引用本文： 吴昕, 徐协群, 郑朝纪, 李秉璐. 分化型甲状腺癌再次手术的临床分析. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(7): 813-818. doi: 10.7507/1007-9424.201610064 复制
随着健康体检的普及和超声技术的进步，甲状腺癌的检出率逐年提高。95% 以上的甲状腺癌为分化型癌，恶性程度低，生长缓慢，手术切除率高，预后良好[1-4]。在随访过程中，许多患者因为肿瘤复发等原因需要接受再次手术。首次手术是否规范，再次手术是否合理，都是决定治疗效果的重要因素。现总结本治疗团队 2012 年 1 月至 2016 年 6 月期间收治的 80 例分化型甲状腺癌再次手术的病例资料，分析再次手术的原因，探讨再次手术方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本治疗团队在 2012 年 1 月至 2016 年 6 月期间共收治甲状腺癌手术患者 1 491 例，其中再次手术患者 80 例（5.37%），均为分化型甲状腺癌患者。男 27 例，女 53 例，男女比例 1∶1.96。年龄 14～66 岁，（44±13）岁，小于 45 岁的患者有 44 例（55.00%）。本次手术距离上次手术的时间为 8 d～17 年，中位时间 16.8 个月。2 周内再次手术者有 3 例，2 周～3 个月再次手术者有 7 例，3 个月以上再次手术者有70 例。
1.2 首次手术情况
所有患者在首次手术前由超声诊断为甲状腺癌可能。有 44 例患者行甲状腺双侧腺叶全切除加患侧淋巴结清扫，有 12 例患者行单侧腺叶切除加患侧淋巴结清扫，有 11 例患者行单侧腺叶切除，有 7 例患者行双侧腺叶部分切除，有 6 例患者行单侧腺叶部分切除。有 56 例患者术中冰冻或术前穿刺明确诊断为甲状腺癌而行淋巴结清扫，有 11 例患者术中冰冻确认为微小乳头状癌而仅行单侧腺叶切除，有 13 例患者为术中冰冻未诊断为甲状腺癌而行单侧或双侧腺叶部分切除。
首次手术后病理检查 69 例为甲状腺乳头状癌，11 例为甲状腺滤泡癌。行淋巴结清扫的 56 例患者中有 43 例（76.8%）伴淋巴结转移。
所有患者在甲状腺癌根治术后行甲状腺激素替代治疗并控制促甲状腺激素为 0.1～0.3 mU/L 的水平，并随访甲状腺激素、促甲状腺激素、甲状腺球蛋白、颈部超声等项目。
1.3 再次手术方法
① 因术中冰冻和术后石蜡病理结果不一致而接受补救性再次手术，再次手术方式为残余腺体切除加患侧淋巴结清扫。② 因在随访过程中超声发现复发、转移病灶而接受再次手术。在再次手术之前均行超声检查帮助确定区域淋巴结清扫范围，均行喉镜检查判断喉返神经情况。再次手术时注意保护喉返神经。所有再次手术后病理结果为阳性的患者均服用甲状腺激素并控制促甲状腺激素水平低于 0.1 mU/L。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析。计数数据以绝对数和比例描述，采用 χ2 检验；计量数据以均数±标准差（ ）描述，采用 t 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 再次手术情况
本组有 13 例患者因术中冰冻和术后石蜡病理结果不一致而接受补救性再次手术。67 例患者因在随访过程中超声发现复发、转移病灶而接受再次手术，具体的手术情况见表 1。所有 80 例患者中，有 15 例患者的甲状腺残余腺体中发现癌组织，有 51 例患者合并淋巴结转移。仅接受区域淋巴结清扫的 52 例患者中有 19 例在切除组织中未发现癌细胞，再次手术病理为阴性。
表1
再次手术患者手术方式、肿瘤残留及淋巴结转移情况（例）
2.2 再次手术的并发症
本组患者中有 7 例患者再次手术前检查发现存在单侧声带运动障碍，但对侧代偿好，再次手术时注意保护喉返神经，术后无严重并发症发生。有 6 例患者术后存在短期声音嘶哑，2 周～3 个月恢复正常。有 9 例患者术后存在一过性低钙反应，予以静脉及口服补钙后好转。有 2 例患者术后发生淋巴漏，予无脂饮食及局部加压包扎后均在术后 1 周内好转。没有发生永久性喉返神经损伤和永久性甲状旁腺功能减低的患者。
2.3 疗效及随访结果
所有再次手术患者的住院时间为 3～10 d，（6.50±0.97）d；术后拔除引流管时间为 2～7 d，（2.41±0.95）d。共有 73 例患者获得随访，随访时间 3～58 个月，（32±18）个月。所有获得随访的患者在再次手术 3 个月之后发音均正常，无低钙反应，血钙水平正常。随访期间，有 4 例患者因肿瘤局部复发而再次接受手术，无远处转移和死亡病例。
2.4 再次手术与首次手术的比较
结果见表 2。从表 2 可见，再次手术患者中男性患者所占比例高于首次手术（P<0.05）；以 45 岁年龄为分界线，再次手术与首次手术患者中<45 岁的患者比例比较差异无统计学意义（P>0.05）；再次手术与首次手术的平均住院时间、平均拔管时间及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
再次手术与首次手术情况比较
3 讨论
甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，同时也是亚太地区最常见的肿瘤之一[1,5]。分化型甲状腺癌在生物学行为上表现为低度恶性，手术治疗的效果较好。但是在对患者术后进行长期随访的过程中，需要再次手术的病例并不少见。分析此类患者再次手术的原因和总结再次手术的方法，对于改善患者的预后和指导临床工作具有重要意义。目前不同医疗机构，甚至同一医疗机构的不同治疗团队之间对甲状腺癌的治疗方式都不尽相同。无论是手术范围的选择、淋巴结清扫程度的彻底性还是术后对核医学治疗的取舍等都存在不少差异。为了使本组病例具有更好的一致性和可比性，故仅选择了同一治疗小组经治的患者，分析再次手术患者的特点、原因、预防对策、手术时机及手术方式的选择。
3.1 本组再次手术患者的特点
在分化型甲状腺癌的分期系统中以年龄 45 岁为界限，<45 岁者预后较好[3,6]。但是最近有研究[7]显示，在对甲状腺乳头状癌进行预后评估时，疾病的预后与年龄呈线性变化趋势，并没有任何一个年龄可以成为判断预后的分水岭，这对传统的甲状腺癌分期系统提出了挑战。本研究中，以年龄分布 45 岁为界限对比再次手术患者和同期首次手术患者，二者之间比较差异无统计学意义（P>0.05），此结果与文献报道的结论有相似之处。这就提示，在传统分期中小于 45 岁预后较好的甲状腺癌患者，再次手术的可能并没有减少。
在性别方面，本组再次手术患者与同期首次手术患者相比，男性患者所占比例更高（P<0.05），结果提示，男性患者接受再次手术的可能要大于女性。因此，要格外重视男性患者的首次手术，包括腺体切除范围和淋巴结清扫范围，以期达到减少二次手术的目的。
3.2 再次手术的原因
分化型甲状腺癌再次手术的常见原因有首次手术切除范围不够、肿瘤复发转移以及在行核医学治疗之前进行的清除残留腺体的手术[2,4]。本组患者中有 13 例因为术后病理诊断结果与术中冰冻病理诊断结果不一致，需要行补救性手术；有 67 例患者因为在随访过程中发现复发、转移，需要行再次根治性手术。
3.3 再次手术的预防对策
3.3.1 术后与术中病理结果不一致者再次手术的预防对策 由于术中的冰冻病理检查结果受到标本制作时间短、取材受限、固定方式本身局限、病理医生诊断水平等多方面因素的影响，与术后的石蜡病理检查结果往往存在 5%～10% 的误差率[8]。对于术前诊断与术中诊断不一致的患者，术后要及时追查石蜡病理结果。对于术前根据临床表现与超声检查高度怀疑甲状腺癌的患者，即使术中冰冻病理检查与术前诊断不一致，此时也可以行病灶侧的腺体切除加中央组淋巴结清扫，这样可以在一定程度上减少再次手术的概率，因为据文献[9]报道，有 30%～80% 的分化型甲状腺癌患者存在颈部的区域淋巴结转移。
3.3.2 复发转移者再次手术的预防对策 甲状腺癌的颈部淋巴结转移会增加疾病的复发率[10]，而在颈部各组淋巴结当中以中央组淋巴结转移的比例最高[11]。分化型甲状腺癌术后复发也有超过一半是在中央组淋巴结[12]。相关研究[13]也已经证实，甲状腺癌首次手术时清扫的淋巴结数目和复发风险呈负相关。这就提示在首次手术的时候中央组淋巴结的清扫一定要彻底，以降低复发比例，从而减少再次手术。因为要在首次术前就明确诊断有无淋巴结转移是一件困难的事情，术中的判断亦不准确[14]。所以对于没有明确淋巴结转移的病例，预防性的颈部淋巴结清扫术也是有意义的，能够明显降低复发率，减少再次手术[15]。
3.4 再次手术的时机与范围
对于术中和术后病理诊断不一致而需行补救性手术的患者，术后 2 周内再次手术为最佳时间，此时术区尚未形成致密粘连，以纤维渗出为主，再手术时不易造成副损伤。若错过了最佳时间，可暂时予以密切观察，待 3 个月后再行手术为宜。但是有可能随着等待时间的延长，残留癌灶生长和淋巴结转移的可能性也在升高。需要充分权衡利弊后选择合适的手术时机。对于所有需行补救性手术的患者，再次手术的切除范围要求和初次手术原则一致，不能因为是再次手术而减少淋巴结的清扫范围。本组有 7 例患者在 2 周～3 个月之间进行手术，虽然术中分解粘连及保护神经、甲状旁腺等操作难度较大，但是均顺利完成了手术，无严重并发症发生。
对于随访过程中发现复发、转移的患者，再次手术的时间尽早为宜。本组有 67 例患者均在随访过程中发现复发、转移后尽早手术。在选择手术范围时，有残留腺体和局部复发癌灶者，要争取彻底切除；有淋巴结转移者，要对有淋巴结转移的区域进行区域性的清扫，而不能仅对个别转移淋巴结行“摘浆果”似的局部切除[16-17]。也有学者[2]提出，再次手术时应该一并切除胸骨甲状肌，可以消除首次手术时潜在的医源性转移，对外观的影响也较小。甲状腺癌有惰性生长的特点，即使是复发、转移的患者，只要病灶具有可切除性，手术仍是最佳的治疗方法。只要能够将病灶彻底切除干净，依然能获得较好的预后。
3.5 再次手术的并发症情况
3.5.1 并发症分析 文献[18]报道，甲状腺手术后最常见的并发症是低钙反应；甲状腺癌再次手术清扫中央组淋巴结术后暂时性和永久性的声带麻痹发生率可分别高达 22.2% 和 17.8%，暂时性和永久性的低钙症状比例可分别高达 46.3% 和 4.9%[19]。本组再次手术患者的术后并发症也以低钙抽搐为最常见，与文献报道相符，但是喉返神经和甲状旁腺损伤的比率要低于文献报道水平，并且并发症的发生率与同时期的首次甲状腺癌手术相比差异无统计学意义（P>0.05）。说明只要熟悉解剖和熟练掌握手术技术，甲状腺癌再次手术并不一定伴随较高的并发症发生率。
3.5.2 应对再次手术后并发症的策略 所有的再次手术都应该由有丰富手术经验的医师来完成。已经有研究[20]证实，外科医生的年甲状腺手术量和患者的术后并发症有直接关系。只要做到精细解剖，是可以有效避免严重并发症的。全程解剖显露并注意保护喉返神经是甲状腺再次手术避免神经损伤的重要方法，还可以同时达到再次手术彻底清扫淋巴结的目的。国内学者的研究[4]结论也和我们的意见一致。术中还需要仔细辨认甲状旁腺组织，尽量原位保留甲状旁腺及其血供。若肉眼辨认困难，可借助术中冰冻病理帮助诊断并行甲状旁腺自体移植。在判断淋巴结清扫范围方面，新技术也层出不穷，在乳腺癌的治疗中已经十分成熟的前哨淋巴结活检技术正逐渐在甲状腺癌的治疗中加以应用[21]；该技术能够帮助实施选择性的淋巴结清扫，减少手术创伤[22]；同时还可以发现隐匿的转移淋巴结，指导手术范围，降低复发率[23-24]。
3.6 再次手术的疗效
本组再次手术患者和同期的首次手术患者除了在术后并发症方面比较差异无统计学意义（P>0.05）之外，在平均住院时间、平均拔除引流管时间等方面也十分接近。结果提示，对于分化型甲状腺癌首次手术和再次手术两者在短期疗效上是相近的。在长期疗效方面，获得随访的 73 例患者再次手术 3 个月之后均有正常发音，无低钙反应，血钙水平正常。在整个随访期内仅 4 例（5.48%）患者因局部复发接受第 3 次手术，无远处转移和死亡病例，总体疗效满意。
3.7 超声检查在术前诊断中的作用
无论是初治病例还是再次手术病例，超声检查都是发现甲状腺癌病灶的首选方法。甲状腺癌的典型超声图像为实性不均匀的低回声结节，无明显包膜，形态不规则，边界不清楚，包含点簇状微小钙化灶，结节内部可有丰富的血流信号[25]。在复发、转移的病例中，受到纤维瘢痕组织的影响，超声的检查难度增加，尤其是对颈部肿大淋巴结的判断，有时候难以区分炎性和癌性肿大。本研究中就有 19 例患者超声怀疑颈部淋巴结转移，但是再次手术切除之后的病理结果为阴性，占患者总数的 23.75%。但即便如此，超声仍然是判断甲状腺癌复发、转移最重要的手段。基于超声的甲状腺结节恶性风险评估系统也已经被提出[26]。对于那些疑难病例，由不同的有经验的超声科医师分别做出独立判断，可能会有帮助。超声检查在术前诊断中的另一巨大优势在于可以提供超声引导下的术前穿刺活检，包括针对甲状腺结节的和颈部淋巴结的，这对于初治的甲状腺癌和复发或转移的病例都具有十分重要的意义，既可以提高术前的诊断率，又可以避免一些阴性的手术。即使是穿刺结果为阴性的结节，已有研究[27]证实了这类结节是癌的概率较低。
3.8 小结
分化型甲状腺癌患者预后较好，生存期长，因复发转移等原因而需再次手术的病例并不少见。在首次手术时应重视中央组淋巴结的清扫。在二次手术时，应仔细解剖，显露并保护喉返神经，寻找并保留甲状旁腺，可以较有效地避免严重并发症的发生。只要严格掌握二次手术的时机和手术范围，可以取得较好的效果。
随着健康体检的普及和超声技术的进步，甲状腺癌的检出率逐年提高。95% 以上的甲状腺癌为分化型癌，恶性程度低，生长缓慢，手术切除率高，预后良好[1-4]。在随访过程中，许多患者因为肿瘤复发等原因需要接受再次手术。首次手术是否规范，再次手术是否合理，都是决定治疗效果的重要因素。现总结本治疗团队 2012 年 1 月至 2016 年 6 月期间收治的 80 例分化型甲状腺癌再次手术的病例资料，分析再次手术的原因，探讨再次手术方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本治疗团队在 2012 年 1 月至 2016 年 6 月期间共收治甲状腺癌手术患者 1 491 例，其中再次手术患者 80 例（5.37%），均为分化型甲状腺癌患者。男 27 例，女 53 例，男女比例 1∶1.96。年龄 14～66 岁，（44±13）岁，小于 45 岁的患者有 44 例（55.00%）。本次手术距离上次手术的时间为 8 d～17 年，中位时间 16.8 个月。2 周内再次手术者有 3 例，2 周～3 个月再次手术者有 7 例，3 个月以上再次手术者有70 例。
1.2 首次手术情况
所有患者在首次手术前由超声诊断为甲状腺癌可能。有 44 例患者行甲状腺双侧腺叶全切除加患侧淋巴结清扫，有 12 例患者行单侧腺叶切除加患侧淋巴结清扫，有 11 例患者行单侧腺叶切除，有 7 例患者行双侧腺叶部分切除，有 6 例患者行单侧腺叶部分切除。有 56 例患者术中冰冻或术前穿刺明确诊断为甲状腺癌而行淋巴结清扫，有 11 例患者术中冰冻确认为微小乳头状癌而仅行单侧腺叶切除，有 13 例患者为术中冰冻未诊断为甲状腺癌而行单侧或双侧腺叶部分切除。
首次手术后病理检查 69 例为甲状腺乳头状癌，11 例为甲状腺滤泡癌。行淋巴结清扫的 56 例患者中有 43 例（76.8%）伴淋巴结转移。
所有患者在甲状腺癌根治术后行甲状腺激素替代治疗并控制促甲状腺激素为 0.1～0.3 mU/L 的水平，并随访甲状腺激素、促甲状腺激素、甲状腺球蛋白、颈部超声等项目。
1.3 再次手术方法
① 因术中冰冻和术后石蜡病理结果不一致而接受补救性再次手术，再次手术方式为残余腺体切除加患侧淋巴结清扫。② 因在随访过程中超声发现复发、转移病灶而接受再次手术。在再次手术之前均行超声检查帮助确定区域淋巴结清扫范围，均行喉镜检查判断喉返神经情况。再次手术时注意保护喉返神经。所有再次手术后病理结果为阳性的患者均服用甲状腺激素并控制促甲状腺激素水平低于 0.1 mU/L。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析。计数数据以绝对数和比例描述，采用 χ2 检验；计量数据以均数±标准差（ ）描述，采用 t 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 再次手术情况
本组有 13 例患者因术中冰冻和术后石蜡病理结果不一致而接受补救性再次手术。67 例患者因在随访过程中超声发现复发、转移病灶而接受再次手术，具体的手术情况见表 1。所有 80 例患者中，有 15 例患者的甲状腺残余腺体中发现癌组织，有 51 例患者合并淋巴结转移。仅接受区域淋巴结清扫的 52 例患者中有 19 例在切除组织中未发现癌细胞，再次手术病理为阴性。
表1
再次手术患者手术方式、肿瘤残留及淋巴结转移情况（例）
2.2 再次手术的并发症
本组患者中有 7 例患者再次手术前检查发现存在单侧声带运动障碍，但对侧代偿好，再次手术时注意保护喉返神经，术后无严重并发症发生。有 6 例患者术后存在短期声音嘶哑，2 周～3 个月恢复正常。有 9 例患者术后存在一过性低钙反应，予以静脉及口服补钙后好转。有 2 例患者术后发生淋巴漏，予无脂饮食及局部加压包扎后均在术后 1 周内好转。没有发生永久性喉返神经损伤和永久性甲状旁腺功能减低的患者。
2.3 疗效及随访结果
所有再次手术患者的住院时间为 3～10 d，（6.50±0.97）d；术后拔除引流管时间为 2～7 d，（2.41±0.95）d。共有 73 例患者获得随访，随访时间 3～58 个月，（32±18）个月。所有获得随访的患者在再次手术 3 个月之后发音均正常，无低钙反应，血钙水平正常。随访期间，有 4 例患者因肿瘤局部复发而再次接受手术，无远处转移和死亡病例。
2.4 再次手术与首次手术的比较
结果见表 2。从表 2 可见，再次手术患者中男性患者所占比例高于首次手术（P<0.05）；以 45 岁年龄为分界线，再次手术与首次手术患者中<45 岁的患者比例比较差异无统计学意义（P>0.05）；再次手术与首次手术的平均住院时间、平均拔管时间及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
再次手术与首次手术情况比较
3 讨论
甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，同时也是亚太地区最常见的肿瘤之一[1,5]。分化型甲状腺癌在生物学行为上表现为低度恶性，手术治疗的效果较好。但是在对患者术后进行长期随访的过程中，需要再次手术的病例并不少见。分析此类患者再次手术的原因和总结再次手术的方法，对于改善患者的预后和指导临床工作具有重要意义。目前不同医疗机构，甚至同一医疗机构的不同治疗团队之间对甲状腺癌的治疗方式都不尽相同。无论是手术范围的选择、淋巴结清扫程度的彻底性还是术后对核医学治疗的取舍等都存在不少差异。为了使本组病例具有更好的一致性和可比性，故仅选择了同一治疗小组经治的患者，分析再次手术患者的特点、原因、预防对策、手术时机及手术方式的选择。
3.1 本组再次手术患者的特点
在分化型甲状腺癌的分期系统中以年龄 45 岁为界限，<45 岁者预后较好[3,6]。但是最近有研究[7]显示，在对甲状腺乳头状癌进行预后评估时，疾病的预后与年龄呈线性变化趋势，并没有任何一个年龄可以成为判断预后的分水岭，这对传统的甲状腺癌分期系统提出了挑战。本研究中，以年龄分布 45 岁为界限对比再次手术患者和同期首次手术患者，二者之间比较差异无统计学意义（P>0.05），此结果与文献报道的结论有相似之处。这就提示，在传统分期中小于 45 岁预后较好的甲状腺癌患者，再次手术的可能并没有减少。
在性别方面，本组再次手术患者与同期首次手术患者相比，男性患者所占比例更高（P<0.05），结果提示，男性患者接受再次手术的可能要大于女性。因此，要格外重视男性患者的首次手术，包括腺体切除范围和淋巴结清扫范围，以期达到减少二次手术的目的。
3.2 再次手术的原因
分化型甲状腺癌再次手术的常见原因有首次手术切除范围不够、肿瘤复发转移以及在行核医学治疗之前进行的清除残留腺体的手术[2,4]。本组患者中有 13 例因为术后病理诊断结果与术中冰冻病理诊断结果不一致，需要行补救性手术；有 67 例患者因为在随访过程中发现复发、转移，需要行再次根治性手术。
3.3 再次手术的预防对策
3.3.1 术后与术中病理结果不一致者再次手术的预防对策 由于术中的冰冻病理检查结果受到标本制作时间短、取材受限、固定方式本身局限、病理医生诊断水平等多方面因素的影响，与术后的石蜡病理检查结果往往存在 5%～10% 的误差率[8]。对于术前诊断与术中诊断不一致的患者，术后要及时追查石蜡病理结果。对于术前根据临床表现与超声检查高度怀疑甲状腺癌的患者，即使术中冰冻病理检查与术前诊断不一致，此时也可以行病灶侧的腺体切除加中央组淋巴结清扫，这样可以在一定程度上减少再次手术的概率，因为据文献[9]报道，有 30%～80% 的分化型甲状腺癌患者存在颈部的区域淋巴结转移。
3.3.2 复发转移者再次手术的预防对策 甲状腺癌的颈部淋巴结转移会增加疾病的复发率[10]，而在颈部各组淋巴结当中以中央组淋巴结转移的比例最高[11]。分化型甲状腺癌术后复发也有超过一半是在中央组淋巴结[12]。相关研究[13]也已经证实，甲状腺癌首次手术时清扫的淋巴结数目和复发风险呈负相关。这就提示在首次手术的时候中央组淋巴结的清扫一定要彻底，以降低复发比例，从而减少再次手术。因为要在首次术前就明确诊断有无淋巴结转移是一件困难的事情，术中的判断亦不准确[14]。所以对于没有明确淋巴结转移的病例，预防性的颈部淋巴结清扫术也是有意义的，能够明显降低复发率，减少再次手术[15]。
3.4 再次手术的时机与范围
对于术中和术后病理诊断不一致而需行补救性手术的患者，术后 2 周内再次手术为最佳时间，此时术区尚未形成致密粘连，以纤维渗出为主，再手术时不易造成副损伤。若错过了最佳时间，可暂时予以密切观察，待 3 个月后再行手术为宜。但是有可能随着等待时间的延长，残留癌灶生长和淋巴结转移的可能性也在升高。需要充分权衡利弊后选择合适的手术时机。对于所有需行补救性手术的患者，再次手术的切除范围要求和初次手术原则一致，不能因为是再次手术而减少淋巴结的清扫范围。本组有 7 例患者在 2 周～3 个月之间进行手术，虽然术中分解粘连及保护神经、甲状旁腺等操作难度较大，但是均顺利完成了手术，无严重并发症发生。
对于随访过程中发现复发、转移的患者，再次手术的时间尽早为宜。本组有 67 例患者均在随访过程中发现复发、转移后尽早手术。在选择手术范围时，有残留腺体和局部复发癌灶者，要争取彻底切除；有淋巴结转移者，要对有淋巴结转移的区域进行区域性的清扫，而不能仅对个别转移淋巴结行“摘浆果”似的局部切除[16-17]。也有学者[2]提出，再次手术时应该一并切除胸骨甲状肌，可以消除首次手术时潜在的医源性转移，对外观的影响也较小。甲状腺癌有惰性生长的特点，即使是复发、转移的患者，只要病灶具有可切除性，手术仍是最佳的治疗方法。只要能够将病灶彻底切除干净，依然能获得较好的预后。
3.5 再次手术的并发症情况
3.5.1 并发症分析 文献[18]报道，甲状腺手术后最常见的并发症是低钙反应；甲状腺癌再次手术清扫中央组淋巴结术后暂时性和永久性的声带麻痹发生率可分别高达 22.2% 和 17.8%，暂时性和永久性的低钙症状比例可分别高达 46.3% 和 4.9%[19]。本组再次手术患者的术后并发症也以低钙抽搐为最常见，与文献报道相符，但是喉返神经和甲状旁腺损伤的比率要低于文献报道水平，并且并发症的发生率与同时期的首次甲状腺癌手术相比差异无统计学意义（P>0.05）。说明只要熟悉解剖和熟练掌握手术技术，甲状腺癌再次手术并不一定伴随较高的并发症发生率。
3.5.2 应对再次手术后并发症的策略 所有的再次手术都应该由有丰富手术经验的医师来完成。已经有研究[20]证实，外科医生的年甲状腺手术量和患者的术后并发症有直接关系。只要做到精细解剖，是可以有效避免严重并发症的。全程解剖显露并注意保护喉返神经是甲状腺再次手术避免神经损伤的重要方法，还可以同时达到再次手术彻底清扫淋巴结的目的。国内学者的研究[4]结论也和我们的意见一致。术中还需要仔细辨认甲状旁腺组织，尽量原位保留甲状旁腺及其血供。若肉眼辨认困难，可借助术中冰冻病理帮助诊断并行甲状旁腺自体移植。在判断淋巴结清扫范围方面，新技术也层出不穷，在乳腺癌的治疗中已经十分成熟的前哨淋巴结活检技术正逐渐在甲状腺癌的治疗中加以应用[21]；该技术能够帮助实施选择性的淋巴结清扫，减少手术创伤[22]；同时还可以发现隐匿的转移淋巴结，指导手术范围，降低复发率[23-24]。
3.6 再次手术的疗效
本组再次手术患者和同期的首次手术患者除了在术后并发症方面比较差异无统计学意义（P>0.05）之外，在平均住院时间、平均拔除引流管时间等方面也十分接近。结果提示，对于分化型甲状腺癌首次手术和再次手术两者在短期疗效上是相近的。在长期疗效方面，获得随访的 73 例患者再次手术 3 个月之后均有正常发音，无低钙反应，血钙水平正常。在整个随访期内仅 4 例（5.48%）患者因局部复发接受第 3 次手术，无远处转移和死亡病例，总体疗效满意。
3.7 超声检查在术前诊断中的作用
无论是初治病例还是再次手术病例，超声检查都是发现甲状腺癌病灶的首选方法。甲状腺癌的典型超声图像为实性不均匀的低回声结节，无明显包膜，形态不规则，边界不清楚，包含点簇状微小钙化灶，结节内部可有丰富的血流信号[25]。在复发、转移的病例中，受到纤维瘢痕组织的影响，超声的检查难度增加，尤其是对颈部肿大淋巴结的判断，有时候难以区分炎性和癌性肿大。本研究中就有 19 例患者超声怀疑颈部淋巴结转移，但是再次手术切除之后的病理结果为阴性，占患者总数的 23.75%。但即便如此，超声仍然是判断甲状腺癌复发、转移最重要的手段。基于超声的甲状腺结节恶性风险评估系统也已经被提出[26]。对于那些疑难病例，由不同的有经验的超声科医师分别做出独立判断，可能会有帮助。超声检查在术前诊断中的另一巨大优势在于可以提供超声引导下的术前穿刺活检，包括针对甲状腺结节的和颈部淋巴结的，这对于初治的甲状腺癌和复发或转移的病例都具有十分重要的意义，既可以提高术前的诊断率，又可以避免一些阴性的手术。即使是穿刺结果为阴性的结节，已有研究[27]证实了这类结节是癌的概率较低。
3.8 小结
分化型甲状腺癌患者预后较好，生存期长，因复发转移等原因而需再次手术的病例并不少见。在首次手术时应重视中央组淋巴结的清扫。在二次手术时，应仔细解剖，显露并保护喉返神经，寻找并保留甲状旁腺，可以较有效地避免严重并发症的发生。只要严格掌握二次手术的时机和手术范围，可以取得较好的效果。
