引用本文： 唐涵斐, 郭大乔, 唐骁, 史振宇, 王利新, 林长泼, 严栋, 符伟国. 栓塞治疗腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏的单中心经验总结. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(1): 14-17. doi: 10.7507/1007-9424.201612059 复制
Ⅱ型内漏是腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）后的常见问题，发生率为10%～30%[1-4]。在多数情况下，Ⅱ型内漏无需处理，在术后几个月内随瘤腔内血栓形成及反流动脉闭塞而自行消失[4-6]。然而持续存在的Ⅱ型内漏有时会导致动脉瘤瘤腔的持续扩张，这时就需要对其进行进一步的处理[4,7]。治疗Ⅱ型内漏的方法包括栓塞、腹腔镜下结扎内漏血管等[8-14]。目前，对Ⅱ型内漏进行栓塞治疗的效果存在较大差异。笔者回顾性分析了复旦大学附属中山医院2009年 1 月至2014年12月期间，施行Ⅱ型内漏栓塞治疗术患者的资料，旨在了解和评价Ⅱ型内漏栓塞治疗术的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年 1 月至2014年12月期间，笔者所在医院共对 14 例腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏的患者进行了弹簧圈栓塞治疗，其中男 8 例，女 6 例；年龄（67.4±11.0）岁。合并症情况：冠心病或心功能不全 4 例，高血压12例，糖尿病 4 例，慢性阻塞性肺病 1 例。
1.2 手术指征
手术指征包括：① EVAR术后 6 个月，瘤体最大径增加超过 5 mm；② 瘤体虽未进一步增大，但内漏持续存在超过12个月。③ 伴有腹痛等症状。
1.3 手术方法
局部麻醉下，Seldinger法穿刺股动脉后行主动脉造影，排除Ⅰ型和Ⅲ型内漏，确认Ⅱ型内漏及其动脉瘤腔供血分支。若为肠系膜下动脉反流形成的Ⅱ型内漏，路图模式下应用Stride 2.6F微导管、 Streaming 0.018inch微导丝选入Riolan’s弓，至肠系膜下动脉供应瘤腔的分支，手推造影证实为反流动脉，于肠系膜下动脉近腹主动脉开口处和（或）动脉瘤腔内释放弹簧圈栓塞。若为腰动脉反流形成的Ⅱ型内漏，用Cobra 导管选入同侧髂内动脉主干后，路图模式下应用Stride 2.6F微导管、Streaming 0.018inch微导丝选入目标腰动脉，于腰动脉近腹主动脉开口处和（或）动脉瘤腔内释放弹簧圈栓塞。再次造影后，退出导管导鞘，穿刺口局部压迫后加压包扎。
1.4 随访
一般于术后 1、3、6 和12个月复查螺旋CT血管成像（CTA）或多普勒彩色超声，以后每年复查 1 次，了解动脉瘤瘤腔大小的变化。如果瘤腔进一步增大，则需再次介入治疗。
1.5 定义
Ⅱ型内漏弹簧圈栓塞的技术成功是指成功的将栓塞材料释放到内漏腔。Ⅱ型内漏弹簧圈栓塞的临床成功是指随访中CTA显示内漏消失并且瘤腔不再扩大。瘤腔大小显著改变定义为瘤腔直径变化≥ 5 mm。
2 结果
2.1 手术基本情况
本组接受弹簧圈栓塞治疗的Ⅱ型内漏患者中，12例由肠系膜下动脉反流引起，2 例由腰动脉反流引起。术中，14例均采用Seldinger法穿刺股动脉，手术时间为（124.3±11）min，每例患者使用造影剂为（127±15）mL。栓塞所用材料有TORNADO弹簧圈、NESTER弹簧圈、INTERLOCK弹簧圈及HILAL弹簧圈，每例患者手术使用弹簧圈为（7±2）个。
2.2 手术结果
本组接受弹簧圈栓塞治疗的Ⅱ型内漏患者中，行供血动脉栓塞 9 例、瘤腔栓塞 3 例、瘤腔和供血动脉栓塞 2 例，技术成功率为100%（14/14）。术后造影均显示弹簧圈位置良好，栓塞彻底，即刻临床成功率为100%（14/14）。住院时间为（3.5±1.8）d。
2.3 围手术期及术后并发症
本组患者中仅 1 例术后出现左下肢麻木，可能与术中股神经损伤有关，住院期间恢复良好，麻木症状减轻。其余患者无腹股沟伤口感染、股动脉假性动脉瘤、动静脉瘘等穿刺导致的并发症，也无腹部疼痛、肠缺血、黑便或直肠出血、截瘫或肾衰竭等并发症。围手术期无死亡病例，患者均恢复顺利出院。
2.4 随访
12例获得随访，平均随访时间为17.3个月（3～57个月），另外 2 例失访。随访患者中 2 例仅栓塞瘤腔的患者及 1 例仅栓塞供血动脉的患者术后复发Ⅱ型内漏（25%），其中 1 例在术后 3 个月发现，另 2 例在术后 6 个月发现。该 3 例复发的Ⅱ型内漏患者，随访中CTA检查显示瘤体无明显增大，且瘤腔内漏血量较小，故未再次接受腔内治疗，继续随访观察。其余患者无任何类型的新发内漏。
Ⅱ型内漏弹簧圈栓塞术前其瘤体最大径为（68.1±11.3）mm，术后 1 个月为（66.2±11.3）mm，术后 3 个月为（61.4±11.0）mm，术后 6 个月为（58.1±12.1）mm，术后12个月为（58.5±14.0）mm。随访期间，9 例患者在接受了Ⅱ型内漏弹簧圈栓塞术后，CTA显示动脉瘤瘤腔的最大直径显著缩小，即Ⅱ型内漏弹簧圈栓塞术取得临床成功。在 9 例仅栓塞供血动脉者，8 例取得临床成功；3 例仅栓塞瘤腔，1 例为临床成功；2 例栓塞瘤腔和供血动脉者均取得临床成功（图 1 和图 2）。
图1
示EVAR术后 1 年CTA随访结果 a：腹主动脉瘤腔内见明显对比剂显影；b：见Ⅱ型内漏
图2
示内漏栓塞术后 1 年CTA随访结果 a：示栓塞于反流腰动脉中的弹簧圈（白箭），腹主动脉瘤腔内未见对比剂显影；b：见Ⅱ型内漏消失
3 讨论
2009年 1 月至2014年12月期间，笔者所在医院共对14例腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏患者进行了弹簧圈栓塞治疗，技术成功率达100%，围手术期无重大并发症，术后随访临床成功率达75%，证实用弹簧圈对EVAR术后发生Ⅱ型内漏的患者进行栓塞治疗是安全而有效的。
EVAR术后的内漏分为 5 型，Ⅱ型内漏又称为反流性内漏或非移植物相关内漏，因腹主动脉侧支中的血流持续反流至动脉瘤腔内引起，与移植物本身无关[15-17]。一般认为，大多数Ⅱ型内漏会随着动脉瘤瘤腔内血栓形成以及反流动脉闭塞而消失，因此，即使在EVAR手术中发现Ⅱ型内漏，也不做特殊干预，而采取定期随访[18-23]。最近，Baum等[8]报道，持续的Ⅱ型内漏会导致动脉瘤瘤腔的持续增压，并最终造成动脉瘤瘤腔的扩张甚至动脉瘤的破裂。甚至有学者[24]认为，只要在EVAR术后瘤腔持续扩张，无论有无CT或其他影像学证据表明Ⅱ型内漏的存在，都可考虑采取激进的处理方式。因此笔者认为，对于EVAR术后 6 个月，瘤体最大直径增加超过 5 mm，或瘤体虽未进一步增大，但内漏持续存在超过12个月的患者应积极进行Ⅱ型内漏的栓塞治疗[25]。
国外有文献[26]报道，Ⅱ型内漏栓塞术的术后复发率高达60%。有学者[24]认为，单纯的栓塞动脉瘤瘤腔的供血分支是导致Ⅱ型内漏栓塞术失败的主要原因，并且建议将流出道、流入道以及动脉瘤瘤腔都完全栓塞。理论上，这样的做法的确能够有效地阻止Ⅱ型内漏的复发。然而，这样的做法会消耗大量的弹簧圈，使得医疗费用高得让人难以接受；而且，要选入每一根流入道和流出道并且进行栓塞，会使得手术变得具有很大的挑战性。笔者认为，在治疗Ⅱ型内漏时，应当首先栓塞动脉瘤瘤腔的主要供血分支。因为循环系统通过供血动脉中的反流血将压力传输到动脉瘤瘤腔，因此充分地栓塞动脉瘤瘤腔的供血分支能够有效地避免瘤腔的进一步扩张[27]。在笔者所在医院接受弹簧圈栓塞治疗的患者中，9 例仅栓塞供血动脉者，8 例取得临床成功；3 例仅栓塞瘤腔，1 例临床成功；2 例栓塞瘤腔和供血动脉者均取得临床成功。证实了使用弹簧圈栓塞供血动脉治疗Ⅱ型内漏的有效性。
目前，用于栓塞Ⅱ型内漏的栓塞材料主要有弹簧圈和碘油、凝血酶、可吸收性明胶海绵等液体栓塞剂。虽然与弹簧圈相比，在腹主动脉瘤瘤腔内及反流动脉开口注射液体栓塞剂能够栓塞的范围更大且用量更少，但液体栓塞剂的流动性常常会导致其从反流动脉注入后，分布难以预测，凝血块及碎屑有可能栓塞其他重要血管分支，引起肠缺血、脊髓缺血或盆腔缺血[15]。因此，采用栓塞治疗Ⅱ型内漏时，笔者更倾向于使用弹簧圈。弹簧圈在手术中完全释放前可以重新定位或回撤，具有更强的可控性；栓塞反流动脉时，弹簧圈的尺寸一般大于动脉直径，释放后移位的可能性较小，具有更好的安全可靠性；此外，弹簧圈还具有更好的稳定性以及栓塞动脉瘤瘤腔后不会影响其回缩的优点[28]。然而，弹簧圈栓塞也存在一些缺点：①应用微导管经反流动脉进入动脉瘤瘤腔完成栓塞，存在一定的技术难度；②栓塞动脉瘤瘤腔需要大量弹簧圈，费用较高；③动脉瘤瘤腔内的弹簧圈会对CT检查造成干扰，产生的伪影会影响CT随访的准确性。因此，使用弹簧圈还是液体栓塞剂应视患者的具体情况而定。
总而言之，笔者使用弹簧圈治疗EVAR术后Ⅱ型内漏的患者取得了相对不错的效果。对于Ⅱ型内漏持续时间超过12个月或动脉瘤瘤径增加超过 5 mm的患者，应积极行Ⅱ型内漏的栓塞治疗。由于Ⅱ型内漏复发率高，术后的随访工作尤为重要。
Ⅱ型内漏是腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）后的常见问题，发生率为10%～30%[1-4]。在多数情况下，Ⅱ型内漏无需处理，在术后几个月内随瘤腔内血栓形成及反流动脉闭塞而自行消失[4-6]。然而持续存在的Ⅱ型内漏有时会导致动脉瘤瘤腔的持续扩张，这时就需要对其进行进一步的处理[4,7]。治疗Ⅱ型内漏的方法包括栓塞、腹腔镜下结扎内漏血管等[8-14]。目前，对Ⅱ型内漏进行栓塞治疗的效果存在较大差异。笔者回顾性分析了复旦大学附属中山医院2009年 1 月至2014年12月期间，施行Ⅱ型内漏栓塞治疗术患者的资料，旨在了解和评价Ⅱ型内漏栓塞治疗术的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年 1 月至2014年12月期间，笔者所在医院共对 14 例腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏的患者进行了弹簧圈栓塞治疗，其中男 8 例，女 6 例；年龄（67.4±11.0）岁。合并症情况：冠心病或心功能不全 4 例，高血压12例，糖尿病 4 例，慢性阻塞性肺病 1 例。
1.2 手术指征
手术指征包括：① EVAR术后 6 个月，瘤体最大径增加超过 5 mm；② 瘤体虽未进一步增大，但内漏持续存在超过12个月。③ 伴有腹痛等症状。
1.3 手术方法
局部麻醉下，Seldinger法穿刺股动脉后行主动脉造影，排除Ⅰ型和Ⅲ型内漏，确认Ⅱ型内漏及其动脉瘤腔供血分支。若为肠系膜下动脉反流形成的Ⅱ型内漏，路图模式下应用Stride 2.6F微导管、 Streaming 0.018inch微导丝选入Riolan’s弓，至肠系膜下动脉供应瘤腔的分支，手推造影证实为反流动脉，于肠系膜下动脉近腹主动脉开口处和（或）动脉瘤腔内释放弹簧圈栓塞。若为腰动脉反流形成的Ⅱ型内漏，用Cobra 导管选入同侧髂内动脉主干后，路图模式下应用Stride 2.6F微导管、Streaming 0.018inch微导丝选入目标腰动脉，于腰动脉近腹主动脉开口处和（或）动脉瘤腔内释放弹簧圈栓塞。再次造影后，退出导管导鞘，穿刺口局部压迫后加压包扎。
1.4 随访
一般于术后 1、3、6 和12个月复查螺旋CT血管成像（CTA）或多普勒彩色超声，以后每年复查 1 次，了解动脉瘤瘤腔大小的变化。如果瘤腔进一步增大，则需再次介入治疗。
1.5 定义
Ⅱ型内漏弹簧圈栓塞的技术成功是指成功的将栓塞材料释放到内漏腔。Ⅱ型内漏弹簧圈栓塞的临床成功是指随访中CTA显示内漏消失并且瘤腔不再扩大。瘤腔大小显著改变定义为瘤腔直径变化≥ 5 mm。
2 结果
2.1 手术基本情况
本组接受弹簧圈栓塞治疗的Ⅱ型内漏患者中，12例由肠系膜下动脉反流引起，2 例由腰动脉反流引起。术中，14例均采用Seldinger法穿刺股动脉，手术时间为（124.3±11）min，每例患者使用造影剂为（127±15）mL。栓塞所用材料有TORNADO弹簧圈、NESTER弹簧圈、INTERLOCK弹簧圈及HILAL弹簧圈，每例患者手术使用弹簧圈为（7±2）个。
2.2 手术结果
本组接受弹簧圈栓塞治疗的Ⅱ型内漏患者中，行供血动脉栓塞 9 例、瘤腔栓塞 3 例、瘤腔和供血动脉栓塞 2 例，技术成功率为100%（14/14）。术后造影均显示弹簧圈位置良好，栓塞彻底，即刻临床成功率为100%（14/14）。住院时间为（3.5±1.8）d。
2.3 围手术期及术后并发症
本组患者中仅 1 例术后出现左下肢麻木，可能与术中股神经损伤有关，住院期间恢复良好，麻木症状减轻。其余患者无腹股沟伤口感染、股动脉假性动脉瘤、动静脉瘘等穿刺导致的并发症，也无腹部疼痛、肠缺血、黑便或直肠出血、截瘫或肾衰竭等并发症。围手术期无死亡病例，患者均恢复顺利出院。
2.4 随访
12例获得随访，平均随访时间为17.3个月（3～57个月），另外 2 例失访。随访患者中 2 例仅栓塞瘤腔的患者及 1 例仅栓塞供血动脉的患者术后复发Ⅱ型内漏（25%），其中 1 例在术后 3 个月发现，另 2 例在术后 6 个月发现。该 3 例复发的Ⅱ型内漏患者，随访中CTA检查显示瘤体无明显增大，且瘤腔内漏血量较小，故未再次接受腔内治疗，继续随访观察。其余患者无任何类型的新发内漏。
Ⅱ型内漏弹簧圈栓塞术前其瘤体最大径为（68.1±11.3）mm，术后 1 个月为（66.2±11.3）mm，术后 3 个月为（61.4±11.0）mm，术后 6 个月为（58.1±12.1）mm，术后12个月为（58.5±14.0）mm。随访期间，9 例患者在接受了Ⅱ型内漏弹簧圈栓塞术后，CTA显示动脉瘤瘤腔的最大直径显著缩小，即Ⅱ型内漏弹簧圈栓塞术取得临床成功。在 9 例仅栓塞供血动脉者，8 例取得临床成功；3 例仅栓塞瘤腔，1 例为临床成功；2 例栓塞瘤腔和供血动脉者均取得临床成功（图 1 和图 2）。
图1
示EVAR术后 1 年CTA随访结果 a：腹主动脉瘤腔内见明显对比剂显影；b：见Ⅱ型内漏
图2
示内漏栓塞术后 1 年CTA随访结果 a：示栓塞于反流腰动脉中的弹簧圈（白箭），腹主动脉瘤腔内未见对比剂显影；b：见Ⅱ型内漏消失
3 讨论
2009年 1 月至2014年12月期间，笔者所在医院共对14例腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏患者进行了弹簧圈栓塞治疗，技术成功率达100%，围手术期无重大并发症，术后随访临床成功率达75%，证实用弹簧圈对EVAR术后发生Ⅱ型内漏的患者进行栓塞治疗是安全而有效的。
EVAR术后的内漏分为 5 型，Ⅱ型内漏又称为反流性内漏或非移植物相关内漏，因腹主动脉侧支中的血流持续反流至动脉瘤腔内引起，与移植物本身无关[15-17]。一般认为，大多数Ⅱ型内漏会随着动脉瘤瘤腔内血栓形成以及反流动脉闭塞而消失，因此，即使在EVAR手术中发现Ⅱ型内漏，也不做特殊干预，而采取定期随访[18-23]。最近，Baum等[8]报道，持续的Ⅱ型内漏会导致动脉瘤瘤腔的持续增压，并最终造成动脉瘤瘤腔的扩张甚至动脉瘤的破裂。甚至有学者[24]认为，只要在EVAR术后瘤腔持续扩张，无论有无CT或其他影像学证据表明Ⅱ型内漏的存在，都可考虑采取激进的处理方式。因此笔者认为，对于EVAR术后 6 个月，瘤体最大直径增加超过 5 mm，或瘤体虽未进一步增大，但内漏持续存在超过12个月的患者应积极进行Ⅱ型内漏的栓塞治疗[25]。
国外有文献[26]报道，Ⅱ型内漏栓塞术的术后复发率高达60%。有学者[24]认为，单纯的栓塞动脉瘤瘤腔的供血分支是导致Ⅱ型内漏栓塞术失败的主要原因，并且建议将流出道、流入道以及动脉瘤瘤腔都完全栓塞。理论上，这样的做法的确能够有效地阻止Ⅱ型内漏的复发。然而，这样的做法会消耗大量的弹簧圈，使得医疗费用高得让人难以接受；而且，要选入每一根流入道和流出道并且进行栓塞，会使得手术变得具有很大的挑战性。笔者认为，在治疗Ⅱ型内漏时，应当首先栓塞动脉瘤瘤腔的主要供血分支。因为循环系统通过供血动脉中的反流血将压力传输到动脉瘤瘤腔，因此充分地栓塞动脉瘤瘤腔的供血分支能够有效地避免瘤腔的进一步扩张[27]。在笔者所在医院接受弹簧圈栓塞治疗的患者中，9 例仅栓塞供血动脉者，8 例取得临床成功；3 例仅栓塞瘤腔，1 例临床成功；2 例栓塞瘤腔和供血动脉者均取得临床成功。证实了使用弹簧圈栓塞供血动脉治疗Ⅱ型内漏的有效性。
目前，用于栓塞Ⅱ型内漏的栓塞材料主要有弹簧圈和碘油、凝血酶、可吸收性明胶海绵等液体栓塞剂。虽然与弹簧圈相比，在腹主动脉瘤瘤腔内及反流动脉开口注射液体栓塞剂能够栓塞的范围更大且用量更少，但液体栓塞剂的流动性常常会导致其从反流动脉注入后，分布难以预测，凝血块及碎屑有可能栓塞其他重要血管分支，引起肠缺血、脊髓缺血或盆腔缺血[15]。因此，采用栓塞治疗Ⅱ型内漏时，笔者更倾向于使用弹簧圈。弹簧圈在手术中完全释放前可以重新定位或回撤，具有更强的可控性；栓塞反流动脉时，弹簧圈的尺寸一般大于动脉直径，释放后移位的可能性较小，具有更好的安全可靠性；此外，弹簧圈还具有更好的稳定性以及栓塞动脉瘤瘤腔后不会影响其回缩的优点[28]。然而，弹簧圈栓塞也存在一些缺点：①应用微导管经反流动脉进入动脉瘤瘤腔完成栓塞，存在一定的技术难度；②栓塞动脉瘤瘤腔需要大量弹簧圈，费用较高；③动脉瘤瘤腔内的弹簧圈会对CT检查造成干扰，产生的伪影会影响CT随访的准确性。因此，使用弹簧圈还是液体栓塞剂应视患者的具体情况而定。
总而言之，笔者使用弹簧圈治疗EVAR术后Ⅱ型内漏的患者取得了相对不错的效果。对于Ⅱ型内漏持续时间超过12个月或动脉瘤瘤径增加超过 5 mm的患者，应积极行Ⅱ型内漏的栓塞治疗。由于Ⅱ型内漏复发率高，术后的随访工作尤为重要。
