引用本文： 陈洁, 吕青, 王竹. 常用乳腺癌诊治指南中对单纯乳腺原位癌诊治推荐的比较. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(11): 1400-1407. doi: 10.7507/1007-9424.201701037 复制
乳腺原位癌包括乳腺导管原位癌（duct carcinoma in situ，DCIS）、乳腺小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）等，临床上绝大部分为 DCIS。DCIS 也称导管内癌，是一种特殊类型的乳腺癌，由于癌细胞没有突破导管基底膜，因此理论上说不会发生转移。临床上的数据[1-2]也显示，单纯 DCIS 的预后远较浸润性癌好，因此其处理和常规浸润性癌有较大区别。由于乳腺 DCIS 的临床表现大多为沙砾或针尖样钙化，因此 X 线摄片是目前诊断单纯 DCIS 的性价比最高的方法[3]。以前我国由于乳房普查不完善、相关设备缺乏等多种因素的制约，很少发现单纯的乳腺 DCIS，大多数 DCIS 是在浸润性癌中伴随发现。由于决定浸润性癌伴 DCIS 患者疗效的主要因素是浸润性癌成分，因此医生和患者对 DCIS 的重视程度均不高。美国自从 20 世纪 70 年代末开始女性钼靶普查后，DCIS 的诊断率得到大幅度提高[4]。如今，随着乳腺癌发病率的逐年上升，乳腺癌已经成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤，对乳腺癌的重视程度、相关检查设备条件以及医务人员诊断水平都有了大幅度地提高，单纯 DCIS 的诊断率也有所增加。可以预测在全国范围内，未来该病的诊断率都会有明显的升高[5]。由于乳腺原位癌多为 DCIS，而 LCIS 的预后较好，因此全面了解单纯 DCIS 的诊治规范，对乳腺专科医生来说越来越重要。但是，由于国内外有关乳腺原位癌的研究较少，目前没有公认标准的诊治规范，故笔者将各指南中有关单纯乳腺原位癌的部分内容加以整理如下。由于 DCIS 常伴浸润性癌，本文后面部分如果没有专门强调，DCIS 即指手术切除诊断为只有 DCIS 成分。
1 2015 中国抗癌协会《乳腺癌诊治指南与规范》[6 ]
我国抗癌协会在 2015 年的《乳腺癌诊治指南与规范》中首次将 LCIS 纳入乳腺原位（内）癌治疗指南中。由于我国乳腺癌的研究仍较西方发达国家落后，筛查体系不健全，原位癌占比仍较低，相关数据较少，因此该指南主要是在国外指南的基础上结合我国医疗现状进行了一定修改。相对来说，我国指南较为保守，但比较基础，适合我国基层乳腺专科医生学习。
1.1 LCIS
该指南对乳腺 LCIS 及 DCIS 均进行了详细定义并描述了其病理学特征。指南指出：经典型 LCIS 中的小叶内终末导管或腺泡呈实性膨大，内充满均匀一致的肿瘤细胞；肿瘤细胞体积小而且一致，黏附性差；细胞核为圆形或卵圆形，染色质均匀，核仁不明显；细胞质淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡，致细胞核偏位呈印戒细胞样，细胞质也可为透亮。LCIS 可分为多种亚型，包括多形性型（pleomorphic）、旺炽型、透明型、肌样细胞型等，其中较为重要的是多形性亚型。多形性亚型的肿瘤细胞黏附性差，细胞核显著增大，有明显的多形性，可有显著的核仁和核分裂象，有时可见粉刺样坏死（comedo necrosis）或钙化，常需与高级别 DCIS 相鉴别。非典型性小叶增生（atypical lobular hyperplasia，ALH）和 LCIS 在形态学上具有相似之处，但累及终末导管小叶单位（terminal ductal lobular unit，TDLU）的程度不同：当 TDLU 中大于等于 50% 的腺泡被诊断性细胞所充满并扩张时可诊断为 LCIS，低于 50% 时则诊断为 ALH。
指南建议，LCIS 的处理以病灶切除活检为主，“主要目的是最大限度地降低 DCIS 和浸润性癌的共存风险”。尽管指南指出“多形性 LCIS 可能有与 DCIS 相似的生物学行为，可以考虑病灶完整切除及切缘阴性”，但仍然认为对于这部分患者，保乳手术的有效性缺乏可靠的临床数据支持。指南提出，切除没有合并其他癌变的 LCIS 病灶后，可以考虑观察治疗，而且不推荐进行放疗。如果 LCIS 患者年龄>35 岁，同时有发生乳腺癌的高风险因素，结合家族史、药物史和生育史，可以考虑他莫昔芬（tamoxifen，TAM）、雷洛昔芬、依西美坦和阿那曲唑的预防性使用或预防性双乳切除术〔考虑乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突变情况〕，但后者需要经过伦理委员会批准。最近的研究[7]显示，LCIS 与 DCIS 的生物学特性还是有较大的差别。因为 LCIS 发展为浸润性癌的概率较低，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[8]建议可以不需要手术治疗，只需观察随访。本指南也指出，病灶切除后诊断为单纯 LCIS 的患者，可以考虑观察随访。
1.2 DCIS
DCIS 为非浸润性癌，是局限于乳腺导管上皮层内未突破基底膜的癌。在实际工作中，多采用以核分级为基础，兼顾坏死、核分裂象以及组织结构的分级模式，将 DCIS 分为 3 级：即低级别、中级别和高级别。
在 DCIS 的诊断方面，该指南提出：需依据中国女性的乳腺特点，完善乳腺 X 线平片和乳腺超声检查，必要时可行乳腺 MRI。拟行保乳手术的患者，术前必须行乳腺 X 线平片诊断。由于 DCIS 为导管内病变，并且容易伴管腔内粉刺样坏死钙化，所以典型的 DCIS 容易在 X 线平片上发现，常表现为不伴肿块的簇状微小钙化灶，或为细小点样、线状、分支状钙化等，部分可表现为微小钙化伴肿块影或不对称性致密影。据研究[6]显示，至少有 90% 的 DCIS 是在 X 线平片筛查中被发现的，其中只有约 10% 的患者有可触及的肿块，但也有约 6% 的患者的 X 线平片表现为假阴性。DCIS 在 MRI 图像上的典型表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化，也可表现为局灶性、区域性或弥漫性强化。
在治疗方面，指南首先指出“全乳切除术对 98% 的 DCIS 患者是一种治愈性处理方法”，此列在 DCIS 手术治疗内容的第一条，肯定了全乳切除在 DCIS 治疗中的地位。目前虽无大型多中心随机对照临床研究（RCT 研究）评价全乳切除在 DCIS 中的疗效，但 NCCN 专家委员会仍肯定了其具有可有效降低局部复发率的作用[8]。关于 DCIS 是否需全乳切除，我国指南和国外指南有较大差异，可能我国指南考虑了我国国情，为降低再次手术概率，倾向于全切除手术；而《NCCN 指南》[8]认为只要条件满足，仍然建议保乳手术，同时如果切缘只存在 LCIS，也认为是切缘阴性。肿物局部扩大切除术是该指南推荐的第二种手术治疗方式。这是基于 NSABPB-17、EORTC10853-A、UK/ANZDCIS、SweDCIS 等 RCT 研究结果，且在《NCCN 指南》中系 Ⅰ 类推荐。我国指南建议，患者如果有保乳要求，肿物扩大切除后切缘阳性可再次扩大切除，如果不能达到切缘阴性则应行全乳切除。但是该指南并没有给出哪一类 DCIS 可以保乳的建议，笔者认为这需要我们临床医生术前仔细检查和评估病变特点及可能范围（如表现为大片增厚的病变、性质可疑钙化伴乳头肿瘤性溢液、涉及范围较宽的钙化等），与患者共同讨论保乳的局部安全性问题，根据术中发现给予个体化处理，不应一味追求保乳率，因为研究[9]证实 DCIS 的局部复发有一半为浸润性癌，明显影响疗效，得不偿失。对接受全乳切除和肿瘤位于腋尾部选择进行保乳手术的患者，因手术会影响将来前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的成功率，可考虑在 DCIS 手术的同时进行 SLNB。指南指出，针对国内部分医院对于 DCIS 病灶不能做连续切片的实际情况，可能漏诊其中合并的浸润性癌成分，因此 SLNB 显得尤为必须！
关于 DCIS 阴性切缘的定义，该指南指出目前仍存在争议，并没有明确定义 DCIS 的阴性切缘，只是罗列其他指南的结果：《NCCN 指南》指出，切缘小于 1 mm 是不够的；2015 年《St.Gallen 共识》[10]则认为浸润性导管癌（invasive ductal carc-inoma，IDC）的阴性切缘定义（即肿瘤切缘墨汁染色阴性）同样适用于 DCIS，且回顾性研究表明扩大切缘（大于 10 mm）不能进一步降低保乳＋术后放疗的局部复发率。由于研究的局限性和 DCIS 疾病的生物学特殊性（多灶性、涉及范围宽、界限多不清楚等），使这一问题尚无定论，我们在临床工作中应重视肿瘤局部的干净切除，以免影响手术疗效。
由于放疗可以降低 DCIS 保乳术后 50% 的局部复发，故该指南是推荐保乳术后进行放疗。在全身治疗方面，指南推荐内分泌治疗用于保乳＋放疗或仅接受保乳手术的患者，特别是雌激素受体（estragon receptor，ER）阳性的患者。对于全切除患者，口服 TAM 和芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）虽可以降低对侧乳腺癌的发生率，但需要权衡获益与不良反应之间的利弊。
2 《NCCN 指南》
NCCN 的乳腺癌指南，由美国 27 个世界顶级的癌症中心合作制定，每年更新 1～2 次，是目前全球认可度最高的乳腺癌诊治规范[8]。该指南在最开始部分用图表的形式简明扼要地标示出每种乳腺癌在不同情况下的处理流程，方便阅读。在后面章节将具体阐述相关知识。
2.1 LCIS
该指南指出：小的回顾性分析研究[11-13]结果显示，空芯针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）为 LCIS 的患者不需要进一步手术处理；但也有研究[14-17]提示，CNB 诊断为 LCIS 的患者，有 17% 的患者在切除后诊断为 IDC 或 DCIS，其中具有多形性和坏死特征的 LCIS 患者，更容易伴有 IDC 或 DCIS。因此，指南建议，CNB 为 LCIS 的患者还是应该接受手术切除以排除是否存在 IDC 或 DCIS。同时指南也建议，钼靶筛查发现只有钙化及 CNB 标本只有 LCIS 常规型（1 条穿刺标本中<4 个终末导管存在病变）的患者可以影像学随访，不需手术。
在治疗方面，指南认为典型的 LCIS 不需要手术治疗。需要注意的是，由于 CNB 对单纯 LCIS 的诊断准确性不高，容易漏诊伴有 DCIS 或者其他浸润性癌的患者，因此指南对于 CNB 发现只有 LCIS 的患者建议手术切除，进一步进行病理学检查。但这时的手术切除是为明确诊断，而不是为了治疗。有学者[18]认为，有的 LCIS 亚型（比如多形性型）容易发展为浸润性癌，对该类型需要切缘阴性的切除。由于缺乏 LCIS 的病理学分类规范，因此指南没有给出太多的具体建议。
2.2 DCIS
2.2.1 DCIS 的诊断 有前瞻性试验证实 MRI 对高级别 DCIS 的诊断敏感性高达98%[8]。另一项研究[19]纳入了 193 例单纯 DCIS 患者，所有患者接受 X 线平片和 MRI 检查，结果 X 线平片只诊断出了 56% 的患者，而 MRI 发现了其中 92% 的患者；在高级别 DCIS 患者中，有 48% 的患者只被 MRI 发现，而 X 线平片没有发现。同时 MRI 还能用于判断 DCIS 患者是否适合乳腺局部加速放疗（accelerated partial breast irradiation，APBI）治疗。有文献[20]报道，有 20% 的 DCIS 经 MRI 证实不适合行 APBI。因此，《NCCN 指南》把 MRI 写进了 DCIS 患者最初需做的检查项目中，以提高诊断率。但该指南认为 MRI 并没有提高切缘阴性率和降低全切除率，也不能提高保乳率，同时对生存的影响也还不清楚。然而在我国，由于国情限制，普遍开展 MRI 检查尚不现实，因此，国内条件允许的患者可以考虑进行该项检查。由于经 CNB 诊断的单纯 DCIS 术后行病理学检查后约有 25% 的患者伴有浸润性癌的成分[21]，因此切除后的病理学检查非常重要。该指南指出，在任何行病理学检查的淋巴结中〔包括前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）、清扫的淋巴结及复发后切除的淋巴结〕，只要发现存在浸润部分，哪怕是微浸润，也应按照浸润性癌处理。
2.2.2 DCIS 的治疗 在治疗上，该指南首先推荐的是保乳手术＋术后全乳放疗，其次才是全乳切除，部分病例单纯的保乳手术也可以考虑，该处与中国指南有差异。对于腋窝淋巴结的处理，该指南指出：如果缺乏证据表明 DCIS 伴随 IDC 或者淋巴结转移，应避免对单纯 DCIS 或乳腺 X 线平片以微钙化为表现的 DCIS 进行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）。但是，也有部分表现为单纯 DCIS 的患者，在最后的病理学检查中发现了小比例的浸润性癌。因此指南建议，对于考虑为单纯 DCIS 的患者，如果病灶位于 SLN 的解剖引流位置（比如保乳手术时病灶位于乳房外上象限）或拟行乳房全切除术，强烈建议同期进行 SLNB。
在保乳手术时，该指南要求病变的完整切除并且切缘阴性，同时切下的标本需要行 X 线平片，以确定是否病灶均在切除的标本内。如果 X 线平片还不能确定，需要术后行乳房 X 线平片进一步确认无残留病变[22]。如果 DCIS 患者的病灶范围广泛（影像学或查体超过 2 个象限，或穿刺结果建议全切除），该指南建议乳房全切除。DCIS 的切缘多远合适仍无定论，>10 mm 为大家所广泛接受，<1 mm 常认为不足。但如果切缘<1 mm，却没有多余的组织可切（比如底部切缘已切除胸大肌筋膜），也可以考虑通过加放疗来减少复发。同时指南指出，局部治疗的方法不影响患者的总生存率，因此选择哪种切缘距离需要和患者商量。
DCIS 复发的患者有一半为 IDC，而保乳患者术后行放疗可以降低一半的复发率[23]。术后放疗虽然可以减少局部复发，但不影响总生存率及无远处转移生存率[24-29]，因此有部分预后较好的患者保乳手术后不进行放疗，局部复发率也很低[30-33]。有研究者[30]回顾性分析了 186 例仅行保乳手术的 DCIS 患者，其 10 年无瘤生存（disease free survival，DFS）率，在低复发风险患者中为 94%，在中及高复发风险患者中为 83%。另一项研究[31]纳入了 215 例仅行保乳手术的 DCIS 患者，结果显示，低、中及高复发风险患者的 8 年复发率分别为 0、21.5% 和 32.1%。其他前瞻性试验[33]结果也提示，对于切缘>10 mm 的患者，8 年局部复发率为 4%，放疗不能进一步降低复发率；切缘在 1～10 mm 的患者行放疗也不能降低复发率；只有切缘<1 mm 的患者术后行放疗才能降低局部复发率。但是也有研究[34-36]结果不支持上述观点，认为放疗对任何切缘宽度的患者均有好处。比如有研究者[34]回顾性分析了 445 例单纯 DCIS 患者的临床资料，其结果显示，放疗能降低各种切缘距离患者的局部复发率，只是切缘≤1 mm 的患者会降低得更多。在 Goodwin 等[35]的前瞻性 Ⅱ 期临床研究中，所有患者均没有进行术后辅助治疗，低复发风险患者的 10 年局部复发率高达 15.5%（其低复发风险患者的定义是：由 X 线平片检查发现、病变直径≤2.5 cm、1～2 核级及切缘≥1 cm）。同时有随访 20 年的研究[36]结果显示，行放疗的低复发风险患者的局部复发率降低了 12%，高复发风险患者则降低了 37.5%。《NCCN 指南》指出，如果患者复发风险确实很小，保乳患者也可以考虑不放疗。该指南定义复发高危因素包括：查体可扪及包块、病变范围广、分级高、年龄<50 岁（国内定义年轻患者的年龄应该更提前）及 DCIS 靠近切缘。
在 DCIS 术后的全身辅助治疗方面，该指南提出，ER 阳性患者接受 5 年 TAM 治疗可以降低同侧乳腺癌的复发率及对侧乳腺癌的发生率。NSABP B-24 试验[37]中，患者的中位随访时间为 13.6 年，结果 TAM 使 DCIS 患者的同侧乳腺癌复发率降低了 3.4%，对侧乳腺癌发生率降低了 3.2%；在 10 年同侧浸润性癌发生率方面，使用 TAM 的患者为 4.6%，未使用 TAM 的患者为 7.3%（P<0.001），但使用 TAM 和未使用 TAM 患者间的总生存期（overall survival，OS）无差别。同时有研究者[38]提出，肿瘤中 ER 表达的强度越大，从 TAM 治疗中的获益就越多。但也有研究[24]提示，TAM 只降低没有接受放疗患者的复发率。关于第 3 代 AI 的使用，有研究[39]显示 AI 的效果不差于 TAM，两者不良事件的发生比例差距不大，只是副作用类型不一致。NSABP B-35 试验[40]结果也提示，AI 在无肿瘤间隙时间上优于 TAM，其中<60 岁患者获益更多。由于对 OS 的影响如今仍不清楚，且相关研究较少，因此该指南建议 DCIS 是否使用 TAM 需综合考虑。对于接受 TAM 治疗的患者，指南不建议进行 CYP2D6 基因检测。由于人类表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）在 DCIS 诊治中的意义仍不清楚[41-44]，因此该指南认为 HER-2 的结果不会改变 DCIS 的治疗方案，不建议常规检查。
《NCCN 指南》建议，DCIS 患者每 6～12 个月应随访 1 次，5 年后每年随访 1 次；每年应进行乳腺 X 线平片检查，放疗患者应在放疗完成后 6～12 个月进行第 1 次乳腺 X 线平片检查。
DCIS 患者保乳手术后的复发大多数是在原来的病灶附近。如果第一次治疗方式为保乳＋放疗，指南认为复发后通常需要全切除。全切除后的复发可以采取局部扩大切除＋胸壁放疗。如果复发为浸润性癌，其治疗应同初诊的浸润性癌。
3 《St.Gallen 共识》
在瑞士（由于接待能力的原因最近一次在奥地利举办）每两年举办一次的 St.Gallen 乳腺癌会议，代表了欧洲乳腺癌诊治的观点[10]。但该会议的共识主要是有关浸润性癌的内容，DCIS 的相关介绍比较少。最近的 2015 年共识指出，无论患者及病理学特性如何〔比如存在小叶结构、广泛导管内癌成分（extensive intraductal carcinoma，EIC）、年轻、不好的亚型等〕[45]，切缘越宽，获益更多[46]，但没有进一步说明最合适的切缘范围。
4 欧洲肿瘤医学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）的《临床实践指南》
ESMO 的《临床实践指南》[47]认为，DCIS 应该进行全乳切除或者保乳手术，切缘要求阴性，目前切缘阴性的定义仍有争议[46]。该指南关于切缘阴性的定义是：标本染料染色部分没有 IDC 或 DCIS（刚好切缘处没有肿瘤细胞），但对 DCIS 要求是病灶边缘距切缘>2 mm 才能定义为切缘阴性[45, 48]，染料染色部分没有 DCIS 是最低要求[45]，只能在特殊的情况下才接受（比如深部切缘、切除已达肌肉及没有多余的组织可以切除了）。
单纯 DCIS 的淋巴结转移率低（7%～9%），大多数转移都是微转移或者是孤立肿瘤细胞[49-50]，因此不要求常规进行 SLNB。但是，由于 CNB 诊断有可能将合并 IDC 的患者低估为单纯 DCIS，因此需要医生术前进行评估，如果存在低估的风险，应该进行 SLNB。低估的危险因素包括：可以扪及包块、乳腺 X 线平片存在密度增高区、分化差、年轻及钙化范围广[51-52]。同时对于高核级、病灶范围广或者行乳房全切除的患者，该指南建议行 SLNB。
同时指南指出小叶瘤变（在之前的指南中被命名为 LCIS）和 DCIS 不一样，虽然其发生双侧浸润性癌的风险较 DCIS 高〔RR 95% CI 为（5.4，12）〕，但它不是浸润性癌特定的前驱表现，总的来说发生浸润性癌的概率很低，因此指南不要求积极的治疗。对于多形性的小叶瘤变，由于其行为和 DCIS 相似，因此其治疗需要多学科讨论后决定。
放疗能降低 DCIS 保乳手术后的局部复发率，使其复发率和乳房全切除相似[35]。部分低复发风险的患者（肿瘤范围<10 mm、低-中核级、切缘足够宽）术后可以选择不进行放疗，较《NCCN 指南》来说，该指南关于低复发风险患者的病灶范围定义更小、更严格。对高复发风险患者可以考虑使用瘤床加量，APBI 只能在临床试验时使用，同时全切除患者不推荐放疗。多形性亚型的小叶瘤变患者，保乳术后建议进行放疗。
ER 阳性的患者，虽然使用 TAM 可以降低同侧乳房浸润性癌和非浸润性癌的发生率，同时还能降低第二原发乳腺癌（对侧发生的乳腺癌）的发生率（特别是行全切除的高复发风险患者），但并不影响 OS[53]，因此该指南并不推荐常规使用。
5 日本的《乳腺癌外科指南》[54 ]
由于大多数指南是根据欧美的数据和经验设计，可能在人种、观念、社会环境、个人习惯方面和我国存在一些差异，导致在实际应用中会存在一些差别。日本和我国同处东亚，人种及社会因素的相似度较欧美国家更高，其乳腺癌研究也较发达，因此其乳腺癌的诊治指南也值得我们借鉴。
在日本的《乳腺癌外科指南》中，强烈建议 DCIS 患者进行保乳手术。指南认为，如果在达到切缘阴性的同时又能维持乳房的外形，则保乳手术是 DCIS 的标准治疗方案。广泛的 DCIS 应该考虑采用保留皮肤的乳房全切除（skin-sparing mastectomy，SSM）手术。
该指南认为，复发的一些高危因素包括：术后不能放疗、切缘阳性、ER 阴性、高增殖指数、HER-2 高表达及年轻。同时可以采用 VNP 预测指数（Van Nuys prognostic index）判定患者的局部复发风险[32]。
在腋窝淋巴结处理方面，该指南同其他指南一样，认为如果患者切除后的标本通过详细的病理学检查只有 DCIS，则对这类患者施行 SLNB 是没有必要的。但由于穿刺结果为单纯 DCIS 的患者，有约 8%～38% 的患者切除后的病理学检查表明存在浸润性癌成分[52]，因此该指南也提示，术前诊断为单纯 DCIS 的患者，如果怀疑有浸润癌成分或者再次手术时进行 SLNB 困难，推荐进行 SLNB。该指南认为可能伴有浸润癌成分的因素有：可以扪及包块、病变范围广、高核级及年轻，以及一些其他指南没有涉及的因素，包括粉刺样坏死，乳腺 X 线平片存在肿块影、MRI 图像显示病变>2 cm 及由 CNB 诊断。如果术前诊断的 DCIS 病灶的范围很小，SLNB 应该避免，因为即使术后病理学检查显示存在浸润性癌成分，再次手术时也可成功进行 SLNB。
6 小结
因此，综合上述指南的意见，笔者认为：① 手术治疗仍然是目前单纯 DCIS 的主要治疗手段。保乳手术＋放疗是目前西方发达国家主要的治疗方式，但是不能忽视 DCIS 的肿瘤学特点和乳房全切除的肿瘤学安全性，恰当选择病例，以免将一种有 98% 治愈机会的疾病变成为可能不能治愈的疾病。② 在 SLNB 的使用方面，大多数指南建议，如果系单纯 DCIS 不用进行腋窝手术，只有在不排除存在 IDC 或因为解剖部位的原因（外上象限）致保乳手术切除可能影响后续的 SLNB 时才同期进行 SLNB。由于全切除患者再次进行腋窝淋巴结手术时 SLNB 的准确率和成功率均有所降低，故建议在全切除的同时进行 SLNB。③ 保乳手术后应该接受放疗，但对于复发风险低的患者可以考虑不进行放疗，该标准欧洲指南要严于美国的指南。④ 在全身治疗方面，ER 阳性的保乳手术和（或）放疗患者可以使用内分泌治疗；对于已经行全乳切除术者需要权衡用药的利弊。结合我国的国情，AI 的使用应结合患者情况（经济、骨健康等）考虑。HER-2 高表达的单纯 DCIS 患者，如今没有证据表明需要抗 HER-2治疗。⑤ 关于 DCIS 复发的高危因素，各个指南基本接近，包括：查体可扪及包块、病变范围广、核分级高、年轻<50 岁（国内年轻的定义年龄应该更提前）及 DCIS 靠近切缘。但也存在一些细微差别，比如日本的指南纳入了分子指标，提出 HER-2 高表达、ER 阴性及高增殖指数是高危因素。但由于相关资料较少，而且 DCIS 中 HER-2 高表达的发生率较浸润性癌高[55-56]，因此其他指南中均未提出这点，对此还有待进一步研究证实。我国由于乳房普查很少，DCIS 患者就诊大多是因为发现肿块，所以高危患者的比例应该较高，在临床处理时应重视此现实。⑥ 对 LCIS，大多数指南认为治疗可以不用太积极，但由于其研究较少，且存在合并 IDC、DCIS 等其他病变的可能，结合国情，笔者觉得还是应该手术切除病灶＋密切随访。
乳腺原位癌包括乳腺导管原位癌（duct carcinoma in situ，DCIS）、乳腺小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）等，临床上绝大部分为 DCIS。DCIS 也称导管内癌，是一种特殊类型的乳腺癌，由于癌细胞没有突破导管基底膜，因此理论上说不会发生转移。临床上的数据[1-2]也显示，单纯 DCIS 的预后远较浸润性癌好，因此其处理和常规浸润性癌有较大区别。由于乳腺 DCIS 的临床表现大多为沙砾或针尖样钙化，因此 X 线摄片是目前诊断单纯 DCIS 的性价比最高的方法[3]。以前我国由于乳房普查不完善、相关设备缺乏等多种因素的制约，很少发现单纯的乳腺 DCIS，大多数 DCIS 是在浸润性癌中伴随发现。由于决定浸润性癌伴 DCIS 患者疗效的主要因素是浸润性癌成分，因此医生和患者对 DCIS 的重视程度均不高。美国自从 20 世纪 70 年代末开始女性钼靶普查后，DCIS 的诊断率得到大幅度提高[4]。如今，随着乳腺癌发病率的逐年上升，乳腺癌已经成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤，对乳腺癌的重视程度、相关检查设备条件以及医务人员诊断水平都有了大幅度地提高，单纯 DCIS 的诊断率也有所增加。可以预测在全国范围内，未来该病的诊断率都会有明显的升高[5]。由于乳腺原位癌多为 DCIS，而 LCIS 的预后较好，因此全面了解单纯 DCIS 的诊治规范，对乳腺专科医生来说越来越重要。但是，由于国内外有关乳腺原位癌的研究较少，目前没有公认标准的诊治规范，故笔者将各指南中有关单纯乳腺原位癌的部分内容加以整理如下。由于 DCIS 常伴浸润性癌，本文后面部分如果没有专门强调，DCIS 即指手术切除诊断为只有 DCIS 成分。
1 2015 中国抗癌协会《乳腺癌诊治指南与规范》[6 ]
我国抗癌协会在 2015 年的《乳腺癌诊治指南与规范》中首次将 LCIS 纳入乳腺原位（内）癌治疗指南中。由于我国乳腺癌的研究仍较西方发达国家落后，筛查体系不健全，原位癌占比仍较低，相关数据较少，因此该指南主要是在国外指南的基础上结合我国医疗现状进行了一定修改。相对来说，我国指南较为保守，但比较基础，适合我国基层乳腺专科医生学习。
1.1 LCIS
该指南对乳腺 LCIS 及 DCIS 均进行了详细定义并描述了其病理学特征。指南指出：经典型 LCIS 中的小叶内终末导管或腺泡呈实性膨大，内充满均匀一致的肿瘤细胞；肿瘤细胞体积小而且一致，黏附性差；细胞核为圆形或卵圆形，染色质均匀，核仁不明显；细胞质淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡，致细胞核偏位呈印戒细胞样，细胞质也可为透亮。LCIS 可分为多种亚型，包括多形性型（pleomorphic）、旺炽型、透明型、肌样细胞型等，其中较为重要的是多形性亚型。多形性亚型的肿瘤细胞黏附性差，细胞核显著增大，有明显的多形性，可有显著的核仁和核分裂象，有时可见粉刺样坏死（comedo necrosis）或钙化，常需与高级别 DCIS 相鉴别。非典型性小叶增生（atypical lobular hyperplasia，ALH）和 LCIS 在形态学上具有相似之处，但累及终末导管小叶单位（terminal ductal lobular unit，TDLU）的程度不同：当 TDLU 中大于等于 50% 的腺泡被诊断性细胞所充满并扩张时可诊断为 LCIS，低于 50% 时则诊断为 ALH。
指南建议，LCIS 的处理以病灶切除活检为主，“主要目的是最大限度地降低 DCIS 和浸润性癌的共存风险”。尽管指南指出“多形性 LCIS 可能有与 DCIS 相似的生物学行为，可以考虑病灶完整切除及切缘阴性”，但仍然认为对于这部分患者，保乳手术的有效性缺乏可靠的临床数据支持。指南提出，切除没有合并其他癌变的 LCIS 病灶后，可以考虑观察治疗，而且不推荐进行放疗。如果 LCIS 患者年龄>35 岁，同时有发生乳腺癌的高风险因素，结合家族史、药物史和生育史，可以考虑他莫昔芬（tamoxifen，TAM）、雷洛昔芬、依西美坦和阿那曲唑的预防性使用或预防性双乳切除术〔考虑乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突变情况〕，但后者需要经过伦理委员会批准。最近的研究[7]显示，LCIS 与 DCIS 的生物学特性还是有较大的差别。因为 LCIS 发展为浸润性癌的概率较低，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[8]建议可以不需要手术治疗，只需观察随访。本指南也指出，病灶切除后诊断为单纯 LCIS 的患者，可以考虑观察随访。
1.2 DCIS
DCIS 为非浸润性癌，是局限于乳腺导管上皮层内未突破基底膜的癌。在实际工作中，多采用以核分级为基础，兼顾坏死、核分裂象以及组织结构的分级模式，将 DCIS 分为 3 级：即低级别、中级别和高级别。
在 DCIS 的诊断方面，该指南提出：需依据中国女性的乳腺特点，完善乳腺 X 线平片和乳腺超声检查，必要时可行乳腺 MRI。拟行保乳手术的患者，术前必须行乳腺 X 线平片诊断。由于 DCIS 为导管内病变，并且容易伴管腔内粉刺样坏死钙化，所以典型的 DCIS 容易在 X 线平片上发现，常表现为不伴肿块的簇状微小钙化灶，或为细小点样、线状、分支状钙化等，部分可表现为微小钙化伴肿块影或不对称性致密影。据研究[6]显示，至少有 90% 的 DCIS 是在 X 线平片筛查中被发现的，其中只有约 10% 的患者有可触及的肿块，但也有约 6% 的患者的 X 线平片表现为假阴性。DCIS 在 MRI 图像上的典型表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化，也可表现为局灶性、区域性或弥漫性强化。
在治疗方面，指南首先指出“全乳切除术对 98% 的 DCIS 患者是一种治愈性处理方法”，此列在 DCIS 手术治疗内容的第一条，肯定了全乳切除在 DCIS 治疗中的地位。目前虽无大型多中心随机对照临床研究（RCT 研究）评价全乳切除在 DCIS 中的疗效，但 NCCN 专家委员会仍肯定了其具有可有效降低局部复发率的作用[8]。关于 DCIS 是否需全乳切除，我国指南和国外指南有较大差异，可能我国指南考虑了我国国情，为降低再次手术概率，倾向于全切除手术；而《NCCN 指南》[8]认为只要条件满足，仍然建议保乳手术，同时如果切缘只存在 LCIS，也认为是切缘阴性。肿物局部扩大切除术是该指南推荐的第二种手术治疗方式。这是基于 NSABPB-17、EORTC10853-A、UK/ANZDCIS、SweDCIS 等 RCT 研究结果，且在《NCCN 指南》中系 Ⅰ 类推荐。我国指南建议，患者如果有保乳要求，肿物扩大切除后切缘阳性可再次扩大切除，如果不能达到切缘阴性则应行全乳切除。但是该指南并没有给出哪一类 DCIS 可以保乳的建议，笔者认为这需要我们临床医生术前仔细检查和评估病变特点及可能范围（如表现为大片增厚的病变、性质可疑钙化伴乳头肿瘤性溢液、涉及范围较宽的钙化等），与患者共同讨论保乳的局部安全性问题，根据术中发现给予个体化处理，不应一味追求保乳率，因为研究[9]证实 DCIS 的局部复发有一半为浸润性癌，明显影响疗效，得不偿失。对接受全乳切除和肿瘤位于腋尾部选择进行保乳手术的患者，因手术会影响将来前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的成功率，可考虑在 DCIS 手术的同时进行 SLNB。指南指出，针对国内部分医院对于 DCIS 病灶不能做连续切片的实际情况，可能漏诊其中合并的浸润性癌成分，因此 SLNB 显得尤为必须！
关于 DCIS 阴性切缘的定义，该指南指出目前仍存在争议，并没有明确定义 DCIS 的阴性切缘，只是罗列其他指南的结果：《NCCN 指南》指出，切缘小于 1 mm 是不够的；2015 年《St.Gallen 共识》[10]则认为浸润性导管癌（invasive ductal carc-inoma，IDC）的阴性切缘定义（即肿瘤切缘墨汁染色阴性）同样适用于 DCIS，且回顾性研究表明扩大切缘（大于 10 mm）不能进一步降低保乳＋术后放疗的局部复发率。由于研究的局限性和 DCIS 疾病的生物学特殊性（多灶性、涉及范围宽、界限多不清楚等），使这一问题尚无定论，我们在临床工作中应重视肿瘤局部的干净切除，以免影响手术疗效。
由于放疗可以降低 DCIS 保乳术后 50% 的局部复发，故该指南是推荐保乳术后进行放疗。在全身治疗方面，指南推荐内分泌治疗用于保乳＋放疗或仅接受保乳手术的患者，特别是雌激素受体（estragon receptor，ER）阳性的患者。对于全切除患者，口服 TAM 和芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）虽可以降低对侧乳腺癌的发生率，但需要权衡获益与不良反应之间的利弊。
2 《NCCN 指南》
NCCN 的乳腺癌指南，由美国 27 个世界顶级的癌症中心合作制定，每年更新 1～2 次，是目前全球认可度最高的乳腺癌诊治规范[8]。该指南在最开始部分用图表的形式简明扼要地标示出每种乳腺癌在不同情况下的处理流程，方便阅读。在后面章节将具体阐述相关知识。
2.1 LCIS
该指南指出：小的回顾性分析研究[11-13]结果显示，空芯针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）为 LCIS 的患者不需要进一步手术处理；但也有研究[14-17]提示，CNB 诊断为 LCIS 的患者，有 17% 的患者在切除后诊断为 IDC 或 DCIS，其中具有多形性和坏死特征的 LCIS 患者，更容易伴有 IDC 或 DCIS。因此，指南建议，CNB 为 LCIS 的患者还是应该接受手术切除以排除是否存在 IDC 或 DCIS。同时指南也建议，钼靶筛查发现只有钙化及 CNB 标本只有 LCIS 常规型（1 条穿刺标本中<4 个终末导管存在病变）的患者可以影像学随访，不需手术。
在治疗方面，指南认为典型的 LCIS 不需要手术治疗。需要注意的是，由于 CNB 对单纯 LCIS 的诊断准确性不高，容易漏诊伴有 DCIS 或者其他浸润性癌的患者，因此指南对于 CNB 发现只有 LCIS 的患者建议手术切除，进一步进行病理学检查。但这时的手术切除是为明确诊断，而不是为了治疗。有学者[18]认为，有的 LCIS 亚型（比如多形性型）容易发展为浸润性癌，对该类型需要切缘阴性的切除。由于缺乏 LCIS 的病理学分类规范，因此指南没有给出太多的具体建议。
2.2 DCIS
2.2.1 DCIS 的诊断 有前瞻性试验证实 MRI 对高级别 DCIS 的诊断敏感性高达98%[8]。另一项研究[19]纳入了 193 例单纯 DCIS 患者，所有患者接受 X 线平片和 MRI 检查，结果 X 线平片只诊断出了 56% 的患者，而 MRI 发现了其中 92% 的患者；在高级别 DCIS 患者中，有 48% 的患者只被 MRI 发现，而 X 线平片没有发现。同时 MRI 还能用于判断 DCIS 患者是否适合乳腺局部加速放疗（accelerated partial breast irradiation，APBI）治疗。有文献[20]报道，有 20% 的 DCIS 经 MRI 证实不适合行 APBI。因此，《NCCN 指南》把 MRI 写进了 DCIS 患者最初需做的检查项目中，以提高诊断率。但该指南认为 MRI 并没有提高切缘阴性率和降低全切除率，也不能提高保乳率，同时对生存的影响也还不清楚。然而在我国，由于国情限制，普遍开展 MRI 检查尚不现实，因此，国内条件允许的患者可以考虑进行该项检查。由于经 CNB 诊断的单纯 DCIS 术后行病理学检查后约有 25% 的患者伴有浸润性癌的成分[21]，因此切除后的病理学检查非常重要。该指南指出，在任何行病理学检查的淋巴结中〔包括前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）、清扫的淋巴结及复发后切除的淋巴结〕，只要发现存在浸润部分，哪怕是微浸润，也应按照浸润性癌处理。
2.2.2 DCIS 的治疗 在治疗上，该指南首先推荐的是保乳手术＋术后全乳放疗，其次才是全乳切除，部分病例单纯的保乳手术也可以考虑，该处与中国指南有差异。对于腋窝淋巴结的处理，该指南指出：如果缺乏证据表明 DCIS 伴随 IDC 或者淋巴结转移，应避免对单纯 DCIS 或乳腺 X 线平片以微钙化为表现的 DCIS 进行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）。但是，也有部分表现为单纯 DCIS 的患者，在最后的病理学检查中发现了小比例的浸润性癌。因此指南建议，对于考虑为单纯 DCIS 的患者，如果病灶位于 SLN 的解剖引流位置（比如保乳手术时病灶位于乳房外上象限）或拟行乳房全切除术，强烈建议同期进行 SLNB。
在保乳手术时，该指南要求病变的完整切除并且切缘阴性，同时切下的标本需要行 X 线平片，以确定是否病灶均在切除的标本内。如果 X 线平片还不能确定，需要术后行乳房 X 线平片进一步确认无残留病变[22]。如果 DCIS 患者的病灶范围广泛（影像学或查体超过 2 个象限，或穿刺结果建议全切除），该指南建议乳房全切除。DCIS 的切缘多远合适仍无定论，>10 mm 为大家所广泛接受，<1 mm 常认为不足。但如果切缘<1 mm，却没有多余的组织可切（比如底部切缘已切除胸大肌筋膜），也可以考虑通过加放疗来减少复发。同时指南指出，局部治疗的方法不影响患者的总生存率，因此选择哪种切缘距离需要和患者商量。
DCIS 复发的患者有一半为 IDC，而保乳患者术后行放疗可以降低一半的复发率[23]。术后放疗虽然可以减少局部复发，但不影响总生存率及无远处转移生存率[24-29]，因此有部分预后较好的患者保乳手术后不进行放疗，局部复发率也很低[30-33]。有研究者[30]回顾性分析了 186 例仅行保乳手术的 DCIS 患者，其 10 年无瘤生存（disease free survival，DFS）率，在低复发风险患者中为 94%，在中及高复发风险患者中为 83%。另一项研究[31]纳入了 215 例仅行保乳手术的 DCIS 患者，结果显示，低、中及高复发风险患者的 8 年复发率分别为 0、21.5% 和 32.1%。其他前瞻性试验[33]结果也提示，对于切缘>10 mm 的患者，8 年局部复发率为 4%，放疗不能进一步降低复发率；切缘在 1～10 mm 的患者行放疗也不能降低复发率；只有切缘<1 mm 的患者术后行放疗才能降低局部复发率。但是也有研究[34-36]结果不支持上述观点，认为放疗对任何切缘宽度的患者均有好处。比如有研究者[34]回顾性分析了 445 例单纯 DCIS 患者的临床资料，其结果显示，放疗能降低各种切缘距离患者的局部复发率，只是切缘≤1 mm 的患者会降低得更多。在 Goodwin 等[35]的前瞻性 Ⅱ 期临床研究中，所有患者均没有进行术后辅助治疗，低复发风险患者的 10 年局部复发率高达 15.5%（其低复发风险患者的定义是：由 X 线平片检查发现、病变直径≤2.5 cm、1～2 核级及切缘≥1 cm）。同时有随访 20 年的研究[36]结果显示，行放疗的低复发风险患者的局部复发率降低了 12%，高复发风险患者则降低了 37.5%。《NCCN 指南》指出，如果患者复发风险确实很小，保乳患者也可以考虑不放疗。该指南定义复发高危因素包括：查体可扪及包块、病变范围广、分级高、年龄<50 岁（国内定义年轻患者的年龄应该更提前）及 DCIS 靠近切缘。
在 DCIS 术后的全身辅助治疗方面，该指南提出，ER 阳性患者接受 5 年 TAM 治疗可以降低同侧乳腺癌的复发率及对侧乳腺癌的发生率。NSABP B-24 试验[37]中，患者的中位随访时间为 13.6 年，结果 TAM 使 DCIS 患者的同侧乳腺癌复发率降低了 3.4%，对侧乳腺癌发生率降低了 3.2%；在 10 年同侧浸润性癌发生率方面，使用 TAM 的患者为 4.6%，未使用 TAM 的患者为 7.3%（P<0.001），但使用 TAM 和未使用 TAM 患者间的总生存期（overall survival，OS）无差别。同时有研究者[38]提出，肿瘤中 ER 表达的强度越大，从 TAM 治疗中的获益就越多。但也有研究[24]提示，TAM 只降低没有接受放疗患者的复发率。关于第 3 代 AI 的使用，有研究[39]显示 AI 的效果不差于 TAM，两者不良事件的发生比例差距不大，只是副作用类型不一致。NSABP B-35 试验[40]结果也提示，AI 在无肿瘤间隙时间上优于 TAM，其中<60 岁患者获益更多。由于对 OS 的影响如今仍不清楚，且相关研究较少，因此该指南建议 DCIS 是否使用 TAM 需综合考虑。对于接受 TAM 治疗的患者，指南不建议进行 CYP2D6 基因检测。由于人类表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）在 DCIS 诊治中的意义仍不清楚[41-44]，因此该指南认为 HER-2 的结果不会改变 DCIS 的治疗方案，不建议常规检查。
《NCCN 指南》建议，DCIS 患者每 6～12 个月应随访 1 次，5 年后每年随访 1 次；每年应进行乳腺 X 线平片检查，放疗患者应在放疗完成后 6～12 个月进行第 1 次乳腺 X 线平片检查。
DCIS 患者保乳手术后的复发大多数是在原来的病灶附近。如果第一次治疗方式为保乳＋放疗，指南认为复发后通常需要全切除。全切除后的复发可以采取局部扩大切除＋胸壁放疗。如果复发为浸润性癌，其治疗应同初诊的浸润性癌。
3 《St.Gallen 共识》
在瑞士（由于接待能力的原因最近一次在奥地利举办）每两年举办一次的 St.Gallen 乳腺癌会议，代表了欧洲乳腺癌诊治的观点[10]。但该会议的共识主要是有关浸润性癌的内容，DCIS 的相关介绍比较少。最近的 2015 年共识指出，无论患者及病理学特性如何〔比如存在小叶结构、广泛导管内癌成分（extensive intraductal carcinoma，EIC）、年轻、不好的亚型等〕[45]，切缘越宽，获益更多[46]，但没有进一步说明最合适的切缘范围。
4 欧洲肿瘤医学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）的《临床实践指南》
ESMO 的《临床实践指南》[47]认为，DCIS 应该进行全乳切除或者保乳手术，切缘要求阴性，目前切缘阴性的定义仍有争议[46]。该指南关于切缘阴性的定义是：标本染料染色部分没有 IDC 或 DCIS（刚好切缘处没有肿瘤细胞），但对 DCIS 要求是病灶边缘距切缘>2 mm 才能定义为切缘阴性[45, 48]，染料染色部分没有 DCIS 是最低要求[45]，只能在特殊的情况下才接受（比如深部切缘、切除已达肌肉及没有多余的组织可以切除了）。
单纯 DCIS 的淋巴结转移率低（7%～9%），大多数转移都是微转移或者是孤立肿瘤细胞[49-50]，因此不要求常规进行 SLNB。但是，由于 CNB 诊断有可能将合并 IDC 的患者低估为单纯 DCIS，因此需要医生术前进行评估，如果存在低估的风险，应该进行 SLNB。低估的危险因素包括：可以扪及包块、乳腺 X 线平片存在密度增高区、分化差、年轻及钙化范围广[51-52]。同时对于高核级、病灶范围广或者行乳房全切除的患者，该指南建议行 SLNB。
同时指南指出小叶瘤变（在之前的指南中被命名为 LCIS）和 DCIS 不一样，虽然其发生双侧浸润性癌的风险较 DCIS 高〔RR 95% CI 为（5.4，12）〕，但它不是浸润性癌特定的前驱表现，总的来说发生浸润性癌的概率很低，因此指南不要求积极的治疗。对于多形性的小叶瘤变，由于其行为和 DCIS 相似，因此其治疗需要多学科讨论后决定。
放疗能降低 DCIS 保乳手术后的局部复发率，使其复发率和乳房全切除相似[35]。部分低复发风险的患者（肿瘤范围<10 mm、低-中核级、切缘足够宽）术后可以选择不进行放疗，较《NCCN 指南》来说，该指南关于低复发风险患者的病灶范围定义更小、更严格。对高复发风险患者可以考虑使用瘤床加量，APBI 只能在临床试验时使用，同时全切除患者不推荐放疗。多形性亚型的小叶瘤变患者，保乳术后建议进行放疗。
ER 阳性的患者，虽然使用 TAM 可以降低同侧乳房浸润性癌和非浸润性癌的发生率，同时还能降低第二原发乳腺癌（对侧发生的乳腺癌）的发生率（特别是行全切除的高复发风险患者），但并不影响 OS[53]，因此该指南并不推荐常规使用。
5 日本的《乳腺癌外科指南》[54 ]
由于大多数指南是根据欧美的数据和经验设计，可能在人种、观念、社会环境、个人习惯方面和我国存在一些差异，导致在实际应用中会存在一些差别。日本和我国同处东亚，人种及社会因素的相似度较欧美国家更高，其乳腺癌研究也较发达，因此其乳腺癌的诊治指南也值得我们借鉴。
在日本的《乳腺癌外科指南》中，强烈建议 DCIS 患者进行保乳手术。指南认为，如果在达到切缘阴性的同时又能维持乳房的外形，则保乳手术是 DCIS 的标准治疗方案。广泛的 DCIS 应该考虑采用保留皮肤的乳房全切除（skin-sparing mastectomy，SSM）手术。
该指南认为，复发的一些高危因素包括：术后不能放疗、切缘阳性、ER 阴性、高增殖指数、HER-2 高表达及年轻。同时可以采用 VNP 预测指数（Van Nuys prognostic index）判定患者的局部复发风险[32]。
在腋窝淋巴结处理方面，该指南同其他指南一样，认为如果患者切除后的标本通过详细的病理学检查只有 DCIS，则对这类患者施行 SLNB 是没有必要的。但由于穿刺结果为单纯 DCIS 的患者，有约 8%～38% 的患者切除后的病理学检查表明存在浸润性癌成分[52]，因此该指南也提示，术前诊断为单纯 DCIS 的患者，如果怀疑有浸润癌成分或者再次手术时进行 SLNB 困难，推荐进行 SLNB。该指南认为可能伴有浸润癌成分的因素有：可以扪及包块、病变范围广、高核级及年轻，以及一些其他指南没有涉及的因素，包括粉刺样坏死，乳腺 X 线平片存在肿块影、MRI 图像显示病变>2 cm 及由 CNB 诊断。如果术前诊断的 DCIS 病灶的范围很小，SLNB 应该避免，因为即使术后病理学检查显示存在浸润性癌成分，再次手术时也可成功进行 SLNB。
6 小结
因此，综合上述指南的意见，笔者认为：① 手术治疗仍然是目前单纯 DCIS 的主要治疗手段。保乳手术＋放疗是目前西方发达国家主要的治疗方式，但是不能忽视 DCIS 的肿瘤学特点和乳房全切除的肿瘤学安全性，恰当选择病例，以免将一种有 98% 治愈机会的疾病变成为可能不能治愈的疾病。② 在 SLNB 的使用方面，大多数指南建议，如果系单纯 DCIS 不用进行腋窝手术，只有在不排除存在 IDC 或因为解剖部位的原因（外上象限）致保乳手术切除可能影响后续的 SLNB 时才同期进行 SLNB。由于全切除患者再次进行腋窝淋巴结手术时 SLNB 的准确率和成功率均有所降低，故建议在全切除的同时进行 SLNB。③ 保乳手术后应该接受放疗，但对于复发风险低的患者可以考虑不进行放疗，该标准欧洲指南要严于美国的指南。④ 在全身治疗方面，ER 阳性的保乳手术和（或）放疗患者可以使用内分泌治疗；对于已经行全乳切除术者需要权衡用药的利弊。结合我国的国情，AI 的使用应结合患者情况（经济、骨健康等）考虑。HER-2 高表达的单纯 DCIS 患者，如今没有证据表明需要抗 HER-2治疗。⑤ 关于 DCIS 复发的高危因素，各个指南基本接近，包括：查体可扪及包块、病变范围广、核分级高、年轻<50 岁（国内年轻的定义年龄应该更提前）及 DCIS 靠近切缘。但也存在一些细微差别，比如日本的指南纳入了分子指标，提出 HER-2 高表达、ER 阴性及高增殖指数是高危因素。但由于相关资料较少，而且 DCIS 中 HER-2 高表达的发生率较浸润性癌高[55-56]，因此其他指南中均未提出这点，对此还有待进一步研究证实。我国由于乳房普查很少，DCIS 患者就诊大多是因为发现肿块，所以高危患者的比例应该较高，在临床处理时应重视此现实。⑥ 对 LCIS，大多数指南认为治疗可以不用太积极，但由于其研究较少，且存在合并 IDC、DCIS 等其他病变的可能，结合国情，笔者觉得还是应该手术切除病灶＋密切随访。