引用本文： 陈镜全, 曾国军, 王洪, 赵纪春, 马玉奎, 黄斌, 袁丁, 杨轶, 朱臣谋. 大隐静脉高位结扎加剥脱术中两种皮肤缝线的效果比较. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(5): 593-598. doi: 10.7507/1007-9424.201611013 复制
大隐静脉曲张是血管外科常见病，根据 CEAP 分级分为 C0～C6 级[1]，其中 C0～C1 级可选用保守治疗，C4～C6 级已有皮肤色素改变，C2 级可能为手术最佳时机[2]，C3 级虽有水肿但尚无皮肤色素沉着。手术患者中 C2～C3 级患者相对较年轻，且以女性居多，对美观性要求较高。大隐静脉高位结扎加剥脱术是目前该疾病的经典术式[3]，手术切口的瘢痕可能是其影响美观性的主要原因之一。有动物实验[4]发现，聚丙烯缝线用于皮肤缝合可能减轻瘢痕组织的形成。近年来也有研究者[5]在临床发现应用聚丙烯缝线可能改善大隐静脉曲张手术切口的美观性。但这些研究报道的美观性效果未经有力证据证实，且目前尚无研究明确选用聚丙烯缝线用于大隐静脉曲张手术皮肤缝合能否提高患者对切口的满意度。本研究旨在比较普通丝线与聚丙烯缝线用于大隐静脉高位结扎加剥脱术皮肤缝合的切口瘢痕的美观性、满意度及总体情况。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
1.1.1 纳入标准 原发性大隐静脉曲张，CEAP 分级为 C2 或 C3 级，单下肢大隐静脉曲张，住院期间行大隐静脉高位结扎加曲张静脉点式剥脱术。
1.1.2 排除标准 复发性大隐静脉曲张，CEAP 分级为 C0～C1 级或 C4～C6 级，双下肢大隐静脉曲张，妊娠，疤痕体质，合并下肢其他疾病或全身性疾病，患肢皮肤破损或有手术史。
1.2 方法
1.2.1 围手术期及术中处理 对于符合纳入标准的患者，术前行腹部及下肢静脉彩超检查，并完善术前常规评估。所有手术由同一组具备熟练手术技能的血管外科高年资主治及以上医师完成，手术方式为大隐静脉高位结扎加曲张静脉点式剥脱术，术中将大隐静脉主干远端切口定位于内踝上方。除外腹股沟区以外的切口均为长约 1 cm 的横行切口，丝线组全部选用 1 号慕丝线（丝线）1 针缝合皮肤，滑线组全部选用 Prolene 5-0 聚丙烯缝合线（滑线）1 针缝合皮肤，控制缝线区间距离为 0.5 cm 左右。所有患者术后弹力绷带加压包扎 3 d。出院后避免剧烈运动，术后每 3～4 d 换药 1 次，术后 2 周拆线。术后长期于日间活动时穿着静脉曲张弹力袜，2 个月内口服地奥司明片，500 mg/次，2 次/d，中午和晚上服用。
1.2.2 随访方法 本研究设定患者于术后 6 个月随访，随访时，科研人员仅知晓患者的姓名和住院号，回避患者缝线类型的信息。
1.2.3 效果评估 本研究选用的效果评估指标包括切口区和缝线区色素，切口区和缝线区色素宽度，观察者瘢痕评估量表评分（observer scar assessment scale，OSAS）[6-8]和患者瘢痕评估量表评分（patient scar assessment scale，PSAS）[6-8]，观察者满意度评分和患者满意度评分。评估大隐静脉主干远端切口，具体方法如下：① 切口区和缝线区色素评估。采用目测法，包括不明显、色素减退、混合色素及色素沉着 4 种。② 切口区和缝线区色素宽度（d）评估。采用直尺测量，包括不明显、d≤1 mm、1 mm<d≤2 mm 及 d>2 mm 4 种。③ OSAS 和 PSAS 评分。 OSAS 采用原量表直接评估，而PSAS 则采用将原量表翻译后评估。④ 观察者和患者满意度评分。在完成 OSAS 和 PSAS 评估后，用 10 分制视觉相似量表（visual analogue scale/score，VAS）评估对切口的满意度。
1.3 统计学方法
所有数据经 SPSS 22.0 进行统计分析。符合正态分布的定量资料选用两独立样本t 检验，分类资料采用卡方检验，不符合正态分布的定量资料和等级资料选用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的基线数据
本研究纳入了四川大学华西医院 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日期间入院且符合纳入标准的原发性大隐静脉曲张患者共 83 例，其中男 27 例，女 56 例；年龄 30～63 岁，平均 46.7 岁。CEAP 分级 C2 级 42 例，C3 级 41 例。将患者根据入院日期的顺序分为 2 组，奇数次序为丝线组（n=38），偶数次序为滑线组（n=45），2 组患者的年龄、体质量指数、随访时间、C2 级患者的比例及吸烟患者的比例比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2 组患者的一般资料比较
2.2 手术结果
本组患者的手术成功率为 100%，所有手术切口均愈合良好，无切口感染。2 组分别有 2 例患者术后第 3 天有 1 个切口皮下有少许血肿，予以换药处理后明显好转。所有患者均于术后第 14 d 拆除缝线。
2.3 随访结果
所有患者均获得随访。根据预定的术后 6 个月左右随访，随访时间为 （181.3±12.9） d，所有患者均完成所有指标的评估。图 1 和图 2 照片由同一摄像机距离 30 cm 在相同光线环境下拍摄，其中图 1 为丝线组的切口瘢痕，图 2 为滑线组的切口瘢痕。对比可见图 1 和图 2 的切口区域均存在色素沉着的现象，但图 1 的缝线区呈现出2个点状色素改变，而图 2 的缝线区则无明显色泽变化。图 1 和图 2 所示病例的 8 项评估指标实际结果分别为切口色素（色素沉着比色素减退）、切口色素宽度（d≤1 mm 比 d≤1 mm）、缝线区色素（色素沉着比正常）、缝线区色素宽度（d≤1 mm 比不明显）、OSAS 评分（10 分比 8 分）、PSAS 评分（10 分比 8 分）、观察者满意度评分（6 分比 8 分）、患者满意度评分（7 分比 8 分）。
图1
丝线组切口瘢痕
图2
滑线组切口瘢痕
2.3.1 瘢痕美观性评估结果 2 组患者的切口区色素及切口区色素宽度比较差异均无统计学意义（P>0.05），滑线组的缝线区色素及缝线区色素宽度均明显优于丝线组（P<0.05），见表 2。
表2
丝线与滑线用于大隐静脉高位结扎加剥脱术皮肤缝合的美观性评估结果〔例（%）〕
2.3.2 OSAS、PSAS 评分及切口满意度调查结果 2 组患者的 OSAS 及 PSAS 评估结果比较差异均无统计学意义（P>0.05），滑线组的观察者和患者满意度评分均明显高于丝线组（P<0.05），见表 3。
表3
2 组患者的切口瘢痕 OSAS、PSAS 评分及满意度评估结果比较（分，
）
3 讨论
3.1 大隐静脉高位结扎加剥脱术切口美观性和满意度的探索
下肢浅表的曲张静脉是影响 C2 级和 C3 级大隐静脉曲张患者术前美观性的主要原因，且随着病程发展可能出现皮肤色素沉着、溃疡形成等更严重的结局。
大隐静脉高位结扎加剥脱术通过剥除大隐静脉及曲张静脉、预防病程中后续的皮肤色素沉着和溃疡形成的途径以改善疾病对美观性的影响。但是大隐静脉高位结扎加剥脱术可导致手术切口瘢痕的形成，切口瘢痕仍然可影响患者的美观性。
为改善大隐静脉高位结扎加剥脱术的切口瘢痕的美观性，该术式已从大范围、长切口的时代过渡到点式剥脱的微创时代，目前已在临床上普及应用。向庆龙[9]和金辉[10]报道了通过小切口的方式可以进一步提高该术式的美观性。本研究通过对瘢痕评估和切口满意度评估比较了聚丙烯缝线和普通丝线应用于原发性大隐静脉曲张采用大隐静脉高位结扎加剥脱术中的效果，并初步证实了选用聚丙烯缝线可以改善缝线区域的瘢痕，从而改善切口的美观性并增加切口满意度，其方法简单有效。
3.2 切口美观性和满意度效果评估
温哥华瘢痕评估量表（Vancouver scar scale，VSS）[11-13]是国际上最常采用的瘢痕评估量表之一，该量表从色素、血管分布、厚度及柔软度 4 个方面对瘢痕进行评估，总分为 0～14 分。由于本研究中的切口较小，在 VSS 评分中，切口瘢痕的血管分布、厚度及柔软度这 3 项评分均为 0 分，因此本研究仅在 VSS 量表中提取色素作为评价指标，并且将瘢痕分为切口区域和缝线区域两个部分，即观察切口区和缝线区色素以及切口区和缝线区色素宽度这 4 个指标，以评估缝线影响瘢痕美观性的情况及其途径。
患者与观察者瘢痕评估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）[6-8]也是国际上最常采用的评估量表之一，该量表又分为 OSAS 和 PSAS 两部分，其中 OSAS 评估内容与 VSS 相似，包括血管分布、色素、厚度、凸出程度及柔软度 5 个方面，但 OSAS 的精度更高，每项评分为 1～10 分，总分 5～50 分。PSAS 为问卷形式，包括美观性、瘙痒、色素、硬度、厚度及规则性 6 个方面，每项评分为 1～10 分，总分 6～60 分。POSAS 量表应用于本研究中的特点是评估精度高、指标全面，可以反映瘢痕包括美观性在内的综合情况，分数越低代表瘢痕效果越理想。
VAS 是国际通用、易操作的量表，最经典的应用是用于疼痛程度的评估，以往也有学者[14-17]将其应用于满意度的评估。本研究采用 10 分制 VAS，具体方法为：在纸上划一条 10 cm 的横线，横线左端代表 0 分，右端代表 10 分。完成 POSAS 后观察者和患者分别依据对切口的满意度感觉在横线上划一记号，该记号距离横线左端的距离（cm，四舍五入法保留至个位）代表满意度分值。VAS 应用于本研究中切口满意度评估的特点是简单可靠，可以有效评估观察者和患者对切口的满意度。
3.3 皮肤缝线影响瘢痕形成的机制
异物进入组织必然引起非特异性炎症反应。大隐静脉曲张患者由于长期的慢性血液淤滞导致细胞缺氧、坏死[18]，加上手术导致的局部损伤和皮肤缝线异物刺激，使得血管通透性增加，中性粒细胞在趋化因子诱导下穿透血管壁，进入组织并达到异物处，分泌产生更多的炎性递质和细胞因子，加剧异物处局部炎症反应，诱导更多炎症细胞聚集和浸润[19]。随后成纤维细胞大量增殖，产生胶原纤维。胶原纤维的基本成分是甘氨酸、羟脯氨酸及经赖氨酸，由 3 条肽链互相螺旋盘绕、逐级聚合而成。胶原纤维具有高强度的韧性，其生理意义是增加切口的抗张力强度，促进创面愈合；但胶原纤维同时也是切口瘢痕的主要组成部分，影响切口的美观性。
丝线原材料为蚕产生的连续蛋白细丝，属于天然的丝朊蛋白，其特点是抗张强度高、易打结，与组织相容性好，反应性低，是外科手术中最常用的缝线。聚丙烯缝线的原材料是线性烃聚合物的均衡结晶立体异构体，与组织的相容性更好、反应性更低[3]，所以诱导的炎症反应比丝线更低，可以改善术后切口的美观性。
3.4 滑线缝合皮肤可改善缝线区域美观性，但对切口区域美观性的影响不明显
李萌等[4,19]比较了聚丙烯缝线与普通丝线用于大鼠和临床甲状腺手术皮肤缝合的瘢痕，结果显示，在动物实验中聚丙烯缝线组较普通丝线组术后切口及周围皮下组织内的成纤维细胞浸润程度低，而在甲状腺手术患者中聚丙烯缝线组的瘢痕效果优于丝线组，但该研究中的皮肤缝合方法为皮内缝合，且不是针对大隐静脉曲张手术患者。赵利国等[5]报道了尼龙线应用于大隐静脉曲张手术的皮肤缝合，发现其改善美观性的途径是使缝线区瘢痕减小。本研究的随访结果发现，滑线组的缝线区色素及缝线区色素宽度均优于丝线组，而 2 组患者的切口区色素与切口区色素宽度比较差异并无统计学意义，结果提示，聚丙烯缝线较普通丝线可以改善缝线区色素及缝线区色素宽度，从而提高大隐静脉曲张手术后切口的美观性，该研究结果与以往研究结果一致。分析其原因，从病理机制而言，不同缝线对瘢痕的影响主要源于缝线组织反应性的区别，炎症反应引起的成纤维细胞在缝线区域的增殖情况的差异，必然导致缝线区域瘢痕美观性的区别。而切口区域距离缝线区域较远，受到缝线引起的炎症细胞聚集、浸润影响较小，估计这是两种缝线在切口区域的美观性差异不明显的主要原因。
3.5 丝线和滑线缝合皮肤的切口瘢痕综合情况差异不明显
POSAS 包含美观性、瘙痒、色素、硬度、厚度及规则性 6 个项目。DeJong 等[20]通过对 POSAS 的研究认为，瘢痕的评估指标可以分为物理性和感觉性两类，其中感觉性指标在本研究中无法区分属于切口区域或缝线区域，因此该量表的评分是针对切口区域和缝线区域的整体评估。本研究结果发现，采用 POSAS 评估 2 组患者的瘢痕评分比较差异无统计学意义， 其原因可能是切口区域瘢痕的干扰降低了缝线区瘢痕差异的显著性。
3.6 滑线用于大隐静脉高位结扎加剥脱术皮肤缝合可提高切口满意度
李建娜等[21]比较了聚丙烯缝线与普通丝线用于外科皮肤缝合的美观性及满意度，发现滑线缝合皮肤可以提高美观性及满意度，但该研究未纳入大隐静脉曲张患者，且满意度仅分为非常满意、一般满意及不满意 3 个等级。本研究选用 10 分制 VAS 对切口的满意度进行评分，结果初步证实了采用滑线缝合大隐静脉曲张手术切口的皮肤可以提高切口满意度，该研究结果与既往研究结果一致。初步推断，滑线提高切口满意度的原因可能是其改善了缝线区域的美观性。
3.7 本研究的局限性
本研究的局限性在于为了增加研究的可行性，未采用完全随机分组及盲法，理论上可能引起相应的偏倚。对于切口的瘢痕评估没有对不同随访时间进行动态观察，原因是长时间和多次的随访可能导致过低的随访率。针对本研究的局限性，期待有高质量的前瞻性随机双盲对照研究及长期动态随访的研究以进一步证实以上结论。
3.8 小结
原发性大隐静脉曲张是血管外科的基础疾病，通常不会导致死亡或截肢，但该病发病率高，疾病造成的皮肤色素沉着、皮肤溃疡形成可以严重影响患者的生活质量。部分对美容要求较高的患者因曲张静脉或皮肤色素沉着影响美观性而前来就诊。保守治疗虽然可以减慢病情的进展、控制疾病症状，但不能根除曲张静脉对美观性的影响。近年兴起的血管腔内激光疗法、透光旋切术（TriVexTM）等多种新的术式减少了手术切口[22-24]，但疗效尚不明确，且明显增加了手术费用。Winterborn 等[25]经过 11 年随访认为，大隐静脉高位结扎加剥脱是治疗大隐静脉曲张并防止复发的根本方法。随着医学技术的发展，原发性大隐静脉曲张的治疗已日趋成熟，同时患者对手术治疗的美观性要求也逐渐增加。大隐静脉曲张手术已实现了微创手术，我们应该注重美观性和生活质量，在顺利完成手术的基础上精益求精，将医学与艺术相结合，为患者提供更优质的医疗服务[26]。
大隐静脉曲张是血管外科常见病，根据 CEAP 分级分为 C0～C6 级[1]，其中 C0～C1 级可选用保守治疗，C4～C6 级已有皮肤色素改变，C2 级可能为手术最佳时机[2]，C3 级虽有水肿但尚无皮肤色素沉着。手术患者中 C2～C3 级患者相对较年轻，且以女性居多，对美观性要求较高。大隐静脉高位结扎加剥脱术是目前该疾病的经典术式[3]，手术切口的瘢痕可能是其影响美观性的主要原因之一。有动物实验[4]发现，聚丙烯缝线用于皮肤缝合可能减轻瘢痕组织的形成。近年来也有研究者[5]在临床发现应用聚丙烯缝线可能改善大隐静脉曲张手术切口的美观性。但这些研究报道的美观性效果未经有力证据证实，且目前尚无研究明确选用聚丙烯缝线用于大隐静脉曲张手术皮肤缝合能否提高患者对切口的满意度。本研究旨在比较普通丝线与聚丙烯缝线用于大隐静脉高位结扎加剥脱术皮肤缝合的切口瘢痕的美观性、满意度及总体情况。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
1.1.1 纳入标准 原发性大隐静脉曲张，CEAP 分级为 C2 或 C3 级，单下肢大隐静脉曲张，住院期间行大隐静脉高位结扎加曲张静脉点式剥脱术。
1.1.2 排除标准 复发性大隐静脉曲张，CEAP 分级为 C0～C1 级或 C4～C6 级，双下肢大隐静脉曲张，妊娠，疤痕体质，合并下肢其他疾病或全身性疾病，患肢皮肤破损或有手术史。
1.2 方法
1.2.1 围手术期及术中处理 对于符合纳入标准的患者，术前行腹部及下肢静脉彩超检查，并完善术前常规评估。所有手术由同一组具备熟练手术技能的血管外科高年资主治及以上医师完成，手术方式为大隐静脉高位结扎加曲张静脉点式剥脱术，术中将大隐静脉主干远端切口定位于内踝上方。除外腹股沟区以外的切口均为长约 1 cm 的横行切口，丝线组全部选用 1 号慕丝线（丝线）1 针缝合皮肤，滑线组全部选用 Prolene 5-0 聚丙烯缝合线（滑线）1 针缝合皮肤，控制缝线区间距离为 0.5 cm 左右。所有患者术后弹力绷带加压包扎 3 d。出院后避免剧烈运动，术后每 3～4 d 换药 1 次，术后 2 周拆线。术后长期于日间活动时穿着静脉曲张弹力袜，2 个月内口服地奥司明片，500 mg/次，2 次/d，中午和晚上服用。
1.2.2 随访方法 本研究设定患者于术后 6 个月随访，随访时，科研人员仅知晓患者的姓名和住院号，回避患者缝线类型的信息。
1.2.3 效果评估 本研究选用的效果评估指标包括切口区和缝线区色素，切口区和缝线区色素宽度，观察者瘢痕评估量表评分（observer scar assessment scale，OSAS）[6-8]和患者瘢痕评估量表评分（patient scar assessment scale，PSAS）[6-8]，观察者满意度评分和患者满意度评分。评估大隐静脉主干远端切口，具体方法如下：① 切口区和缝线区色素评估。采用目测法，包括不明显、色素减退、混合色素及色素沉着 4 种。② 切口区和缝线区色素宽度（d）评估。采用直尺测量，包括不明显、d≤1 mm、1 mm<d≤2 mm 及 d>2 mm 4 种。③ OSAS 和 PSAS 评分。 OSAS 采用原量表直接评估，而PSAS 则采用将原量表翻译后评估。④ 观察者和患者满意度评分。在完成 OSAS 和 PSAS 评估后，用 10 分制视觉相似量表（visual analogue scale/score，VAS）评估对切口的满意度。
1.3 统计学方法
所有数据经 SPSS 22.0 进行统计分析。符合正态分布的定量资料选用两独立样本t 检验，分类资料采用卡方检验，不符合正态分布的定量资料和等级资料选用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者的基线数据
本研究纳入了四川大学华西医院 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日期间入院且符合纳入标准的原发性大隐静脉曲张患者共 83 例，其中男 27 例，女 56 例；年龄 30～63 岁，平均 46.7 岁。CEAP 分级 C2 级 42 例，C3 级 41 例。将患者根据入院日期的顺序分为 2 组，奇数次序为丝线组（n=38），偶数次序为滑线组（n=45），2 组患者的年龄、体质量指数、随访时间、C2 级患者的比例及吸烟患者的比例比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2 组患者的一般资料比较
2.2 手术结果
本组患者的手术成功率为 100%，所有手术切口均愈合良好，无切口感染。2 组分别有 2 例患者术后第 3 天有 1 个切口皮下有少许血肿，予以换药处理后明显好转。所有患者均于术后第 14 d 拆除缝线。
2.3 随访结果
所有患者均获得随访。根据预定的术后 6 个月左右随访，随访时间为 （181.3±12.9） d，所有患者均完成所有指标的评估。图 1 和图 2 照片由同一摄像机距离 30 cm 在相同光线环境下拍摄，其中图 1 为丝线组的切口瘢痕，图 2 为滑线组的切口瘢痕。对比可见图 1 和图 2 的切口区域均存在色素沉着的现象，但图 1 的缝线区呈现出2个点状色素改变，而图 2 的缝线区则无明显色泽变化。图 1 和图 2 所示病例的 8 项评估指标实际结果分别为切口色素（色素沉着比色素减退）、切口色素宽度（d≤1 mm 比 d≤1 mm）、缝线区色素（色素沉着比正常）、缝线区色素宽度（d≤1 mm 比不明显）、OSAS 评分（10 分比 8 分）、PSAS 评分（10 分比 8 分）、观察者满意度评分（6 分比 8 分）、患者满意度评分（7 分比 8 分）。
图1
丝线组切口瘢痕
图2
滑线组切口瘢痕
2.3.1 瘢痕美观性评估结果 2 组患者的切口区色素及切口区色素宽度比较差异均无统计学意义（P>0.05），滑线组的缝线区色素及缝线区色素宽度均明显优于丝线组（P<0.05），见表 2。
表2
丝线与滑线用于大隐静脉高位结扎加剥脱术皮肤缝合的美观性评估结果〔例（%）〕
2.3.2 OSAS、PSAS 评分及切口满意度调查结果 2 组患者的 OSAS 及 PSAS 评估结果比较差异均无统计学意义（P>0.05），滑线组的观察者和患者满意度评分均明显高于丝线组（P<0.05），见表 3。
表3
2 组患者的切口瘢痕 OSAS、PSAS 评分及满意度评估结果比较（分，
）
3 讨论
3.1 大隐静脉高位结扎加剥脱术切口美观性和满意度的探索
下肢浅表的曲张静脉是影响 C2 级和 C3 级大隐静脉曲张患者术前美观性的主要原因，且随着病程发展可能出现皮肤色素沉着、溃疡形成等更严重的结局。
大隐静脉高位结扎加剥脱术通过剥除大隐静脉及曲张静脉、预防病程中后续的皮肤色素沉着和溃疡形成的途径以改善疾病对美观性的影响。但是大隐静脉高位结扎加剥脱术可导致手术切口瘢痕的形成，切口瘢痕仍然可影响患者的美观性。
为改善大隐静脉高位结扎加剥脱术的切口瘢痕的美观性，该术式已从大范围、长切口的时代过渡到点式剥脱的微创时代，目前已在临床上普及应用。向庆龙[9]和金辉[10]报道了通过小切口的方式可以进一步提高该术式的美观性。本研究通过对瘢痕评估和切口满意度评估比较了聚丙烯缝线和普通丝线应用于原发性大隐静脉曲张采用大隐静脉高位结扎加剥脱术中的效果，并初步证实了选用聚丙烯缝线可以改善缝线区域的瘢痕，从而改善切口的美观性并增加切口满意度，其方法简单有效。
3.2 切口美观性和满意度效果评估
温哥华瘢痕评估量表（Vancouver scar scale，VSS）[11-13]是国际上最常采用的瘢痕评估量表之一，该量表从色素、血管分布、厚度及柔软度 4 个方面对瘢痕进行评估，总分为 0～14 分。由于本研究中的切口较小，在 VSS 评分中，切口瘢痕的血管分布、厚度及柔软度这 3 项评分均为 0 分，因此本研究仅在 VSS 量表中提取色素作为评价指标，并且将瘢痕分为切口区域和缝线区域两个部分，即观察切口区和缝线区色素以及切口区和缝线区色素宽度这 4 个指标，以评估缝线影响瘢痕美观性的情况及其途径。
患者与观察者瘢痕评估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）[6-8]也是国际上最常采用的评估量表之一，该量表又分为 OSAS 和 PSAS 两部分，其中 OSAS 评估内容与 VSS 相似，包括血管分布、色素、厚度、凸出程度及柔软度 5 个方面，但 OSAS 的精度更高，每项评分为 1～10 分，总分 5～50 分。PSAS 为问卷形式，包括美观性、瘙痒、色素、硬度、厚度及规则性 6 个方面，每项评分为 1～10 分，总分 6～60 分。POSAS 量表应用于本研究中的特点是评估精度高、指标全面，可以反映瘢痕包括美观性在内的综合情况，分数越低代表瘢痕效果越理想。
VAS 是国际通用、易操作的量表，最经典的应用是用于疼痛程度的评估，以往也有学者[14-17]将其应用于满意度的评估。本研究采用 10 分制 VAS，具体方法为：在纸上划一条 10 cm 的横线，横线左端代表 0 分，右端代表 10 分。完成 POSAS 后观察者和患者分别依据对切口的满意度感觉在横线上划一记号，该记号距离横线左端的距离（cm，四舍五入法保留至个位）代表满意度分值。VAS 应用于本研究中切口满意度评估的特点是简单可靠，可以有效评估观察者和患者对切口的满意度。
3.3 皮肤缝线影响瘢痕形成的机制
异物进入组织必然引起非特异性炎症反应。大隐静脉曲张患者由于长期的慢性血液淤滞导致细胞缺氧、坏死[18]，加上手术导致的局部损伤和皮肤缝线异物刺激，使得血管通透性增加，中性粒细胞在趋化因子诱导下穿透血管壁，进入组织并达到异物处，分泌产生更多的炎性递质和细胞因子，加剧异物处局部炎症反应，诱导更多炎症细胞聚集和浸润[19]。随后成纤维细胞大量增殖，产生胶原纤维。胶原纤维的基本成分是甘氨酸、羟脯氨酸及经赖氨酸，由 3 条肽链互相螺旋盘绕、逐级聚合而成。胶原纤维具有高强度的韧性，其生理意义是增加切口的抗张力强度，促进创面愈合；但胶原纤维同时也是切口瘢痕的主要组成部分，影响切口的美观性。
丝线原材料为蚕产生的连续蛋白细丝，属于天然的丝朊蛋白，其特点是抗张强度高、易打结，与组织相容性好，反应性低，是外科手术中最常用的缝线。聚丙烯缝线的原材料是线性烃聚合物的均衡结晶立体异构体，与组织的相容性更好、反应性更低[3]，所以诱导的炎症反应比丝线更低，可以改善术后切口的美观性。
3.4 滑线缝合皮肤可改善缝线区域美观性，但对切口区域美观性的影响不明显
李萌等[4,19]比较了聚丙烯缝线与普通丝线用于大鼠和临床甲状腺手术皮肤缝合的瘢痕，结果显示，在动物实验中聚丙烯缝线组较普通丝线组术后切口及周围皮下组织内的成纤维细胞浸润程度低，而在甲状腺手术患者中聚丙烯缝线组的瘢痕效果优于丝线组，但该研究中的皮肤缝合方法为皮内缝合，且不是针对大隐静脉曲张手术患者。赵利国等[5]报道了尼龙线应用于大隐静脉曲张手术的皮肤缝合，发现其改善美观性的途径是使缝线区瘢痕减小。本研究的随访结果发现，滑线组的缝线区色素及缝线区色素宽度均优于丝线组，而 2 组患者的切口区色素与切口区色素宽度比较差异并无统计学意义，结果提示，聚丙烯缝线较普通丝线可以改善缝线区色素及缝线区色素宽度，从而提高大隐静脉曲张手术后切口的美观性，该研究结果与以往研究结果一致。分析其原因，从病理机制而言，不同缝线对瘢痕的影响主要源于缝线组织反应性的区别，炎症反应引起的成纤维细胞在缝线区域的增殖情况的差异，必然导致缝线区域瘢痕美观性的区别。而切口区域距离缝线区域较远，受到缝线引起的炎症细胞聚集、浸润影响较小，估计这是两种缝线在切口区域的美观性差异不明显的主要原因。
3.5 丝线和滑线缝合皮肤的切口瘢痕综合情况差异不明显
POSAS 包含美观性、瘙痒、色素、硬度、厚度及规则性 6 个项目。DeJong 等[20]通过对 POSAS 的研究认为，瘢痕的评估指标可以分为物理性和感觉性两类，其中感觉性指标在本研究中无法区分属于切口区域或缝线区域，因此该量表的评分是针对切口区域和缝线区域的整体评估。本研究结果发现，采用 POSAS 评估 2 组患者的瘢痕评分比较差异无统计学意义， 其原因可能是切口区域瘢痕的干扰降低了缝线区瘢痕差异的显著性。
3.6 滑线用于大隐静脉高位结扎加剥脱术皮肤缝合可提高切口满意度
李建娜等[21]比较了聚丙烯缝线与普通丝线用于外科皮肤缝合的美观性及满意度，发现滑线缝合皮肤可以提高美观性及满意度，但该研究未纳入大隐静脉曲张患者，且满意度仅分为非常满意、一般满意及不满意 3 个等级。本研究选用 10 分制 VAS 对切口的满意度进行评分，结果初步证实了采用滑线缝合大隐静脉曲张手术切口的皮肤可以提高切口满意度，该研究结果与既往研究结果一致。初步推断，滑线提高切口满意度的原因可能是其改善了缝线区域的美观性。
3.7 本研究的局限性
本研究的局限性在于为了增加研究的可行性，未采用完全随机分组及盲法，理论上可能引起相应的偏倚。对于切口的瘢痕评估没有对不同随访时间进行动态观察，原因是长时间和多次的随访可能导致过低的随访率。针对本研究的局限性，期待有高质量的前瞻性随机双盲对照研究及长期动态随访的研究以进一步证实以上结论。
3.8 小结
原发性大隐静脉曲张是血管外科的基础疾病，通常不会导致死亡或截肢，但该病发病率高，疾病造成的皮肤色素沉着、皮肤溃疡形成可以严重影响患者的生活质量。部分对美容要求较高的患者因曲张静脉或皮肤色素沉着影响美观性而前来就诊。保守治疗虽然可以减慢病情的进展、控制疾病症状，但不能根除曲张静脉对美观性的影响。近年兴起的血管腔内激光疗法、透光旋切术（TriVexTM）等多种新的术式减少了手术切口[22-24]，但疗效尚不明确，且明显增加了手术费用。Winterborn 等[25]经过 11 年随访认为，大隐静脉高位结扎加剥脱是治疗大隐静脉曲张并防止复发的根本方法。随着医学技术的发展，原发性大隐静脉曲张的治疗已日趋成熟，同时患者对手术治疗的美观性要求也逐渐增加。大隐静脉曲张手术已实现了微创手术，我们应该注重美观性和生活质量，在顺利完成手术的基础上精益求精，将医学与艺术相结合，为患者提供更优质的医疗服务[26]。
