血流丰富
图3
示胃间质瘤黏膜面破溃，内部含气，气体样强回声位于肿瘤一侧
图4
示十二指肠降部间质瘤的超声影像图呈类圆形，边界清晰，内部回声均匀，血流丰富
图5
示空肠间质瘤侵犯结肠，内部出现气体样强回声，形成“假肾征”
本组 59 例胃肠癌无论肿瘤大小，均表现为与周围组织器官分界不清，胃肠壁呈不规则增厚，包绕胃肠腔，形成具有特殊征象的“假肾征”。而胃肠间质瘤与胃肠癌的最大直径比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。胃肠间质瘤与胃肠癌均可探及丰富的彩色血流信号，二者比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。单独将 26 例肠间质瘤与 32 例肠癌的血流丰富程度作比较，结果发现，26 例肠间质瘤患者中血流信号丰富者 21 例（80.77%），肠癌患者中血流信号丰富者 14 例（43.75%），二者比较差异有统计学意义（χ2=8.22，P<0.05）。
本组术前发现 8 例淋巴结肿大，皆来源于胃肠癌，其中 7 例为胃癌，1 例为肠癌，而术中发现肠癌淋巴结转移者多达 7 例。
3 讨论
既往，由于气体的干扰，超声声波在遇到气体强回声界面时，会产生强烈的反射，使得超声波能量衰减严重，声束无法穿过气体界面，以致无法显示后方的部位，因此，超声用于胃肠道的检查一直被视为禁区。
近年来，随着超声仪器不断改进，其分辨力不断提高，加上超声医生的经验累积，超声逐渐被广泛应用于胃肠道的检查。
文献[12-14]报道，胃间质瘤多发生于胃底和胃体部，肠间质瘤多发生于小肠；而胃癌多发生于胃窦部，肠癌多发生于结、直肠。由此可见，肿瘤的好发部位是鉴别胃肠间质瘤与胃肠癌的重要依据之一。本研究与文献报道的结果基本一致。
本组 59 例胃肠癌无论肿瘤大小，均表现为与周围组织器官分界不清，由于其浸润性生长的生物学特征，胃肠壁呈不规则增厚，包绕胃肠腔，形成具有特殊征象的“假肾征”。而胃肠间质瘤起源于固有肌层[15-16]，向一侧呈偏心性生长，外有浆膜包裹，内有黏膜阻隔，故即使体积较大，一般多只对周围组织器官产生推挤作用，因此边界多清晰。本组 50 例胃肠间质瘤均可探及较清楚的边界，仅有 1 例空肠间质瘤因肿瘤体积较大，同时侵犯周边结肠及网膜，形成肠癌特有的“假肾征”而误诊为结肠癌。对于小于 3 cm 的间质瘤内部回声多均匀；当直径>5 cm 时，瘤体易出现坏死出血[17-19]，因而在肿瘤内部形成液性暗区，亦可出现钙化[20]，当钙化较大、成片聚集时，声像图也可表现为“假肾征”，此时，可嘱患者改变体位或用力推挤肠管观察数分钟，可见钙化样的强回声与肠腔内气体的强回声并不连续，证明肿瘤并非环绕肠腔生长[21]。若黏膜面破溃，内部少量含气，气体样强回声位于肿瘤一侧，此时仍应仔细观察判断，不能简单地断定为“假肾征”而做出错误的诊断。
病理上，胃肠间质瘤和胃肠癌均显示有丰富的血管网[22]。本组 51 例胃肠间质瘤与 59 例胃肠癌的血供丰富程度比较差异无统计学意义，而单独将 26 例肠间质瘤与 32 例肠癌的血流丰富程度进行比较，二者的差异有统计学意义（χ2=8.22，P<0.05），分析其原因，可能与肿瘤位置深浅有关，肠间质瘤多位于小肠，位置表浅，较容易探测到血流信号，而肠癌多好发于结肠和直肠，位置深在，血流显示率存在不足。
多篇国内外文献[23-27]观点均一致认为，间质瘤发生局部淋巴结转移比较罕见，而胃肠癌则容易出现腹膜后、肠系膜及肿瘤周边的淋巴结转移。本组术前发现 8 例淋巴结肿大，其中 7 例为胃癌，1 例为肠癌，而术中发现肠癌淋巴结转移者多达 7 例。分析其原因：一方面，由于肠道气体的干扰，超声对于较小的肠道淋巴结转移容易漏诊；另一方面，由于胃长时间排空后饮水是最佳的声窗，且腹膜后脏器大血管众多，容易形成不同的声窗，因而此处的淋巴结一旦发生转移则容易显示。因此，对于肿瘤周边未发现肿大淋巴结不能作为间质瘤的诊断依据；相反，若一旦发现肿瘤周边转移性淋巴结，则要警惕胃肠癌的可能。
Dietrich 等[28]和 Burkill 等[29]认为，超声检查对于胃肠道外生性肿瘤有很高的显示率。李成明等[30]认为 CT 诊断间质瘤有一定的局限性，尤其对于较小的肿瘤或肿瘤与胃肠壁仅以蒂相连时，其定位、定性较困难，容易漏诊或误诊。同时许多研究[31-35]也提到，内镜对黏膜下及腔外病变不能做出有效诊断。本研究通过对胃肠间质瘤与胃肠癌的超声图像特征进行对比分析，根据肿瘤的好发部位、肿瘤与肠腔的关系、内部回声、血流信号及肿瘤周边的淋巴结情况发现，超声检查用于鉴别胃肠间质瘤和胃肠癌还是具备一定的可行性，尤其对于有经验的超声医生而言，其对胃肠间质瘤的检出率及诊断率并不比有创性的内镜和（或）价格较昂贵的 CT 检查低。本组有 1 例十二指肠间质瘤，直径约 4 cm，刚开始拟诊为胰头占位，考虑到肿瘤边界清楚，形态规则，呈类圆形，患者并无黄疸、腹痛等症状，胆总管及主胰管亦无扩张，嘱患者饮水后复查，发现肿瘤位于十二指肠降部偏一侧，水流沿肿瘤黏膜面而过，并未见到肠腔狭窄，后诊断为间质瘤，而随后行 CT 检查却未发现此病灶。本组有 2 例常规体检患者，超声于肝胃间隙发现直径 2.0 cm 的低回声病灶，界清，类圆形，当初考虑胃间质瘤可能，随后行内镜和 CT 扫描均未发现病灶，超声跟踪随访 2 年后发现病灶增大至 4.0 cm，建议手术治疗，入院后行内镜和 CT 扫描均发现病灶，后病理证实为胃浆膜下间质瘤。
综上所述，彩色多普勒超声相对于价格较昂贵的 CT 和有创性的内镜，是一种简便、快捷、无辐射及无痛苦的检查方法，其在鉴别胃肠间质瘤与胃肠癌方面具有一定的诊断价值。
