引用本文： 陈博, 孟翔凌. 肠外肠内营养制剂的合理选择. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(8): 1035-1039. doi: 10.7507/1007-9424.201610003 复制
对存在营养风险（即有营养支持适应证）的患者，需选用合理的营养制剂，建立营养物质输入通道，并采取安全的输入技术。严重应激或者营养不足患者的代谢水平不同，但均呈紊乱状态，所以对营养制剂的合理选择就显得格外重要。在此过程中，必须依据机体代谢水平以及肠道消化吸收功能恢复情况而作出不同的选择。目前，由于工业技术水平的提高，许多高质量、种类丰富的营养制剂已经在市场推广，为营养支持学科的发展起到了促进作用。笔者现就目前肠外肠内营养制剂的合理选择做一综述。
1 肠内营养（enteral nutrition，EN）制剂的合理选择
秉承全营养支持首选 EN 的原则，对遭受重大应激患者目前仍应主张优选 EN 支持，但鉴于这类患者的肠道功能恢复缓慢，因此在考虑 EN 配方时应格外小心[1]。EN 制剂分为完全配方和不完全配方两种，前者主要包括要素膳、非要素膳和匀浆膳（一般食物混合成液）三类。随着营养支持理论和研究的不断深入，特殊疾病 EN 制剂、免疫 EN 制剂和生态免疫营养制剂也相继问世[2]。不完全 EN 配方系指只包含 1～2 种营养素制剂，其目的在于经口营养补充或为肠壁细胞提供局部营养和刺激，组件膳也包含在内[3]。医务人员应该根据应激源是否存在以及患者各器官功能和代谢恢复情况，结合各种配方制剂的特点以作出合理选择。
在实施术后早期 EN 过程中，营养素的选择很重要，学界对是选择要素膳还是选择非要素膳有过争论[4]。因为对于要素膳，尽管短肽和游离氨基酸类不用消化即可被机体完全吸收，无渣且脂肪含量极低，与整蛋白相比能显著提高氮摄入，对内脏蛋白起正性作用，对排便频率和体积起下调作用，但其渗透压较非要素膳高（高渗、呈酸性），且明显延缓胃排空，患者易腹胀，因此需要对要素膳的配方进行渗透压方面的调整[5-6]。此外，要素膳长期应用时还应关注小肠绒毛萎缩问题。非要素膳提供整蛋白、纤维素等 7 种营养素，对于术后刚刚恢复的胃肠道的消化和吸收功能是一个考验。肠道上皮细胞对于大分子蛋白的吸收弱于短肽，但是整蛋白对肠黏膜的刺激生长和防止萎缩的效果比短肽类要好，所以对于除特殊疾病（如严重肠炎等导致的消化吸收功能减退、胰腺炎或炎性肠病伴肠瘘等）之外的患者，一般以给予非要素膳为佳，医疗花费也较少。具体临床实践中，最佳做法是将二者互相结合，前期患者尚未排气排便时可以考虑使用调整后的要素膳，待胃肠道功能恢复后可使用非要素膳。与此同时也要关注患者的基础疾病，选用疾病专用配方膳[7-12]：对于肠道耐受性差者，宜使用等渗 EN 制剂；对于患有心脏疾病、需要限水限盐者，需供给热量密度高的制剂；如果患者出现乳糖不耐受，则需要提供不含乳糖的制剂；对于肺部疾病患者，可给予肺病专用型 EN 制剂，其特点是低糖、高脂肪及高能量密度。对血糖显著增高患者，EN 制剂的使用应特别注意。在提供总能量的计算中，糖类∶脂肪比例约为（40%～45%）∶（45%～50%），其中由膳食纤维提供 40%～50% 的糖类供能，因为膳食纤维可延迟食物在胃肠道的排空，对糖类吸收起到放慢作用，并且膳食纤维还可以在结肠内生成短链脂肪酸，对肠道上皮有营养作用[13-14]。此外，降解缓慢的糖类来源也保证了血糖水平的平衡，比如果糖[15]。该类特殊性 EN 制剂提供的脂类绝大部分为单不饱和脂肪酸（约70%），不但能够改善脂质代谢，还能降低血糖过度增高的风险。
目前，EN 制剂主要用于消化道外科手术后患者的早期治疗中。在术后 24～48 h，即可通过术中安置的鼻肠管或空肠造瘘管进行 EN 制剂的输注，而无需等待患者排气排便。如果患者术前存在营养风险且尚未出现消化道梗阻，则需要进行术前 EN 支持。对于重症胰腺炎患者，因为机体处于高分解代谢状态，可在术后开展肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持，并根据患者肠功能的恢复情况，由 PN 逐步过渡到 PN+EN 联合支持的状态，最终实现完全 EN 支持。对于肠外瘘患者，应根据消化液的丢失程度、发病时间、瘘口位置等选择相应的 EN 制剂，在患者形成完整瘘道后可经肠供给要素膳，开始时可选用均衡型要素营养制剂，以少渣、肠道刺激性小及易吸收者为佳。
2 PN 的合理应用
在胃肠道功能障碍、无法使用 EN 制剂时应换用 PN 支持。PN 支持系指将人体所需要的所有营养素按比例配制成可供输注的溶液，为接受支持的个体提供日需能量，促进机体合成代谢。PN 支持途径的建立系有创性操作，且 PN 输注不符合机体的正常生理途径，故实施起来存在许多问题，但如果把握好 PN 支持的指征，做到科学配方，PN 同样可以带给患者众多益处，起到优化营养支持疗效的作用[16-17]。
2.1 葡萄糖与脂肪乳制剂的合理应用
葡萄糖与脂肪乳是供能的两大营养物质，且葡萄糖和氨基酸一起输注后有显著的“节氮”效能，抑制糖原异生，减少内源性脂肪氧化分解。若患者存在应激性高血糖或糖尿病，应注意在 PN 制剂中添加一定剂量的胰岛素。葡萄糖还是维持机体中枢系统功能的主要供能物质，红细胞也依赖葡萄糖供能。目前，临床上常配制成 5%、10%、50%、70% 等规格的葡萄糖注射液，70% 规格专供肾功能衰竭患者应用。有部分临床医护人员认为使用葡萄糖作为机体单一供能物质就已足够，其实这样的理解不够全面。葡萄糖（1.0）的呼吸商较脂肪（0.7）或氨基酸（0.8）为高，一般而言，高糖供应呼吸商升高，而高脂或高蛋白供应则呼吸商降低[18]。如果供能物质只选择葡萄糖，那么会出现以下结果：机体静息能量消耗水平升高；过度减少内源性脂肪分解以及促进脂肪合成，导致胆汁淤积和脂肪肝；血糖水平居高不下，甚至出现高渗昏迷。
脂肪乳和葡萄糖的共同点是二者均是理想的非蛋白供能物质，且脂肪乳能为机体提供必需脂肪酸。脂肪酸氧化过程需要由糖类产生的草酰乙酸的参与，所以葡萄糖和脂肪乳剂合用能达到能量利用的最佳状态。除了血脂水平过高的患者禁用之外，脂肪乳是营养支持功能物质中必不可缺的，一般供应 25%～40% 的非蛋白热卡。脂肪乳剂的特点有[19]：能量密度高，所以在限水患者中尤为适用；提供必需脂肪酸，并利于脂溶性维生素的利用；非高渗性溶液，可用于外周静脉输注。
目前临床常用的脂肪乳剂大部分以大豆油为原料，主要成分是长链甘油三酯，其在体内的氧化代谢速度慢，长期使用易导致脂肪沉积，导致高甘油三酯血症、血极低密度脂蛋白水平升高，影响了脂质代谢，抑制了免疫功能，在严重应激情况下，会使机体单核淋巴细胞生长和活性受限，增加患者罹患心脑血管疾病的风险。而将中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯能改善这一状况，中链甘油三酯的特点在于代谢快、不易滞积，有利于肝功能恢复，但缺点是不含必需脂肪酸，如果单纯使用会引起代谢性酸中毒和神志问题，故目前临床常用的是将二者混合后制成的脂肪乳剂[20]。其他品种还有结构脂肪乳（甘油分子碳链结合不同链长脂肪酸）、橄榄油脂肪乳（富含单不饱和脂肪酸）和鱼油脂肪乳〔富含 ω-3 多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，PUFA）〕等[21-25]，见表 1。而含 ω-3 PUFA 的制剂或结构脂肪乳的制剂在抑制炎性因子代谢、降低氧化应激水平及修复重要脏器功能方面具有优势。ω-3 PUFA 在改善长期全胃肠外营养支持患者的肝功能和预防胆汁淤积方面均有显著的作用。与使用长链脂肪乳相比，PN 制剂配方中添加 ω-3 PUFA，能改善肝脏酶学和胆红素类指标水平[26-29]。Singer 等[28]发现，对重症患者（包括严重创伤、呼吸功能衰竭等疾病的患者）补充 ω-3 PUFA 后，机体炎症反应明显减轻，肺动脉压降低，使机械通气时间及入住重症监护室时间均缩短，肝肾功能有所改善，死亡率降低。ω-3 PUFA 等免疫营养支持理念的提出使得营养治疗的理念进一步扩展到肠道以外的器官。还有研究者[29]观察到，恶性肿瘤患者在使用 ω-3 PUFA 后出现体质量增加。
表1
临床常用的脂肪乳及氨基酸营养制剂
使用脂肪乳前一定要对血清甘油三酯水平进行检查，若患者系高脂血症或严重肝功能损害患者，建议慎用或减量使用，因为不适当使用脂肪乳会造成脂肪超载综合征的发生[30]。该病多见于高龄患者长期应用脂肪乳的情况，嗜睡、血小板水平降低、高脂血症、肝功能异常等表现一旦出现应立即停用脂肪乳，给予对症处理并尽量将 PN 过渡至 EN。值得注意的是，我国脂肪乳剂的消耗量巨大，且大多数采取单瓶输注方式，而欧美指南均不主张营养物质的单瓶串输，建议以全合一（“All in one”）方式进行营养支持[9, 31-33]。
2.2 氨基酸制剂的合理选用
对需要营养支持提供蛋白的人群来说，氨基酸溶液的重要性不言而喻（表 1）。针对不同疾病和病情阶段，氨基酸溶液的种类选用和需要量也不尽相同，尤其是在重症患者中，过多氨基酸溶液的输入不但起不到节氮作用，还会对机体代谢产生负担[25]。在肝功能失代偿期应重视支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA）制剂的给予，BCAA 可作为能量底物，且能在不增加肝脏代谢负担下参与能量转化，包括外周利用和参与糖异生。更重要的是，该类氨基酸的代谢主要在骨骼肌，可以减少瘦组织群分解，调节受损的血清氨基酸谱[34-35]。肝硬变患者在失代偿期常需要限水限蛋白摄入，规范输入必需氨基酸和 BCAA 有利于病情缓解，而肝性脑病患者更应该使用复合型氨基酸（包括 BCAA）制剂治疗。肾功能障碍患者因排泄受阻，血清尿素氮水平升高迅速，转移至肠腔代谢为氨，后经肝代谢，造成的后果是体内 EAA 和组氨酸（小儿生长发育期的必需氨基酸）水平降低，而非必需氨基酸水平增加明显，所以需要使用肾病专用型氨基酸制剂（包括 EAA 和组氨酸）[36]。慢性阻塞性肺疾病患者的血清芳香族氨基酸组分明显增加而 BCAA 下降，因此有必要输入复方 BCAA 制剂，以减少机体分解代谢和肌蛋白分解，并增加肝急性期反应蛋白合成，给呼吸肌提供动力[37]。在重症患者的疾病初期，每日蛋白摄入量宜为 1.00～1.25 g/kg，过多摄入会影响机体的蛋白代谢。
氨基酸为机体提供了蛋白合成的原料，但目前临床使用的氨基酸液种类繁多，大多为复方氨基酸（18AA），即含有 18 种合成人体蛋白的 EAA 和非必需氨基酸。需要注意的是，氨基酸输注过程中会出现代酸、高氨血症、发热（BCAA 类制剂常见，在输注 1 周后发生）、因胰岛素分泌增多而致血糖降低等现象。在输注氨基酸时应注意同时给予葡萄糖，以充分发挥“节氮”作用。
2.3 其他营养制剂
除三大营养素外，在一定条件下，其他营养素的提供也是必须的。若预计患者在 7 d 内无法进食，那么补充生理需要的微量元素和维生素就势在必行。维生素分为水溶性和脂溶性两类，后者包括维生素 A、D、E 及 K，代表产品是脂溶性维生素注射液（维他利匹特）。因水溶性维生素在体内无储备，故 PN 支持长期应用时应考虑适当添加，其代表产品是注射用水溶性维生素（水乐维他）。医护人员需要重视营养支持中维生素和微量元素起到的重要作用，如维生素 B1 的缺乏会导致心功能障碍、肺部水肿、呼吸窘迫等。有的研究[38-41]表明，在重症疾病人群中，过量补充维生素对于死亡率还存在负面影响，如血清维生素 B12 较高者死亡率会显著增加。
此外，电解质的合理补充值得医护人员关注。电解质是维持机体内环境稳定的一类重要物质。临床多应用单一性制剂，如 10% NaCl 溶液、10% KCl 溶液、MgSO4 溶液、甘油磷酸钠注射液等。对长期依赖 PN 支持的患者而言，其出现电解质水平紊乱的概率高[42]。因此，医务工作者需熟悉不同营养制剂产品的资料，在疾病恢复过程中密切监测机体电解质变化情况，以便及时补充不足。
3 小结
目前，住院患者普遍存在蛋白质-热量缺乏性营养不良和营养风险，而对该类患者进行合理的营养支持将会带来显著的临床获益。现阶段强调的营养支持达标，不仅仅是指营养制剂选择符合规范，而且还要包括营养相关的诊断、干预、评估、安全管理和研究在内的全方位达标。落实在临床实践过程中，就是对每一例需要营养支持的患者，医护人员都需用客观的态度来面对，经过细致得调查，通过合理地评估和计算，科学实施与密切监测，最大程度地发挥临床营养支持的作用，最终使得患者获益。
对存在营养风险（即有营养支持适应证）的患者，需选用合理的营养制剂，建立营养物质输入通道，并采取安全的输入技术。严重应激或者营养不足患者的代谢水平不同，但均呈紊乱状态，所以对营养制剂的合理选择就显得格外重要。在此过程中，必须依据机体代谢水平以及肠道消化吸收功能恢复情况而作出不同的选择。目前，由于工业技术水平的提高，许多高质量、种类丰富的营养制剂已经在市场推广，为营养支持学科的发展起到了促进作用。笔者现就目前肠外肠内营养制剂的合理选择做一综述。
1 肠内营养（enteral nutrition，EN）制剂的合理选择
秉承全营养支持首选 EN 的原则，对遭受重大应激患者目前仍应主张优选 EN 支持，但鉴于这类患者的肠道功能恢复缓慢，因此在考虑 EN 配方时应格外小心[1]。EN 制剂分为完全配方和不完全配方两种，前者主要包括要素膳、非要素膳和匀浆膳（一般食物混合成液）三类。随着营养支持理论和研究的不断深入，特殊疾病 EN 制剂、免疫 EN 制剂和生态免疫营养制剂也相继问世[2]。不完全 EN 配方系指只包含 1～2 种营养素制剂，其目的在于经口营养补充或为肠壁细胞提供局部营养和刺激，组件膳也包含在内[3]。医务人员应该根据应激源是否存在以及患者各器官功能和代谢恢复情况，结合各种配方制剂的特点以作出合理选择。
在实施术后早期 EN 过程中，营养素的选择很重要，学界对是选择要素膳还是选择非要素膳有过争论[4]。因为对于要素膳，尽管短肽和游离氨基酸类不用消化即可被机体完全吸收，无渣且脂肪含量极低，与整蛋白相比能显著提高氮摄入，对内脏蛋白起正性作用，对排便频率和体积起下调作用，但其渗透压较非要素膳高（高渗、呈酸性），且明显延缓胃排空，患者易腹胀，因此需要对要素膳的配方进行渗透压方面的调整[5-6]。此外，要素膳长期应用时还应关注小肠绒毛萎缩问题。非要素膳提供整蛋白、纤维素等 7 种营养素，对于术后刚刚恢复的胃肠道的消化和吸收功能是一个考验。肠道上皮细胞对于大分子蛋白的吸收弱于短肽，但是整蛋白对肠黏膜的刺激生长和防止萎缩的效果比短肽类要好，所以对于除特殊疾病（如严重肠炎等导致的消化吸收功能减退、胰腺炎或炎性肠病伴肠瘘等）之外的患者，一般以给予非要素膳为佳，医疗花费也较少。具体临床实践中，最佳做法是将二者互相结合，前期患者尚未排气排便时可以考虑使用调整后的要素膳，待胃肠道功能恢复后可使用非要素膳。与此同时也要关注患者的基础疾病，选用疾病专用配方膳[7-12]：对于肠道耐受性差者，宜使用等渗 EN 制剂；对于患有心脏疾病、需要限水限盐者，需供给热量密度高的制剂；如果患者出现乳糖不耐受，则需要提供不含乳糖的制剂；对于肺部疾病患者，可给予肺病专用型 EN 制剂，其特点是低糖、高脂肪及高能量密度。对血糖显著增高患者，EN 制剂的使用应特别注意。在提供总能量的计算中，糖类∶脂肪比例约为（40%～45%）∶（45%～50%），其中由膳食纤维提供 40%～50% 的糖类供能，因为膳食纤维可延迟食物在胃肠道的排空，对糖类吸收起到放慢作用，并且膳食纤维还可以在结肠内生成短链脂肪酸，对肠道上皮有营养作用[13-14]。此外，降解缓慢的糖类来源也保证了血糖水平的平衡，比如果糖[15]。该类特殊性 EN 制剂提供的脂类绝大部分为单不饱和脂肪酸（约70%），不但能够改善脂质代谢，还能降低血糖过度增高的风险。
目前，EN 制剂主要用于消化道外科手术后患者的早期治疗中。在术后 24～48 h，即可通过术中安置的鼻肠管或空肠造瘘管进行 EN 制剂的输注，而无需等待患者排气排便。如果患者术前存在营养风险且尚未出现消化道梗阻，则需要进行术前 EN 支持。对于重症胰腺炎患者，因为机体处于高分解代谢状态，可在术后开展肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持，并根据患者肠功能的恢复情况，由 PN 逐步过渡到 PN+EN 联合支持的状态，最终实现完全 EN 支持。对于肠外瘘患者，应根据消化液的丢失程度、发病时间、瘘口位置等选择相应的 EN 制剂，在患者形成完整瘘道后可经肠供给要素膳，开始时可选用均衡型要素营养制剂，以少渣、肠道刺激性小及易吸收者为佳。
2 PN 的合理应用
在胃肠道功能障碍、无法使用 EN 制剂时应换用 PN 支持。PN 支持系指将人体所需要的所有营养素按比例配制成可供输注的溶液，为接受支持的个体提供日需能量，促进机体合成代谢。PN 支持途径的建立系有创性操作，且 PN 输注不符合机体的正常生理途径，故实施起来存在许多问题，但如果把握好 PN 支持的指征，做到科学配方，PN 同样可以带给患者众多益处，起到优化营养支持疗效的作用[16-17]。
2.1 葡萄糖与脂肪乳制剂的合理应用
葡萄糖与脂肪乳是供能的两大营养物质，且葡萄糖和氨基酸一起输注后有显著的“节氮”效能，抑制糖原异生，减少内源性脂肪氧化分解。若患者存在应激性高血糖或糖尿病，应注意在 PN 制剂中添加一定剂量的胰岛素。葡萄糖还是维持机体中枢系统功能的主要供能物质，红细胞也依赖葡萄糖供能。目前，临床上常配制成 5%、10%、50%、70% 等规格的葡萄糖注射液，70% 规格专供肾功能衰竭患者应用。有部分临床医护人员认为使用葡萄糖作为机体单一供能物质就已足够，其实这样的理解不够全面。葡萄糖（1.0）的呼吸商较脂肪（0.7）或氨基酸（0.8）为高，一般而言，高糖供应呼吸商升高，而高脂或高蛋白供应则呼吸商降低[18]。如果供能物质只选择葡萄糖，那么会出现以下结果：机体静息能量消耗水平升高；过度减少内源性脂肪分解以及促进脂肪合成，导致胆汁淤积和脂肪肝；血糖水平居高不下，甚至出现高渗昏迷。
脂肪乳和葡萄糖的共同点是二者均是理想的非蛋白供能物质，且脂肪乳能为机体提供必需脂肪酸。脂肪酸氧化过程需要由糖类产生的草酰乙酸的参与，所以葡萄糖和脂肪乳剂合用能达到能量利用的最佳状态。除了血脂水平过高的患者禁用之外，脂肪乳是营养支持功能物质中必不可缺的，一般供应 25%～40% 的非蛋白热卡。脂肪乳剂的特点有[19]：能量密度高，所以在限水患者中尤为适用；提供必需脂肪酸，并利于脂溶性维生素的利用；非高渗性溶液，可用于外周静脉输注。
目前临床常用的脂肪乳剂大部分以大豆油为原料，主要成分是长链甘油三酯，其在体内的氧化代谢速度慢，长期使用易导致脂肪沉积，导致高甘油三酯血症、血极低密度脂蛋白水平升高，影响了脂质代谢，抑制了免疫功能，在严重应激情况下，会使机体单核淋巴细胞生长和活性受限，增加患者罹患心脑血管疾病的风险。而将中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯能改善这一状况，中链甘油三酯的特点在于代谢快、不易滞积，有利于肝功能恢复，但缺点是不含必需脂肪酸，如果单纯使用会引起代谢性酸中毒和神志问题，故目前临床常用的是将二者混合后制成的脂肪乳剂[20]。其他品种还有结构脂肪乳（甘油分子碳链结合不同链长脂肪酸）、橄榄油脂肪乳（富含单不饱和脂肪酸）和鱼油脂肪乳〔富含 ω-3 多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，PUFA）〕等[21-25]，见表 1。而含 ω-3 PUFA 的制剂或结构脂肪乳的制剂在抑制炎性因子代谢、降低氧化应激水平及修复重要脏器功能方面具有优势。ω-3 PUFA 在改善长期全胃肠外营养支持患者的肝功能和预防胆汁淤积方面均有显著的作用。与使用长链脂肪乳相比，PN 制剂配方中添加 ω-3 PUFA，能改善肝脏酶学和胆红素类指标水平[26-29]。Singer 等[28]发现，对重症患者（包括严重创伤、呼吸功能衰竭等疾病的患者）补充 ω-3 PUFA 后，机体炎症反应明显减轻，肺动脉压降低，使机械通气时间及入住重症监护室时间均缩短，肝肾功能有所改善，死亡率降低。ω-3 PUFA 等免疫营养支持理念的提出使得营养治疗的理念进一步扩展到肠道以外的器官。还有研究者[29]观察到，恶性肿瘤患者在使用 ω-3 PUFA 后出现体质量增加。
表1
临床常用的脂肪乳及氨基酸营养制剂
使用脂肪乳前一定要对血清甘油三酯水平进行检查，若患者系高脂血症或严重肝功能损害患者，建议慎用或减量使用，因为不适当使用脂肪乳会造成脂肪超载综合征的发生[30]。该病多见于高龄患者长期应用脂肪乳的情况，嗜睡、血小板水平降低、高脂血症、肝功能异常等表现一旦出现应立即停用脂肪乳，给予对症处理并尽量将 PN 过渡至 EN。值得注意的是，我国脂肪乳剂的消耗量巨大，且大多数采取单瓶输注方式，而欧美指南均不主张营养物质的单瓶串输，建议以全合一（“All in one”）方式进行营养支持[9, 31-33]。
2.2 氨基酸制剂的合理选用
对需要营养支持提供蛋白的人群来说，氨基酸溶液的重要性不言而喻（表 1）。针对不同疾病和病情阶段，氨基酸溶液的种类选用和需要量也不尽相同，尤其是在重症患者中，过多氨基酸溶液的输入不但起不到节氮作用，还会对机体代谢产生负担[25]。在肝功能失代偿期应重视支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA）制剂的给予，BCAA 可作为能量底物，且能在不增加肝脏代谢负担下参与能量转化，包括外周利用和参与糖异生。更重要的是，该类氨基酸的代谢主要在骨骼肌，可以减少瘦组织群分解，调节受损的血清氨基酸谱[34-35]。肝硬变患者在失代偿期常需要限水限蛋白摄入，规范输入必需氨基酸和 BCAA 有利于病情缓解，而肝性脑病患者更应该使用复合型氨基酸（包括 BCAA）制剂治疗。肾功能障碍患者因排泄受阻，血清尿素氮水平升高迅速，转移至肠腔代谢为氨，后经肝代谢，造成的后果是体内 EAA 和组氨酸（小儿生长发育期的必需氨基酸）水平降低，而非必需氨基酸水平增加明显，所以需要使用肾病专用型氨基酸制剂（包括 EAA 和组氨酸）[36]。慢性阻塞性肺疾病患者的血清芳香族氨基酸组分明显增加而 BCAA 下降，因此有必要输入复方 BCAA 制剂，以减少机体分解代谢和肌蛋白分解，并增加肝急性期反应蛋白合成，给呼吸肌提供动力[37]。在重症患者的疾病初期，每日蛋白摄入量宜为 1.00～1.25 g/kg，过多摄入会影响机体的蛋白代谢。
氨基酸为机体提供了蛋白合成的原料，但目前临床使用的氨基酸液种类繁多，大多为复方氨基酸（18AA），即含有 18 种合成人体蛋白的 EAA 和非必需氨基酸。需要注意的是，氨基酸输注过程中会出现代酸、高氨血症、发热（BCAA 类制剂常见，在输注 1 周后发生）、因胰岛素分泌增多而致血糖降低等现象。在输注氨基酸时应注意同时给予葡萄糖，以充分发挥“节氮”作用。
2.3 其他营养制剂
除三大营养素外，在一定条件下，其他营养素的提供也是必须的。若预计患者在 7 d 内无法进食，那么补充生理需要的微量元素和维生素就势在必行。维生素分为水溶性和脂溶性两类，后者包括维生素 A、D、E 及 K，代表产品是脂溶性维生素注射液（维他利匹特）。因水溶性维生素在体内无储备，故 PN 支持长期应用时应考虑适当添加，其代表产品是注射用水溶性维生素（水乐维他）。医护人员需要重视营养支持中维生素和微量元素起到的重要作用，如维生素 B1 的缺乏会导致心功能障碍、肺部水肿、呼吸窘迫等。有的研究[38-41]表明，在重症疾病人群中，过量补充维生素对于死亡率还存在负面影响，如血清维生素 B12 较高者死亡率会显著增加。
此外，电解质的合理补充值得医护人员关注。电解质是维持机体内环境稳定的一类重要物质。临床多应用单一性制剂，如 10% NaCl 溶液、10% KCl 溶液、MgSO4 溶液、甘油磷酸钠注射液等。对长期依赖 PN 支持的患者而言，其出现电解质水平紊乱的概率高[42]。因此，医务工作者需熟悉不同营养制剂产品的资料，在疾病恢复过程中密切监测机体电解质变化情况，以便及时补充不足。
3 小结
目前，住院患者普遍存在蛋白质-热量缺乏性营养不良和营养风险，而对该类患者进行合理的营养支持将会带来显著的临床获益。现阶段强调的营养支持达标，不仅仅是指营养制剂选择符合规范，而且还要包括营养相关的诊断、干预、评估、安全管理和研究在内的全方位达标。落实在临床实践过程中，就是对每一例需要营养支持的患者，医护人员都需用客观的态度来面对，经过细致得调查，通过合理地评估和计算，科学实施与密切监测，最大程度地发挥临床营养支持的作用，最终使得患者获益。
