引用本文： 陈宏, 李非. 择期胃肠道手术患者的营养管理. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(9): 1150-1155. doi: 10.7507/1007-9424.201611094 复制
胃肠道大手术患者发生营养不良的比例可高达 50%，而营养不良可导致术后并发症发生率和病死率增加[1-2]。术前禁食和术后延迟进食是胃肠道手术的传统做法[3]。但是，近年来加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）为使患者术后快速康复，在围手术期采用包括营养管理在内的一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，维护机体重要和基本的生理功能，从而减少术后并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[4-5]。ERAS 的主要目的之一是优化围手术期营养支持，避免饥饿，使负氮平衡最小化。ERAS 涵盖了营养管理理念，是围手术期营养管理措施中较为重要的内容。腹部择期手术麻醉前适当进食或饮用碳水化合物液体可减少术后应激性高血糖和胰岛素抵抗发生[6]；术后 24 h 内口服富含碳水化合物和氨基酸（含谷氨酰胺）饮料，可减少术后并发症和疲劳的发生，缩短住院时间[7]。此外，术前已发生营养不良患者需要在手术前给予营养支持[8]。笔者现从术前营养评价、围手术期营养途径、免疫营养（immunonutrition，IMN）等方面就择期胃肠道手术患者的营养管理进行综述。
1 术前营养评价
术前营养评价可以使用营养评估工具。虽然营养评估工具有许多，但目前还不清楚哪种评估工具可以准确预测术后营养风险以及与之相关的术后并发症的发生[9]。胃肠外科患者术前营养不良和体质量下降常与胃肠道消化、吸收和利用障碍，以及胃肠道梗阻导致的经口进食摄入量减少、恶性肿瘤导致的恶液质等有关，而这些因素又是术后并发症、手术效果和病死率的重要预后评价指标[10-11]。因此，建立和选择包括营养代谢状态在内的、以术前预测/筛选为主要内容的简单、灵敏和准确的评估工具非常重要。
以人体测量为手段的营养评价，如体质量、皮褶厚度、血液蛋白水平等，和以手握力为指标的肌肉功能评价体系对于胃肠道手术患者营养风险的预测评估价值有限[12]。Detsky 等[13]于 1987 年首先提出主观全面评价法（subjective global assessment，SGA），它是联合病史和体格检查的一种主观评估方法，其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查，以问卷方式评估体质量改变、膳食摄入、消化道症状、体力情况、疾病状况等。其他营养评价方法还有营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）2002[14]、Reilly 营养风险筛查[15]、营养风险指标（nutritional risk indicator，NRI）评分系统[16]等。但是，目前临床应用的绝大多数营养筛查评估方法与临床预后之间仍缺乏有效的相关性[9]。Schiesser 等[17]收集胃肠道手术患者开展了 NRS2002、Reilly 营养风险筛查、NRI 和生物阻抗分析法的比较研究，发现在预测术后营养状况和并发症方面，Reilly 营养风险筛查的可靠性较高。另有研究[18]比较了术前 NRS2002 与 Reilly 营养风险筛查对结直肠癌患者手术预后的影响，结果显示前者更能准确预测术后并发症的发生，而后者在预测术后病死率方面具有优势。Guo 等[19]收集了胃癌患者，术前对其进行 NRS2002研究，发现 NRS2002>3 分时可独立预测术后并发症和住院时间。在 SGA、NRI、人体测量法、实验室检查等评价营养状况的方法中，无论是主观评分系统（SGA 和 NRI）还是客观检查指标（人体测量法和实验室检查），在准确判断胃癌患者术后营养代谢方面都具有局限性，而将两者结合起来应用，可提高预测的准确性[20]。上述评价营养状况的方法之间孰优孰劣，以及它们在临床中应用的实际价值还有待进一步研究。
2 避免胰岛素抵抗与控制术后高血糖是围手术期营养管理的挑战
外科手术损伤可以导致患者暂时性胰岛素敏感性降低，组织摄取和利用葡萄糖障碍，糖原合成减少，从而出现术后高血糖[21]。胰岛素抵抗除增加血糖代谢紊乱外，还可影响脂肪和蛋白质代谢，从而影响营养支持的效果。许多研究[7, 21-24]揭示了择期手术后胰岛素抵抗的机制，并且证实术后高血糖水平与并发症发生，特别是感染的发生密切相关。对于手术后入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）的患者，应用胰岛素控制血糖水平可以降低并发症发生率和病死率[25-26]。但是强化胰岛素治疗和严格控制血糖策略在重症患者和大手术患者中的应用仍存在很大困难和争议[27]，其主要问题是强化胰岛素治疗和严格控制血糖策略可能导致致命性低血糖而严重影响患者的预后[28-29]。在围手术期使用胰岛素控制血糖对减少患者术后并发症和降低病死率是有益的[30]，但严格控制血糖在正常范围内的治疗方法仍广受质疑[31-35]。由于 ERAS 可以降低手术应激和分解代谢反应，减弱胰岛素抵抗，使术后患者胰岛素用量减少和血糖更易控制，因此 ERAS 相较强化胰岛素治疗更能减少患者术后高血糖及其并发症的发生，以及减少与强化胰岛素治疗相关的低血糖的发生[36-37]。另外，ERAS 策略中包括的术前口服碳水化合物饮料、微创操作、避免术前营养不良、硬膜外麻醉、术中给予葡萄糖和胰岛素（glucose and insulin，GIN）混合液输注等还可增加患者术后胰岛素受体的敏感性[38-42]。因此，目前在控制围手术期血糖方面，从有效性、安全性和可操作性角度考虑，采取 ERAS 预防术后高血糖和减轻胰岛素抵抗可能更优于术后血糖升高后再采用强化胰岛素治疗的严格控制血糖策略[43-46]。术前口服碳水化合物饮料（称为碳水化合物负荷）相当于进食混合性食物，对胰岛素分泌产生刺激作用，从而提高术后胰岛素受体敏感性，减少术后胰岛素抵抗、高血糖及其相关并发症的发生[45, 47-49]。例如，腹部择期手术麻醉前 6 h 进食固体食物，麻醉前 2 h 进食清流质饮食；或术前午夜饮 12.5%碳水化合物液体 800 mL、术前 2～3 h 再饮 400 mL，均有利于机体合成代谢，减少术后应激性高血糖和胰岛素抵抗发生[6]。除术前和术中给予碳水化合物外，术前和术后静脉内输注氨基酸溶液也有利于维持术后正常血糖水平，抑制蛋白质分解代谢[50-51]。
3 围手术期肠外、肠内营养
对胃肠道手术患者在手术前夜直至手术当天采取禁食措施是传统观念和做法，但因近年大量临床研究结果对其提出强烈质疑而已被摒弃。现在提倡在麻醉开始 2 h 前可饮用碳水化合物饮料。ERAS 策略中建议结直肠手术患者术后 4 h 可进食正常食物[5, 11, 38, 51]，甚至提倡择期上消化道手术患者如胃切除术患者，在术后 1 d 恢复正常饮食[39, 52-53]。毫无疑问，无论是从尽快恢复胃肠道组织结构和功能角度，还是从维护肠黏膜屏障、减少术后并发症，尤其是降低代谢紊乱和感染发生率角度，对于存在营养风险的胃肠道手术患者，实施早期肠内营养明显优于全胃肠外营养[54-56]。由于胃肠道手术后数天保持禁食的传统观念被打破，因此现已很少对此类患者术后常规进行肠外营养支持，除非患者出现诸如严重肠道吸收不良、肠梗阻、高流量多发肠瘘、肠缺血等并发症而需要肠外营养支持[55-56]。
基于对严重营养不足患者经过术前 7～10 d 的肠外营养支持可明显改善预后的结果，欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）营养指南外科部分提出了营养不足患者需要围手术期肠外营养支持的标准[2]：6 个月内体质量减轻>10%；体质量指数（body mass index，BMI）<18 kg/m2；SGA 为 C 级；血浆白蛋白水平<30 g/L。至少满足以上一项标准即可进行术前肠外营养支持。至于严重营养不足患者术后是否延续肠外营养取决于肠内营养是否可行或肠道功能是否恢复至能耐受肠内营养；对于术前营养状况正常但术后出现不能经口进食或肠内营养底物不能经肠道正常吸收的并发症、持续至少 7 d 的患者，也需要肠外营养支持。虽然肠外营养支持使严重营养不足患者明显获益，但它对于非严重营养不足患者可能造成损害[57-58]。
4 IMN
术后感染是住院时间延长、医疗费用增加和病死率增高的主要原因。围手术期避免长时间禁食、术后尽早恢复饮食和及早下床活动是减少术后感染并发症、改善预后的主要措施。无论基础营养状态和代谢水平如何，重大手术可使机体产生免疫应激和全身炎症反应。IMN 作为辅助支持措施可降低择期重大胃肠道手术患者的感染率，减少术后感染并发症发生。临床常用的主要免疫调节营养底物包括谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、核苷酸、精氨酸等。近年学者们在术前 IMN 对术后并发症，特别是感染并发症的作用方面进行了大量研究，结果显示，IMN 可调节患者术后的免疫功能和炎症反应，提高肠黏膜氧合水平，改善肠道微循环状态；营养不足患者术前口服添加免疫调节物质的营养制剂可降低术后感染并发症的发生、缩短住院时间和改善预后[59-62]，但对于营养状态正常患者术前给予 IMN 能否改善预后仍存有争议[63-65]。围手术期或术后早期（6 h 内）给予 IMN 同样可减少术后感染并发症的发生，缩短住院时间和改善总体临床预后[66-67]。荟萃分析（meta-analysis）[68-70]结果显示，无论是胃肠道手术还是非胃肠道手术，IMN 均可降低患者术后感染率，缩短住院时间；ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸联合应用较单独使用 ω-3 脂肪酸或精氨酸对改善患者预后的作用更加明显。与单纯术前或术后给予 IMN 相比，围手术期应用 IMN 使患者获益最大，但是 IMN 并不显著降低患者病死率，这可能与择期手术患者病死率低有关[71]。IMN 在不同疾病、手术方式和营养状态下的作用有待进一步研究，且 IMN 的最佳给予时机（术前、术后抑或围手术期）、持续时间、剂量、配方、给予途径等也有待进一步研究。
美国肠外肠内营养学会（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）建议，接受颈、腹部恶性肿瘤重大手术患者，创伤、烧伤患者，以及需机械通气支持的重症患者应接受包括 ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸在内的肠内 IMN[54]。但是，ASPEN 对严重的全身感染患者使用肠内 IMN 提出警示。ESPEN 建议对行颈、腹部恶性肿瘤重大手术的营养不良患者施行 IMN[55]。另外，ESPEN 指出 IMN 应在术前给予，且维持 IMN 至术后 5～7 d[55]。目前在 IMN 应用方面的共识是：对需要接受 IMN 的患者，术前 5 d 每日给予 500～1 000 mL 含有 ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸在内的 IMN 制剂，术后 5 d 内每日至少给予 1×103 kcal IMN 配方（成分配方与术前相同）[56]。对于实施 IMN 患者建议给予谷氨酰胺，因谷氨酰胺除作为增殖活跃细胞（如免疫细胞和肠黏膜上皮细胞）的能量底物外，还可促进肠黏膜上皮细胞的增殖，保护肠黏膜细胞正常结构和屏障功能，提高术后 T 淋巴细胞免疫反应性[72-73]。精氨酸作为非必需氨基酸，除具有刺激 T 淋巴细胞增殖和维持其功能外，它还是一氧化氮（NO）合成的前体物质，能改善组织血液微循环[74]。但是，由于精氨酸具有潜在的促进全身炎症反应的作用，ASPEN 和 ESPEN 均不建议在严重感染患者中使用精氨酸[54-55]。ω-3 脂肪酸是多不饱和脂肪酸，具有促进体内营养底物合成代谢，保护瘦体组织群和调节机体免疫反应的作用[75-77]。ASPEN 和 ESPEN 建议对重大手术患者应给予 ω-3 脂肪酸[54-55]。
5 小结
近年来，腹部择期重大手术术后的康复观念有了重要转变，ERAS 在临床中广泛应用。ERAS 的重要目标之一是通过避免术前长时间禁食和术后尽快恢复进食来控制患者的机体分解代谢，对其实施有效的营养支持。由于营养不良直接影响患者术后并发症和预后，因此术前进行准确营养风险评价、对严重营养不足患者进行营养支持非常重要[78]，但目前临床还没有用于评价术前患者营养状态的“金标准”。虽然在临床上用于评价术前营养风险的工具较多，但还不存在完美的评价工具，且在预测术后并发症和预后方面，各评价工具之间难分优劣。胰岛素抵抗现象和术后高血糖是导致感染并发症和不良预后的重要因素，而围手术期使用强化胰岛素治疗控制血糖水平的策略，因其在临床导致严重低血糖而造成患者健康损害的不良事件时有发生而饱受争议，目前保证患者安全的最佳血糖水平范围还不确定。ERAS 可通过降低手术应激强度，从而减少胰岛素抵抗和术后高血糖发生。近年来，无论是实验室和临床研究结果都支持对于择期行胃肠道手术的营养不足患者进行免疫营养，以减少术后感染并发症的发生和改善预后。
胃肠道大手术患者发生营养不良的比例可高达 50%，而营养不良可导致术后并发症发生率和病死率增加[1-2]。术前禁食和术后延迟进食是胃肠道手术的传统做法[3]。但是，近年来加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）为使患者术后快速康复，在围手术期采用包括营养管理在内的一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，维护机体重要和基本的生理功能，从而减少术后并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[4-5]。ERAS 的主要目的之一是优化围手术期营养支持，避免饥饿，使负氮平衡最小化。ERAS 涵盖了营养管理理念，是围手术期营养管理措施中较为重要的内容。腹部择期手术麻醉前适当进食或饮用碳水化合物液体可减少术后应激性高血糖和胰岛素抵抗发生[6]；术后 24 h 内口服富含碳水化合物和氨基酸（含谷氨酰胺）饮料，可减少术后并发症和疲劳的发生，缩短住院时间[7]。此外，术前已发生营养不良患者需要在手术前给予营养支持[8]。笔者现从术前营养评价、围手术期营养途径、免疫营养（immunonutrition，IMN）等方面就择期胃肠道手术患者的营养管理进行综述。
1 术前营养评价
术前营养评价可以使用营养评估工具。虽然营养评估工具有许多，但目前还不清楚哪种评估工具可以准确预测术后营养风险以及与之相关的术后并发症的发生[9]。胃肠外科患者术前营养不良和体质量下降常与胃肠道消化、吸收和利用障碍，以及胃肠道梗阻导致的经口进食摄入量减少、恶性肿瘤导致的恶液质等有关，而这些因素又是术后并发症、手术效果和病死率的重要预后评价指标[10-11]。因此，建立和选择包括营养代谢状态在内的、以术前预测/筛选为主要内容的简单、灵敏和准确的评估工具非常重要。
以人体测量为手段的营养评价，如体质量、皮褶厚度、血液蛋白水平等，和以手握力为指标的肌肉功能评价体系对于胃肠道手术患者营养风险的预测评估价值有限[12]。Detsky 等[13]于 1987 年首先提出主观全面评价法（subjective global assessment，SGA），它是联合病史和体格检查的一种主观评估方法，其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查，以问卷方式评估体质量改变、膳食摄入、消化道症状、体力情况、疾病状况等。其他营养评价方法还有营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）2002[14]、Reilly 营养风险筛查[15]、营养风险指标（nutritional risk indicator，NRI）评分系统[16]等。但是，目前临床应用的绝大多数营养筛查评估方法与临床预后之间仍缺乏有效的相关性[9]。Schiesser 等[17]收集胃肠道手术患者开展了 NRS2002、Reilly 营养风险筛查、NRI 和生物阻抗分析法的比较研究，发现在预测术后营养状况和并发症方面，Reilly 营养风险筛查的可靠性较高。另有研究[18]比较了术前 NRS2002 与 Reilly 营养风险筛查对结直肠癌患者手术预后的影响，结果显示前者更能准确预测术后并发症的发生，而后者在预测术后病死率方面具有优势。Guo 等[19]收集了胃癌患者，术前对其进行 NRS2002研究，发现 NRS2002>3 分时可独立预测术后并发症和住院时间。在 SGA、NRI、人体测量法、实验室检查等评价营养状况的方法中，无论是主观评分系统（SGA 和 NRI）还是客观检查指标（人体测量法和实验室检查），在准确判断胃癌患者术后营养代谢方面都具有局限性，而将两者结合起来应用，可提高预测的准确性[20]。上述评价营养状况的方法之间孰优孰劣，以及它们在临床中应用的实际价值还有待进一步研究。
2 避免胰岛素抵抗与控制术后高血糖是围手术期营养管理的挑战
外科手术损伤可以导致患者暂时性胰岛素敏感性降低，组织摄取和利用葡萄糖障碍，糖原合成减少，从而出现术后高血糖[21]。胰岛素抵抗除增加血糖代谢紊乱外，还可影响脂肪和蛋白质代谢，从而影响营养支持的效果。许多研究[7, 21-24]揭示了择期手术后胰岛素抵抗的机制，并且证实术后高血糖水平与并发症发生，特别是感染的发生密切相关。对于手术后入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）的患者，应用胰岛素控制血糖水平可以降低并发症发生率和病死率[25-26]。但是强化胰岛素治疗和严格控制血糖策略在重症患者和大手术患者中的应用仍存在很大困难和争议[27]，其主要问题是强化胰岛素治疗和严格控制血糖策略可能导致致命性低血糖而严重影响患者的预后[28-29]。在围手术期使用胰岛素控制血糖对减少患者术后并发症和降低病死率是有益的[30]，但严格控制血糖在正常范围内的治疗方法仍广受质疑[31-35]。由于 ERAS 可以降低手术应激和分解代谢反应，减弱胰岛素抵抗，使术后患者胰岛素用量减少和血糖更易控制，因此 ERAS 相较强化胰岛素治疗更能减少患者术后高血糖及其并发症的发生，以及减少与强化胰岛素治疗相关的低血糖的发生[36-37]。另外，ERAS 策略中包括的术前口服碳水化合物饮料、微创操作、避免术前营养不良、硬膜外麻醉、术中给予葡萄糖和胰岛素（glucose and insulin，GIN）混合液输注等还可增加患者术后胰岛素受体的敏感性[38-42]。因此，目前在控制围手术期血糖方面，从有效性、安全性和可操作性角度考虑，采取 ERAS 预防术后高血糖和减轻胰岛素抵抗可能更优于术后血糖升高后再采用强化胰岛素治疗的严格控制血糖策略[43-46]。术前口服碳水化合物饮料（称为碳水化合物负荷）相当于进食混合性食物，对胰岛素分泌产生刺激作用，从而提高术后胰岛素受体敏感性，减少术后胰岛素抵抗、高血糖及其相关并发症的发生[45, 47-49]。例如，腹部择期手术麻醉前 6 h 进食固体食物，麻醉前 2 h 进食清流质饮食；或术前午夜饮 12.5%碳水化合物液体 800 mL、术前 2～3 h 再饮 400 mL，均有利于机体合成代谢，减少术后应激性高血糖和胰岛素抵抗发生[6]。除术前和术中给予碳水化合物外，术前和术后静脉内输注氨基酸溶液也有利于维持术后正常血糖水平，抑制蛋白质分解代谢[50-51]。
3 围手术期肠外、肠内营养
对胃肠道手术患者在手术前夜直至手术当天采取禁食措施是传统观念和做法，但因近年大量临床研究结果对其提出强烈质疑而已被摒弃。现在提倡在麻醉开始 2 h 前可饮用碳水化合物饮料。ERAS 策略中建议结直肠手术患者术后 4 h 可进食正常食物[5, 11, 38, 51]，甚至提倡择期上消化道手术患者如胃切除术患者，在术后 1 d 恢复正常饮食[39, 52-53]。毫无疑问，无论是从尽快恢复胃肠道组织结构和功能角度，还是从维护肠黏膜屏障、减少术后并发症，尤其是降低代谢紊乱和感染发生率角度，对于存在营养风险的胃肠道手术患者，实施早期肠内营养明显优于全胃肠外营养[54-56]。由于胃肠道手术后数天保持禁食的传统观念被打破，因此现已很少对此类患者术后常规进行肠外营养支持，除非患者出现诸如严重肠道吸收不良、肠梗阻、高流量多发肠瘘、肠缺血等并发症而需要肠外营养支持[55-56]。
基于对严重营养不足患者经过术前 7～10 d 的肠外营养支持可明显改善预后的结果，欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）营养指南外科部分提出了营养不足患者需要围手术期肠外营养支持的标准[2]：6 个月内体质量减轻>10%；体质量指数（body mass index，BMI）<18 kg/m2；SGA 为 C 级；血浆白蛋白水平<30 g/L。至少满足以上一项标准即可进行术前肠外营养支持。至于严重营养不足患者术后是否延续肠外营养取决于肠内营养是否可行或肠道功能是否恢复至能耐受肠内营养；对于术前营养状况正常但术后出现不能经口进食或肠内营养底物不能经肠道正常吸收的并发症、持续至少 7 d 的患者，也需要肠外营养支持。虽然肠外营养支持使严重营养不足患者明显获益，但它对于非严重营养不足患者可能造成损害[57-58]。
4 IMN
术后感染是住院时间延长、医疗费用增加和病死率增高的主要原因。围手术期避免长时间禁食、术后尽早恢复饮食和及早下床活动是减少术后感染并发症、改善预后的主要措施。无论基础营养状态和代谢水平如何，重大手术可使机体产生免疫应激和全身炎症反应。IMN 作为辅助支持措施可降低择期重大胃肠道手术患者的感染率，减少术后感染并发症发生。临床常用的主要免疫调节营养底物包括谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、核苷酸、精氨酸等。近年学者们在术前 IMN 对术后并发症，特别是感染并发症的作用方面进行了大量研究，结果显示，IMN 可调节患者术后的免疫功能和炎症反应，提高肠黏膜氧合水平，改善肠道微循环状态；营养不足患者术前口服添加免疫调节物质的营养制剂可降低术后感染并发症的发生、缩短住院时间和改善预后[59-62]，但对于营养状态正常患者术前给予 IMN 能否改善预后仍存有争议[63-65]。围手术期或术后早期（6 h 内）给予 IMN 同样可减少术后感染并发症的发生，缩短住院时间和改善总体临床预后[66-67]。荟萃分析（meta-analysis）[68-70]结果显示，无论是胃肠道手术还是非胃肠道手术，IMN 均可降低患者术后感染率，缩短住院时间；ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸联合应用较单独使用 ω-3 脂肪酸或精氨酸对改善患者预后的作用更加明显。与单纯术前或术后给予 IMN 相比，围手术期应用 IMN 使患者获益最大，但是 IMN 并不显著降低患者病死率，这可能与择期手术患者病死率低有关[71]。IMN 在不同疾病、手术方式和营养状态下的作用有待进一步研究，且 IMN 的最佳给予时机（术前、术后抑或围手术期）、持续时间、剂量、配方、给予途径等也有待进一步研究。
美国肠外肠内营养学会（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）建议，接受颈、腹部恶性肿瘤重大手术患者，创伤、烧伤患者，以及需机械通气支持的重症患者应接受包括 ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸在内的肠内 IMN[54]。但是，ASPEN 对严重的全身感染患者使用肠内 IMN 提出警示。ESPEN 建议对行颈、腹部恶性肿瘤重大手术的营养不良患者施行 IMN[55]。另外，ESPEN 指出 IMN 应在术前给予，且维持 IMN 至术后 5～7 d[55]。目前在 IMN 应用方面的共识是：对需要接受 IMN 的患者，术前 5 d 每日给予 500～1 000 mL 含有 ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸在内的 IMN 制剂，术后 5 d 内每日至少给予 1×103 kcal IMN 配方（成分配方与术前相同）[56]。对于实施 IMN 患者建议给予谷氨酰胺，因谷氨酰胺除作为增殖活跃细胞（如免疫细胞和肠黏膜上皮细胞）的能量底物外，还可促进肠黏膜上皮细胞的增殖，保护肠黏膜细胞正常结构和屏障功能，提高术后 T 淋巴细胞免疫反应性[72-73]。精氨酸作为非必需氨基酸，除具有刺激 T 淋巴细胞增殖和维持其功能外，它还是一氧化氮（NO）合成的前体物质，能改善组织血液微循环[74]。但是，由于精氨酸具有潜在的促进全身炎症反应的作用，ASPEN 和 ESPEN 均不建议在严重感染患者中使用精氨酸[54-55]。ω-3 脂肪酸是多不饱和脂肪酸，具有促进体内营养底物合成代谢，保护瘦体组织群和调节机体免疫反应的作用[75-77]。ASPEN 和 ESPEN 建议对重大手术患者应给予 ω-3 脂肪酸[54-55]。
5 小结
近年来，腹部择期重大手术术后的康复观念有了重要转变，ERAS 在临床中广泛应用。ERAS 的重要目标之一是通过避免术前长时间禁食和术后尽快恢复进食来控制患者的机体分解代谢，对其实施有效的营养支持。由于营养不良直接影响患者术后并发症和预后，因此术前进行准确营养风险评价、对严重营养不足患者进行营养支持非常重要[78]，但目前临床还没有用于评价术前患者营养状态的“金标准”。虽然在临床上用于评价术前营养风险的工具较多，但还不存在完美的评价工具，且在预测术后并发症和预后方面，各评价工具之间难分优劣。胰岛素抵抗现象和术后高血糖是导致感染并发症和不良预后的重要因素，而围手术期使用强化胰岛素治疗控制血糖水平的策略，因其在临床导致严重低血糖而造成患者健康损害的不良事件时有发生而饱受争议，目前保证患者安全的最佳血糖水平范围还不确定。ERAS 可通过降低手术应激强度，从而减少胰岛素抵抗和术后高血糖发生。近年来，无论是实验室和临床研究结果都支持对于择期行胃肠道手术的营养不足患者进行免疫营养，以减少术后感染并发症的发生和改善预后。