引用本文： 王攀, 周程继, 喻晶, 魏寿江, 王崇树. 腹腔镜与开腹骶前肿瘤切除术的临床疗效比较. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(9): 1130-1133. doi: 10.7507/1007-9424.201611061 复制
原发性骶前肿瘤是发生在骶骨和直肠间隙内的肿瘤，临床上发病率较低，据统计全球每年的发病率为 0.002 5%～0.014%[1]。目前，骶前肿瘤的治疗手段仍首选手术切除，且既往手术方式多采用开放术式。近年来由于腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜应用于肿瘤的治疗已广泛开展，但腹腔镜骶前肿瘤切除术在国内外报道仍较少[2-3]。现将 2006 年 3 月至 2015 年 12 月期间于川北医学院附属医院接受骶前肿瘤切除术的 49 例原发性骶前肿瘤患者的临床资料做回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
49 例原发性骶前肿瘤患者中，行腹腔镜骶前肿瘤切除术 6 例（腹腔镜组），行开腹骶前肿瘤切除术 43 例（开腹组）。腹腔镜组患者中，男 2 例，女 4 例；发病年龄 21～63 岁、（40.8±13.5）岁；体质量指数 19～28 kg/m2、（24.1±4.5）kg/m2；既往有腹部手术史 1 例；肿瘤最大径为 5～11 cm、（6.7±2.1）cm；术后病理学检查确诊为良性 5 例，恶性 1 例。开腹组患者中，男 19 例，女 24 例；发病年龄 18～69 岁、（45.3±15.7）岁；体质量指数 18～33 kg/m2、（23.8±4.1）kg/m2；既往有腹部手术史 4 例；肿瘤最大径为 4～13 cm、（7.2±3.0）cm；术后病理学检查确诊为良性 36 例，恶性 7 例。2 组患者的手术均由同一组或同一级别医生完成，所有患者均无心脏、肺等方面的严重合并疾病。2 组患者的年龄（P=0.745）、性别（P=0.615）、体质量指数（P=0.352）、既往腹部手术史情况（P=0.577）、肿瘤最大径（P=0.229）及肿瘤性质（P=0.352）比较差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2 术前检查
49 例患者术前均行 B 超检查提示骶前区囊性或实性肿块，骶尾部正侧位 X 线平片均显示无骨质的破坏，12 例骶前区见钙化灶；45 例行 CT 或 MRI 检查提示骶前间隙内占位性病变；36 例行钡灌肠提示直肠受压前移；所有患者行直肠指检提示直肠后侧或侧方的囊性或实性肿块。术前诊断均为骶前区肿瘤。
1.3 手术方法
1.3.1 开腹组 患者取头低足高截石位，行气管插管静脉复合麻醉或硬膜外麻醉，常规取下腹正中或旁正中切口，切口长度为 12～18 cm。逐层进腹，游离直肠及部分乙状结肠，切开乙状结肠内侧腹膜，进入 Toldt 筋膜间隙。保护好双侧输尿管和生殖血管，显露骶前肿瘤后、肿瘤周围滋养血管并逐步分离、结扎后离断，完整切除肿瘤。
1.3.2 腹腔镜组 患者体位同前，常规行全身麻醉。先于脐部上缘做一1 cm 长的切口，以 Trocar 穿刺建立人工气腹，并将此孔作为观察孔。然后分别于左、右腹直肌外缘平脐处置入 0.5 cm Trocar 作为副操作孔，于左麦氏点置入 0.5 cm Trocar 作为另一副操作孔，于右麦氏点置入 1 cm Trocar 作为主操作孔（5 孔法）。首先以超声刀切开乙状结肠内侧腹膜进入 Toldt 间隙，并逐层向外侧分离直至显露左侧输尿管，再用电刀切开乙状结肠外侧腹膜，沿 Toldt 筋膜间隙切开并使之与内侧相通。向下方分离进入直肠后间隙（骶前间隙），以双侧腹下神经及下腹下神经为导向分离该间隙，并保护双侧盆腔神经丛。显露肿瘤后，用超声刀凝断小的肿瘤滋养血管，对于较大的血管用可吸收夹夹闭，完整切除肿瘤，肿瘤标本自下腹正中另取的一小切口取出。
1.3.3 术后处理 2 组患者均冲洗创面、彻底止血后，于骶前区留置血浆引流管 1 根，24～48 h 后拔出。
1.4 观察指标
观察 2 组患者的术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、住院时间及卧床时间。
1.5 随访
术后采用电话方式进行随访。随访内容包括切口情况、肠梗阻、肿瘤复发等情况，随访截止时间为 2016 年 8 月 15 日。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件对结果进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，统计方法采用两独立样本比较的 t 检验；计数资料的统计分析方法采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
1.7 结果
2 组患者的肿瘤均被完整切除，无一例围手术期死亡。2 组患者的术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间及卧床时间比较差异均有统计学意义（P<0.05），与开腹组比较，腹腔镜组的术中出血量少，术后肛门排气早，住院时间和卧床时间均较短；但 2 组患者的手术时间、总并发症发生率、切口并发症发生率、粘连性肠梗阻发生率及肿瘤复发率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。开腹组有 3 例因术中损伤骶前静脉丛导致大出血（最大出血量为 2 500 mL）；腹腔镜组术中均未出现不可控制的出血，但有 1 例患者因肿瘤较大，创面渗血约 1 100 mL。开腹组的 5 例术后粘连性肠梗阻患者经保守治疗后痊愈出院，6 例切口并发症患者（切口感染 5 例，切口裂开 1 例）经伤口换药及重新缝合伤口后痊愈出院。所有患者顺利出院，出院后获访 49 例，随访时间 6～24 个月，中位数为 16 个月。随访期间开腹组有 3 例发生肿瘤复发（2 例为恶性畸胎瘤，1 例为脂肪肉瘤），可能跟术中显露困难、切除不足有关，腹腔镜组患者无一例肿瘤复发。
表1
2 组患者的疗效指标比较
2 讨论
骶前间隙位于骶骨与直肠后壁之间，其上界为盆腹膜在骶骨前的返折部，下界为 Waldeyer 筋膜。骶骨前间隙内组织结构来源多样，在胚胎发育过程中易发生肿瘤。据报道[4]，骶前肿瘤可分为良性和恶性两大类，而以良性多见，先天性或良性囊性肿瘤多为女性患者，而恶性肿瘤多见于男性。骶前肿瘤患者的病情发展常常较慢，其临床症状可因肿瘤的性质、位置、大小等不同而变化，但良性肿瘤患者多无明显的临床表现。神经源性肿瘤患者可能具有明显的骶尾部疼痛等肿瘤神经侵犯相关症状[5]。
直肠指检为骶前肿瘤首选的检查手段，可通过直肠指检了解肿瘤的活动度以及肿瘤与直肠的关系，并对确定手术的入路有较大的帮助。骶尾部 CT 和（或）MRI 检查是该病变的最佳诊断方式，可进一步明确肿瘤的位置、大小、性质及其与周围重要脏器的关系[6-7]。穿刺活检应避免常规进行，因为肿瘤细胞可能沿活检隧道转移或发生肿瘤穿刺后出血。只有在病变不可切除的情况下，为行辅助治疗或姑息性治疗而行细针穿刺组织学诊断。目前，骶前肿瘤的治疗要求是：良性者手术完整切除肿瘤，恶性者尽量完整切除[8]。经骶尾部入路、经腹入路、经骶腹联合入路等为既往骶前肿瘤切除手术常见的手术入路，但对于经腹手术入路而言，其创伤往往较大。
近年来，随着腹腔镜器械的发展及腹腔镜技术的提高，与开腹手术相比，腹腔镜手术在肿瘤的根治性及手术安全性方面均取得了满意的结果。但笔者查阅相关文献，发现目前较少有将腹腔镜技术应用于骶前肿瘤治疗的报道，目前仅见数例腹腔镜骶前肿瘤切除的个案报道[2, 9]。由于骶前间隙空间狭小，比邻重要的血管及神经，手术具有较大的挑战性。而腹腔镜下骶前肿瘤切除的难点在于如何避免术中大出血，主要包括骶前静脉丛和肿瘤血管破裂导致的大出血。笔者发现，腹腔镜骶前肿瘤切除术具有较大的优势：由于腹腔镜的放大作用，手术术野的解剖结构变得更加清晰，并通过利用超声刀对较大血管的闭合作用，术中出血明显减少。而开腹手术中由于受视野及角度的影响，肿瘤后方往往成为“盲区”。笔者发现，腹腔镜下对骶前肿瘤后方的分离更具空间优势。在肿瘤较大及肿瘤周围侵犯的情况下，开放术式下对骶前间隙的显露尤为困难，而腹腔镜下可利用对直肠的向上方牵拉作用，骶前间隙明显增大，使得对肿瘤后方重要解剖结构的显露更加充分，从而避免盲视下对骶前静脉丛及肿瘤血管的损伤，避免导致大出血[10-11]。此外，小的血管在腹腔镜下可用超声刀分离、凝断，止血效果确切，因此相对于开放手术出血量明显减少。本组资料结果显示，腹腔镜组的术中出血量少于开腹组；腹腔镜组术中均未出现不可控制的出血，而开腹组有 3 例因术中损伤骶前静脉丛导致大出血，最大出血量为 2 500 mL。由于骶前肿瘤与直肠及骶前血管的关系密切，腹腔镜骶前肿瘤切除术具有较大的技术难度[12]。肿瘤较大时对于肿瘤后方的显露，笔者的经验是用一块小纱布垫于肿瘤的下方，利用纱布小心、轻柔地推开肿瘤与骶前血管之间的骶前间隙，尽量避免损伤骶前静脉导致不可控制的大出血，危及患者的生命。
此外，由于腹腔镜的放大作用，视野清晰，腹腔镜手术的手术时间与开腹手术相比差距不大。本组资料结果显示，腹腔镜组和开腹组患者的手术时间比较差异并无统计学意义，但随着手术例数的逐渐增加，腹腔镜下对肿瘤与周围重要解剖结构关系的进一步熟悉，手术时间可能会进一步缩短[13]。另外，由于腹腔镜术中腹腔内脏器受外界环境干扰小，机体应激反应轻，因此腹腔镜组术后的肛门排气时间比开腹组缩短。腹腔镜术后 24～72 h 患者即可进食流质饮食，可大大改善患者术后的营养状态及肿瘤患者的免疫状态，更有助于促进患者的术后恢复，尤其是对老年患者而言[14]。另外，腹腔镜手术患者的腹部切口小、患者术后下床活动早及术后疼痛轻，这样更有助于咳嗽和排痰，从而减少了肺部并发症的发生。研究[15]表明，虽然腹腔镜手术的手术费用较开放手术增加，但腹腔镜组患者的住院时间及卧床时间均较开腹组明显缩短（P<0.05），且 2 组患者的总体医疗费用比较无明显差异。本组资料结果也表明，腹腔镜组的术后肛门排气时间、住院时间及卧床时间均较开腹组短。此外，腹腔镜组和开腹组的总并发症发生率、切口并发症发生率、粘连性肠梗阻发生率及肿瘤复发率比较差异均无统计学意义，表明腹腔镜骶前肿瘤切除术是基本安全和有效的，同其他研究[16]的结果一致。
综上所述，随着手术例数的不断增加，腹腔镜下对骶前肿瘤与周围脏器解剖关系的进一步熟悉，腹腔镜骶前肿瘤切除术是基本安全、可行的。本组腹腔镜组随访期间无肿瘤复发，但由于病例数较少，其远期疗效有待于扩大病例数进一步研究。
原发性骶前肿瘤是发生在骶骨和直肠间隙内的肿瘤，临床上发病率较低，据统计全球每年的发病率为 0.002 5%～0.014%[1]。目前，骶前肿瘤的治疗手段仍首选手术切除，且既往手术方式多采用开放术式。近年来由于腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜应用于肿瘤的治疗已广泛开展，但腹腔镜骶前肿瘤切除术在国内外报道仍较少[2-3]。现将 2006 年 3 月至 2015 年 12 月期间于川北医学院附属医院接受骶前肿瘤切除术的 49 例原发性骶前肿瘤患者的临床资料做回顾性分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
49 例原发性骶前肿瘤患者中，行腹腔镜骶前肿瘤切除术 6 例（腹腔镜组），行开腹骶前肿瘤切除术 43 例（开腹组）。腹腔镜组患者中，男 2 例，女 4 例；发病年龄 21～63 岁、（40.8±13.5）岁；体质量指数 19～28 kg/m2、（24.1±4.5）kg/m2；既往有腹部手术史 1 例；肿瘤最大径为 5～11 cm、（6.7±2.1）cm；术后病理学检查确诊为良性 5 例，恶性 1 例。开腹组患者中，男 19 例，女 24 例；发病年龄 18～69 岁、（45.3±15.7）岁；体质量指数 18～33 kg/m2、（23.8±4.1）kg/m2；既往有腹部手术史 4 例；肿瘤最大径为 4～13 cm、（7.2±3.0）cm；术后病理学检查确诊为良性 36 例，恶性 7 例。2 组患者的手术均由同一组或同一级别医生完成，所有患者均无心脏、肺等方面的严重合并疾病。2 组患者的年龄（P=0.745）、性别（P=0.615）、体质量指数（P=0.352）、既往腹部手术史情况（P=0.577）、肿瘤最大径（P=0.229）及肿瘤性质（P=0.352）比较差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2 术前检查
49 例患者术前均行 B 超检查提示骶前区囊性或实性肿块，骶尾部正侧位 X 线平片均显示无骨质的破坏，12 例骶前区见钙化灶；45 例行 CT 或 MRI 检查提示骶前间隙内占位性病变；36 例行钡灌肠提示直肠受压前移；所有患者行直肠指检提示直肠后侧或侧方的囊性或实性肿块。术前诊断均为骶前区肿瘤。
1.3 手术方法
1.3.1 开腹组 患者取头低足高截石位，行气管插管静脉复合麻醉或硬膜外麻醉，常规取下腹正中或旁正中切口，切口长度为 12～18 cm。逐层进腹，游离直肠及部分乙状结肠，切开乙状结肠内侧腹膜，进入 Toldt 筋膜间隙。保护好双侧输尿管和生殖血管，显露骶前肿瘤后、肿瘤周围滋养血管并逐步分离、结扎后离断，完整切除肿瘤。
1.3.2 腹腔镜组 患者体位同前，常规行全身麻醉。先于脐部上缘做一1 cm 长的切口，以 Trocar 穿刺建立人工气腹，并将此孔作为观察孔。然后分别于左、右腹直肌外缘平脐处置入 0.5 cm Trocar 作为副操作孔，于左麦氏点置入 0.5 cm Trocar 作为另一副操作孔，于右麦氏点置入 1 cm Trocar 作为主操作孔（5 孔法）。首先以超声刀切开乙状结肠内侧腹膜进入 Toldt 间隙，并逐层向外侧分离直至显露左侧输尿管，再用电刀切开乙状结肠外侧腹膜，沿 Toldt 筋膜间隙切开并使之与内侧相通。向下方分离进入直肠后间隙（骶前间隙），以双侧腹下神经及下腹下神经为导向分离该间隙，并保护双侧盆腔神经丛。显露肿瘤后，用超声刀凝断小的肿瘤滋养血管，对于较大的血管用可吸收夹夹闭，完整切除肿瘤，肿瘤标本自下腹正中另取的一小切口取出。
1.3.3 术后处理 2 组患者均冲洗创面、彻底止血后，于骶前区留置血浆引流管 1 根，24～48 h 后拔出。
1.4 观察指标
观察 2 组患者的术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、住院时间及卧床时间。
1.5 随访
术后采用电话方式进行随访。随访内容包括切口情况、肠梗阻、肿瘤复发等情况，随访截止时间为 2016 年 8 月 15 日。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件对结果进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，统计方法采用两独立样本比较的 t 检验；计数资料的统计分析方法采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
1.7 结果
2 组患者的肿瘤均被完整切除，无一例围手术期死亡。2 组患者的术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间及卧床时间比较差异均有统计学意义（P<0.05），与开腹组比较，腹腔镜组的术中出血量少，术后肛门排气早，住院时间和卧床时间均较短；但 2 组患者的手术时间、总并发症发生率、切口并发症发生率、粘连性肠梗阻发生率及肿瘤复发率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。开腹组有 3 例因术中损伤骶前静脉丛导致大出血（最大出血量为 2 500 mL）；腹腔镜组术中均未出现不可控制的出血，但有 1 例患者因肿瘤较大，创面渗血约 1 100 mL。开腹组的 5 例术后粘连性肠梗阻患者经保守治疗后痊愈出院，6 例切口并发症患者（切口感染 5 例，切口裂开 1 例）经伤口换药及重新缝合伤口后痊愈出院。所有患者顺利出院，出院后获访 49 例，随访时间 6～24 个月，中位数为 16 个月。随访期间开腹组有 3 例发生肿瘤复发（2 例为恶性畸胎瘤，1 例为脂肪肉瘤），可能跟术中显露困难、切除不足有关，腹腔镜组患者无一例肿瘤复发。
表1
2 组患者的疗效指标比较
2 讨论
骶前间隙位于骶骨与直肠后壁之间，其上界为盆腹膜在骶骨前的返折部，下界为 Waldeyer 筋膜。骶骨前间隙内组织结构来源多样，在胚胎发育过程中易发生肿瘤。据报道[4]，骶前肿瘤可分为良性和恶性两大类，而以良性多见，先天性或良性囊性肿瘤多为女性患者，而恶性肿瘤多见于男性。骶前肿瘤患者的病情发展常常较慢，其临床症状可因肿瘤的性质、位置、大小等不同而变化，但良性肿瘤患者多无明显的临床表现。神经源性肿瘤患者可能具有明显的骶尾部疼痛等肿瘤神经侵犯相关症状[5]。
直肠指检为骶前肿瘤首选的检查手段，可通过直肠指检了解肿瘤的活动度以及肿瘤与直肠的关系，并对确定手术的入路有较大的帮助。骶尾部 CT 和（或）MRI 检查是该病变的最佳诊断方式，可进一步明确肿瘤的位置、大小、性质及其与周围重要脏器的关系[6-7]。穿刺活检应避免常规进行，因为肿瘤细胞可能沿活检隧道转移或发生肿瘤穿刺后出血。只有在病变不可切除的情况下，为行辅助治疗或姑息性治疗而行细针穿刺组织学诊断。目前，骶前肿瘤的治疗要求是：良性者手术完整切除肿瘤，恶性者尽量完整切除[8]。经骶尾部入路、经腹入路、经骶腹联合入路等为既往骶前肿瘤切除手术常见的手术入路，但对于经腹手术入路而言，其创伤往往较大。
近年来，随着腹腔镜器械的发展及腹腔镜技术的提高，与开腹手术相比，腹腔镜手术在肿瘤的根治性及手术安全性方面均取得了满意的结果。但笔者查阅相关文献，发现目前较少有将腹腔镜技术应用于骶前肿瘤治疗的报道，目前仅见数例腹腔镜骶前肿瘤切除的个案报道[2, 9]。由于骶前间隙空间狭小，比邻重要的血管及神经，手术具有较大的挑战性。而腹腔镜下骶前肿瘤切除的难点在于如何避免术中大出血，主要包括骶前静脉丛和肿瘤血管破裂导致的大出血。笔者发现，腹腔镜骶前肿瘤切除术具有较大的优势：由于腹腔镜的放大作用，手术术野的解剖结构变得更加清晰，并通过利用超声刀对较大血管的闭合作用，术中出血明显减少。而开腹手术中由于受视野及角度的影响，肿瘤后方往往成为“盲区”。笔者发现，腹腔镜下对骶前肿瘤后方的分离更具空间优势。在肿瘤较大及肿瘤周围侵犯的情况下，开放术式下对骶前间隙的显露尤为困难，而腹腔镜下可利用对直肠的向上方牵拉作用，骶前间隙明显增大，使得对肿瘤后方重要解剖结构的显露更加充分，从而避免盲视下对骶前静脉丛及肿瘤血管的损伤，避免导致大出血[10-11]。此外，小的血管在腹腔镜下可用超声刀分离、凝断，止血效果确切，因此相对于开放手术出血量明显减少。本组资料结果显示，腹腔镜组的术中出血量少于开腹组；腹腔镜组术中均未出现不可控制的出血，而开腹组有 3 例因术中损伤骶前静脉丛导致大出血，最大出血量为 2 500 mL。由于骶前肿瘤与直肠及骶前血管的关系密切，腹腔镜骶前肿瘤切除术具有较大的技术难度[12]。肿瘤较大时对于肿瘤后方的显露，笔者的经验是用一块小纱布垫于肿瘤的下方，利用纱布小心、轻柔地推开肿瘤与骶前血管之间的骶前间隙，尽量避免损伤骶前静脉导致不可控制的大出血，危及患者的生命。
此外，由于腹腔镜的放大作用，视野清晰，腹腔镜手术的手术时间与开腹手术相比差距不大。本组资料结果显示，腹腔镜组和开腹组患者的手术时间比较差异并无统计学意义，但随着手术例数的逐渐增加，腹腔镜下对肿瘤与周围重要解剖结构关系的进一步熟悉，手术时间可能会进一步缩短[13]。另外，由于腹腔镜术中腹腔内脏器受外界环境干扰小，机体应激反应轻，因此腹腔镜组术后的肛门排气时间比开腹组缩短。腹腔镜术后 24～72 h 患者即可进食流质饮食，可大大改善患者术后的营养状态及肿瘤患者的免疫状态，更有助于促进患者的术后恢复，尤其是对老年患者而言[14]。另外，腹腔镜手术患者的腹部切口小、患者术后下床活动早及术后疼痛轻，这样更有助于咳嗽和排痰，从而减少了肺部并发症的发生。研究[15]表明，虽然腹腔镜手术的手术费用较开放手术增加，但腹腔镜组患者的住院时间及卧床时间均较开腹组明显缩短（P<0.05），且 2 组患者的总体医疗费用比较无明显差异。本组资料结果也表明，腹腔镜组的术后肛门排气时间、住院时间及卧床时间均较开腹组短。此外，腹腔镜组和开腹组的总并发症发生率、切口并发症发生率、粘连性肠梗阻发生率及肿瘤复发率比较差异均无统计学意义，表明腹腔镜骶前肿瘤切除术是基本安全和有效的，同其他研究[16]的结果一致。
综上所述，随着手术例数的不断增加，腹腔镜下对骶前肿瘤与周围脏器解剖关系的进一步熟悉，腹腔镜骶前肿瘤切除术是基本安全、可行的。本组腹腔镜组随访期间无肿瘤复发，但由于病例数较少，其远期疗效有待于扩大病例数进一步研究。
