引用本文： 程南生. 医源性胆管损伤的诊治现状及展望. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(3): 268-270. doi: 10.7507/1007-9424.201612100 复制
医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）系指由于手术直接或间接损伤胆管，使胆管的完整性和连续性遭到破坏。IBDI 有 80% 发生于胆囊切除术后，其发生率约为 0.08%[1]。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术的逐渐普及，胆管损伤的发生率呈上升趋势。胆管损伤一旦处理不当，往往造成灾难性的后果，导致胆管狭窄、肝叶萎缩、反复发作胆管炎、肝内胆管结石以及胆汁性肝硬化，甚至肝功能衰竭，迫使患者接受多次手术或者内镜治疗。胆管损伤不仅严重损害患者的身心健康，增加患者的经济负担，同时也造成了医疗资源的极大浪费[2-3]。因此，如何有效预防胆管损伤，改善胆管损伤患者的长期预后一直是胆道外科的永恒课题！笔者现就 IBDI 的损伤原因、诊断及处理进行阐述。
1 IBDI 重在预防
1.1 主观人为因素
预防胆管损伤首先要在思想上对胆囊切除术加以高度重视，不能抱有疏忽、麻痹的思想，而应随时警惕胆管损伤的潜在风险，否则可能会使术者掉入胆管损伤的“陷阱”。除此之外，未经专业腹腔镜培训或腹腔镜技术欠缺的外科医生，其导致的胆管损伤的发生率也明显增加。因此，只有经过正规腹腔镜技术培训并考核合格的专科医生才能获准开展腹腔镜胆囊切除术，从而降低学习曲线内胆管损伤的风险。
术者不能准确把握中转开腹的手术指征也是导致胆管损伤的重要原因之一。在发生术中大出血、解剖结构辨认不清等超出自己的处理能力范围时，应果断寻找有经验的医生帮助或者选择中转开腹，绝不能抱有侥幸心理。必须牢记“胆管损伤所带来的创伤远远大于开腹手术的创伤”。
1.2 局部解剖及病理因素
肝外胆管及胆囊管的解剖变异较多，如胆囊管走行、汇合异常，肝外胆管汇合较低，副右肝管出现等，若术者对这些解剖变异认识不足或术中辨认不仔细，往往容易造成胆管损伤的发生。此外，Calot 三角内血管变异也较多，若损伤胆囊动脉或肝右动脉引起突然出血，术者慌乱中盲目钳夹、结扎及缝合止血，也可能导致胆管损伤。
急性胆囊炎、胆囊萎缩、Mirizzi 综合征等可造成 Calot 三角广泛粘连和组织充血水肿、瘢痕化，解剖层次不清，这也是造成胆管损伤的危险因素。长期以来对于超过 72 h 的急性胆囊炎患者主张采取积极的内科治疗，待此次炎症控制后 3 个月再行胆囊切除术。但是部分病例炎症持续存在或加重，有些病例缓解后短时间再发，无法等待，而现在腹腔镜技术不断提高，个人认为还是应该由有经验的医生及时手术，但关键是术中必须辨别清楚“三管”结构，必要时及时中转开腹。如确实困难，则术中留下部分胆囊，其黏膜用碘酒或电凝破坏后缝合胆囊壁，待炎症消退后再行二次处理，这样比直接盲干而可能导致胆道损伤要安全得多。门静脉高压时由于 Calot 三角水肿增厚、代偿性静脉扩张、凝血功能障碍等，术中易发生出血，使得胆囊切除时胆管损伤的风险明显增加。
2 早期诊断、及时处理
胆管损伤术中诊断相对困难，半数以上常在术后才得以确诊。若术中能及时发现胆管损伤并予以正确处理，则患者术后并发症及胆管狭窄的发生率均明显低于二次或多次手术患者[4]。但是，胆管损伤的修复手术应由经验丰富的胆道外科专家来实施，以免修复失败，增加后期处理的难度。
2.1 术中诊断
术中发现以下情况时提示可能存在胆管损伤：手术野存在胆汁、胆囊管残端有 2 个以上开口、发现异常的解剖、胆道造影显示造影剂外漏等。因此必须强调外科医生需亲自对切除的胆囊标本及时进行解剖，当出现异常孔道后应仔细探查，以及时发现可能的胆道系统损伤。关于术中胆道造影是否能避免胆管损伤尚有一定争议。有学者[5]认为术中常规胆道造影能够降低胆管损伤的发生率。然而，也有研究[6]表明，术中胆道造影仅对合并急性胆囊炎或既往有急性胆囊炎病史的患者，能够降低胆管损伤的风险。
2.2 术后诊断
对于胆囊切除术后 48 h 内出现腹痛腹胀、畏寒发热、皮肤巩膜黄染甚至腹膜炎体征者，应考虑胆管损伤的可能。实验室检查通常表现为进展性的肝功能异常，血清总胆红素、碱性磷酸酶等升高。而对于术后数月甚至数年出现的延迟性胆管狭窄，患者多有不同程度的梗阻性黄疸和（或）反复发作胆管炎的临床表现，应做腹部 B 超、CT 或磁共振胰胆管水成像（MRCP）等检查以明确诊断。MRCP 可准确提供胆管狭窄的部位、范围、长度，近端胆管扩张程度等重要信息，是目前评估胆管损伤的首选方法。
3 把握手术时机，选择合理手术方式
3.1 胆管损伤的手术时机
对术中及术后早期（24 h 内）发现的胆管损伤，目前主张即时修复。因此时局部组织水肿和炎症反应较轻，重建修复相对容易且成功率高，而且后期狭窄率低，是胆管损伤修复的最佳时机。对术后 24 h 以后发现的胆管损伤，损伤局部的炎症状态及患者的全身一般情况是决定手术时机的重要影响因素。因此，对于合并明显胆汁漏、胆汁性腹膜炎的患者，应先积极控制胆汁漏和腹腔感染，充分引流，待患者一般情况改善后再延期修复。虽然传统观念认为延期修复至少应在胆管损伤3 个月后实施，但随之带来的胆道持续梗阻和胆管炎反复发作可能增加术后并发症的发生率及胆管再狭窄率[7]。越来越多的研究表明，胆管损伤后早期修复能获得与延迟修复相当的成功率[8-9]。但是，最近也有研究[10]表明，早期修复（术后 8 d～6 周）虽然不影响胆肠吻合口的通畅，但是却增加了术后并发症的发生率。对此，笔者认为，对于术后 2 周内发现的胆管损伤，如无明显胆汁漏、胆汁性腹膜炎及腹腔感染存在，早期修复的远期疗效与延迟修复相当。而存在上述情况者，通过控制感染、充分引流等围手术期治疗，延期修复时间也能提前到术后 6 周左右。
3.2 胆管损伤修复方式的选择
胆管损伤的预后与首次修复时合理术式的选择密切相关。① 单纯缝合修补：适用于胆管轻度新鲜损伤而无明显缺损者，无需置入T管支撑。② 胆管对端吻合术：对于术中发现的左右肝管汇合以下的胆管大部或完全横断伤、缺损＜1 cm、吻合口无张力者可行胆管对端吻合，并放置 T 管支撑至少 6 个月。虽然该术式维持了胆道系统的正常生理功能，避免了胆肠吻合后反流性胆管炎的发生。但是笔者认为该术式的远期胆管再狭窄率相对较高，若无把握，应尽量不采用该术式。③ 胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术：目前最常用且疗效最肯定的修复方式，吻合后有 70%～90% 的患者可获得长期满意的效果[11]，适用于合并明显组织缺损，难以对端吻合的中、高位胆管损伤。但是胆肠吻合术废除了 Oddi 括约肌的功能，不可避免地会导致反流性胆管炎。④ 肝切除术：适用于难以修复重建的二级或二级以上胆管损伤，或胆管损伤合并局限性肝脏病变（肝萎缩、肝脓肿等）、而未受累区域的肝脏功能可充分代偿。⑤ 介入及内镜治疗：用于胆管损伤的远期疗效不确切，可用于术前控制胆汁漏及腹腔感染，改善肝功能，极个别迷走胆管漏或胆囊管漏可治愈。⑥ 对于晚期并发严重胆汁性肝硬化患者，肝移植是一个可供的选择。
3.3 胆管损伤修复技术
精准的胆道外科技术是保证胆道修复重建成功的关键，其关键技术涉及肝门部的解剖、近端胆管的显露及整形、精确的胆肠吻合等。但是无论采取哪种重建术式，用于修复重建的胆管必须是无瘢痕、无炎症且血供良好的健康胆管。许多修复失败的案例正是由于没能遵循这一基本原则，甚至用瘢痕化胆管壁或胆管周围组织进行胆肠吻合，最终必然导致胆汁漏或胆肠吻合口再次狭窄的发生。
对于复杂的高位胆管狭窄尤其是多次修复手术失败者，采取常规的肝十二指肠韧带途径往往难以显示肝门部胆管，此时可考虑沿肝门板途径解剖，从而显露高位扩张的胆管。如经肝门板途径失败，可考虑行肝Ⅳ段或围肝门切除，从肝门上方途径显露肝门部胆管。此外，还可经脐静脉途径显露左肝管。
在显露肝门部胆管后，要尽可能切除缺血失活的胆管组织以及狭窄段瘢痕胆管，选择血供良好的健康胆管壁进行胆肠吻合。胆肠吻合术应遵循的原则包括：① 选用无损伤可吸收缝线进行间断或连续的单层缝合，强调黏膜对黏膜的准确对合；② 吻合口应足够大且无张力；③ 缝合时针距和边距适当，疏密均匀。关于胆肠吻合术后是否放置引流管，目前仍有一定争议，笔者认为胆道引流管不需要常规放置，只有对部分吻合不满意的患者，可放置短期引流，且引流时间一般不超过 3 个月。
IBDI 的终极出路在于有效预防，而预防的首要关键在于充分认识到胆囊切除术的危险性。此外，术中及时发现胆管损伤，选择合理的处理方式是避免远期狭窄及再次手术的重要措施。总体来说，胆管损伤的修复重建仍是胆道外科目前的难题之一，丰富的胆道修复重建经验及精准的胆道外科技术是确保修复成功的关键！相信未来随着组织工程技术的迅速进展，人造胆管用于胆道修复重建将成为现实，从而为众多的胆管损伤患者带来福音。
医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）系指由于手术直接或间接损伤胆管，使胆管的完整性和连续性遭到破坏。IBDI 有 80% 发生于胆囊切除术后，其发生率约为 0.08%[1]。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术的逐渐普及，胆管损伤的发生率呈上升趋势。胆管损伤一旦处理不当，往往造成灾难性的后果，导致胆管狭窄、肝叶萎缩、反复发作胆管炎、肝内胆管结石以及胆汁性肝硬化，甚至肝功能衰竭，迫使患者接受多次手术或者内镜治疗。胆管损伤不仅严重损害患者的身心健康，增加患者的经济负担，同时也造成了医疗资源的极大浪费[2-3]。因此，如何有效预防胆管损伤，改善胆管损伤患者的长期预后一直是胆道外科的永恒课题！笔者现就 IBDI 的损伤原因、诊断及处理进行阐述。
1 IBDI 重在预防
1.1 主观人为因素
预防胆管损伤首先要在思想上对胆囊切除术加以高度重视，不能抱有疏忽、麻痹的思想，而应随时警惕胆管损伤的潜在风险，否则可能会使术者掉入胆管损伤的“陷阱”。除此之外，未经专业腹腔镜培训或腹腔镜技术欠缺的外科医生，其导致的胆管损伤的发生率也明显增加。因此，只有经过正规腹腔镜技术培训并考核合格的专科医生才能获准开展腹腔镜胆囊切除术，从而降低学习曲线内胆管损伤的风险。
术者不能准确把握中转开腹的手术指征也是导致胆管损伤的重要原因之一。在发生术中大出血、解剖结构辨认不清等超出自己的处理能力范围时，应果断寻找有经验的医生帮助或者选择中转开腹，绝不能抱有侥幸心理。必须牢记“胆管损伤所带来的创伤远远大于开腹手术的创伤”。
1.2 局部解剖及病理因素
肝外胆管及胆囊管的解剖变异较多，如胆囊管走行、汇合异常，肝外胆管汇合较低，副右肝管出现等，若术者对这些解剖变异认识不足或术中辨认不仔细，往往容易造成胆管损伤的发生。此外，Calot 三角内血管变异也较多，若损伤胆囊动脉或肝右动脉引起突然出血，术者慌乱中盲目钳夹、结扎及缝合止血，也可能导致胆管损伤。
急性胆囊炎、胆囊萎缩、Mirizzi 综合征等可造成 Calot 三角广泛粘连和组织充血水肿、瘢痕化，解剖层次不清，这也是造成胆管损伤的危险因素。长期以来对于超过 72 h 的急性胆囊炎患者主张采取积极的内科治疗，待此次炎症控制后 3 个月再行胆囊切除术。但是部分病例炎症持续存在或加重，有些病例缓解后短时间再发，无法等待，而现在腹腔镜技术不断提高，个人认为还是应该由有经验的医生及时手术，但关键是术中必须辨别清楚“三管”结构，必要时及时中转开腹。如确实困难，则术中留下部分胆囊，其黏膜用碘酒或电凝破坏后缝合胆囊壁，待炎症消退后再行二次处理，这样比直接盲干而可能导致胆道损伤要安全得多。门静脉高压时由于 Calot 三角水肿增厚、代偿性静脉扩张、凝血功能障碍等，术中易发生出血，使得胆囊切除时胆管损伤的风险明显增加。
2 早期诊断、及时处理
胆管损伤术中诊断相对困难，半数以上常在术后才得以确诊。若术中能及时发现胆管损伤并予以正确处理，则患者术后并发症及胆管狭窄的发生率均明显低于二次或多次手术患者[4]。但是，胆管损伤的修复手术应由经验丰富的胆道外科专家来实施，以免修复失败，增加后期处理的难度。
2.1 术中诊断
术中发现以下情况时提示可能存在胆管损伤：手术野存在胆汁、胆囊管残端有 2 个以上开口、发现异常的解剖、胆道造影显示造影剂外漏等。因此必须强调外科医生需亲自对切除的胆囊标本及时进行解剖，当出现异常孔道后应仔细探查，以及时发现可能的胆道系统损伤。关于术中胆道造影是否能避免胆管损伤尚有一定争议。有学者[5]认为术中常规胆道造影能够降低胆管损伤的发生率。然而，也有研究[6]表明，术中胆道造影仅对合并急性胆囊炎或既往有急性胆囊炎病史的患者，能够降低胆管损伤的风险。
2.2 术后诊断
对于胆囊切除术后 48 h 内出现腹痛腹胀、畏寒发热、皮肤巩膜黄染甚至腹膜炎体征者，应考虑胆管损伤的可能。实验室检查通常表现为进展性的肝功能异常，血清总胆红素、碱性磷酸酶等升高。而对于术后数月甚至数年出现的延迟性胆管狭窄，患者多有不同程度的梗阻性黄疸和（或）反复发作胆管炎的临床表现，应做腹部 B 超、CT 或磁共振胰胆管水成像（MRCP）等检查以明确诊断。MRCP 可准确提供胆管狭窄的部位、范围、长度，近端胆管扩张程度等重要信息，是目前评估胆管损伤的首选方法。
3 把握手术时机，选择合理手术方式
3.1 胆管损伤的手术时机
对术中及术后早期（24 h 内）发现的胆管损伤，目前主张即时修复。因此时局部组织水肿和炎症反应较轻，重建修复相对容易且成功率高，而且后期狭窄率低，是胆管损伤修复的最佳时机。对术后 24 h 以后发现的胆管损伤，损伤局部的炎症状态及患者的全身一般情况是决定手术时机的重要影响因素。因此，对于合并明显胆汁漏、胆汁性腹膜炎的患者，应先积极控制胆汁漏和腹腔感染，充分引流，待患者一般情况改善后再延期修复。虽然传统观念认为延期修复至少应在胆管损伤3 个月后实施，但随之带来的胆道持续梗阻和胆管炎反复发作可能增加术后并发症的发生率及胆管再狭窄率[7]。越来越多的研究表明，胆管损伤后早期修复能获得与延迟修复相当的成功率[8-9]。但是，最近也有研究[10]表明，早期修复（术后 8 d～6 周）虽然不影响胆肠吻合口的通畅，但是却增加了术后并发症的发生率。对此，笔者认为，对于术后 2 周内发现的胆管损伤，如无明显胆汁漏、胆汁性腹膜炎及腹腔感染存在，早期修复的远期疗效与延迟修复相当。而存在上述情况者，通过控制感染、充分引流等围手术期治疗，延期修复时间也能提前到术后 6 周左右。
3.2 胆管损伤修复方式的选择
胆管损伤的预后与首次修复时合理术式的选择密切相关。① 单纯缝合修补：适用于胆管轻度新鲜损伤而无明显缺损者，无需置入T管支撑。② 胆管对端吻合术：对于术中发现的左右肝管汇合以下的胆管大部或完全横断伤、缺损＜1 cm、吻合口无张力者可行胆管对端吻合，并放置 T 管支撑至少 6 个月。虽然该术式维持了胆道系统的正常生理功能，避免了胆肠吻合后反流性胆管炎的发生。但是笔者认为该术式的远期胆管再狭窄率相对较高，若无把握，应尽量不采用该术式。③ 胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术：目前最常用且疗效最肯定的修复方式，吻合后有 70%～90% 的患者可获得长期满意的效果[11]，适用于合并明显组织缺损，难以对端吻合的中、高位胆管损伤。但是胆肠吻合术废除了 Oddi 括约肌的功能，不可避免地会导致反流性胆管炎。④ 肝切除术：适用于难以修复重建的二级或二级以上胆管损伤，或胆管损伤合并局限性肝脏病变（肝萎缩、肝脓肿等）、而未受累区域的肝脏功能可充分代偿。⑤ 介入及内镜治疗：用于胆管损伤的远期疗效不确切，可用于术前控制胆汁漏及腹腔感染，改善肝功能，极个别迷走胆管漏或胆囊管漏可治愈。⑥ 对于晚期并发严重胆汁性肝硬化患者，肝移植是一个可供的选择。
3.3 胆管损伤修复技术
精准的胆道外科技术是保证胆道修复重建成功的关键，其关键技术涉及肝门部的解剖、近端胆管的显露及整形、精确的胆肠吻合等。但是无论采取哪种重建术式，用于修复重建的胆管必须是无瘢痕、无炎症且血供良好的健康胆管。许多修复失败的案例正是由于没能遵循这一基本原则，甚至用瘢痕化胆管壁或胆管周围组织进行胆肠吻合，最终必然导致胆汁漏或胆肠吻合口再次狭窄的发生。
对于复杂的高位胆管狭窄尤其是多次修复手术失败者，采取常规的肝十二指肠韧带途径往往难以显示肝门部胆管，此时可考虑沿肝门板途径解剖，从而显露高位扩张的胆管。如经肝门板途径失败，可考虑行肝Ⅳ段或围肝门切除，从肝门上方途径显露肝门部胆管。此外，还可经脐静脉途径显露左肝管。
在显露肝门部胆管后，要尽可能切除缺血失活的胆管组织以及狭窄段瘢痕胆管，选择血供良好的健康胆管壁进行胆肠吻合。胆肠吻合术应遵循的原则包括：① 选用无损伤可吸收缝线进行间断或连续的单层缝合，强调黏膜对黏膜的准确对合；② 吻合口应足够大且无张力；③ 缝合时针距和边距适当，疏密均匀。关于胆肠吻合术后是否放置引流管，目前仍有一定争议，笔者认为胆道引流管不需要常规放置，只有对部分吻合不满意的患者，可放置短期引流，且引流时间一般不超过 3 个月。
IBDI 的终极出路在于有效预防，而预防的首要关键在于充分认识到胆囊切除术的危险性。此外，术中及时发现胆管损伤，选择合理的处理方式是避免远期狭窄及再次手术的重要措施。总体来说，胆管损伤的修复重建仍是胆道外科目前的难题之一，丰富的胆道修复重建经验及精准的胆道外科技术是确保修复成功的关键！相信未来随着组织工程技术的迅速进展，人造胆管用于胆道修复重建将成为现实，从而为众多的胆管损伤患者带来福音。