引用本文： 雷跃华, 杨玉辉, 王邓超, 李曦, 陈文兴. 腹腔镜与开腹手术治疗腹膜后位阑尾炎的临床疗效比较. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(6): 747-749. doi: 10.7507/1007-9424.201701048 复制
急性阑尾炎是普通外科领域最常见的急腹症之一，其发生率高达 6%[1]。典型的急性阑尾炎患者具有转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛、白细胞升高、B 超或 CT 检查提示阑尾增粗等临床表现，但有约 1/3 的患者由于解剖变异、自身免疫力低下、对疼痛的耐受能力较强等因素的影响可不具有上述典型的临床表现[2]。其中腹膜后位阑尾炎是急性阑尾炎的一种特殊类型，病变位置在疏松的后腹膜组织，一般不表现为转移性右下腹痛的典型症状，给临床诊断和治疗带来了困难[3]。现笔者回顾性分析了 2012 年 1 月至 2016 年 12 月期间于笔者所在医院科室接受腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）或开腹阑尾切除术（open appendectomy，OA）的 147 例患者的临床资料，比较 LA 和 OA 的手术疗效。
1 临床资料
1.1 病例纳入和排除标准
病例纳入标准：术前评估能耐受腹腔镜手术、术中证实为腹膜后位阑尾炎的患者，术前由患者自行选择 LA 或 OA。排除标准：合并严重的心和肺功能障碍；妊娠期女性；存在腹腔镜手术禁忌证；LA 组剔除 LA 中转 OA 者，OA 组剔除由 LA 中转者。
1.2 一般资料
本组 147 例腹膜后位阑尾炎患者中，行 LA 78 例，行 OA 69 例。LA 组患者中，男 42 例，女 36 例；年龄 19～63 岁、（34.43±6.86）岁；病程 1～3 d、（1.21±0.47）d；术后病理诊断为急性化脓性阑尾炎 55 例，急性坏疽性阑尾炎 16 例，慢性阑尾炎急性发作 4 例，急性单纯性阑尾炎 3 例。OA 组患者中，男 39 例，女 30 例；年龄 18～65 岁、（38.03±5.13）岁；病程 1～3 d、（1.16±0.59）d；术后病理诊断为急性化脓性阑尾炎 47 例，急性坏疽性阑尾炎 19 例，慢性阑尾炎急性发作 1 例，急性单纯性阑尾炎 2 例。2 组患者的性别构成、年龄、病程及术后病理诊断比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2 组患者的手术操作由同一组中级职称以上医生完成。
1.3 手术方法
1.3.1 LA 组 麻醉采用全身麻醉，体位取平卧位。于脐上区域以气腹针穿刺注入 CO2 建立气腹，手术选择 3 孔法，特殊病例采用 4 孔法。于脐上部穿刺作为观察孔（A），置入 10 mm Trocar，置入腹腔镜镜头进行腹腔全面系统探查；于腹腔镜直视下在脐与耻骨联合连线中上份位置（B）穿刺并置入 5 mm Trocar，置入无损伤肠钳初步探查回盲部情况，确认为腹膜后阑尾炎后，根据评估手术的难易程度决定主操作孔的穿刺位置（10 mm），可以选择右下腹麦氏点上方 2 cm 处位置（C）或左中腹平脐位置（D）穿刺作为主操作孔。特殊困难的病例可考虑行 4 孔法，即上述 A、B、C 及 D 四孔。助手可持无损伤肠钳牵拉回盲部及升结肠协助显露手术视野以利于腹腔镜操作顺利完成，避免中转开腹手术。切除阑尾的方法选择逆行切除法，首先找到回盲部三根结肠带汇集处，充分游离阑尾根部，根部近端一般采用合成夹夹闭，但若根部水肿严重、合成夹无法完全夹闭或钳夹不可靠，则应考虑分次夹闭或采用丝线结扎或缝扎，根部有坏疽穿孔者则行丝线结扎并行“8”字缝合加固。阑尾根部远端一般使用钛夹夹闭，切断阑尾根部，两残端均行电凝处理，腹腔镜下不做荷包缝合包埋残端。切断阑尾根部后，提起阑尾根部远端，根据阑尾体尖部方向逐步电凝切开覆盖阑尾的后腹膜及阑尾系膜，同时使用合成夹夹闭切断的阑尾系膜，避免术中出血影响视野而误操作，导致副损伤，最后将整个阑尾完全游离。阑尾系膜水肿严重甚至已溃烂者可使用超声刀处理系膜，但增加了费用。阑尾切除后装入标本袋中经主操作孔取出，阑尾粗大者可在腹腔镜下将阑尾在标本袋中剪碎取出。术中均不行腹腔冲洗，以避免脓液在腹腔广泛扩散，使用吸引器充分吸引并置入纱布条充分蘸尽脓液，术中均常规放置腹腔引流管。
1.3.2 OA 组 麻醉采用持续硬膜外麻醉，患者体位取平卧位。取右下腹麦氏切口或右侧经腹直肌探查切口，初起切口长约 4～5 cm，术中证实为腹膜后位阑尾炎后，延长切口至 8～10 cm 长，同样采用逆行法切除阑尾。术中使用吸引器并采用纱布条处理腹腔内脓液，不采用腹腔冲洗，常规放置腹腔引流管。
1.4 观察指标
观察指标包括：手术时间、术后肠功能恢复时间、术后感染情况（腹腔残余感染和切口感染）、术后使用止痛药物情况、住院时间及住院费用。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，统计方法采用成组 Z 检验；计数资料的统计方法采用成组 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
1.6 结果
LA 组病例均在腹腔镜下顺利完成手术，其中行 3 孔 LA 56 例，4 孔 LA 22 例。LA 组和 OA 组均无手术死亡病例。2 组患者的手术时间和住院费用比较差异均无统计学意义（P>0.05），但 LA 组的肠功能恢复时间及住院时间均低于（短于）OA 组，差异均有统计学意义（P>0.05），见表 1。LA 组患者术后无皮下气肿、腹腔出血、切口感染、肠瘘等并发症发生，但有 4 例患者术后出现短时间发热（术后 0.5～3.7 d），腹腔引流管有少量脓性液体流出，行彩超检查发现右下腹腔区域有积液，考虑残余感染。根据脓液细菌培养结果调整抗生素及延长抗生素使用时间后痊愈出院。OA 组也无腹腔出血、残端瘘等严重并发症发生，但术后发生切口感染 12 例（术后 3.2～5.7 d），腹腔残余感染 4 例（术后 6.8～9.2 d），均经充分换药引流并加强抗感染治疗后痊愈出院，无再次手术病例。LA 组有 13 例患者术后诉腹痛不能忍受，给予止痛药物；OA 组共有 38 例因为伤口及术区疼痛不能耐受而使用止痛药物。LA 组患者的术后感染率及止痛药物使用率均较 OA 组低，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表 1。术后所有患者均获访，随访时间 1 个月～5 年，中位随访时间为 2.8 年。随访期间 OA 组有9 例发生肠梗阻，LA 组有 3 例发生肠梗阻，余无其他远期并发症发生。OA 组的肠梗阻发生率较低（P<0.05）。
表1
2 组患者的疗效指标比较
2 讨论
腹膜后位阑尾的炎症改变称为腹膜后位阑尾炎[4]，腹膜后位阑尾的特点是其系膜宽而短，阑尾活动范围小[5]，若其发生感染则极易发生化脓性炎症改变，且不易局限，容易造成腹膜后广泛感染。腹膜后位阑尾炎的主要治疗方案为手术切除[6]。行传统 OA 时大多选择右下腹麦氏切口，切口长度一般为 4～5 cm，视野显露范围较差[7]。一般需花费不短的时间寻找阑尾后才发现回盲部固定于右下腹，确认阑尾位于腹膜后位，而目前切口根本无法达到切除阑尾的要求，则只能向两端延长切口，甚至部分病例需要延长为不规则弧形切口，并且需要离断腹壁的肌肉组织，容易出血[8]。且在分离过程中往往过度用力牵拉切口，容易导致切口周围组织受挤压而致挫伤缺血[9]，术后恢复差，出现切口疼痛及液化感染的概率高[10]，这也是导致术后切口疝形成的常见原因。
随着医疗技术的迅猛发展，微创观念已成为外科医师必须遵循的手术原则和职业操守之一[11]，因此，LA 业已成为治疗阑尾炎的常见手术方式。LA 具有手术创伤小[4]、腹腔探查全面、手术时间短[12]、患者康复快、术后并发症少[13]等优点。本组资料结果表明：LA 组的肠功能恢复时间、止痛药物使用率、术后感染率及住院时间均低于（短于）OA 组。腹腔镜手术在气腹建立后，可全方位行腹腔探查，更容易寻找到阑尾位置，且能更准确地观察判断阑尾炎症情况，并可使用吸引器充分吸尽腹腔及盆腔内积液。经探查确诊为腹膜后位阑尾炎后，笔者采用逆行法切除阑尾，即先分离、钳夹并切断阑尾根部，再切开与盲肠相连的后腹膜，使盲肠充分游离而避免操作中损伤盲肠壁。进一步明确阑尾体尖部走行后，提起阑尾根部远端，沿阑尾走行方向切开后腹膜，逐步向阑尾尖端分离，整个操作过程是比较容易完成的。同时因为腹腔镜下视野开阔[14]，在操作中不容易导致后腹膜内结构的损伤[15]。个别肥胖患者或右下腹炎性粘连致解剖不清楚者，可采用 4 孔法，由助手使用无损伤肠钳牵拉升结肠或回盲部以协助暴露。由于 LA 的手术切口小，术后切口疼痛大多可以耐受，术中处理腹腔积液彻底，切口局部炎症轻、不易污染，因而术后发生腹腔残余感染及切口感染的概率低，术后使用抗生素时间相应减少，住院时间就相应缩短。
虽然 LA 在手术费用项目上较 OA 偏高，特别是少数难度大的病例需要使用超声刀从而增加了费用，但由于腹腔镜手术术后恢复快、术后发生感染的概率低、药物使用时间短[16]、住院时间短，因此整体医疗费用往往与开腹手术相差无几，甚至多数病例可能低于开腹手术。本组资料结果即表明 2 组 患者的住院费用比较差异无统计学意义。
综上所述，腹腔镜手术技术兼具微创性、诊断性及治疗性的特点。由于 LA 不受患者年龄、阑尾位置、肥胖等的影响，且术中容易找到阑尾根部，所以 LA 对异位阑尾炎以及有合并症的阑尾炎患者更有优势[17]，且对于腹膜后位阑尾炎的处理要比开腹手术更具优势。本组资料结果提示，采用 LA 治疗腹膜后位阑尾炎可以获得良好的手术效果，且 LA 具有创伤小、术后感染率低、患者恢复快等优越性，值得临床推广应用，但需要操作者具有较丰富的开腹手术经验和熟练的腹腔镜基本操作技能。
急性阑尾炎是普通外科领域最常见的急腹症之一，其发生率高达 6%[1]。典型的急性阑尾炎患者具有转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛、白细胞升高、B 超或 CT 检查提示阑尾增粗等临床表现，但有约 1/3 的患者由于解剖变异、自身免疫力低下、对疼痛的耐受能力较强等因素的影响可不具有上述典型的临床表现[2]。其中腹膜后位阑尾炎是急性阑尾炎的一种特殊类型，病变位置在疏松的后腹膜组织，一般不表现为转移性右下腹痛的典型症状，给临床诊断和治疗带来了困难[3]。现笔者回顾性分析了 2012 年 1 月至 2016 年 12 月期间于笔者所在医院科室接受腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）或开腹阑尾切除术（open appendectomy，OA）的 147 例患者的临床资料，比较 LA 和 OA 的手术疗效。
1 临床资料
1.1 病例纳入和排除标准
病例纳入标准：术前评估能耐受腹腔镜手术、术中证实为腹膜后位阑尾炎的患者，术前由患者自行选择 LA 或 OA。排除标准：合并严重的心和肺功能障碍；妊娠期女性；存在腹腔镜手术禁忌证；LA 组剔除 LA 中转 OA 者，OA 组剔除由 LA 中转者。
1.2 一般资料
本组 147 例腹膜后位阑尾炎患者中，行 LA 78 例，行 OA 69 例。LA 组患者中，男 42 例，女 36 例；年龄 19～63 岁、（34.43±6.86）岁；病程 1～3 d、（1.21±0.47）d；术后病理诊断为急性化脓性阑尾炎 55 例，急性坏疽性阑尾炎 16 例，慢性阑尾炎急性发作 4 例，急性单纯性阑尾炎 3 例。OA 组患者中，男 39 例，女 30 例；年龄 18～65 岁、（38.03±5.13）岁；病程 1～3 d、（1.16±0.59）d；术后病理诊断为急性化脓性阑尾炎 47 例，急性坏疽性阑尾炎 19 例，慢性阑尾炎急性发作 1 例，急性单纯性阑尾炎 2 例。2 组患者的性别构成、年龄、病程及术后病理诊断比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2 组患者的手术操作由同一组中级职称以上医生完成。
1.3 手术方法
1.3.1 LA 组 麻醉采用全身麻醉，体位取平卧位。于脐上区域以气腹针穿刺注入 CO2 建立气腹，手术选择 3 孔法，特殊病例采用 4 孔法。于脐上部穿刺作为观察孔（A），置入 10 mm Trocar，置入腹腔镜镜头进行腹腔全面系统探查；于腹腔镜直视下在脐与耻骨联合连线中上份位置（B）穿刺并置入 5 mm Trocar，置入无损伤肠钳初步探查回盲部情况，确认为腹膜后阑尾炎后，根据评估手术的难易程度决定主操作孔的穿刺位置（10 mm），可以选择右下腹麦氏点上方 2 cm 处位置（C）或左中腹平脐位置（D）穿刺作为主操作孔。特殊困难的病例可考虑行 4 孔法，即上述 A、B、C 及 D 四孔。助手可持无损伤肠钳牵拉回盲部及升结肠协助显露手术视野以利于腹腔镜操作顺利完成，避免中转开腹手术。切除阑尾的方法选择逆行切除法，首先找到回盲部三根结肠带汇集处，充分游离阑尾根部，根部近端一般采用合成夹夹闭，但若根部水肿严重、合成夹无法完全夹闭或钳夹不可靠，则应考虑分次夹闭或采用丝线结扎或缝扎，根部有坏疽穿孔者则行丝线结扎并行“8”字缝合加固。阑尾根部远端一般使用钛夹夹闭，切断阑尾根部，两残端均行电凝处理，腹腔镜下不做荷包缝合包埋残端。切断阑尾根部后，提起阑尾根部远端，根据阑尾体尖部方向逐步电凝切开覆盖阑尾的后腹膜及阑尾系膜，同时使用合成夹夹闭切断的阑尾系膜，避免术中出血影响视野而误操作，导致副损伤，最后将整个阑尾完全游离。阑尾系膜水肿严重甚至已溃烂者可使用超声刀处理系膜，但增加了费用。阑尾切除后装入标本袋中经主操作孔取出，阑尾粗大者可在腹腔镜下将阑尾在标本袋中剪碎取出。术中均不行腹腔冲洗，以避免脓液在腹腔广泛扩散，使用吸引器充分吸引并置入纱布条充分蘸尽脓液，术中均常规放置腹腔引流管。
1.3.2 OA 组 麻醉采用持续硬膜外麻醉，患者体位取平卧位。取右下腹麦氏切口或右侧经腹直肌探查切口，初起切口长约 4～5 cm，术中证实为腹膜后位阑尾炎后，延长切口至 8～10 cm 长，同样采用逆行法切除阑尾。术中使用吸引器并采用纱布条处理腹腔内脓液，不采用腹腔冲洗，常规放置腹腔引流管。
1.4 观察指标
观察指标包括：手术时间、术后肠功能恢复时间、术后感染情况（腹腔残余感染和切口感染）、术后使用止痛药物情况、住院时间及住院费用。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，统计方法采用成组 Z 检验；计数资料的统计方法采用成组 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
1.6 结果
LA 组病例均在腹腔镜下顺利完成手术，其中行 3 孔 LA 56 例，4 孔 LA 22 例。LA 组和 OA 组均无手术死亡病例。2 组患者的手术时间和住院费用比较差异均无统计学意义（P>0.05），但 LA 组的肠功能恢复时间及住院时间均低于（短于）OA 组，差异均有统计学意义（P>0.05），见表 1。LA 组患者术后无皮下气肿、腹腔出血、切口感染、肠瘘等并发症发生，但有 4 例患者术后出现短时间发热（术后 0.5～3.7 d），腹腔引流管有少量脓性液体流出，行彩超检查发现右下腹腔区域有积液，考虑残余感染。根据脓液细菌培养结果调整抗生素及延长抗生素使用时间后痊愈出院。OA 组也无腹腔出血、残端瘘等严重并发症发生，但术后发生切口感染 12 例（术后 3.2～5.7 d），腹腔残余感染 4 例（术后 6.8～9.2 d），均经充分换药引流并加强抗感染治疗后痊愈出院，无再次手术病例。LA 组有 13 例患者术后诉腹痛不能忍受，给予止痛药物；OA 组共有 38 例因为伤口及术区疼痛不能耐受而使用止痛药物。LA 组患者的术后感染率及止痛药物使用率均较 OA 组低，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表 1。术后所有患者均获访，随访时间 1 个月～5 年，中位随访时间为 2.8 年。随访期间 OA 组有9 例发生肠梗阻，LA 组有 3 例发生肠梗阻，余无其他远期并发症发生。OA 组的肠梗阻发生率较低（P<0.05）。
表1
2 组患者的疗效指标比较
2 讨论
腹膜后位阑尾的炎症改变称为腹膜后位阑尾炎[4]，腹膜后位阑尾的特点是其系膜宽而短，阑尾活动范围小[5]，若其发生感染则极易发生化脓性炎症改变，且不易局限，容易造成腹膜后广泛感染。腹膜后位阑尾炎的主要治疗方案为手术切除[6]。行传统 OA 时大多选择右下腹麦氏切口，切口长度一般为 4～5 cm，视野显露范围较差[7]。一般需花费不短的时间寻找阑尾后才发现回盲部固定于右下腹，确认阑尾位于腹膜后位，而目前切口根本无法达到切除阑尾的要求，则只能向两端延长切口，甚至部分病例需要延长为不规则弧形切口，并且需要离断腹壁的肌肉组织，容易出血[8]。且在分离过程中往往过度用力牵拉切口，容易导致切口周围组织受挤压而致挫伤缺血[9]，术后恢复差，出现切口疼痛及液化感染的概率高[10]，这也是导致术后切口疝形成的常见原因。
随着医疗技术的迅猛发展，微创观念已成为外科医师必须遵循的手术原则和职业操守之一[11]，因此，LA 业已成为治疗阑尾炎的常见手术方式。LA 具有手术创伤小[4]、腹腔探查全面、手术时间短[12]、患者康复快、术后并发症少[13]等优点。本组资料结果表明：LA 组的肠功能恢复时间、止痛药物使用率、术后感染率及住院时间均低于（短于）OA 组。腹腔镜手术在气腹建立后，可全方位行腹腔探查，更容易寻找到阑尾位置，且能更准确地观察判断阑尾炎症情况，并可使用吸引器充分吸尽腹腔及盆腔内积液。经探查确诊为腹膜后位阑尾炎后，笔者采用逆行法切除阑尾，即先分离、钳夹并切断阑尾根部，再切开与盲肠相连的后腹膜，使盲肠充分游离而避免操作中损伤盲肠壁。进一步明确阑尾体尖部走行后，提起阑尾根部远端，沿阑尾走行方向切开后腹膜，逐步向阑尾尖端分离，整个操作过程是比较容易完成的。同时因为腹腔镜下视野开阔[14]，在操作中不容易导致后腹膜内结构的损伤[15]。个别肥胖患者或右下腹炎性粘连致解剖不清楚者，可采用 4 孔法，由助手使用无损伤肠钳牵拉升结肠或回盲部以协助暴露。由于 LA 的手术切口小，术后切口疼痛大多可以耐受，术中处理腹腔积液彻底，切口局部炎症轻、不易污染，因而术后发生腹腔残余感染及切口感染的概率低，术后使用抗生素时间相应减少，住院时间就相应缩短。
虽然 LA 在手术费用项目上较 OA 偏高，特别是少数难度大的病例需要使用超声刀从而增加了费用，但由于腹腔镜手术术后恢复快、术后发生感染的概率低、药物使用时间短[16]、住院时间短，因此整体医疗费用往往与开腹手术相差无几，甚至多数病例可能低于开腹手术。本组资料结果即表明 2 组 患者的住院费用比较差异无统计学意义。
综上所述，腹腔镜手术技术兼具微创性、诊断性及治疗性的特点。由于 LA 不受患者年龄、阑尾位置、肥胖等的影响，且术中容易找到阑尾根部，所以 LA 对异位阑尾炎以及有合并症的阑尾炎患者更有优势[17]，且对于腹膜后位阑尾炎的处理要比开腹手术更具优势。本组资料结果提示，采用 LA 治疗腹膜后位阑尾炎可以获得良好的手术效果，且 LA 具有创伤小、术后感染率低、患者恢复快等优越性，值得临床推广应用，但需要操作者具有较丰富的开腹手术经验和熟练的腹腔镜基本操作技能。
