引用本文： 卢荣增, 高红艳, 雷星, 高永涛, 白铁成. 影像学和肿瘤标志物在结直肠癌术前 TN 分期中应用的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(9): 1161-1166. doi: 10.7507/1007-9424.201612030 复制
据美国癌症协会统计，在美国，结直肠癌是第 3 大常见恶性肿瘤[1]。在我国，结直肠癌发病率及病死率分别居恶性肿瘤的第 4 位及第 5 位[2]。近年来，结直肠癌的发病率及病死率保持上升趋势，发病年龄渐趋年轻化[3]。因此，结直肠癌的早期临床诊断和准确的术前分期对提高患者的手术根治率、改善患者的术后生活质量及最终提高患者的生存率具有重要的意义[4]。目前，在临床上诊断结直肠癌的方法主要有：① 直肠指诊、钡灌肠、内镜检查及活检，可对腔内的病变做出初步诊断，但无法观察腔外的病变情况。② 影像学检查，包括超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）、计算机 X 线断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等，可显示肿瘤的真实大小、与周围脏器的解剖关系及周围淋巴结的转移情况，可协助诊断。③ 血清学指标检测。随着科学的进步，各种检查方法都在不断改进和发展，诊断价值都有较大的提高。建立在传统术前诊断体系的基础上，近年来临床上提出了进一步优化结直肠癌术前诊断体系的思想，成为研究的热点。笔者以此为切入点，对近年来的影像学和肿瘤标志物检查及二者联合在结直肠癌术前 TN 分期中的应用进展进行综述。
1 影像学检查
影像学检查可通过直接和间接征象，对结直肠癌术前 TN 分期做出判断，但不同的影像学检查方法有各自的优点和不足。
1.1 EUS
因 EUS 同时具备了内镜和超声的功能，可直接观察肠腔内病变，还能分辨肠壁的 5 层结构及肠管周围的组织结构，明确肿瘤浸润肠管的深度及周围淋巴结的转移情况，所以 EUS 可对结直肠癌术前分期做出判断[5]。
1.1.1 EUS 对 T 分期的判断 彭明等[6]报道 EUS 对结直肠癌 T 分期判断的准确率可达 90%。余志金等[7]报道 EUS 对结直肠癌 T 分期判断的总准确率为 80.6%，在 T1～T3 期分别为 100%、68.8% 及 90.0%。Puli 等[8]的 meta 分析结果显示，EUS 对结直肠癌 T1～T4 分期判断的灵敏度和特异度分别为 87.8%、80.5%、96.4%、95.4% 和 98.3%、95.6%、90.6%、98.3%。以上研究结果提示，EUS 对 T1 期判断的准确率和特异度均较高，可发现早期病变。但是其对于 T2 期判断的准确率较低，分析其原因可能与炎症引起肠壁水肿、纤维化、淋巴滤泡等在 EUS 声像图上与肿瘤浸润难以区分有关[9]，使得 T2 期患者常被过深判断为 T3 期。
1.1.2 EUS 对 N 分期的判断 Cârțână 等[10]报道 EUS 对结直肠癌 N 分期判断的总准确率为 70%～75%；对于 N0～N2 期的判断，韦捷等[11]报道的准确率分别为 76.92%、79.17% 和 86.67%。EUS 对结直肠癌 N 分期的判断比对 T 分期的判断略差。分析其原因是，EUS 主要根据淋巴结的回声、形态和大小来诊断转移淋巴结，由于此判断指标缺乏客观性，暂时也无统一的诊断标准，还受到炎性淋巴结的干扰，因此诊断淋巴结转移的准确率受到一定的限制。EUS 引导下的细针穿刺能以细胞学检查确诊转移淋巴结，可增加N分期的准确率。Maleki 等[12]报道 EUS 引导下的细针穿刺对转移淋巴结诊断的特异度为 100%，阴性预测值为 77%。
由此可见，EUS 对结直肠癌术前 TN 分期还是具有较高价值的，其对 T 分期的判断价值更好于对 N 分期的判断。随着一些新技术的应用，如对比增强 EUS，可评估结直肠癌所在部位的早期反应[10]；超声弹性成像，可显示组织硬度之间的差异，以此区分良性和恶性肿瘤，可提高早期分期的准确率，从而更准确地选择适合局部切除的患者[13]；三维 EUS，可提高成像分辨率，清楚显示肠管及其周围的解剖结构，提高 TN 分期的准确率。Kolev 等[14]报道三维 EUS 对直肠癌 T1～T4 期判断的准确率分别为 97.1%、94.3%、95.7% 和 98.5%，对淋巴结转移诊断的准确率为 87.3%。这些技术可在一定程度上提高结直肠癌 TN 分期的准确率。
1.2 CT
CT 能较好地显示结直肠的解剖特点及病灶的部位、大小和形态，还能反映肿瘤对肠管的侵犯深度、局部淋巴结转移、远处转移等情况，可用于结直肠癌的术前分期判断。多层螺旋 CT 的运用，具有薄层扫描、扫描速度快、图像分辨率高等优点，扫描后可应用多种后处理技术，如多平面重建、CT 仿真内镜、表面遮盖、透明显示等[15]，提高了术前分期判断的准确率。
1.2.1 CT 对 T 分期的判断 路成文等[16]报道 CT 判断结直肠癌 T 分期的总准确率为 78.4%，对 T1～T2、T3 及 T4 期判断的准确率分别为 80.4%、78.4% 和 98.0%。陈凤丽等[17]报道 CT 判断结直肠癌 T 分期的准确率、灵敏度及特异度分别为 73.5%、77.4% 及 66.7%。Tezcan 等[18]报道多层螺旋 CT 对 T1～T2、T3 及 T4 期判断的准确率分别为 96%、92% 和 96%。从以上研究的结果可见，多层螺旋 CT 对 T 分期的判断价值优于常规 CT。由于 CT 对不同组织的分辨是基于相邻组织的密度差异，结直肠壁各层的密度差异很小，在 CT 上较难分辨，因此其对于 T1、T2 期结直肠癌的判断较差。CT 对 T2、T3 期的辨别主要依据肠壁外缘是否光整以及病灶周边脂肪间隙程度来判断，肿瘤和炎症可引起周边脂肪间隙模糊，使得 T2 期可能过度分期到 T3 期。以上这些因素均影响了 CT 对 T 分期判断的准确率。一些特殊成像技术的应用可提高对 T 分期的准确率。Stagnitti 等[19]研究 CT 结肠成像对 T1～T2、T3 和 T4 分期判断的准确率分别为 97.7%、92.9% 和 89.6%。
1.2.2 CT 对 N 分期的判断 Kijima 等[20]报道增强 CT 判断结直肠癌 N 分期的准确率为 59%～71%。陈凤丽等[17]报道增强 CT 判断 N 分期的准确率、灵敏度及特异度分别为 71.4%、73.3% 和 68.4%。在具体各期，官晓晖等[21]报道 64 排螺旋 CT 判断 N0～N3 期的准确率分别为 100%、57.9%、53.4% 和 78.3%。Tezcan 等[18]报道多层螺旋 CT 对 N0～N2 期判断的准确率分别为 68%、74% 和 71%。可见 CT 对 N 分期判断的准确率不如 EUS。分析其原因，CT 上常把淋巴结大小、密度、形态等指标作为诊断转移淋巴结的依据，但对于直径较小的转移淋巴结易漏诊，对于炎性增大的转移淋巴结易被误诊，因而影响了其诊断的准确率。近年来，一些新技术的应用提高了 N 分期判断的准确率。Stagnitti 等[19]报道 CT 结肠成像对 N 分期判断的准确率为 90.2%。18F-FDG PET/CT 将 CT 解剖结构成像与 PET 功能代谢显像融合于一身，对诊断转移淋巴结尤其是小淋巴结方面具有很好的敏感度和特异度[22]。任浩棠等[23]以淋巴结直径 4～7 mm、淋巴结最大标准摄取值 2.0～3.0 作为参考时，研究 64 层 18F-FDG PET/CT 判断 N 分期的准确度最高，达 90.4%，较普通 CT 有明显提高。
由此可见，随着 PET/CT、多层螺旋 CT 及特殊成像技术 CT 对结直肠癌的诊断价值较以前有所提高。
1.3 MRI
MRI 无电离辐射，对软组织分辨率高，能清楚地显示肿瘤对肠管的侵犯深度以及软组织与邻近组织结构的关系，其作为目前结直肠癌术前分期评估的主要工具，具有较高的准确率[24]。
1.3.1 MRI 对 T 分期的判断 张彬等[25]报道 MRI 常规序列结合扩散加权成像（diffusion weighted image，DWI）对结直肠癌术前 T 分期判断的准确率为 83.0%，对 T1～T2、T3 及 T4 期判断的准确率分别为 88.7%、83.0% 和 94.3%。Iannicelli 等[26]报道高分辨率 MRI 判断直肠癌 T 分期的总准确率为 93.6%，对 T1～T2、T3 及 T4 期判断的准确率分别为 91.8%、90.4% 和 98.6%。灵敏度方面，刘海博等[27]报道高分辨力 MRI 对直肠癌患者 T1～T2、T3 及 T4 各期判断的灵敏度分别为 69.2%、86.9% 和 95.8%。可见 MRI 对直肠癌患者 T 分期的准确率高于 CT。但 MRI 对于黏膜下层和固有肌层较难区分，故欲将 T1～T2 期分开仍较为困难。随着 MRI 磁场强度和梯度场强的提高及各种线圈（腔内线圈、体部线圈和相控阵线圈）的应用，其对早期病变的诊断优势越来越明显[28]。Tamakawa 等[29]利用直肠腔内线圈对直肠癌术前进行分期，发现对 T1 和 T2 期判断的准确率分别为 84%～90% 和 67%～81%。
1.3.2 MRI 对 N 分期的判断 MRI 对转移淋巴结的诊断主要是依据淋巴结的大小，但大小正常的转移淋巴结和异常增大的反应性淋巴结影响了诊断的准确率。Iannicelli 等[26]报道高分辨率 MRI 判断直肠癌 N 分期的准确率、灵敏度和特异度分别为 68.49%、85.71% 及 57.78%。DWI 可发现体积还未增大的转移淋巴结[30]，MRI 常规序列结合 DWI 可显著提高对区域转移淋巴结的判断能力。张彬等[25]研究 MRI 常规序列结合 DWI 对结直肠癌 N 分期判断的准确率、灵敏度和特异度分别为 81.1%、62.5% 和 89.2%。苏艳等[31]报道 MRI 常规序列结合 DWI 对结直肠癌 N 分期判断的准确率为 88.1%。超小超顺磁性氧化铁及钆磷维塞三钠淋巴结靶向 MRI 对比剂的运用，不依赖淋巴结的大小来评估淋巴结的转移情况，可提高 MRI 术前对 N 分期判断的特异度[32-33]。Koh 等[34]报道，应用超小超顺磁性氧化铁对比剂，MRI 诊断直肠癌淋巴结转移的特异度可提高至 95%。
由此可见，MRI 对结直肠癌 TN 分期判断均具有较高价值，已成为结直肠癌术前分期评估的主要方法。
2 肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）、糖链抗原 19-9（CA19-9）及糖链抗原 242（CA242）是结直肠癌术前检查常用的 3 种标志物，也可用于结直肠癌分期的预判，但单一使用价值不高，常联合使用。
2.1 CEA
CEA 是一种具有人类胚胎抗原特异性的酸性糖蛋白，存在于内胚层细胞分化而来的肿瘤表面。林双明等[35]报道结直肠癌治疗前血清 CEA 水平与其 T、N 分期有关。多因素分析结果[36-37]显示，血清中 CEA 水平是术前 T 分期的重要因素，而且 CEA 水平还可作为预测结直肠癌不良预后的独立危险因素。国外有研究显示，随着 CEA 水平升高，结直肠癌的恶性程度越高，临床分期越晚[38]，死亡率也越高[39]。刘琳等[40]报道，在 T1～T2、T3 及 T4 期结直肠癌患者的血清 CEA 水平分别为（27.26±8.33）μg/L、（44.91±10.26）μg/L 及（56.68±11.24）μg/L；在 N0、N1～N2 期分别为（25.27±8.43）μg/L 及（51.38±10.29）μg/L，结果提示，随着结直肠癌分期的进展，血清中 CEA 水平也逐渐升高（P<0.05）。刘峰等[41]报道，血清中 CEA 水平越高的患者，其肿瘤直径越大，分化程度越低，常见淋巴结转移。美国 SEER 数据库[42]也证实，在相同 TNM 分期情况下，血清中高 CEA 水平患者的预后更差。因此，术前血清 CEA 水平可以用来预判结直肠癌患者的临床分期及其预后。
2.2 CA19-9
CA19-9 为唾液酸化的乳-N-岩藻戊糖Ⅱ，是一种低聚糖类肿瘤相关抗原，在正常组织及良性疾病组织中含量较低，但在结直肠癌、胰腺癌、胃癌等消化系统恶性肿瘤中水平升高明显[43]。与 CEA 相比，CA19-9 的敏感度稍低，常与 CEA 联合用于结直肠癌患者的诊断和监测，高水平的 CA19-9 常提示患者生存期短[44]。刘琳等[40]报道，在 T1～T2、T3 及 T4 各期结直肠癌患者的血清中 CA19-9 水平分别为（26.05±7.42） U/mL、（37.42±8.99）U/mL 及（49.79±11.28）U/mL；在 N0、N1～N2 期结直肠癌患者的血清中 CA19-9 水平分别为（25.17±8.63）U/mL 及（46.35±10.89）U/mL，该结果提示，随着结直肠癌分期的进展，血清中 CA19-9 水平也逐渐升高，其差异具有统计学意义（P<0.05）。节可歌等[45]报道，血清中的 CA19-9 水平随着 肿瘤 TNM 分期的升高而升高，二者呈正相关关系。Zhong 等[46]报道，血清中的 CA19-9 水平与肿瘤的分化程度、肿瘤的浸润深度、淋巴结转移、TNM 分期以及 Duke 分期均有关（P<0.01）。因此，术前血清中的 CA19-9 水平对于结直肠癌的 TN 分期的判断具有重要的临床应用价值。
2.3 CA242
CA242 是一种酸化的黏蛋白型糖类抗原，是从人结直肠癌细胞 Colo205 单抗中发现的，在胰腺癌、结直肠癌中升高明显[44]。潘利锋等[47]报道，肿瘤浸润深度越深、分期越高、病期越晚，结直肠癌患者血清中 CA242 水平均值越高。刘琳等[40]对 5 种肿瘤标志物的研究表明，血清中 CA242 水平诊断结直肠癌的准确率、灵敏度和特异度（分别为 70.42%、55.19% 及 92.64%）均高于其他 4 种肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA125、CA50）；在 T1～T2、T3 及 T4 期结直肠癌患者的血清中 CA242 水平分别为（23.29±9.33）U/mL、（36.91±11.60）U/mL 及（56.55±20.17）U/mL；在 N0、N1～N2 各期结直肠癌患者的血清中 CA242 水平分别为（24.18±10.32）U/mL 及（49.77±16.61）U/mL，结果提示，随着结直肠癌分期的进展，血清中 CA242 水平也逐渐升高，差异具有统计学意义（P <0.05）。Yang 等[48]报道，随着结直肠癌分期的进展，血清中 CA242 水平逐渐升高，在 T3+T4 期和 T1+T2 期之间差异有统计学意义（P<0.05） ，在阳性淋巴结和阴性淋巴结之间差异具有统计学意义（P<0.05）。因此血清 CA242 水平也可指导结直肠癌分期判断。
3 影像学联合肿瘤标志物对结直肠癌 TN 分期的诊断
临床工作中，通常采用多种肿瘤标志物及影像学联合检查以提高其对结直肠癌分期判断的准确率。王振青等[49]报道， 对直肠癌分期判断的准确率 CT 为 81.18%，经直肠超声（TRUS）为 80.00%，CT 联合 CEA 为 88.24%。CT、TRUS 以及 CEA 联合判断的准确率为 96.47%，明显高于单独检查及 CT 联合 CEA 检查判断的准确率，其差异具有统计学意义（P<0.05）。臧健[50]报道， MRI 对直肠癌术前分期判断的准确率为 81.4%，TRUS 为 83.9%，MRI 与 TRUS 二者联合判断的准确率为 87.3%，而 MRI 和 TRUS 联合 CEA 量化指标的判断准确率高达 96.2%。刘春海等[51]报道， PET/CT 对结直肠癌分期判断的准确率为 86.9%，CEA 联合 CA19-9 为 52.1%，PET/CT、CEA 及 CA19-9 三者联合为 91.3%（P<0.05）。以上的研究结果提示，影像学检查联合肿瘤标志物可以明显提高结直肠癌术前分期判断的准确率。
4 小结及展望
肿瘤标志物 CEA、CA19-9 和 CA242 检查简单，费用低，也是患者入院后的常规检查项目，对结直肠癌的早期分期判断具有重要的参考价值。影像学检查中的 EUS 可清楚显示肠壁各层，对早期病变具有极好的诊断价值，检查无创伤、无辐射、费用低，适合临床普及；CT 对于早期病变及小淋巴结转移灶诊断的准确性较低，但对进展期肿瘤分期判断的价值较高，尤其是 PET/CT 可在一定程度上提高 TN 分期和对 N 分期判断的准确率；MRI 对 T、N 分期判断的准确率均较高，已成为结直肠癌术前 TN 分期的重要方法，但由于其设备昂贵、检查费用较高，基层普及率低。在临床工作中，我们要根据患者的实际情况来选择，对于早期病变可以选择肿瘤标志物联合 EUS 检查来预判肿瘤的分期；对于进展期病变可选择肿瘤标志物与 CT 或 MRI 检查联合，或与二者联合判断；肿瘤标志物联合 PET/CT 可用来评估肿瘤有无远处转移以及监测肿瘤的复发。
综上所述，影像学和多种肿瘤标志物检查的有效结合能够提高结直肠癌患者术前 TN 分期的准确率，但还需大量的研究来证实并优化选择方案，以便发挥其最佳的评估价值，指导临床治疗，从而达到改善结直肠癌患者的预后及提高其生活质量的目的。
据美国癌症协会统计，在美国，结直肠癌是第 3 大常见恶性肿瘤[1]。在我国，结直肠癌发病率及病死率分别居恶性肿瘤的第 4 位及第 5 位[2]。近年来，结直肠癌的发病率及病死率保持上升趋势，发病年龄渐趋年轻化[3]。因此，结直肠癌的早期临床诊断和准确的术前分期对提高患者的手术根治率、改善患者的术后生活质量及最终提高患者的生存率具有重要的意义[4]。目前，在临床上诊断结直肠癌的方法主要有：① 直肠指诊、钡灌肠、内镜检查及活检，可对腔内的病变做出初步诊断，但无法观察腔外的病变情况。② 影像学检查，包括超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）、计算机 X 线断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等，可显示肿瘤的真实大小、与周围脏器的解剖关系及周围淋巴结的转移情况，可协助诊断。③ 血清学指标检测。随着科学的进步，各种检查方法都在不断改进和发展，诊断价值都有较大的提高。建立在传统术前诊断体系的基础上，近年来临床上提出了进一步优化结直肠癌术前诊断体系的思想，成为研究的热点。笔者以此为切入点，对近年来的影像学和肿瘤标志物检查及二者联合在结直肠癌术前 TN 分期中的应用进展进行综述。
1 影像学检查
影像学检查可通过直接和间接征象，对结直肠癌术前 TN 分期做出判断，但不同的影像学检查方法有各自的优点和不足。
1.1 EUS
因 EUS 同时具备了内镜和超声的功能，可直接观察肠腔内病变，还能分辨肠壁的 5 层结构及肠管周围的组织结构，明确肿瘤浸润肠管的深度及周围淋巴结的转移情况，所以 EUS 可对结直肠癌术前分期做出判断[5]。
1.1.1 EUS 对 T 分期的判断 彭明等[6]报道 EUS 对结直肠癌 T 分期判断的准确率可达 90%。余志金等[7]报道 EUS 对结直肠癌 T 分期判断的总准确率为 80.6%，在 T1～T3 期分别为 100%、68.8% 及 90.0%。Puli 等[8]的 meta 分析结果显示，EUS 对结直肠癌 T1～T4 分期判断的灵敏度和特异度分别为 87.8%、80.5%、96.4%、95.4% 和 98.3%、95.6%、90.6%、98.3%。以上研究结果提示，EUS 对 T1 期判断的准确率和特异度均较高，可发现早期病变。但是其对于 T2 期判断的准确率较低，分析其原因可能与炎症引起肠壁水肿、纤维化、淋巴滤泡等在 EUS 声像图上与肿瘤浸润难以区分有关[9]，使得 T2 期患者常被过深判断为 T3 期。
1.1.2 EUS 对 N 分期的判断 Cârțână 等[10]报道 EUS 对结直肠癌 N 分期判断的总准确率为 70%～75%；对于 N0～N2 期的判断，韦捷等[11]报道的准确率分别为 76.92%、79.17% 和 86.67%。EUS 对结直肠癌 N 分期的判断比对 T 分期的判断略差。分析其原因是，EUS 主要根据淋巴结的回声、形态和大小来诊断转移淋巴结，由于此判断指标缺乏客观性，暂时也无统一的诊断标准，还受到炎性淋巴结的干扰，因此诊断淋巴结转移的准确率受到一定的限制。EUS 引导下的细针穿刺能以细胞学检查确诊转移淋巴结，可增加N分期的准确率。Maleki 等[12]报道 EUS 引导下的细针穿刺对转移淋巴结诊断的特异度为 100%，阴性预测值为 77%。
由此可见，EUS 对结直肠癌术前 TN 分期还是具有较高价值的，其对 T 分期的判断价值更好于对 N 分期的判断。随着一些新技术的应用，如对比增强 EUS，可评估结直肠癌所在部位的早期反应[10]；超声弹性成像，可显示组织硬度之间的差异，以此区分良性和恶性肿瘤，可提高早期分期的准确率，从而更准确地选择适合局部切除的患者[13]；三维 EUS，可提高成像分辨率，清楚显示肠管及其周围的解剖结构，提高 TN 分期的准确率。Kolev 等[14]报道三维 EUS 对直肠癌 T1～T4 期判断的准确率分别为 97.1%、94.3%、95.7% 和 98.5%，对淋巴结转移诊断的准确率为 87.3%。这些技术可在一定程度上提高结直肠癌 TN 分期的准确率。
1.2 CT
CT 能较好地显示结直肠的解剖特点及病灶的部位、大小和形态，还能反映肿瘤对肠管的侵犯深度、局部淋巴结转移、远处转移等情况，可用于结直肠癌的术前分期判断。多层螺旋 CT 的运用，具有薄层扫描、扫描速度快、图像分辨率高等优点，扫描后可应用多种后处理技术，如多平面重建、CT 仿真内镜、表面遮盖、透明显示等[15]，提高了术前分期判断的准确率。
1.2.1 CT 对 T 分期的判断 路成文等[16]报道 CT 判断结直肠癌 T 分期的总准确率为 78.4%，对 T1～T2、T3 及 T4 期判断的准确率分别为 80.4%、78.4% 和 98.0%。陈凤丽等[17]报道 CT 判断结直肠癌 T 分期的准确率、灵敏度及特异度分别为 73.5%、77.4% 及 66.7%。Tezcan 等[18]报道多层螺旋 CT 对 T1～T2、T3 及 T4 期判断的准确率分别为 96%、92% 和 96%。从以上研究的结果可见，多层螺旋 CT 对 T 分期的判断价值优于常规 CT。由于 CT 对不同组织的分辨是基于相邻组织的密度差异，结直肠壁各层的密度差异很小，在 CT 上较难分辨，因此其对于 T1、T2 期结直肠癌的判断较差。CT 对 T2、T3 期的辨别主要依据肠壁外缘是否光整以及病灶周边脂肪间隙程度来判断，肿瘤和炎症可引起周边脂肪间隙模糊，使得 T2 期可能过度分期到 T3 期。以上这些因素均影响了 CT 对 T 分期判断的准确率。一些特殊成像技术的应用可提高对 T 分期的准确率。Stagnitti 等[19]研究 CT 结肠成像对 T1～T2、T3 和 T4 分期判断的准确率分别为 97.7%、92.9% 和 89.6%。
1.2.2 CT 对 N 分期的判断 Kijima 等[20]报道增强 CT 判断结直肠癌 N 分期的准确率为 59%～71%。陈凤丽等[17]报道增强 CT 判断 N 分期的准确率、灵敏度及特异度分别为 71.4%、73.3% 和 68.4%。在具体各期，官晓晖等[21]报道 64 排螺旋 CT 判断 N0～N3 期的准确率分别为 100%、57.9%、53.4% 和 78.3%。Tezcan 等[18]报道多层螺旋 CT 对 N0～N2 期判断的准确率分别为 68%、74% 和 71%。可见 CT 对 N 分期判断的准确率不如 EUS。分析其原因，CT 上常把淋巴结大小、密度、形态等指标作为诊断转移淋巴结的依据，但对于直径较小的转移淋巴结易漏诊，对于炎性增大的转移淋巴结易被误诊，因而影响了其诊断的准确率。近年来，一些新技术的应用提高了 N 分期判断的准确率。Stagnitti 等[19]报道 CT 结肠成像对 N 分期判断的准确率为 90.2%。18F-FDG PET/CT 将 CT 解剖结构成像与 PET 功能代谢显像融合于一身，对诊断转移淋巴结尤其是小淋巴结方面具有很好的敏感度和特异度[22]。任浩棠等[23]以淋巴结直径 4～7 mm、淋巴结最大标准摄取值 2.0～3.0 作为参考时，研究 64 层 18F-FDG PET/CT 判断 N 分期的准确度最高，达 90.4%，较普通 CT 有明显提高。
由此可见，随着 PET/CT、多层螺旋 CT 及特殊成像技术 CT 对结直肠癌的诊断价值较以前有所提高。
1.3 MRI
MRI 无电离辐射，对软组织分辨率高，能清楚地显示肿瘤对肠管的侵犯深度以及软组织与邻近组织结构的关系，其作为目前结直肠癌术前分期评估的主要工具，具有较高的准确率[24]。
1.3.1 MRI 对 T 分期的判断 张彬等[25]报道 MRI 常规序列结合扩散加权成像（diffusion weighted image，DWI）对结直肠癌术前 T 分期判断的准确率为 83.0%，对 T1～T2、T3 及 T4 期判断的准确率分别为 88.7%、83.0% 和 94.3%。Iannicelli 等[26]报道高分辨率 MRI 判断直肠癌 T 分期的总准确率为 93.6%，对 T1～T2、T3 及 T4 期判断的准确率分别为 91.8%、90.4% 和 98.6%。灵敏度方面，刘海博等[27]报道高分辨力 MRI 对直肠癌患者 T1～T2、T3 及 T4 各期判断的灵敏度分别为 69.2%、86.9% 和 95.8%。可见 MRI 对直肠癌患者 T 分期的准确率高于 CT。但 MRI 对于黏膜下层和固有肌层较难区分，故欲将 T1～T2 期分开仍较为困难。随着 MRI 磁场强度和梯度场强的提高及各种线圈（腔内线圈、体部线圈和相控阵线圈）的应用，其对早期病变的诊断优势越来越明显[28]。Tamakawa 等[29]利用直肠腔内线圈对直肠癌术前进行分期，发现对 T1 和 T2 期判断的准确率分别为 84%～90% 和 67%～81%。
1.3.2 MRI 对 N 分期的判断 MRI 对转移淋巴结的诊断主要是依据淋巴结的大小，但大小正常的转移淋巴结和异常增大的反应性淋巴结影响了诊断的准确率。Iannicelli 等[26]报道高分辨率 MRI 判断直肠癌 N 分期的准确率、灵敏度和特异度分别为 68.49%、85.71% 及 57.78%。DWI 可发现体积还未增大的转移淋巴结[30]，MRI 常规序列结合 DWI 可显著提高对区域转移淋巴结的判断能力。张彬等[25]研究 MRI 常规序列结合 DWI 对结直肠癌 N 分期判断的准确率、灵敏度和特异度分别为 81.1%、62.5% 和 89.2%。苏艳等[31]报道 MRI 常规序列结合 DWI 对结直肠癌 N 分期判断的准确率为 88.1%。超小超顺磁性氧化铁及钆磷维塞三钠淋巴结靶向 MRI 对比剂的运用，不依赖淋巴结的大小来评估淋巴结的转移情况，可提高 MRI 术前对 N 分期判断的特异度[32-33]。Koh 等[34]报道，应用超小超顺磁性氧化铁对比剂，MRI 诊断直肠癌淋巴结转移的特异度可提高至 95%。
由此可见，MRI 对结直肠癌 TN 分期判断均具有较高价值，已成为结直肠癌术前分期评估的主要方法。
2 肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）、糖链抗原 19-9（CA19-9）及糖链抗原 242（CA242）是结直肠癌术前检查常用的 3 种标志物，也可用于结直肠癌分期的预判，但单一使用价值不高，常联合使用。
2.1 CEA
CEA 是一种具有人类胚胎抗原特异性的酸性糖蛋白，存在于内胚层细胞分化而来的肿瘤表面。林双明等[35]报道结直肠癌治疗前血清 CEA 水平与其 T、N 分期有关。多因素分析结果[36-37]显示，血清中 CEA 水平是术前 T 分期的重要因素，而且 CEA 水平还可作为预测结直肠癌不良预后的独立危险因素。国外有研究显示，随着 CEA 水平升高，结直肠癌的恶性程度越高，临床分期越晚[38]，死亡率也越高[39]。刘琳等[40]报道，在 T1～T2、T3 及 T4 期结直肠癌患者的血清 CEA 水平分别为（27.26±8.33）μg/L、（44.91±10.26）μg/L 及（56.68±11.24）μg/L；在 N0、N1～N2 期分别为（25.27±8.43）μg/L 及（51.38±10.29）μg/L，结果提示，随着结直肠癌分期的进展，血清中 CEA 水平也逐渐升高（P<0.05）。刘峰等[41]报道，血清中 CEA 水平越高的患者，其肿瘤直径越大，分化程度越低，常见淋巴结转移。美国 SEER 数据库[42]也证实，在相同 TNM 分期情况下，血清中高 CEA 水平患者的预后更差。因此，术前血清 CEA 水平可以用来预判结直肠癌患者的临床分期及其预后。
2.2 CA19-9
CA19-9 为唾液酸化的乳-N-岩藻戊糖Ⅱ，是一种低聚糖类肿瘤相关抗原，在正常组织及良性疾病组织中含量较低，但在结直肠癌、胰腺癌、胃癌等消化系统恶性肿瘤中水平升高明显[43]。与 CEA 相比，CA19-9 的敏感度稍低，常与 CEA 联合用于结直肠癌患者的诊断和监测，高水平的 CA19-9 常提示患者生存期短[44]。刘琳等[40]报道，在 T1～T2、T3 及 T4 各期结直肠癌患者的血清中 CA19-9 水平分别为（26.05±7.42） U/mL、（37.42±8.99）U/mL 及（49.79±11.28）U/mL；在 N0、N1～N2 期结直肠癌患者的血清中 CA19-9 水平分别为（25.17±8.63）U/mL 及（46.35±10.89）U/mL，该结果提示，随着结直肠癌分期的进展，血清中 CA19-9 水平也逐渐升高，其差异具有统计学意义（P<0.05）。节可歌等[45]报道，血清中的 CA19-9 水平随着 肿瘤 TNM 分期的升高而升高，二者呈正相关关系。Zhong 等[46]报道，血清中的 CA19-9 水平与肿瘤的分化程度、肿瘤的浸润深度、淋巴结转移、TNM 分期以及 Duke 分期均有关（P<0.01）。因此，术前血清中的 CA19-9 水平对于结直肠癌的 TN 分期的判断具有重要的临床应用价值。
2.3 CA242
CA242 是一种酸化的黏蛋白型糖类抗原，是从人结直肠癌细胞 Colo205 单抗中发现的，在胰腺癌、结直肠癌中升高明显[44]。潘利锋等[47]报道，肿瘤浸润深度越深、分期越高、病期越晚，结直肠癌患者血清中 CA242 水平均值越高。刘琳等[40]对 5 种肿瘤标志物的研究表明，血清中 CA242 水平诊断结直肠癌的准确率、灵敏度和特异度（分别为 70.42%、55.19% 及 92.64%）均高于其他 4 种肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA125、CA50）；在 T1～T2、T3 及 T4 期结直肠癌患者的血清中 CA242 水平分别为（23.29±9.33）U/mL、（36.91±11.60）U/mL 及（56.55±20.17）U/mL；在 N0、N1～N2 各期结直肠癌患者的血清中 CA242 水平分别为（24.18±10.32）U/mL 及（49.77±16.61）U/mL，结果提示，随着结直肠癌分期的进展，血清中 CA242 水平也逐渐升高，差异具有统计学意义（P <0.05）。Yang 等[48]报道，随着结直肠癌分期的进展，血清中 CA242 水平逐渐升高，在 T3+T4 期和 T1+T2 期之间差异有统计学意义（P<0.05） ，在阳性淋巴结和阴性淋巴结之间差异具有统计学意义（P<0.05）。因此血清 CA242 水平也可指导结直肠癌分期判断。
3 影像学联合肿瘤标志物对结直肠癌 TN 分期的诊断
临床工作中，通常采用多种肿瘤标志物及影像学联合检查以提高其对结直肠癌分期判断的准确率。王振青等[49]报道， 对直肠癌分期判断的准确率 CT 为 81.18%，经直肠超声（TRUS）为 80.00%，CT 联合 CEA 为 88.24%。CT、TRUS 以及 CEA 联合判断的准确率为 96.47%，明显高于单独检查及 CT 联合 CEA 检查判断的准确率，其差异具有统计学意义（P<0.05）。臧健[50]报道， MRI 对直肠癌术前分期判断的准确率为 81.4%，TRUS 为 83.9%，MRI 与 TRUS 二者联合判断的准确率为 87.3%，而 MRI 和 TRUS 联合 CEA 量化指标的判断准确率高达 96.2%。刘春海等[51]报道， PET/CT 对结直肠癌分期判断的准确率为 86.9%，CEA 联合 CA19-9 为 52.1%，PET/CT、CEA 及 CA19-9 三者联合为 91.3%（P<0.05）。以上的研究结果提示，影像学检查联合肿瘤标志物可以明显提高结直肠癌术前分期判断的准确率。
4 小结及展望
肿瘤标志物 CEA、CA19-9 和 CA242 检查简单，费用低，也是患者入院后的常规检查项目，对结直肠癌的早期分期判断具有重要的参考价值。影像学检查中的 EUS 可清楚显示肠壁各层，对早期病变具有极好的诊断价值，检查无创伤、无辐射、费用低，适合临床普及；CT 对于早期病变及小淋巴结转移灶诊断的准确性较低，但对进展期肿瘤分期判断的价值较高，尤其是 PET/CT 可在一定程度上提高 TN 分期和对 N 分期判断的准确率；MRI 对 T、N 分期判断的准确率均较高，已成为结直肠癌术前 TN 分期的重要方法，但由于其设备昂贵、检查费用较高，基层普及率低。在临床工作中，我们要根据患者的实际情况来选择，对于早期病变可以选择肿瘤标志物联合 EUS 检查来预判肿瘤的分期；对于进展期病变可选择肿瘤标志物与 CT 或 MRI 检查联合，或与二者联合判断；肿瘤标志物联合 PET/CT 可用来评估肿瘤有无远处转移以及监测肿瘤的复发。
综上所述，影像学和多种肿瘤标志物检查的有效结合能够提高结直肠癌患者术前 TN 分期的准确率，但还需大量的研究来证实并优化选择方案，以便发挥其最佳的评估价值，指导临床治疗，从而达到改善结直肠癌患者的预后及提高其生活质量的目的。