引用本文： 朱杰, 汤黎明, 钱峻, 莫琪. 急诊内镜下止血夹治疗消化道机械吻合术后早期吻合口出血的疗效. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(9): 1122-1124. doi: 10.7507/1007-9424.201702031 复制
消化道机械吻合术后短期内偶尔会出现吻合口大量出血，如不及时处理，会导致严重后果。既往吻合口出血往往需要急诊手术进行止血，但是随着内镜技术的发展，内镜下止血成为了首选方式[1]。2005 年 1 月至 2016 年 12 月期间笔者所在医院胃肠外科对 12 例消化道机械吻合术后早期吻合口出血患者进行急诊内镜下止血夹止血，效果良好，现将治疗体会总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 12 例消化道机械吻合术后早期（术后 24 h内）吻合口出血患者中，男 8 例，女 4 例；中位年龄为 59.5 岁（30～79 岁）。临床表现：5 例行食管、胃手术患者胃管内引流出较多鲜红色血液，7 例行结直肠手术患者术后解大量鲜红色血便。接受术式：胃大部切除术+毕 Ⅰ 式吻合术后 1 例，胃空肠吻合术后 2 例，全胃切除+食管小肠吻合术后 2 例，直肠前切除术后 4 例，全结肠切除术后 1 例，混合痔行吻合器痔环切术（PPH）后 2 例。出血时间为术后 3～20 h，平均 6 h；总出血量为 500～1 500 mL，平均 750 mL，其中 4 例需要给予输注红细胞或血浆治疗，输血量 200～1 000 mL，平均 350 mL。所有患者经内镜证实吻合口出血并接受内镜下止血夹止血，且内镜治疗前均签署了手术同意书，并被告知可能的益处和风险。
1.2 治疗
术前准备：对患者立即给予补液扩容、制酸、输血等治疗，维持生命体征基本平稳。准备 GIF260 型电子胃、肠镜（日本 Olympus 公司，带副冲水功能，配备高压水泵），HX-110LR 型内镜金属夹持放推送器，HX-610-135（E）型金属夹及 CO2 气泵。
内镜治疗：常规行胃肠镜检查，先将 1∶10 000 去甲肾上腺素加入冰 0.9% 氯化钠液中，再使用连续高压冲水泵冲洗吻合口（出血部位多数为吻合口），找到活动性或可疑出血点后，先经活检孔将金属夹送至内镜前端，调整好金属夹的角度与方向，对准出血灶，释放金属夹，夹住病灶止血，根据病灶止血的需要可放置多枚金属夹。上述止血操作完成后，再次应用冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗创面，观察 15 min，确认出血灶已完全止血后结束操作。
术后处理：经内镜止血成功的患者，术后继续给予制酸、止血等治疗。上消化道出血患者留置胃管，密切观察患者的生命体征、胃管引流量及粪便情况，并检测血红蛋白水平。下消化道近肛门出血患者可放置肛管，便于观察有无继续出血。若发生再次出血，可再次进行内镜下止血或选择外科手术治疗。
1.3 结果
本组 12 例患者中，10 例一次止血成功，手术时间为（75.8±25.2）min、术中出血量为（520±152）mL；2 例出现再次出血，其中 1 例再次内镜下止血成功（再次手术时间为 85 min，术中出血量为 300 mL），1 例胃空肠吻合术后患者止血失败、行手术治疗（手术治疗时间为 2 h ，术中出血量为 850 mL）。止血失败的 1 例患者为肿瘤晚期行姑息性胃-空肠吻合术患者，考虑止血失败原因与幽门梗阻、胃壁水肿和吻合口周围肿瘤血供丰富有关。所有患者术后均未出现吻合口漏等严重并发症。术后 11 例内镜止血成功患者获访（多次治疗者以最后一次治疗出院后计算），随访时间为 6～28 个月，中位随访时间为 18 个月。随访期间未见再次出血病例。
2 讨论
临床在消化道手术中，使用吻合器行消化道重建已非常普遍，使用管状消化道吻合器具有简便、省时、安全、可靠等优点，可使手工吻合后的某些并发症如吻合口炎和吻合口狭窄的发生率明显下降，但其术后吻合口出血的发生率较手工吻合相对为高。相关文献报道，吻合器吻合后的吻合口并发症发生率为 6.5%～11.4%[2]，其中吻合口出血的发生率为 5%～6%[3]。吻合器吻合后出血多系吻合口小血管出血，出血量大，如不及时处理，患者有可能发生失血性休克，甚至危及生命。近年来，急诊内镜检查及内镜直视下止血技术的发展，为消化道术后吻合口出血的处理提供了一种新的途径，避免了再次外科手术的痛苦，降低了治疗费用。本组 12 例术后吻合口出血患者均采用内镜下止血夹治疗，10 例一次止血即成功，1 例再次止血成功，获得了满意的止血效果。
文献[4-6]报道，吻合术后早期出血多发生在术后 24 h 内，分析主要原因可能与吻合器操作不当、黏膜下血管没有完全闭合、钛钉穿透小血管或血管回缩入黏膜内出血有关。另外腹腔镜手术的大量开展亦是原因之一，开腹手术时吻合口可间断缝合加强止血，而腹腔镜手术时腹腔镜下吻合口加强缝合困难，吻合多为一次机械吻合，故出血概率加大[7]。
对于这种消化道机械吻合术后早期吻合口出血，由于多为血管活动性出血，保守治疗的效果差，需机械缝合以确切有效止血。本组 12 例患者均于内镜下以止血夹止血。关于内镜下止血的手术时机，笔者有以下体会。① 宜早不宜迟，出血越多内镜下处理越困难。术后严密观察胃管引流或肛门排出的血液，每小时出血量>200 mL 且持续 2 h，或每小时出血量>100 mL 且持续 5 h，应行急诊内镜探查。② 虽无胃管引流出血液或便血的表现，但是患者呈现进行性失血表现，并排除腹腔出血等其他原因时，应积极考虑急诊内镜观察。③ 年龄大于 60 岁以上伴动脉粥样硬化症者或术前口服抗凝药治疗的患者，急诊内镜的指征更是需要放宽[8]。④ 内镜下止血的最佳时机为 24 h 内，时间过长则消化道内积聚较多血凝块，观察及暴露出血点困难。另外，大量失血后机体发生低蛋白血症、凝血功能不良，吻合口黏膜水肿、质地脆，也易导致止血失败。
笔者对急诊内镜下止血操作有几点个人体会。①急诊内镜下的操作时间不定，建议患者静脉麻醉，以增加患者舒适度并给术者创造良好环境。另外具体操作可以在手术室进行，一方面术中患者的生命体征可以由麻醉师全面监控，另一方面如内镜止血失败可以直接外科手术止血。② 吻合口出血的患者，通常胃肠腔内都会有大量的血凝块，影响操作视野，故推荐使用带有高压水泵的有副冲水功能的内镜，使用连续高压冲水泵冲开积血，尽可能使视野清晰，找到出血点后精确止血。③ 金属夹止血作用原理与外科结扎缝合相同，是一种物理机械的止血方法，夹闭时产生的机械力将吻合口出血血管结扎，达到止血的目的[9-10]。金属夹使用亦有技巧，张开角度要充分，金属夹释放时尽可能与出血灶接触的角度近 90°，以达到有效闭合。金属夹释放不能太快以免切割组织，力度要适中，且第一枚夹子很关键。笔者推荐使用可调节角度并可反复开关的金属夹。④ 对出血局部注射硬化剂及电凝治疗笔者不推荐，因这样术后易出现组织坏死，反而可能容易出现吻合口漏[11-12]，但如为内痔行 PPH 后的出血可以酌情使用电凝治疗，因靠近肛门腹膜反折以下不存在穿孔风险[13-14]，但如为直肠前壁亦不能过度电凝以免损伤尿道。⑤ 有文献[15-17]报道：结直肠吻合术后内镜操作可能增加吻合口漏的发生，但是笔者认为，在具体内镜操作时由有经验的医师操作，注意避免大量注气和暴力操作，最大程度抽吸肠腔内积气积液，最大程度减轻对吻合口的影响，则整个操作是安全的，笔者所在团队一般由手术医生自己操作。
在临床实际操作过程中对于反复内镜下止血效果不好、出血量大的病例，应及时行外科手术治疗，以免失去抢救时机，本组有 1 例。总的来说，急诊内镜下止血夹治疗消化道机械吻合术后早期吻合口出血操作简单、安全及有效，可作为首选方法在临床上推广应用。
消化道机械吻合术后短期内偶尔会出现吻合口大量出血，如不及时处理，会导致严重后果。既往吻合口出血往往需要急诊手术进行止血，但是随着内镜技术的发展，内镜下止血成为了首选方式[1]。2005 年 1 月至 2016 年 12 月期间笔者所在医院胃肠外科对 12 例消化道机械吻合术后早期吻合口出血患者进行急诊内镜下止血夹止血，效果良好，现将治疗体会总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 12 例消化道机械吻合术后早期（术后 24 h内）吻合口出血患者中，男 8 例，女 4 例；中位年龄为 59.5 岁（30～79 岁）。临床表现：5 例行食管、胃手术患者胃管内引流出较多鲜红色血液，7 例行结直肠手术患者术后解大量鲜红色血便。接受术式：胃大部切除术+毕 Ⅰ 式吻合术后 1 例，胃空肠吻合术后 2 例，全胃切除+食管小肠吻合术后 2 例，直肠前切除术后 4 例，全结肠切除术后 1 例，混合痔行吻合器痔环切术（PPH）后 2 例。出血时间为术后 3～20 h，平均 6 h；总出血量为 500～1 500 mL，平均 750 mL，其中 4 例需要给予输注红细胞或血浆治疗，输血量 200～1 000 mL，平均 350 mL。所有患者经内镜证实吻合口出血并接受内镜下止血夹止血，且内镜治疗前均签署了手术同意书，并被告知可能的益处和风险。
1.2 治疗
术前准备：对患者立即给予补液扩容、制酸、输血等治疗，维持生命体征基本平稳。准备 GIF260 型电子胃、肠镜（日本 Olympus 公司，带副冲水功能，配备高压水泵），HX-110LR 型内镜金属夹持放推送器，HX-610-135（E）型金属夹及 CO2 气泵。
内镜治疗：常规行胃肠镜检查，先将 1∶10 000 去甲肾上腺素加入冰 0.9% 氯化钠液中，再使用连续高压冲水泵冲洗吻合口（出血部位多数为吻合口），找到活动性或可疑出血点后，先经活检孔将金属夹送至内镜前端，调整好金属夹的角度与方向，对准出血灶，释放金属夹，夹住病灶止血，根据病灶止血的需要可放置多枚金属夹。上述止血操作完成后，再次应用冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗创面，观察 15 min，确认出血灶已完全止血后结束操作。
术后处理：经内镜止血成功的患者，术后继续给予制酸、止血等治疗。上消化道出血患者留置胃管，密切观察患者的生命体征、胃管引流量及粪便情况，并检测血红蛋白水平。下消化道近肛门出血患者可放置肛管，便于观察有无继续出血。若发生再次出血，可再次进行内镜下止血或选择外科手术治疗。
1.3 结果
本组 12 例患者中，10 例一次止血成功，手术时间为（75.8±25.2）min、术中出血量为（520±152）mL；2 例出现再次出血，其中 1 例再次内镜下止血成功（再次手术时间为 85 min，术中出血量为 300 mL），1 例胃空肠吻合术后患者止血失败、行手术治疗（手术治疗时间为 2 h ，术中出血量为 850 mL）。止血失败的 1 例患者为肿瘤晚期行姑息性胃-空肠吻合术患者，考虑止血失败原因与幽门梗阻、胃壁水肿和吻合口周围肿瘤血供丰富有关。所有患者术后均未出现吻合口漏等严重并发症。术后 11 例内镜止血成功患者获访（多次治疗者以最后一次治疗出院后计算），随访时间为 6～28 个月，中位随访时间为 18 个月。随访期间未见再次出血病例。
2 讨论
临床在消化道手术中，使用吻合器行消化道重建已非常普遍，使用管状消化道吻合器具有简便、省时、安全、可靠等优点，可使手工吻合后的某些并发症如吻合口炎和吻合口狭窄的发生率明显下降，但其术后吻合口出血的发生率较手工吻合相对为高。相关文献报道，吻合器吻合后的吻合口并发症发生率为 6.5%～11.4%[2]，其中吻合口出血的发生率为 5%～6%[3]。吻合器吻合后出血多系吻合口小血管出血，出血量大，如不及时处理，患者有可能发生失血性休克，甚至危及生命。近年来，急诊内镜检查及内镜直视下止血技术的发展，为消化道术后吻合口出血的处理提供了一种新的途径，避免了再次外科手术的痛苦，降低了治疗费用。本组 12 例术后吻合口出血患者均采用内镜下止血夹治疗，10 例一次止血即成功，1 例再次止血成功，获得了满意的止血效果。
文献[4-6]报道，吻合术后早期出血多发生在术后 24 h 内，分析主要原因可能与吻合器操作不当、黏膜下血管没有完全闭合、钛钉穿透小血管或血管回缩入黏膜内出血有关。另外腹腔镜手术的大量开展亦是原因之一，开腹手术时吻合口可间断缝合加强止血，而腹腔镜手术时腹腔镜下吻合口加强缝合困难，吻合多为一次机械吻合，故出血概率加大[7]。
对于这种消化道机械吻合术后早期吻合口出血，由于多为血管活动性出血，保守治疗的效果差，需机械缝合以确切有效止血。本组 12 例患者均于内镜下以止血夹止血。关于内镜下止血的手术时机，笔者有以下体会。① 宜早不宜迟，出血越多内镜下处理越困难。术后严密观察胃管引流或肛门排出的血液，每小时出血量>200 mL 且持续 2 h，或每小时出血量>100 mL 且持续 5 h，应行急诊内镜探查。② 虽无胃管引流出血液或便血的表现，但是患者呈现进行性失血表现，并排除腹腔出血等其他原因时，应积极考虑急诊内镜观察。③ 年龄大于 60 岁以上伴动脉粥样硬化症者或术前口服抗凝药治疗的患者，急诊内镜的指征更是需要放宽[8]。④ 内镜下止血的最佳时机为 24 h 内，时间过长则消化道内积聚较多血凝块，观察及暴露出血点困难。另外，大量失血后机体发生低蛋白血症、凝血功能不良，吻合口黏膜水肿、质地脆，也易导致止血失败。
笔者对急诊内镜下止血操作有几点个人体会。①急诊内镜下的操作时间不定，建议患者静脉麻醉，以增加患者舒适度并给术者创造良好环境。另外具体操作可以在手术室进行，一方面术中患者的生命体征可以由麻醉师全面监控，另一方面如内镜止血失败可以直接外科手术止血。② 吻合口出血的患者，通常胃肠腔内都会有大量的血凝块，影响操作视野，故推荐使用带有高压水泵的有副冲水功能的内镜，使用连续高压冲水泵冲开积血，尽可能使视野清晰，找到出血点后精确止血。③ 金属夹止血作用原理与外科结扎缝合相同，是一种物理机械的止血方法，夹闭时产生的机械力将吻合口出血血管结扎，达到止血的目的[9-10]。金属夹使用亦有技巧，张开角度要充分，金属夹释放时尽可能与出血灶接触的角度近 90°，以达到有效闭合。金属夹释放不能太快以免切割组织，力度要适中，且第一枚夹子很关键。笔者推荐使用可调节角度并可反复开关的金属夹。④ 对出血局部注射硬化剂及电凝治疗笔者不推荐，因这样术后易出现组织坏死，反而可能容易出现吻合口漏[11-12]，但如为内痔行 PPH 后的出血可以酌情使用电凝治疗，因靠近肛门腹膜反折以下不存在穿孔风险[13-14]，但如为直肠前壁亦不能过度电凝以免损伤尿道。⑤ 有文献[15-17]报道：结直肠吻合术后内镜操作可能增加吻合口漏的发生，但是笔者认为，在具体内镜操作时由有经验的医师操作，注意避免大量注气和暴力操作，最大程度抽吸肠腔内积气积液，最大程度减轻对吻合口的影响，则整个操作是安全的，笔者所在团队一般由手术医生自己操作。
在临床实际操作过程中对于反复内镜下止血效果不好、出血量大的病例，应及时行外科手术治疗，以免失去抢救时机，本组有 1 例。总的来说，急诊内镜下止血夹治疗消化道机械吻合术后早期吻合口出血操作简单、安全及有效，可作为首选方法在临床上推广应用。